CC BY
54
II. ХИРУРГИЯ
ПУТИ ОПTИМИЗAЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПAЦИЕHTAМ С СИНДРОМОМ МЕXAHИЧЕСKОЙ ЖЕЛТУХИ
Абдрашев Е.Б.1, Мырзагулова А.О.2, Баймаханов Ж.Б.1, Абдиев Н.М.1
1Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», Алматы, Казахстан. казахстанский Медицинский Университет «Высшая школа общественного здравоохранения», Алматы, Казахстан.
Аннотация
Несмотря на развитие медицинских технологий, разработки международных клинических руководств и совершенствование хирургических вмешательств на билиарную систему, проблема лечения синдрома механической желтухи остается актуальной. Причинами данного синдрома являются камни желчных протоков и желчного пузыря, опухолевые сдавления и рубцовые стриктуры желчных путей, развившиеся в результате хирургических вмешательств (холецистэктомия, трансплантация печени) и лучевой терапии. Неразрешенная обтурация желчных протоков приводит к выраженной коагулопатии и полиорганной недостаточности, и без оказания своевременной медицинской помощи приводит больных к смерти в краткие сроки. В данной статье отражен анализ результатов внутреннего, наружного и комбинированного видов дренирования желчных путей при билиарной гипертензии.
Мexaникaлык capfaю cиндpoмындafы нayкacтapfa xиpypгиялык кeмeктщ oптимизaция жoлдapы
Aбдpaшeв Е.Б.1, Мыpзafyлoвa Э.О.2, Бaймaxaнoв Ж.Б.1, Aбдиeв Н.М.1
1A.H. Cызfaнoв aтындafы Улттык ™лыми хирургия opтaлыfы», Aлмaты, K^a^a^ 2Klaзaкcтaн мeдицинaлык универмтет «К^мдык дeнcayлык caктay жofapfы мектебК Aлмaты, K^a^a^
Ацдатпа
Медицина технологиясыньщ дамуы, халыкаралык клиникалык нускаулардыц дамытуына жэне хирургиялык оталарды желл^руше карамастан, механикалык сарfаю синдромыныц клиникалык менеджмент эл\ актуальд1' болып саналады. Б±л синдромныц непзп себептер1' вт жолдарыныц кез келген механикалык эсерден (тас, от-алардан кейтп тыртыктар,обыр эсертен кысылу) тузшген кедерп. Емделмеген механикалалык сарfаю ауыр коагyлопатияfа жэне \шк\ аfзалардыœ жеткiлiсiздiгiне желт, тез арада наукастарды вл1'мге желт соктырады.
УДК 616.36-008.5
ОБ АВТОРАХ
Абдрашев Ерлан Байтбре±лы - врач высшей категории, заведующий отделением функциональной диагностики и эндоскопии.
Мырзагулова Асель Орынтаевна - к.м.н., заведующая кафедрой терапии, пульмонологии и гематологии.
Баймаханов Жасулан Болатбекович -M.D., Ph.D., главный научный сотрудник отделения гепатопанкреатобилиарного хирургии и траснплантации печени.
Абдиев Нуркен Махамашович - врач -эндоскопист, отделение функциональной диагностики и эндоскопии. e-mail: abdiyev_n_m@bk.ru. Mobile: +77755577746
Kлючeвыe cлoвa:
РХПГ, ЧЧХС, эндобилиарное стентирование, механическая желтуха.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Абдрашев Ерлан Байтвре±лы -функционалды диагностика жэне эндоскопия бел1мшщ менгеруш1о1.
МырзаF±лова Эсел Орынтайцызы - мя.к., терапия, пульмонология жэне гематологии кафедрасынын мецгеруш1а.
Баймаханов Жас±лан Болатбек±лы - медицина Fылымынын докторы, гепатопанкреатобилиарлы хирургия жэне бауыр трансплантация бел1мш1н бас Fылыми ж±мыскерi.
Абдиев Нуркен Махамаш±лы - дэр^ер-эндоскопист, функционалды диагностика жэне эндоскопия б6лiмi. e-mail: abdiyev_n_m@bk.ru. Mobile: +77755577746
Туйш ceздep
РХПГ, ЧЧХС, эндобилиарлы стент орнату, механикалык сар^аю.
Ways of improvements of surgical treatment to patients with obstructive jaundice
Abdirashev Ye.B.1, Myrzagulova A.O.2, Baymakhanov Zh. B.1, Abdiyev N.M.1
1National scientific center of surgery named by A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan. 2Kazakhstan medical university «Kazakhstan school of public health», Almaty, Kazakhstan.
Summary
Despite the development of medical technologies, the elaboration of international clinical guidelines and the improvement of surgical technique for biliary tree, the management of mechanical jaundice is still relevant. The causes of this syndrome are bile duct and gallbladder stones, tumor compression and strictures of the biliary tract, developed as a result of surgery (cholecystectomy, liver transplantation) and radiation therapy. Unrelieved compression of the biliary system leads to severe disruption of coagulation system and internal organs which can quickly lead to mortality. This article reflects the analysis of the results of internal, external and combined types of biliary drainage in obstructive jaundice.
ABOUT THE AUTHORS
Abdirashev Yerlan - M.D., head of functional diagnostic and endoscopy department.
Myrzagulova Asel - M.D., head of therapy, pulmonary and hematology department.
BaymakhanovZhasulan - M.D., Ph.D., chief researcher of hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantation department.
Abdiyev Nurken - endoscopy doctor, functional diagnostic and endoscopy department
e-mail: abdiyev_n_m@bk.ru. Mobile: +77755577746
Keywords:
ERCP, PTBD, endobiliary stent-ing, mechanical jaundice
Механическая желтуха (МЖ) - это симптомо-комплекс, причиной которого является нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку из-за наличия механического препятствия. Синдром механической желтухи (СМЖ) является ведущим клиническим признаком при заболеваниях панкреато-билиарной системы и сопровождается общими симптомами, как: желтушная окраска кожи и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, боль в животе.
При продолжающемся течении болезни развивается печеночная и почечная недостаточность, билиарный цирроз, гнойный холангит, холангиогенный абсцессы печени и сепсис, в случаях прогрессирования болезни приводит к смерти пациента [1]. Несмотря на развитие медицинских технологий, разработки международных руководств и совершенствование хирургических вмешательств на билиарный тракт, проблема лечения синдрома механической желтухи (СМЖ) остается актуальной. Причинами данного синдрома являются камни желчных протоков и желчного пузыря, опухолевые сдавления и руб-цовые стриктуры желчных путей, развившиеся в результате хирургических вмешательств (холе-цистэктомия, трансплантация печени) и лучевой терапии. Неразрешенная обтурация желчных протоков приводит к выраженной коагулопатии и полиорганной недостаточности, и без оказания своевременной медицинской помощи приводит больных к летальному исходу в краткие сроки [2]. В терапии СМЖ первоочередной задачей является разгрузка билиарного тракта и устранение желтухи [3].
Цель работы
Сравнение результатов дренирования желчных путей при СМЖ путем внутреннего эндоби-лиарного стентирования и наружного чрескожно-го чреспеченочного выведения желчи.
Материал и методы
В отделении эндоскопии и функциональной диагностики Национального научного центра хирургии имени А.Н. Сызганова за период с 2008 по 2016 гг. лечебная ретроградная холангиопан-креатография была проведена 821 пациентам с синдромом механической желтухи различной этиологии. Процентное соотношение по полу, распределено следующим образом, женщин было 519 (63 %), мужчин 302 (36 %). По нозологической структуре, пациенты были распределены следующим образом: основная часть составила группа заболеваний доброкачественной природы, такие как, ЖКБ с холедохолитиазом, ПХЭС, СТОХ, рубцовые стриктуры холедоха,
панкреатиты отечной формы. Общее количество пациентов было 558 (68%). Остальные пациенты (263 (32%)) были представлены с разным уровнем блоков билиарного дерева злокачественной этиологии.
Основная группа составила n=304 пациента, которым выполнено эндобилиарное стенти-рование путем РХПГ. Блок дистального отдела холедоха опухолевого генеза - 184 (60%), блок проксимального отдела холедоха опухолевого генеза - 79 (26%), доброкачественные стриктуры холедоха - 25 (8,2%) пациентов, из них высокие рубцовые стриктуры холедоха - 18 (5,9%) пациентов и стриктура терминального отдела холедоха 5 (1,6%) пациентов и в 2 случаях (0,6 %) нами проведено стентирование остаточной полости печени после эхиноккокэктомии. Стриктура би-лио-билиоанастомоза после трансплантации печени - 11 (3,6%), при больших конкрементах желчных путей, недоступные удалению при РХПГ - 5 (1,6%). Распределение по полу в данной группе, составило женщин 193 (63%), мужчин 111 (37 %).
Контрольная группа составила n=129 пациентов, которым выполнено наружное дренирование путем чрескожно-чреспеченочной холангиосто-мии (ЧЧХС). Процентное соотношение по полу, распределено следующим образом, женщин было 75 (58%), мужчин 54 (42 %). Возраст больных составил от 18 до 75 лет, более 60% больных составили лица старше 60 лет.
Всем пациентам проведены следующие диагностические исследования: МРТ в режиме М-РХПГ, УЗИ гепато-дуоденальной зоны, ЭГДС с биопсией, биохимический анализ крови, ОАК и ОАМ.
Результаты и их обсуждение
Дренирование желчных протоков применялось с паллиативной целью и перед плановой радикальной операцией [4]. Пациентам с предполагаемой продолжительностью жизни менее 4 месяцев применялось стентирование пластиковыми стентами, а при предполагаемой продолжительностью жизни более 4 месяцев применялось внутреннее дренирование с помощью саморасправляющихся металлических стентов (СРМС) [5,6]. У резектабельных пациентов первым этапом применялось дренирование путем внутреннего стентирования пластиковым стен-том для снижение билирубина и коррекции ге-модинамических показателей [4,6]. После чего, пациентам выполнялось плановое оперативное вмешательство. В случаях доброкачественных рубцовых стенозов желчных путей, эндобилиарное стентирование пластиковыми стентами при-
менялось в несколько этапов в течение от года до полутора лет до стойкого клинического эффекта. В дальнейшем пластиковые стенты удалялись [6] . При явлениях гнойного холангита, первым этапом пациентам выполнялось наружное дренирование путем ЧЧХС или через назобилиарный стент. После стихания воспалительного процесса в желчных протоках, с целью улучшения комфорта жизни пациентов, вторым этапом выполнялось внутреннее эндобилиарное дренирование. В контрольной группе больным с СМЖ наружное дренирование путем ЧЧХС применялось как с паллиативной, так и с предоперационной целью. Срок наблюдения в первой группе составил 36±2 мес. (2-49 мес.), во второй группе 2 - 45,8у7,3 (36-220 мес.) (M±m), различия по срокам наблюдения значимы (р<0,05).
Результаты после проведенных манипуляций в обеих группах были схожи. У пациентов, которым было выполнено дренирование желчных путей как внутренним, так и наружным способами, ближайший послеоперационный период в большинстве случаев протекал благоприятно. Пациенты с неоперабельной опухолью гепатопанкре-атобилиарной зоны, перенесшие декомпрессию билиарного тракта, были выписаны для лечения по месту жительства. Снижение диспепсических расстройств и коагулопатии в группе эндоби-лиарного стентирования происходила быстрее, по сравнению с контрольной группой. Во второй группе пациенты с наружными дренажными трубками в последующем были вынуждены принимать желчь перорально для восстановления барьерной кишечной функции и свертывающей системы крови, что является крайне затруднительным для пациентов. Помимо этого, в этой группе пациенты отмечали психологический и физический дискомфорт, связанный с длительным ношением дренажных трубок. При наличии трубки у больных более 3 месяцев, пациенты отмечали зуд и раздражение кожи вокруг стомы из-за постоянного использования медицинского пластыря.
В основной группе в раннем послеоперационном периоде возникли следующие осложнения: кровотечение - 11 (3,6 %) пациентов, посткатетеризационный панкреатит - 14 (4,6 %) пациентов, холангит - 5 (1,6 %) пациентов, дислокация стента - 26 (8,5 %) пациента. В позднем послеоперационном периоде наблюдались такие осложнения как: холангит - 9 (2,9 %) пациентов, миграция или закупорка стента - 12 (3,9 %) пациента. Кровотечение отмечалось из зоны большого дуоденального сосочка. Данное осложнение разрешалось путем инъекции в зону БДС 70% этилового спирта. Пациентам с пост-катетеризационным панкретитом проводилось
консервативное лечение НПВС и препаратами ингибиторы протеаз. При дислокации или закупорки стента выполнялась замена стента. Хо-лангиты разрешались путем дополнительного наружного отведения инфицированной желчи через ЧЧХС, либо назобилиарный стент. В позднем послеоперационном периоде, летальный исход был у 3 пациентов. Смерть наступила на фоне гнойного холангита, в результате которого развился сепсис.
В контрольной группе, ЧЧХС выполнялось с окончательной паллиативной целью всем 126 (97,6%) пациентам и у 3 (2,4%) пациентов при развитии холангита. В раннем периоде этой группы возникли осложнения, такие как дислокация стента у 12 (10 %) пациентов, кровотечение 4 (3,5%) пациентов. Летальный исход возник вследствие развития ДВС синдрома на фоне внутреннего кровотечения у 1 пациента (0,8 %).
Соматическое состояние после снижения билиарной гипертензии во многом зависят от основного заболевания, длительности механической желтухи, сопутствующей дыхательной и сердечно-сосудистой патологии. В обеих группах около 70 % пациентов по данным показателям имели отягощенный анамнез. Пациенты основной группы, которым проведено внутреннее эндобилиарное стентирование, отмечали более быстрое улучшение общего состояния, снижение диспепсических расстройств, желтухи и зуда. В сравнительной группе, несмотря на регресс желтухи, и зуда, пациенты отмечали физический и психологический дискомфорт, из-за чего пациенты зачастую более длительно адаптировались к прежней социальной жизни.
Выводы
1. Таким образом, внутреннее эндобилиарное стентирование желчных путей обладает преимуществами низкого количества нежелательных последствий и осложнений, а также улучшает качество жизни пациентов с СМЖ [2].
2. Восстановление оттока желчи вовнутрь является физиологичным, тем самым восстанавливая нарушенную кишечную барьерную функцию у больных с механической желтухой и ахолией [2,7,8].
3. Учитывая исходную успешность как внутреннего эндобилиарного стентирования так и наружного дренирования, метод ЧЧХС должен применяться в случаях развития гнойного холангита, высоких блоках билиарного дерева, либо при невозможности провести внутреннее эндобилиарное стентирование ретроградно [4,5].
4. При ожидаемой продолжительности жизни более 4 месяцев рекомендовано проводить эндобилиарное стентирование СРМС [5,6].
5. При продолжительности жизни менее 4 месяцев, а также для разрешения билиарной гипертензии перед плановым оперативным вмешательством рекомендуется устанавли-
Литература
1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002г. // М., 2004г.
2. Hirano S, Tanaka E, Tsuchikawa T, Matsumoto J, Kawakami H, Nakamura T, Kurashima Y, Ebihara Y, Shichinohe T (2014) Oncological benet of preoperative endoscopic biliary drainage in patients with hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Sci 21:533-540
3. «Эндопротезирование стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных» Литвинов Р.П. Москва - 2006 г.
4. Best options for preoperative biliary drainage in patients with Klatskin tumors, Jung HJ, Moon JC, Dai HH, Jeong YP, Seungmin B, Seung WP, Si YS, Jae BC
5. Brian R Boulay, Aleksandr Birg Malignant biliary obstruction: From palliation to treatment. World J Gas-trointest Oncol 2016 June 15; 8(6): 498-508
6. Biliary stenting: indications, choice of stents and results: ESGE Clinical Guideline, J Endoscopy 2012
7. Kawakami H, Kuwatani M, Onodera M, Haba S, Eto K, Ehira N, Yamato H, Kudo T, Tanaka E, Hirano S, Kondo S, Asaka M (2011) Endoscopic nasobiliary drainage is the most suitable pre-operative biliary drainage method in the management of patients with hilar cholangiocarcinoma. J Gastroenterol 46:242-248
8. Yoshida Y, Ajiki T, Ueno K, Shinozaki K, Murakami S, Okazaki T, Matsumoto T, Matsumoto I, Fukumoto T, Usami M, Ku Y (2014) Preoperative bile replacement improves immune function for jaundiced patients treated with external biliary drainage. J Gastrointest Surg 18:2095-2104
вать пластиковый стент [5,6].
6. Выбор вида дренирования (наружнее или внутреннее, либо комбинированное) при СМЖ должен осуществляться строго по показаниям и противопоказаниям [4,5,6].
7. Пациенты с СМЖ в лечении требуют мульти-дисциплинарного подхода.
References
1. Aksel E., Davidov M. The cancers in Russia and CIS countries in 2002. // M., 2004.
2. Hirano S, Tanaka E, Tsuchikawa T, Matsumoto J, Kawakami H, Nakamura T, Kurashima Y, Ebihara Y, Shichinohe T (2014) Oncological benet of preoperative endoscopic biliary drainage in patients with hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Sci 21:533-540
3. R.P. Litvinov. Endoprosthesis of bile duct stricture and esophageal cancer patients ", Moscow - 2006.
4. Best options for preoperative biliary drainage in patients with Klatskin tumors, Jung HJ, Moon JC, Dai HH, Jeong YP, Seungmin B, Seung WP, Si YS, Jae BC
5. Brian R Boulay, Aleksandr Birg Malignant biliary obstruction: From palliation to treatment. World J Gastrointest Oncol 2016 June 15; 8(6): 498-508
6. Biliary stenting: indications, choice of stents and results: ESGE Clinical Guideline, J Endoscopy 2012
7. Kawakami H, Kuwatani M, Onodera M, Haba S, Eto K, Ehira N, Yamato H, Kudo T, Tanaka E, Hirano S, Kondo S, Asaka M (2011) Endoscopic nasobiliary drainage is the most suitable pre-operative biliary drainage method in the management of patients with hilar cholangiocarcinoma. J Gastroenterol 46:242-248
8. Yoshida Y, Ajiki T, Ueno K, Shinozaki K, Murakami S, Okazaki T, Matsumoto T, Matsumoto I, Fukumoto T, Usami M, Ku Y (2014) Preoperative bile replacement improves immune function for jaundiced patients treated with external biliary drainage. J Gastrointest Surg 18:2095-2104
