CC BY
78
Юсуфов Михаил Михайлович
аспирант кафедры философии и социологии Краснодарского университета МВД России
(тел.: 89184191507)
Пути и перспективы решения проблем, деформирующих процесс институализации здравоохранения в современной России
Аннотация
В данной статье автор говорит о перспективах решения проблем, деформирующих процесс институализации здравоохранения в современной России. Здравоохранение - это особая подсистема социальной сферы, которая является организационно-функциональным выражением соответствующего социального института.
Annotation
In given article the author speaks about prospects of the decision of problems, deforming process of institualisation to public health services in modern Russia. The public health services are a special subsystem of social sphere, which is organizational-functional expression of corresponding social institute.
Ключевые слова: здравоохранение, функции, современная Россия, проблема, решения, система.
Key words: public health services, functions, modern Russia, a problem, decisions, system.
дравоохранение, как и любая
3 другая отрасль народного хозяйства, относится к системам экономического типа. Известны несколько классификаций экономических систем, например, по масштабам (макро-, мезо-, микро- и наноэконо-мические системы), местоположению, внутреннему устройству, распределению собственности, имманентным методам регулирования и т.д. В условиях далеко зашедшей фрагментации экономической теории предложена и универсальная типология экономических систем [1], опирающаяся на ключевые особенности взаимоотношения систем с пространством и временем, как базовыми сущностями окружающего мира. Целесообразность такого подхода определяется тем, что в этом случае список типовых экономических систем исчерпывается объектами (предприятиями), средами (институтами), процессами (инновациями) и проектами (мероприятиями). Каждый тип систем характеризуется ограниченным и/или неограниченным распространением во времени и/или в пространстве.
Основными системообразующими факторами является совершенствование организационной системы, развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения, наличие достаточного количества подготовленных кадров.
Прежде всего необходимо аргументировать вывод о том, что здравоохранение - это особая подсистема социальной сферы, которая является организационно-функциональным выражением соответствующего социального института. Данный вывод подтверждается экспертными оценками процесса реформирования здравоохранения в 90-е гг.
Во-первых, реформирование здравоохранения связано с децентрализацией управления этой системы, многоканальностью ее финансирования, демонополизацией лечебнопрофилактических учреждений, освоением рыночных механизмов, введением медицинского страхования.
Во-вторых, модернизация системы здравоохранения представляет сложный процесс, в котором преломляются
институциональные и экономические изменения, а также трансформация отношений между социальными институтами и индивидами.
В-третьих, здравоохранение является одной из подсистем управления социумом, которая занимается тем, чтобы здоровье граждан достигалось правильным образом жизни и соответствующими условиями. Для большей части населения страны ситуация в сфере здравоохранения представляется весьма проблематичной и требующей модернизации сложив-
73
шейся системы.
В различных регионах Российской Федерации население в субъективных самооценках состояния своего здоровья более склонно к удовлетворительным оценкам. Но также необходимо учитывать фактор российского менталитета, накладывающего отпечаток и на отношение граждан к своему здоровью, и на потребности по его обеспечению. Даже в столичном регионе прослеживаются эти проблемы: в Москве почти две трети (65,7 %) респондентов расценили состояние своего здоровья и самочувствия как вполне благополучные (отличными их оценили только 7,1 %). Как неважные и даже очень неважные оценивали эти показатели - 32,6 %, а - 4,0 % посчитали состояние здоровья опасным для жизни. Социологическое исследование, проведенное в 2008 г., подтверждает эти позиции. Общее количество респондентов, в той или иной мере удовлетворенных либо неудовлетворенных состоянием своего здоровья, можно разделить на две большие группы в соотношении примерно 2/3 к 1/3 [2].
Модель управления здравоохранением через структурные изменения (сокращение числа коек, количества врачей и пр.) реального улучшения структуры и качества медицинской помощи не принесла. В связи с этим стало очевидным, что необходим переход от управления отраслью к управлению формированием оптимальной структурно-функциональной модели системы здравоохранения.
В современных российских условиях на первый план вышли проблемы обеспечения единства системы здравоохранения, четкого распределения управленческих полномочий в сфере охраны здоровья между федеральным уровнем, уровнем субъектов федерации и местного самоуправления. На основе социологического анализа автор обосновывает следующие принципы функционирования системы здравоохранения как социального института, а именно: профилактическая направленность; доступность населения в получении медицинской помощи; иерархическая упорядоченность уровней (подсистем) здравоохранения; участие социальных партнеров; унификация направлений деятельности государственных (муниципальных) управленческих структур системы здравоохранения; эффективное и рациональное использование государственных и муниципальных финансовых, и иных материальных ресурсов.
Государственная система здравоохранения
сама по себе состоит как минимум из четырех обособленных подсистем: федеральной, субъектовой, муниципальной, ведомственной, далее распадаясь на университетскую, военную, цеховую и т.д. Отсюда утверждение о том, что Концепция разработана в соответствии с Конституцией РФ, федеральными законами, общепризнанными принципами международного права лишь частично соответствует действительности.
Что касается современного состояния здравоохранения в РФ, то оно тесно связано с нынешней демографической ситуацией, показателями здоровья, программой госгарантий, системой организаций медицинской помощи, первичной медико-санитарной и стационарной помощи, инновационным и кадровым обеспечением, лекарственным обеспечением,информатизацией здравоохранения. На основании этих данных можно представить прогнозируемые демографические и медико-статистические показатели, определить цели в виде формирования здорового образа жизни и повышения качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации.
Попытку экономического обоснования желаний и намерений демонстрирует данные баланса состояния здоровья и уровня экономического развития, который также основывается на линейной зависимости (начальный элемент прогнозирования) между "уровнем здоровья" и "экономическим продуктом". На признании этой пропорции получена исключительная по силе корреляционная связь ^=0,6) между уровнем социально-экономического развития и эффективностью системы здравоохранения (по терминологии авторов). Авторы Концепции оценивают относительный вклад системы здравоохранения в уровень общей смертности в 38,5 %. Такая размерность этого показателя возможна лишь на этапе высокой материнской и младенческой смертности, который мы давно миновали. Снижение показателей младенческой и материнской смертности до "южноевропейских" показателей (при принятии и приятии новых критериев живорождённости) в повседневной практике - интегральный надёжный индикатор состояния и организации медицинского обеспечения материнства и детства, состояния здравоохранения в целом. Их улучшение бесспорно важно для реализации прав граждан России, но имеет низкий ресурс демографических приращений (97 % девочек в России дожи-
______________________________________Z4
ВЕСТНИК КРАСНОДАРСКОГО УНИВЕРСИТЕТА МВД РОССИИ • 2011 • № 3
вает до возраста 28 лет [в Европе - 98 %]) [3].
С позиций общей теории институциональных трансформаций [4], система государственных учреждений здравоохранения, развивавшаяся в условиях административно-командной системы как её продолжение, существующая в нынешнем виде только в РФ и странах СНГ, прошла все фазы институционального роста и выполнила стоящие перед ней задачи предшествующих этапов социально-демографического развития.
По сути цивилитарная, "консенсусная" модель социально-ориентированной модернизации единственно соответствует формальным требованиям правового закона и вышеперечисленным признакам системности заявленной индустриальной трансформации. Предлагаемый механизм "партикуляризации без приватизации" позволяет неолиберальными инструментами и процедурами изменить "профиль" системы с государственнокорпоративного "режима благосостояния" на социал-демократический, наиболее соответствующий социокультурным установкам россиян, включая рядовых работников здравоохранения. Отсутствие предшествующей массовой приватизации объектов здравоохранения (номенклатурной, денежной, ваучерной), позволяет обсуждать этот вариант системообразования с большим ресурсом и перспективой развития. Рациональным механизмом, основой перехода в новый институциональный цикл (ароморфоз) является юридическое отделение субъектов (коллективов) от объектов (недвижимости и особо ценного имущества) с последующим регулированием имущественных отношений путём оптимизации арендных и лизинговых ставок, особенно на уровне муниципального здравоохранения (фондирование, демпфирование), как важной части инновационного механизма.
Бесприватизационная партикуляризация учреждений здравоохранения достигает двух основных целей: создания рынка
равноудалённых от государства товаропроизводителей; создания сети объектов как элемента имущественной системы управления здравоохранением (что и требовалось). Экономика получает: полиморфизм производителей, рыночное ценообразование, товарообмен, конъюнктуру цен, конкуренцию, концентрацию платёжных капиталов, одноканальность финансирования,
экономическую социализацию здравоохранения. Соответственно предусматривается обособление потоков финансирования в пользу государства (органы управления) - в казначействе и в пользу
общества (средств оплаты услуг) - в банке медико-социального развития. Естественно, государство в этом случае в качестве плательщика выступает на стороне выгодоприобретателя (физического лица), а не финансирует содержание учреждений. Кстати, согласно пресловутой ст. 41 Конституции РФ государство берёт на себя обязательства по финансированию медицинской помощи в рамках целевых программ, а не содержанию учреждений по остаточному принципу [5].
Пока же государство в лице своих министерств и ведомств хочет иметь "собственное" здравоохранение, но не хочет за него платить в полном объёме, рассчитывается подзаконным делегированием права пользования имуществом в условиях неопределённости отношений собственности. Существует определённое табу на публичное обсуждение этих вопросов. Концепция также на эти вопросы не отвечает, игнорируя сложившиеся противоречия в механизме функционирования отрасли, о которых уже написаны десятки монографий, сотни диссертаций, тысячи научных статей. Центральный вопрос - имущественная институционализация врача общей практики, частного по своему смыслу и происхождению, имеющему право работать в качестве субъекта гражданского права, в своём собственном (в институциональном смысле) кабинете, как почти во всех странах мира, даже развивающихся [6].
В условиях расширяющегося самоуправления, создания устойчивых "сетевых моделей", соответствующих практике конституционных государств, российские врачи - далеко не худшая часть населения - продолжают оставаться "винтиками" системы, находясь в неразрывной крепостной связи со своим рабочим местом, избыточной профилизацией врачебных специальностей и стационарных отделений. Кроме того, опыт организации системы оказания медицинской помощи на современной основе показывает, что без привлечения самих медработников в качестве официальных субъектов имущественных отношений, существенные преобразования в отрасли невозможны. Людей же раздражает не предпринимательский механизм организации медицинской деятельности, а необходимость оплаты в случаях, когда человек обоснованно рассчитывает на государственную оплату полученных им услуг. Собственно обретение этой ясности - основная потребность общества, сталкивающегося с системой здравоохранения в её нынешнем виде в повседневной, а не "канцелярской" реальности [7].
75
Также необходимо пересмотреть развитие медико-санитарной и внегоспитальной лечебной помощи, патронажа и реабилитации. Их искомая "персонализация" также возможна только при реализации вышеизложенных принципов институциональной трансформации отрасли соответственно нынешнему этапу социально-экономического развития общества и государства.
Бюджетное же будущее, с учётом кризисных тенденций, предстоящей понижательной фазой Кондратьевского цикла, неизбежно меркантилистским типом ресурсодобывающей экономики, не представляется столь оптимистичным даже на часть заявляемого периода [8].
Что касается обеспечения лекарственной помощи, то здесь необходимо создание отдельной концепции. Относительно льготного и бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях отмечу, что в целом движение в направлении социального рыночного государства предполагает развитие обязательных форм страхования, что соответствует и социокультурному состоянию российского населения, и цивилитарной идее "идеальной доли каждого". Вторым подходом, для нашей социальной сферы нехарактерным, является акцент на обеспечение зависимых групп. На мой взгляд, обязательства по лекарственному обеспечению населения в амбулаторных условиях явно избыточны и больше соответствуют целям локальных фармацевтических рынков и монопольных по содержанию и представительству торговых компаний, готовых сознательно
Поэтому необходимо актуализировать подходы к организации управления процессом развития здравоохранения, что предполагает необходимость сохранения передовых достижений в историческом опыте России.
Гарантируемая государством медицинская помощь должна конкретизироваться на основе стандартизации медицинских технологий. Для каждого вида заболеваний на федеральном уровне должны быть разработаны и утверждены клинические протоколы, включающие перечни медицинских услуг и лекарственных средств, а также алгоритмы выполнения медицинских услуг. Клинические протоколы для всей страны должны быть едины. На основе клинических протоколов субъекты РФ разрабатывают клиникоэкономические стандарты, конкретизирующие требования клинических протоколов и содержащие оценку стоимости оказания медицинской помощи.
Формирование и функционирование
эффективной системы здравоохранения должно опираться на научно обоснованные методы диагностики и лечения, основанные на доказательной медицине, научную организацию медицинского обслуживания и финансовоэкономический анализ. Появление огромного количества новых лекарственных средств (ЛС) и развитие медицинских технологий делают решение этих задач особенно актуальным [9].
До настоящего времени ограниченные ресурсы российского здравоохранения расходуются на неэффективные методы диагностики и лечения, а также организационные технологии оказания медицинской помощи. Особенно это касается медикаментозной терапии, составляющей значительную долю общих расходов на охрану здоровья.
Как показывает международный опыт, рациональное применение ЛС является наиболее эффективным способом оптимизации использования бюджетов здравоохранения. Согласно приказу Минздрава России от 3 августа 1999 г. № 303 "О введении в действие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования" необходимо проводить фармако-экономическую оценку лекарственных средств для включения их в стандарт лечения. Такой подход особенно актуален в России, где уровень финансирования здравоохранения чрезвычайно низок, а факты нерационального использования средств, особенно при медикаментозной терапии, встречаются достаточно часто. По мнению специалистов-экспертов, половина больных в России получает неэффективные препараты, свойства которых не подтверждены доказательной медициной.
Таким образом, ключевой задачей в настоящее время является подготовка к переходу к новой организационно-экономической модели оказания медицинской помощи населению на основе повышения эффективности работы учреждений здравоохранения, использования материальных, финансовых и кадровых ресурсов. Предстоящее принятие федеральных законов "Об обязательном медицинском страховании" [10], "О государственных гарантиях медицинской помощи", "Об автономных учреждениях" и "О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях" можно рассматривать как начало реформирования системы здравоохранения. Следующим этапом должна стать разработка соответствующей нормативно-правовой базы на уровне субъектов РФ и муниципальных образований. Руководителям органов управления и учреждений здравоохра-
______________________________________Z6
ВЕСТНИК КРАСНОДАРСКОГО УНИВЕРСИТЕТА МВД РОССИИ • 2011 • № 3
нения требуется провести финансово-экономический анализ, рассмотреть вопросы реструктуризации сети ЛПУ и при необходимости изменения объемов оказания медицинской помощи.
За последние пять-семь лет в нашей стране определены и обоснованы цели модернизации российского института здравоохранения. Реализация соответствующих задач привела к тенденции относительной, но довольно устойчивой стабилизации его состояния. При этом эффективность формирования системы здравоохранения как социального института современной России, особенно упрочения позиций общественного здравоохранения, зависит от ряда обстоятельств. Прежде всего, от того, каким образом обеспечивается непрерывность реформирования системы здравоохранения в соответствии с процессом институционализации этой сферы. Как отечественный, так и мировой опыт подтверждают вывод о том, что идеальной модели организации здравоохранения пока не создано.
1. Акопян А.С. Проблема модернизации здравоохранения 2020 и фазы институциональной трансформации сети государственных учреждений. URL: http:// www.healtheconomics.ru
2. Медико-социологический мониторинг//
URL: //h ttp ://www. rosmedstrah.ru/
articles. php ?show= 1&id= 150&offset=0&theme=10
3. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. М: Гэотар Медицина. 2000. С. 33.
4. Общая теория институциональных
трансформаций: парадигмальное
переосмысление цивилизационного развития России // Социологические исследования. 2008. № 1. С. 13-23.
5. Об утверждении отраслевого стандарта "Клинико-экономические исследования. Общие положения". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 мая 2002 г. № 163.
6. Экономика здравоохранения № 8. 2005. С. 11-19.
7. Стенли Дж. Тиллингаст. Россия выбирает жизнь. Программа реформирования российского здравоохранения. URL: http://ambarsum.chat.ru/
live2.htm.
8. Экономика здравоохранения № 8. 2005. ^ 11-19.
9. О мерах по модернизации системы здравоохранения в Российской Федерации. Решение Коллегии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 ноября 2004 г.
10. Пояснительная записка к проекту Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании".
1. Akopyan A. S. The problem to modernizations of the public health 2020 and phases institutional to transformations to network of the state institutions. URL: http://www.healtheconomics.ru
2. Medical-sociological monitoring // URL: http:// www.rosmedstrah.ru/ articles. php ?show= 1&id= 150&offset=0&theme=10
3. Saltman R.B., Figeyras Dj. The reforms of the system of the public health in Europe. The analysis modern strategiy. - M: Geotar Medicina. 2000. P. 33.
4. Main theory of institutional transformations: paradigm re-comprehension civilsed developments to Russia // Sociological studies.2008. № 1. P. 13-23.
5. About approving the branch standard "Clinic-economic studies. The General provisions". The Order Ministry public healths to Russian Federation from 27 May 2002. № 163.
6. Economy public healths 8. 2005. P. 11-19.
7. Stenly Dzh. Tillingast. Russia chooses the life. The Program реформирования russian public health. The source: http://ambarsum.chat.ru/ live2.htm.
8. Economy public healths № 8. 2005. P. 11-19.
9. About measures on modernizations of the system of the public health in Russian Federation. Decision to Boards Ministry public healths and social development to Russian Federation from November 26 2004.
10. Dicrease note to project of the Federal law "About obligatory medical insurance".
ZZ
