CC BY
95
against the background the parenteral administration of cerebrolizine. Trudnyj pacient. 2008; 12: 51—4 (in Russian).
7. LurijaA. R. The higher cortical function and their dysfunction under the local lesion of the brain. M.: Nauchnyj mir; 2004 (in Russian).
8. Homskaja E. D. Neuropsychology. M.: Izd-vo MGU; 1987 (in Russian).
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 617.51-001.4-06:616.857]-07-08
9. Jernigan T. L., Ostergaard A. L. Word priming and recognition memory are both affected bu mesial temporal lobe damage. Neuropsychology. 1993; 7: 4—26 (in Russian). 10. Zenkov L. R. The clinical electroencephalography (with elements of epileptology). M.: Medpress; 2004 (in Russian).
Н. Б. Щеколова1, О. А. Мудрова1, С. Н. Дроздов2
ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
1ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России, 614990, Пермь, Россия; Муниципальное бюджетное медицинское учреждение здравоохранения городская больница № 3 г. Соликамск,
Пермский край, 618510, Соликамск, Россия
Щеколова Наталья Борисовна (Schekolova Natalja Borisovna). E-mail: nbsh@mail.ru Мудрова Ольга Александровна (Mudrova Olga Aleksandrovna) Дроздов Сергей Николаевич (Drozdov Sergey Nikolaevich)
♦ В общей структуре головных болей посттравматическая головная боль достигает 11,8%. Головная боль после перенесенной легкой черепно-мозговой травмы беспокоит более 80% пострадавших. Изучено 125 человек с головной болью в отдаленном периоде сотрясения головного мозга. Доминировала бытовая травма. Исследовались психоэмоциональная сфера и вегетативная нервная система. Проводили психометрическое тестирование и кардиоинтервалографию. Формирование хронической посттравматической головной боли у изученных больных сопровождалось развитием вторичных психовегетативных нарушений. У 86,4% больных диагностировали синдром вегетативной дистонии с выраженной симпатикотонией. Предложен комплексный подход к рациональной коррекции интенсивности головной боли, тревожно-депрессивных нарушений и синдрома вегетативной дистонии в динамике.
Ключевые слова: последствия легкой черепно-мозговой травмы, посттравматическая головная боль, психоэмоциональные нарушения, синдром вегетативной дистонии, рациональное лечение
N.B. Schekolova, O.A. Mudrova, S.N. Drozdov
THE PSYCHO-VEGETATIVE DISORDERS AND THEIR TREATMENT OF PATIENTS IN REMOTE PERIOD OF BRAIN CONCUSSION
The academician Ye.A. Wagner Perm state medical academy of Minzdrav of Russia, Perm, Russia The municipal hospital №3, Solikamsk, Perm krai, Russia
♦ The posttraumatic headache share 11.8% in the general structure of headaches. The headache after old light craniocerebral injury disturbs more than 80% of the injured. The sampling consisted of 125 patients with headache in the remote period of brain concussion. The domestic trauma dominated. The psycho-emotional sphere and vegetative nervous system were studied. The psychometric tests and cardiointervalgraphy were applied. The development of chronic post-traumatic headache in examined patients was paralleled by development of secondary psycho-vegetative disorders. The syndrome of vegetative dystonia with marked sympaticotonia was established in 86.4% patients. The comprehensive approach is proposed to rationally correct the intensity of headache, anxiety depressive disorders and syndrome of vegetative dystonia in dynamics.
Key words: aftermaths of light craniocerebral injury, posttraumatic headache, psycho-emotional disorders, syndrome of vegetative dystonia, rational treatment
Исследования последствий черепно-мозговых травм и разработка рациональных методов их лечения с оценкой эффективности сохраняют свою актуальность в связи с высокой и постоянно растущей частотой, из которых до 70% составляют сотрясения головного мозга [1, 6—10, 15]. До 80—90% лиц, перенесших даже легкую черепно-мозговую травму, в последующем жалуются на головную боль. Среди больных, обратившихся за медицинской помощью с жалобами на головную боль, обычно преобладают лица трудоспособного возраста. По результатам исследования Российского общества по изучению головной боли посттравматическая головная боль достигает 11,8% среди основных диагнозов, поставленных пациентам с головной болью [1—3, 6, 7]. Формирование хронической посттравматической головной боли связано не только с первичным поражением срединных неспецифических структур головного мозга, но и с вторичными нейрофункциональными и вегетотрофическими нарушениями, которые необходимо конкретизировать при выборе тактики лечения [2, 4, 11—14].
Целью исследования явились изучение психовегетативных нарушений у пострадавших в отдаленном периоде сотрясения головного мозга, оценка эффективности их лечения.
В динамике изучено 180 больных с различными вариантами головной боли. Пациенты были разделены на 2 группы.
1-я группа (основная) — 125 больных с посттравматической головной болью в отдаленном периоде сотрясения головного мозга, 83 мужчины и 42 женщины. Средний возраст больных 43,5 года. По социальному статусу большинство составили рабочие. Доминировала бытовая черепно-мозговая травма. Наличие головной боли после перенесенного сотрясения головного мозга, вегетативная дисфункция и тревожно-депрессивные нарушения характеризовали клинические особенности изучаемых больных. 2-я группа (сравнения) — 55 человек с головной болью напряжения, не имевших черепно-мозговой травмы в анамнезе, 31 женщина и 24 мужчины. Средний возраст больных составлял 44,5 года.
Осуществляли клиническое обследование больных. Психометрическое исследование включало тестирование по шкале Спилбергера—Ханина, шкале Гамильтона для оценки тревоги и депрессии, Госпитальной шкале тревоги и депрессии, визуально-аналоговой шкале интенсивности боли и ее многофакторному опроснику. Вегетативную нервную систему изучали с помощью самоопросника и схемы по методике А. М. Вейна и соавт. [3], вариационной кардиоинтервало-графии (ВКИГ) по Р. М. Баевскому (1989). Оценивали вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности.
Головная боль являлась основным клиническим проявлением у всех больных. В основной группе доминировала сильная головная боль, в группе сравнения — умеренная. У больных основной группы регистрировали высокую ситуационную тревожность, а в группе сравнения — личностную. В 1-й группе по госпитальной шкале депрессии у 40% больных депрессивных нарушений не выявили, у 27% диагностировали субклинические депрессивные нарушения. Во 2-й группе — депрессивные нарушения были клинически выраженными у более чем половины больных.
Сопоставление различных видов опросников позволило констатировать у больных в отдаленном периоде сотрясения головного мозга наличие выраженных психоэмоциональных нарушений и синдрома вегетативной дистонии, наиболее ярким клиническим проявлением которых являлась хроническая посттравматическая головная боль. Так, в 1-й группе больных средний балл по госпитальной шкале тревоги составил 9,6±2,3 балла. По госпитальной шкале депрессии он достигал 7,7±5,6 балла. Во 2-й группе тревога составляла 6,6±2,5 балла, депрессия — 9,6±2,3 балла. По шкале Гамильтона в основной группе средний балл тревоги составил 8,4±1,8, депрессии — 18,2±1,5. В группе сравнения тревога по шкале Гамильтона достигала 17,3±4,1 балла, депрессия — 18,4±3,5 балла. В 1-й группе головная боль являлась скорее следствием вегетативных изменений на фоне среднего уровня ситуационной и личностной тревожности у более чем половины (57%) больных. Головная боль у больных 2-й группы сопровождалась более высоким уровнем личностной и ситуационной тревожности.
По опроснику для выявления вегетативных нарушений А. М. Вейна и соавт. [3] у изученных больных 1-й группы диагностировали выраженную дисфункцию вегетативной нервной системы. При субъективном тестировании дисфункция достигала 41,5±1,0 балла. Норма составляет 15 баллов. При объективном тестировании по схеме регистрировали 43,4±1,1 балла (при 25 баллах в норме), что в сумме достигало 84,9±2,2 балла (в норме должно быть не более 40 баллов). Вегетативные реакции по опроснику носили симпатическую и парасимпатическую направленность с выраженностью до 40-50 баллов (при норме 25 баллов). Во 2-й группе выявлена менее выраженная дисфункция вегетативной нервной системы, достигающая 30,8±4,2 балла по результатам опросника и 29,2±3,8 балла при объективном тестировании.
Клинически синдром вегетативной дисфункции диагностировали у 86,4 % (108 человек) основной группы.
Методом ВКИГ изучено 43 человека с головной болью в отдаленном периоде сотрясения головного мозга. Из них у 19 (44,19%) больных выявляли выраженную симпатикотонию. У 11 (25,58%) больных исходный вегетативный тонус был в состоянии эйтонии, у 7 (16,27%) больных диагностировали ваготонию, у 6
(13,95%) — симпатикотонию. Во 2-й группе методом ВКИГ обследовали 40 человек. Исходный вегетативный тонус в состоянии выраженной симпатикотонии выявлен у 5 (12,5%) больных. Умеренная симпатико-тония диагностирована у 18 (45%), ваготония — у 9 (22,5%), эйтония — у 8 (20%) больных.
Напряжение регуляции синусового сердечного ритма, по данным ВКИГ, характеризовало дисфункцию интегративных систем мозга, ответственных за адаптационные реакции, преимущественно у больных 1-й группы.
Средние показатели свидетельствовали об умеренном преобладании тонуса симпатической нервной системы в обеих группах. В основной группе была выраженная симпатикотония, а в группе сравнения — умеренная симпатикотония. У больных группы сравнения вегетативный баланс имел тенденцию смещения в ва-гальную сторону, с более физиологическими показателями адекватности процессов регуляции.
Исследовали глазосердечный и солярный рефлексы. У больных с головной болью в отдаленном периоде сотрясения головного мозга отметили снижение количества нормальных реакций и увеличение количества реакций повышенной, пониженной и извращенной реактивности по сравнению с больными в группе с головной болью напряжения.
По результатам ортоклиностатической пробы у больных 1-й группы обнаружена повышенная активность эрготропных систем за счет преимущественно симпатической нервной системы, что определялось увеличением индекса напряжения почти в 4 раза, и свидетельствовало о "напряжении" вегетативных компенсаторных механизмов с формированием избыточного вегетативного обеспечения ортоположения. У больных 2-й группы значения вегетативного обеспечения деятельности занимали промежуточное положение между нормой и данными больных с головной болью после травмы, выявлялась статистически значимая умеренная недостаточность трофотропной системы.
По результатам математического анализа ВКИГ у больных с головной болью в отдаленном периоде сотрясения головного мозга основные показатели, характеризующие систему регуляции синусового сердечного ритма, свидетельствовали о сохранении напряжения механизмов адаптации кардиоваскулярной системы в течение достаточно длительного периода наблюдений и о нарушении функционирования адаптационных си-
Взаимосвязь интенсивности головной боли и индекса напряжения по ВКИГ
ш
о с
800 700 Н 600 500 Н 400 3002001000
у=2,2925x2+25,895Х+59,901 Р2=0,2778 Коэффициент корреляции 52,7%
0 2 4 6 8 10 12 Интенсивность головной боли по шкале ВАШ, баллы
Рис. 1. Выравнивание динамического ряда индекса напряжения и интенсивности головной боли с помощью полинома второй степени.
Сравнительный анализ средних фоновых показателей ВКИГ в процессе комплексного лечения головной боли
1-я группа 2-я группа
Показатели ВКИГ
(П = 23) (П = 23) (П = 43) (п = 40)
Мода, с 0,84±0,01* 0,8±0,01 0,85±0,01*
Амплитуда моды, % 32,05±0,01*,** 30,1±0,01* 33,7±0,01*,**
Вегетативный размах, с 0,14±0,009* 0,15±0,001 0,17±0,001*
Индекс напряжения, усл. ед. 136,27±2,45* 125,4±7,01* 116,61±2,01
Индекс вегетативного равновесия, усл. ед. 228,93±9,63* 200,66±5,0 198,24±11,05*
Показатель адекватности процессов регуляции, % 38,11±0,04*** 37,62±0,02 39,64±1,00*
0,88±0,01* 30,0±0,01 0,16±0,001 106,53±4,01*** 187,5±3,01*** 34,48±1,01*
Примечание.
- достоверность показателей; ** — достоверность по отношению к группе сравнения; уровень значимости ^ < 0,05).
стем лимбико-ретикулярного комплекса. Вегетативные нарушения у 96 больных имели перманентный характер. У 12 больных диагностировали пароксизмальный вариант вегетативной дистонии, который протекал в виде типичных панических атак. На высоте головной боли появлялись внезапные приступы ощущения нехватки воздуха, удушья, страха смерти, сочетающиеся с гипергидрозом, брадикардией или тахикардией, повышением или понижением артериального давления, побледнением кожи, учащением мочевыделения, тошнотой, рвотой.
Изучена взаимосвязь интенсивности головной боли и параметров ВКИГ с помощью функции экспоненциального сглаживания. Установлена высокая корреляционная взаимосвязь индекса напряжения и интенсивности головной боли по визуально-аналоговой шкале. Появилась возможность прогнозировать величину индекса напряжения по интенсивности головной боли визуально-аналоговой шкалы, используя математическую формулу (см. рисунок).
Для купирования головной боли назначали анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвуль-санты, транквилизаторы, психостимуляторы. Лечение больных в отдаленном периоде сотрясения головного мозга проводилось индивидуально. В определенной ситуации эффективными оказывались антидепрессанты, в других случаях — вегетотропные препараты и ан-тигипоксанты, сосудистые и метаболические средства. При выраженной депрессии наиболее эффективным явилось применение вальдоксана в дозе 25 мг всегда вечером в течение 8 нед. Достоверное улучшение состояния наступало начиная со 2-й недели лечения. При сохранении тревоги назначали тенотен 100 мг 3 раза в день сублингвально. Использовали транквилизаторы разных групп (феназепам от 0,5 до 1 мг вечером, меза-пам от 5 до 10 мг днем). Гиперсимпатическая вегетативная активность требовала назначения финлепсина от 200 до 600 мг в сутки.
Физические факторы купировали и предупреждали приступы головной боли за счет улучшения регуляции сосудистой системы, особенно церебрального бассейна, снижения возбудимости нервной системы, уровня тревоги, депрессии, сенсибилизации антино-цицептивных систем организма, улучшения процессов адаптации. Широко использовали лекарственный электрофорез по воротниковой методике и на область каротидных сплетений (с новокаином, сульфатом магния, эуфиллином, бромом, папаверином). Применяли дарсонвализацию головы и воротниковой области, ультрафиолетовое облучение воротниковой области, импульсные токи по методике электросна, диадинами-ческие токи на область проекции верхнего симпатиче-
ского узла с каждой стороны и на область проекции поверхностной височной артерии, амплипульстера-пию на субокципитальные и надключичные области с обеих сторон, циркулярный душ, хвойные или морские ванны, углекислые ванны.
Проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов лечения.
При комплексном лечении головной боли в 1-й группе больных динамика снижения ее интенсивности составляла от 8,7±0,3 до 2,3±0,02 балла, а во 2-й группе — от 8,5±0,05 до 1,8±0,01 балла (р < 0,05). Ней-ропсихологическое исследование выявило снижение среднего уровня ситуационной (реактивной) тревожности с 40,8 до 33,4 балла (р < 0,05), а для личностной (конституциональной) с 57,1 до 42,4 балла (р < 0,05). Во всех группах больных практически в 2 раза снизились по шкалам показатели тревоги и депрессии. В 1-й группе больных средний балл по госпитальной шкале тревоги составил 4,4±1,0 балла, по госпитальной шкале депрессии — 4,3±1,6 балла. Во 2-й группе тревога достигала 5,1±1,5 балла, депрессия — 5,5±1,3 балла. По шкале Гамильтона в 1-й группе средний балл тревоги составил 4,1±0,9; депрессии — 8,1±0,3. Во 2-й группе после лечения тревога по шкале Гамильтона достигала 8,3±2,1 балла, депрессия — 9,1±0,5 балла.
В процессе лечения происходило снижение индексов напряжения, вегетативного равновесия, нормализовались показатели адекватности процесса регуляции. Данные представлены в таблице.
Таким образом, наличие головной боли, вегетативная дисфункция и тревожно-депрессивные нарушения характеризовали клинические особенности больных в отдаленном периоде сотрясения головного мозга. Терапевтический подход с применением медикаментозных и немедикаментозных методов способствовал повышению эффективности лечения больных с хронической посттравматической головной болью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азимова Ю. Э. Паттерны диагностики и лечения головных болей. В кн.: XI Материалы Межрегиональной научно-практической конференции "Головная боль — актуальная междисциплинарная проблема". Смоленск; 2009: 141.
2. Вейн A. M. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: МЕДпресс-информ; 2001.
3. Вейн A. M., Филатова Е. Г. Лечение головной боли. Лечащий врач. 2003; 4: 40—4.
4. Вейн A. M. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. М.: МЕДпресс-информ; 2010.
5. Вознесенская Т. Г. Хроническая боль и депрессия. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2008; 11: 98—101.
6. Воробьева О. В. Возможности антидепрессантов в лечении хронической боли. Фарматека. 2007; 12: 92—7.
7. Деев А. С., Карпиков А. В., НекрасоваЕ. А. Посттравматические головные боли. Головная боль. 2004; 8: 23—7.
*
8. Азимова Ю. Е. и др. Диагностика и лечение головных болей в России: результаты анкетного опроса врачей. Неврологический журнал. 2011; 2: 44—9.
9. Стародубцев А. А., Стародубцев А. И. Хроническая посттравматическая головная боль. Практическая неврология и нейроре-абилитация. 2008; 4: 25—8.
10. Стародубцев А. А., Стародубцев А. И. Клиническая картина травматической энцефалопатии и ее динамика у людей молодого возраста, перенесших сотрясение головного мозга. Неврологический журнал. 2008; 13 (4): 15—9.
11. Стародубцев А. А., Стародубцев А. И. Посттравматический астенический синдром у людей молодого возраста, перенесших сотрясение головного мозга. Клиническая неврология. 2009; 1: 16—8.
12. Щеколова Н. Б., Медведев В. А. О диагностике и коррекции вегетативно-сосудистых нарушений при механических травмах.
В кн.: Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции "Здоровье в XXI веке. Физическая культура. Спорт. Медицина". Тула; 2000: 150—2.
13. Hammill J. M., Cook Т. М., Rosecrance J. C. Effectiveness of a physical therapy regimen in the treatment of tension-type headache. Headache. 1996; 36 (3): 149—53.
14. McKay T. J. Chronic posttraumatic headache. Headache. 2001; 44: 559—64.
15. Sullivan M. J., Thibault P., Simmonds M. J., Milioto M., Cantin A. P., Velly A. M. Pain, perceived injustice and the persistence of post-traumatic stress symptoms during the course of rehabilitation for whiplash injuries. Pain. 2009; 45: 325—31.
16. Young J. A. Pain and traumatic brain injury. Phys. Med. Rehabil. Clin. North Am. 2007; 18: 145—63.
Поступила 11.05.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 617-089.5-032:611.819.59]:618.5-089.888.61]-07
Д. В. Маршалов1, И. А. Салов1, А. П. Петренко1, Е. М. Шифман2
ВЛИЯНИЕ РЕГИОНАРНЫХ МЕТОДОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ НА ДИНАМИКУ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
'Кафедра акушерства и гинекологии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского, 412017, Саратов, Россия; 2кафедра анестезиологии и реаниматологии Российского университета дружбы народов, 117198, Москва, Россия
Маршалов Дмитрий Васильевич (Marshalov Dmitriy Vasilevich). E-mail: MarshalD@mail.ru Сапов Игорь Аркадьевич (Salov Igory Arkadevich) Петренко Алексей Петрович (Petrenko Aleksey Petrovich) Шифман Ефим Муневич (Shifman Efim Munevich)
♦ Цель исследования — сравнить динамику внутрибрюшного давления и комплаенса передней брюшной стенки после операции кесарева сечения в зависимости от метода послеоперационного обезболивания.
Проведено открытое проспективное рандомизированное исследование, включающее 40 пациенток, разделенных на две группы. В 1-й группе послеоперационное обезболивание проводилось методом продленной эпидуральной анальгезии, во 2-й — билатеральной блокадой нервов нейрофасциального пространства живота. Исследовались уровень послеоперационной боли, степень седации, динамика внутрибрюшного давления и комплаенс передней брюшной стенки.
После кесарева сечения эпидуральная анальгезия и блокада нервов нейрофасциального пространства живота эффективно снижают уровень послеоперационной боли, увеличивают комплаенс передней брюшной стенки, снижают уровень внутрибрюшного давления. Исследуемые показатели в группах не имели достоверных различий.
Ключевые слова: эпидуральная анальгезия, блокада нервов нейрофасциального пространства живота, внутри-брюшное давление, кесарево сечение
D.V. Marshalov, I.A. Salov, A.P. Petrenko, E.M. Shifman THE IMPACT OF REGIONAL METHODS OF POST-SURGERY ANALGESIA ON THE DYNAMICS OF INTRA-ABDOMINAL PRESSURE AFTER CESAREAN SECTION The V.I. Razumovskiy Saratov state medical university, 412017, Saratov, Russia The peoples' friendship university of Russia, 117198, Moscow, Russia
♦ The study was carried out to compare dynamics of intra-abdominal pressure and compliance of front abdominal wall after cesarean section depending on method of post-surgery analgesia. The opened prospective randomized study was organized using the sample of 40 female patients divided in two groups. In the first group the post-surgery analgesia was applied using method of prolonged epidural analgesia. In the second group the method of bilateral blockade of nerves of neuro-fascial space of abdomen was applied. The level of post-surgery pain, the degree of sedation, dynamics of intra-abdominal pressure and compliance of front abdominal wall were examined. It was demonstrated that after cesarean section the epidural analgesia and blockade of nerves of neuro-fascial space of abdomen effectively decrease the level of post-surgery pain, increase compliance of front abdominal wall and decrease the level of intra-abdominal preassure. In the groups the examined indicators had no reliable differences.
Key words: epidural analgesia, blockade of nerves of neuro-fascial space of abdomen, intra-abdominal pressure, cesarean section
Беременность сопровождается развитием хронической внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) [1, 6]. Напряжение мышц брюшного пресса в результате послеоперационной боли поддерживает и потенцирует рост внутрибрюшного давления (ВБД) [4], что является фактором риска формирования послеоперационных осложнений [5]. При осложненном течении беременности ВБГ приобретает характер патологического
процесса и переходит в синдром ВБГ [3, 13]. Согласно нашим данным, эпидуральная анестезия является методом выбора анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения у беременных с выраженной ВБГ [2]. Продленная эпидуральная анальгезия (ЭА) позволяет увеличить комплаенс передней брюшной стенки и снизить уровень ВБД в послеоперационном периоде [8, 15]. При невозможности проведения
