CC BY
60
3. Аккер, Л. В. Клинические и метаболические последствия хирургической и естественной менопаузы и их гормональная коррекция / Л. В. Аккер, А. П. Павлова, А. И. Гальченко // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2007. — № 1. — С. 46 — 51.
4. Mendelsone, M. E. Hormone replacement therapy and the cardiovascular system : 2005 update / M. E. Mendelsone // Human Reproduction. 12th World Congress / eds. by. A. R. Genazzani, J. Schenker, P. G. Artini, T. Simoncini. — Venice, March 10—13, 2005. - P. 102- 104.
5. Koh, K. K. Should progestins be blamed for the failure of hormone replacement therapy to reduce cardiovascular events in randomized controlled trials? / K. K. Koh, I. Sacuma // Arterioscler. Tromb. Vasc. Biol. - 2004. - № 24. - P. 1171-1179.
6. Effect of a New Hormone therapy, DRSP and 17 b-E2 in postmenopausal women with hypertension / W. B. White [et al.] // Hypertension. - 2006. - № 48. - P. 1-8.
БЕСМАН Ирина Владимировна, аспирантка кафедры акушерства и гинекологии № 2. РУДАКОВА Елена Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2.
Адрес для переписки: e-mail: ibesman@mail.ru
Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г. © И. В. Бесман, Е. Б. Рудакова
УДК 616.12:613.81+613.83-053.8 М. р. БОГЗА
В. В. СОРОКИНА В. П. КОНЕВ А. В. СУБОЧ
Омская государственная медицинская академия
Бюро судебно-медицинской экспертизы, г. Омск
ПУТИ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ АЛКОГОЛЬНОЙ И НАРКОТИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ У МОЛОДЫХ ЛИЦ
На основании проведенных исследований установлено, что патология сердечно-сосудистой системы у лиц, злоупотребляющих наркотическими веществами, представлена острыми расстройствами микроциркуляции, явлениями кардиосклероза артерий, признаками фибрилляции сердца и дистрофическими повреждениями кардиомиоцитов, которые рассматривается как проявление наркогенной кардиомиопатии, являющейся одной из важнейших составляющих причин смерти при данной патологии. Ключевые слова: патоморфология сердца, наркотическая интоксикация, алкогольная интоксикация.
На сегодняшний день, по данным мировой статистики, смертность от злоупотреблений спиртными напитками уступает лишь травмам, сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям [1]. Ситуация, связанная с потреблением наркотических веществ, за последние 10 лет значительно ухудшилась и смертность лиц с признаками употребления наркотических веществ приближается к смертности от злоупотребления алкоголем и его суррогатами [2].
По данным литературы, развитию наркотической зависимости в ряде случаев предшествует злоупотребление алкоголем, что может объясняться общностью этиопатогенетических механизмов обоих заболеваний [3]. Алкоголизация у страдающих опийной наркоманией лиц может возникать и в период воздержания от приема наркотиков. [4]. В случаях же смерти от хронической алкогольной и наркотической интоксикации важную роль играет патология сердца. Однако дифференцировка алкогольной и наркотической кардиомиопатии достаточно проблематична. Это обусловлено, с одной стороны, ограниченностью
данных о собственно опийном поражении сердечнососудистой системы, в то время как обширно и разнообразно изложены вопросы осложнений наркомании, вызванных экзогенным инфицированием при введении наркотика, и с другой — проблемами выделения алкогольной кардиомиопатии из общей массы кардиомиопатии иного генеза [5].
Учитывая вышеуказанное, целью работы является выделение четких макроскопических и микроскопических поражений сердца в случаях как алкогольной, так и хронической наркотической интоксикации. Работа основана на анализе 100 секционных наблюдений лиц, погибших при явлениях хронической алкогольной интоксикации, и 96 наблюдений лиц, погибших при явлениях хронической наркотической интоксикации опиатными производными.
При хронической наркотической интоксикации масса сердца колебалась от 280 до 360 граммов, т. е. в целом не выходит за пределы нормы.
При морфологическом исследовании сердца и сосудов у лиц, употребляющих наркотические веще-
ства, наблюдалась слабая выраженность атеросклероза при наличии макроскопически выявляемых очагов кардиосклероза. Так, стенозирующий атероматоз коронарных артерий встречался всего в 20,1 % случаев. Клапанный и пристеночный эндокард сохранял обычную структуру, однако клапаны сердца и фиброзные кольца подвергались миксоматозной дегенерации соединительной ткани.
В миокарде наблюдались мелкоочаговые, местами диффузные дистрофические изменения мышечных клеток, мелкоочаговый рабдомиолиз. Признаки миокардита с наличием мелкоочаговых продуктивных воспалительных инфильтратов отмечены в восьми наблюдениях, картина кардиомиопатии различной степени интенсивности прослеживалась в 19 исследованиях.
Отличительной особенностью патологии сердечнососудистой системы «внутривенных» наркоманов является высокая частота инфекционных поражений сердечно-сосудистой системы. Данный вид патологии представлен бактериальным эндокардитом (11,9 %) с проявлениями на трехстворчатом клапане и мелкоочаговыми эндокардитами (3,9 %). Бактериальный эндокардит наркоманов чаще всего вызывается золотистым и зеленящим стафилококком. Пристеночный эндокардит выявляли в виде отложений мелких тромбов по поверхности эндокарда без деформации клапана. Кроме того, в наблюдениях септического бактериального эндокардита в сердечной мышце встречаются микроабсцессы на фоне диффузного продуктивного миокардита и деструктивных васкулитов. На клапанах в зоне бородавчатых тромботических наложений отмечается лейкоцитарная инфильтрация, зоны грануляционной ткани, поля дистрофического обызвествления и колонии микроорганизмов. Клапан при этом фиброзирован и в значительной мере деформирован. Помимо этого в миокарде наблюдали распространенные мелкоочаговые дистрофические изменения мышечных клеток, мелкоочаговый рабдо-миолиз, жировую трансформацию миоцитов. Признаки миокардита с наличием диффузных продуктивных воспалительных инфильтратов отмечены в 68 наблюдениях, картину кардиомиопатии различной степени интенсивности прослеживали в 60,9 % исследований. Бактериальный эндокардит сопровождается распространенными васкулитами, поражающими практически все органы и системы, придающими болезни характер универсальной сосудистой патологии.
У лиц с признаками хронической алкогольной интоксикации патология сердца в 100 % случаев была представлена дилатационной кардиомиопатией, получившей название алкогольной кардиомиопатии (АКМП). При хронической алкогольной интоксикации патоморфологическими признаками АКМП являются кардиомегалия до 400 — 450 граммов, мио-генная дилатация полостей сердца, дряблость миокарда, тусклый, глинистый вид на продольных срезах, множественные мелкие очаги кардиосклероза, слабая выраженность атеросклероза коронарных артерий, а также признаки фиброза и ожирения эпи- и эндокарда.
Патологии клапанов сердца у лиц, злоупотребляющих алкоголем, а также изменений со стороны коронарных артерий и аорты не было зарегистрировано. Изменения коронарных артерий и аорты характеризовались только начальной стадией атеросклероза — явления липосклероза преимущественно в устьях артерий.
Поражение околососудистого русла интраму-ральных сосудов сердца при АКМП выглядело свое-
образно. Прежде всего обращало на себя внимание отсутствие грубых деструктивных изменений, характерных для ишемической болезни сердца. При сохранности его общей архитектоники и относительной интактности стенок сосудов отмечались признаки, указывающие на адаптивную перестройку системы. Это проявлялось в виде сужения или паретического расширения как параартериальных, так и паравеноз-ных сосудов на участках различной протяженности, изменением их диаметра, формы сосудистых петель, несоответствием параартериального русла пара-венозному. Отсутствие деструктивных изменений стенки сосудов указывает на то, что при АКМП изменения функционального состояния околососудистого пространства являются не результатом непосредственного токсического воздействия этанола на сосудистую стенку, а отражают изменения регуляции тонуса этих сосудов. Их причиной может быть токсическое воздействие на нервный аппарат или необходимость адаптации кровеносной системы сердца к экстремальным условиям, обусловленным длительным токсическим воздействием этанола.
Гистологически алкогольная кардиомиопатия отличается от наркогенной более выраженной жировой дистрофией миокарда. Так отмечается появление очагов жировой ткани в интерстиции миокарда и периваскулярно в стенке левого желудочка, межжелудочковой перегородки вплоть до субэндокарди-альных слоев, мелкоочаговый склероз миокарда, деструкция митохондрий. Жировая дистрофия миокарда и атрофия кардиомиоцитов чередовались с неравномерной гипертрофией мышечных волокон и их выраженной фрагментацией, отмечались кисто-матозные расширения кардиомиоцитов, атрофия миофибрилл, как результат наслаивающихся атак острой алкогольной интоксикации с микроциркуля-торными расстройствами. Такой часто регистрируемый признак как жировая дистрофия кардиомио-цитов, представленная мелкими каплями кислых липидов и располагающаяся вдоль пучков миофиб-рилл, образуя множественные цепочки в саркоплазме кардиомиоцитов, указывает на хроническую интоксикацию алкоголем.
Явления кардиосклероза при АКМП были незначительными и только местами определялись очаги нежного сетчатого периваскулярного или субэндо-кардиального склероза. В случае же наркогенной кардиомиопатии при применении окрасок пикрофук-сином по Ван-Гизону и по Маллори в 19,6 % случаев встречаются признаки диффузного кардиосклероза в виде прослоек соединительной ткани различной степени зрелости, разделяющих пучки кардиомиоцитов или оплетающих отдельные волокна. В 33 % наблюдений имеется мелко- и крупноочаговый кардиосклероз.
Проводя дифференциацию патологии сердечнососудистой системы у лиц с признаками хронической алкогольной интоксикации и признаками хронической наркотической интоксикации, общим является дилатация камер сердца, встречающаяся лишь в 32,4 % наблюдений, могла быть связана как с фибрилляцией желудочков сердца в финале, так и поражением сердечной мышцы кардиомиопатией как алкогольного, так и наркогенного генеза. Фиброзные кольца клапанов сердца были дилатированы, при этом створки трикуспидального и митрального клапанов не смыкались, были немного утолщены, белесоватого цвета (табл. 1).
Таким образом, патология сердечно-сосудистой системы у лиц, злоупотребляющих наркотическими
Критерии дифференциации алкогольной и наркотической кардиомиопатии
Таблица 1
Признаки Алкогольная кардиомиопатия Наркотическая кардиомиопатия
Масса сердца 400 — 500 г 280 — 360 г
Кардиосклероз Крупноочаговый Мелкоочаговый
Тип дистрофии миокарда Жировая дистрофия Атрофия
Инфекционные поражения в 14 % случаев в 63 % случаев
Мезенхимальное ожирение в 72 % случаев в 23 % случаев
Околососудистое русло Нарушение архитектоники с явлениями деструктивных изменений Сохранность архитектоники без грубых деструктивных изменений
веществами, представлена острыми расстройствами микроциркуляции, явлениями кардиосклероза и дистрофическими повреждениями кардиомиоцитов, что рассматривается как проявление наркогенной кардиомиопатии, которая и является одной из важнейших составляющих причин смерти при данной патологии. Танатогенез при этом реализуется по типу внезапной сердечной смерти, в связи с формированием жизне-угрожающих тахиаритмий, приводящих к асистолии. Кроме того, важную роль в структуре летальности от «внутривенной» наркомании занимают инфекционные поражения сердечно-сосудистой системы, представленные картиной бактериального эндокардита. Танатогенез при данном виде патологии реализуется посредством развития ангиогенного сепсиса.
В свою очередь патология сердечно-сосудистой системы у лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем, представлена алкогольной кардиомиопатией, которая и является одной из важных составляющих причин смерти алкоголиков. Танатогенез при данном виде патологии реализуется путем формирования на ранних стадиях течения АКМП жизнеугрожающих тахиаритмий, приводящих к асистолии и гибели от острой коронарной недостаточности, а также путем формирования тяжелой хронической сердечно-сосудистой недостаточности на поздних стадиях развития патологии.
Библиографический список
1. Федотова, Г. П. Алкоголь и смертность — ориентировочная оценка на популяционном уровне / Г. П. Федотова // Здоровье населения и среда обитания : информационный бюллетень. — 2006. - № 1. - С. 29-35.
2. Бисалиев, Р. В. Анализ причин смертности больных опийной наркоманией / Р. В. Бисалиев // Наркология. — 2006. — № 11. — С. 5961.
3. Клинико-морфологические параметры героиновой наркомании и связанной с ней патологией / Ю. В. Солодун [и др. ] // Судебно-медицинская экспертиза. — 2001. — № 6. — С. 6—10.
4. Пауков, В. С. Патологическая анатомия пьянства и алкоголизма / В. С. Пауков, Ю. А. Ерохин // Архив патологии. — 2004. — № 4. — С. 3 — 9.
5. Пермяков, А. В. Патоморфология и танатогенез алкогольной интоксикации / А. В. Пермяков, В. И. Витер. — Ижевск : Экспертиза, 2002. — 91 с.
БОГЗА Максим Викторович, аспирант 3-го года обучения кафедры судебной медицины с курсом правоведения Омской государственной медицинской академии.
СОРОКИНА Вероника Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины с курсом правоведения Омской государственной медицинской академии.
КОНЕВ Владимир Павлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом правоведения Омской государственной медицинской академии. СУБОЧ Андрей Васильевич, судебно-медицинский эксперт Бюро судебно-медицинской экспертизы. Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Партизанская, 20.
Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г. © М. В. Богза, В. В. Сорокина, В. П. Конев, А. В. Субоч
Книжная полка
Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / ред. И. Н. Макарова. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 295 с. - (Библиотека врача-специалиста).
Профилактика и восстановительное лечение пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — одно из важнейших направлений отечественной медицины. В данной книге представлены основные лечебно-профилактические немедикаментозные методы (диетотерапия, психотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура, массаж), которые могут использоваться самостоятельно или в сочетании с лекарственными препаратами. Особое внимание отводится клинико-физиологическому обоснованию применения каждого из методов, а также их роли на разных этапах лечения. Одна из глав посвящена санаторно-курортному лечению, которое традиционно рассматривают как третий этап лечения больных в системе оказания медицинской помощи «поликлиника — стационар — санаторий». Книга представляет интерес для врачей различных специальностей, особенно для кардиологов, врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов, психотерапевтов, диетологов, врачей и инструкторов-методистов по лечебной физкультуре, курортологов.
