CC BY
31
УДК 616-006.443(616.895)
ПСИХОТРАВМИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ГРАНУЛЕМОЙ ГОРТАНИ
А.Е. Зелтынь 1, С.Г. Романенко2 , О.Б. Ковалевская1, О.Ф. Серавина1,
Д.Ю. Вельтищев1
1 Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал «НМИЦ ПН им В. П. Сербского» Минздрава России 2Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии
им. Л.И.Свержевского ДЗ Москвы
Актуальным направлением междисциплинарных исследований в оториноларингологии является установление провоцирующей роли стрессовых факторов и клинико-патогенетических связей психических расстройств и фониатрических заболеваний. Решение этих задач способствует повышению эффективности комплексной терапии и профилактики с улучшением прогноза заболеваний. Известен исследовательский интерес к неорганическим голосовым расстройствам, в частности, фононеврозам (функциональная афония/дисфония, спастическая дис-фония), развивающимся в тесной связи с действием психотравмирующих факторов. По данным литературы, частота расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) среди пациентов с функциональными расстройствами голоса составляет, по разным источникам, от 29 до 57% [5, 7, 13].
Однако, депрессивные расстройства выявляют среди больных органическими голосовыми расстройствами (папилломатоз, гранулема, парезы и параличи гортани) даже чаще (от 35 до 85,9%), чем среди функциональных [6, 7, 13]. Сообщается также, что наиболее выраженные и длительные варианты депрессивных расстройств преобладают при органических голосовых расстройствах [13]. Эти результаты свидетельствуют о тесной связи соматической и психической патологии, а также о нередком развитии голосовой патологии на фоне расстройств тревожно-депрессивного спектра [6].
Среди органических голосовых расстройств особую исследовательскую и клиническую проблему представляет гранулема гортани. Гранулема гортани - опухолеподобное образование, ограничивающее подвижность голосовых связок, характеризуется неспецифическим воспалением - компактной инфильтрацией зрелых и активных мононуклеарных фагоцитов. Заболевание встречается довольно редко в оториноларингологической практике: 0,9-2,7% от
всех голосовых расстройств у взрослых. Особенностью динамики заболевания является высокая частота рецидивов после хирургического лечения. Недостаточная изученность этиологических механизмов, рецидивирующий характер заболевания, отсутствие значимых предикторов выздоровления или возможного рецидива, необходимость повторных оперативных вмешательств - всё это делает гранулему гортани актуальной проблемой междисциплинарных исследований [1]. К наиболее частым факторам, провоцирующим рост гранулемы, в настоящее время отнесены - гиперфункциональное использование голоса, интубация при хирургическом вмешательстве и гастроэзофагальный рефлюкс [9], однако связь с психическими расстройствами остается малоизученной. Следует отметить, что травма гортани после операционной интубации в настоящее время является редким провоцирующим фактором. В этой связи, широко используемый в прошлом термин «контактная гранулема гортани» упоминается все реже. Условность отнесения гранулемы гортани к органическим заболеваниям отмечал P.Moses [14], определивший эту болезнь как «невроз» голосовых связок. В своих работах он указывал, что «эмоциональные конфликты часто идут рука об руку с этим заболеванием» и акцентировал особую роль тревожных особенностей характера. Другие авторы отмечали значимость ананкастных и депрессивных личностных особенностей, алекситимии и низкой экстраверсии, а в провокации заболевания подчеркивали значимость служебных стрессовых факторов в виде перегруженности работой [10, 16]. Кроме того, больных гранулемой можно отнести к психосоматическому функциональному типу, для которого характерно соматическое напряжение при стрессе и неспособность анализировать свои эмоции [12]. Подобные особенности больных с заболеванием, характеризующимся нечеткостью этиологии и прогноза, с
плохо предсказуемыми рецидивами и спонтанными ремиссиями, предполагают значимость стрессовых факторов и психических расстройств [11].
Современные исследования показывают, что хронический стресс умеренной интенсивности приводит к провоспалительным сдвигам в иммунной системе, создавая условия для развития как хронических воспалительных процессов, так и депрессивных и тревожных расстройств [3, 8]. В настоящее время предполагают, что эти нарушения связаны с неадекватной реакцией в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, в частности - синтеза кортизола и норадреналина, имеющих противовоспалительный эффект. Этот обоснованный в настоящее время универсальный механизм может прояснить некоторые звенья патогенеза широкого спектра соматических расстройств, связанных с хроническим стрессом и воспалением, в том числе, гранулемы гортани.
Прогноз динамики любой психической травмы зависит не только от характера травмирующего события, но в первую очередь, от структуры восприятия (аффективности) и от наличия предшествующей депрессии. В последние годы эти аспекты особо актуальны при рассмотрении двусторонних психосоматических связей депрессии с воспалительными заболеваниями [15], которые прослеживаются при гранулеме гортани.
Таким образом, многочисленные проблемы взаимосвязи психических расстройств и гранулемы гортани остаются недостаточно освещенными, что требует комплексного психопатологического, кли-нико-психологического и фониатрического анализа для разработки стратегий диагностики, комплексного лечения и профилактики.
Для решения этих проблем необходима разработка диагностических моделей, обобщающих возможности клинико-психопатологической и клинико-психологической диагностики расстройств, развивающихся в условиях стрессовых ситуаций. Одним из таких подходов является аффективно-стрессовая модель расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС). Эта модель основана на комплексной психопатологической и клинико-психологической диагностике с определением тревожной, тоскливой или апатической аффективности, предрасполагающей к развитию различных по структуре тревожных и депрессивных расстройств [2, 3].
Задачей исследования являлось определение вариантов психических расстройств у больных гранулемой гортани на основе аффективно-стрессовой модели.
Методы исследования. Обследованы амбулаторные больные гранулемой гортани обратившиеся за помощью в научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И.Свержевского ДЗ г.Москвы. В комплексном исследовании использованы следующие методы:
Клинико-психопатологический: диагностика психических расстройств с применением полуструктурированного интервью в соответствии с критериями МКБ-10; психопатологическая оценка структуры и динамики психических расстройств. Динамическая оценка характера и выраженности психотравми-рующих ситуаций, а также психопатологических симптомов и признаков проводилась с применением карты оценки психотравмирующих ситуаций и структуры РТДС.
Клинико-психометрический метод включал оценку динамики выраженности РТДС: шкала тревоги Гамильтона (Hamilton M., 1959), шкала депрессии Монтгомери-Асберг (Montgomery S.A., Asberg M.A., 1979).
Клинико-психологический метод применялся для определения типа аффективности и оценки когнитивных функций: памяти, концентрации внимания, логического мышления, а также значимости пси-хотравмирующих событий. Применялись следующие методики: «Непосредственное запоминание 10 слов»; опосредованное запоминание при помощи пиктограмм (Лурия A.P., 1962), проективная методика «неоконченные предложения» (Ковина Т.Е., 1996); рисуночный тест Вартегга (Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1989); методики: «Исключение лишнего», «Простые аналогии», «Сложные аналогии» (Рубинштейн С.Я., 2004), «Классификация предметов» (Зейгарник Б.В., 1962).
Клинико-статистический метод: обработка результатов с применением программы «Statistica 6.0» с использованием параметрических и непараметрических методик.
Характеристика больных. Обследовано 30 пациентов с гранулемой гортани - 26 мужчин и 4 женщины, в возрасте от 33 до 65 лет (средний возраст - 48,04±8,36 лет). Средняя длительность заболевания составила 22,8±25,43 месяцев. Среди обследованных - 13 пациентов с рецидивом гранулемы гортани после оперативного вмешательства и 17 пациентов с впервые выявленной гранулемой.
Большинство вошедших в исследование пациентов - мужчины, что объективно отражает более частую заболеваемость среди мужчин по данным современной литературы. Среди вошедших в исследование большинство пациентов (83,3%) имели высшее образование, 16,7% - среднее специальное. Большинство пациентов были заняты высококвалифицированным трудом, являясь руководителями среднего звена, превалировали менеджеры компаний и преподаватели ВУЗов. Большинство больных (76%) состояли в браке, 16% были разведены, 4% не состояли в браке, 4% - вдовцы/вдовы. При этом обращает на себя внимание, что из числа пациентов, состоявших в браке на момент обследования, значительная часть ранее пережили развод после первого (а иногда и второго) брака. Всего 62% обследованных пациентов пережили развод.
При оценке голосовой нагрузки пациентов в профессиональной деятельности и в быту, повышенная голосовая нагрузка была выявлена у 23,3% пациентов, средняя - у 26,7%, низкая - у 50,0%.
Таким образом, социодемографические показатели указывают на хорошую социализацию данного контингента пациентов - большую часть обследованных составили больные, имеющие высшее образование, состоящие в браке, занимающиеся высококвалифицированным трудом на руководящих должностях.
Результаты исследования
Среди наиболее частых жалоб больных отмечены соматические симптомы - боль в горле (36,6%), неприятные ощущения, дискомфорт в горле (36,6%), осиплость голоса (20%), утомляемость, слабость голоса (16,6%), ощущение кома в горле (13,3%). Большинство пациентов активно не предъявляли жалоб на плохое психическое состояние. В ходе беседы, при расспросе пациенты чаще всего говорили об общем физическом напряжении, не относя эти жалобы к психическому состоянию. Беспокойство или угнетение, идеаторные и сомато-вегетативные проявления тревожного синдрома, нарушения сна, ощущение перегрузки проблемами, которые испытывали пациенты, зачастую воспринимались ими как нормальная реакция на имеющиеся трудности. Анализ жалоб пациентов показал, что большинство больных испытывало трудности в дифференциации психических и телесных ощущений.
У всех больных, вошедших в исследование, диагностированы психические расстройства тревожно-депрессивного спектра. При анализе распределения диагнозов (МКБ-10) отмечено преобладание хронических, длительно текущих расстройств: дисти-мии, рекуррентного депрессивного расстройства и генерализованного тревожного расстройства. Единичные депрессивные эпизоды легкой и умеренной выраженности также характеризовались средней длительностью более года (таблица).
В подавляющем большинстве случаев гранулема гортани развивалась на фоне психического расстройства (п=26; 86%).
В соответствии со структурными признаками РТДС определен тип ведущего аффекта - тревоги, тоски или апатии [4], определяющего синдромаль-ную оценку РТДС. Среди пациентов преобладал ведущий аффект тревоги (67%). Ведущий аффект тоски выявлен в 24%, апатия - в 9%. Тревога в качестве ведущего аффекта выявлена во всех случаях генерализованного тревожного расстройства. Высокий удельный вес тревоги определен и при других РТДС: депрессивном эпизоде (68,8%) и дистимии (56,2%). Ведущий тоскливый аффект чаще определялся при рекуррентном депрессивном расстройстве, апатический - при дистимии.
Различные когнитивные нарушения часто выявляют при тревожных и депрессивных расстройствах,
эти нарушения во многом определяют терапевтическую тактику. У 7 из 30 (23,3%) пациентов выявлены различные варианты легкого когнитивного расстройства (ЛКР), среди которых доминировали нарушения мышления в виде искажения процессов обобщения, непоследовательность суждений (85,7%), менее значимы нарушения концентрации внимания (57,1%), ассоциативной (28,5%) и механической памяти (14,2%).
Средний возраст группы больных с ЛКР составил 58,2±11,2 лет, что на 10 лет больше среднего возраста больных без ЛКР. В группе с ЛКР преобладали больные с высшим образованием (71,4%), при этом 57,1% работали, а 14,2% являлись пенсионерами. Длительность гранулемы гортани не имела статистически достоверных отличий, в то время как длительность психических расстройств в группе с ЛКР была больше, чем в группе без ЛКР (р<0,01).
При психологической оценке аффективности выявлено равномерное распределение апатического (36%), тоскливого (32%) и тревожного (32%) типа. Эти результаты свидетельствуют о неоднородности предрасположения к развитию РТДС у больных гранулемой гортани, что влияет на прогноз и сказывается в различной терапевтической тактике.
Анализ психопатологической структуры синдрома и типа аффективности, позволил выделить следующие варианты РТДС.
1. Тревожный вариант (32%) был характерен для больных с тревожной аффективностью и характеризовался генерализованным тревожным угнетением настроения, выраженность которого находилась в зависимости от влияния внешних травмирующих факторов. На высоте выраженности тревога принимала диффузный характер даже при выявлении конкретного психотравмирующего фактора. Тревога не носила витального характера, не отмечалось наличия фобий или панических приступов. Определены часто не осознаваемое больным психическое напряжение,
Расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных гранулемой гортани и их средняя длительность
Диагноз (МКБ-10) п (%) Длительность (М, мес.)
Единичный депрессивный эпизод легкий 2 (6%) 16±14
Единичный депрессивный эпизод умеренный 4 (14%) 14±12
Дистимия 11 (36%) 185±125
Рекуррентное депрессивное расстройство: текущий эпизод умеренной выраженности 7 (24%) 624±232,5
Генерализованное тревожное расстройство 6 (20%) 132,5±127,5
Всего 30 (100%) 162 ±698,6
непродуктивная суетливость, невозможность удерживать внимание. Выявлены вегетативные проявления тревоги, такие как сердцебиение, потливость, нестабильность артериального давления. Отмечалась выраженная и стабильная фиксация переживаний пациентов на психотравмирующих ситуациях с невозможностью с ними справиться. Характерным являлось избегающее поведение с ограничением контактов, а также откладывание деятельности и решения проблем, вызывающих тревогу.
2. Тоскливый вариант (28%) был характерен для больных с тоскливой аффективностью и характеризовался переживанием витальной тоски, воспринимающейся как тягостное ощущение стеснения, сдавления, тяжести в груди, верхнем плечевом поясе. Отмечалась двигательная и идеаторная заторможенность, проявляющаяся в замедленности речи и двигательных реакций. События и привычные занятия, которые ранее вызывали интерес, не привлекали и не радовали как прежде; отмечалось тягостное чувство потери, болезненное ощущение снижения чувствительности к внешним событиям, идеи собственной вины и малоценности. Отмечались расстройства сна - неглубокий и прерывистый ночной сон и снижение аппетита. Характерными являлись ранние пробуждения с ощущением разбитости и усталости. Облегчение общего состояния и улучшение настроения отмечались в вечерние часы. Тоскливый вариант тревожно-депрессивного спектра характеризовался стабильностью проявлений с тенденцией к формированию циркадной динамики.
3. Тревожно-тоскливый вариант (12%) также был характерен для больных с тоскливой аффективно-стью. Нередко тоскливый синдром был маскирован более выраженной тревогой, придавая сходство данного варианта с тревожным, однако чаще выявлялся беспредметный характер тревоги. Характерным являлась связь выраженности тревоги с переживаниями чувства вины и утраты.
4. Тревожно-апатический вариант (19%) характерен для апатической аффективности и характеризовался наличием тревоги, ограниченной по своему содержанию, преимущественно связанной с обстоятельствами заболевания. Тревога преимущественно переживалась как чувство внутреннего напряжения, скованность, опасения за своё психическое здоровье или потери контроля. В анамнезе у таких пациентов нередко отмечались панические приступы или фобии, на высоте которых возникал витальный страх смерти или потери контроля. У таких пациентов отмечалось повышенное внимание к собственному здоровью, аггравация как соматической, так и психической патологии (оформленные жалобы на «депрессию», «тревогу», либо просьба о консультации психиатра). При психопатологическом обследовании выявлялась психическая анестезия (бесчувствие) без оттенка болезненности, безразличие к окружающему, в том числе безразличие в средствах для достижения
поставленной цели. Как правило, апатия не носила глобального характера, то есть безразличие не проявлялось во всех сферах, в частности, отсутствовало безразличие к своему здоровью.
5. Апатический вариант (9%) встречался лишь при апатической аффективности и характеризовался доминированием в клинической картине психической анестезии, которая в отличие от тоскливого варианта, не носила болезненного оттенка. В этой связи выявлялось безразличие к окружающему и ограничение круга мотиваций. Пациенты почти не предъявляли жалоб на психическое состояние, не были заинтересованы в оценке расстройства, в проведении обследования и возможном лечении. В целом данный вариант характеризовался стабильностью проявлений апатии. Корреляционные связи типа аффективности с симптомами РТДС позволили объединить выделенные варианты в апатический, тревожный и тоскливый диапазоны.
При анализе стрессовых (психотравмирующих) факторов учитывалось наличие индивидуальной негативной значимости событий, что проявлялось в виде эмоциональных реакций, выявляемых в результате беседы и при анализе содержания значимых ассоциаций при проведении клинико-психологиче-ского обследования. Анализировались стрессовые факторы, действовавшие в течение 12 месяцев перед появлением симптомов, как гранулемы гортани, так и РТДС. Кроме того, оценивалась длительность событий с условным выделением острых и хронических факторов. С учетом специфики заболевания, анализ психотравмирующих факторов, предшествующих РТДС и гранулеме гортани, включал наличие хронического стресса в виде повышенной голосовой нагрузки, обусловленной профессиональным или другими факторами.
Повышенная голосовая нагрузка отмечена у трети (36,6%) больных. При этом лишь треть из них имела голосовые профессии (преподаватели высших и средних учебных заведений, диспетчеры). Для большинства пациентов было характерно неправильное использование голоса, не соответствующее их потребностям и возможностям, что может быть связано с мышечным напряжением, характерным для психомоторных проявлений тревоги, доминировавшей в большинстве случаев.
При анализе психотравмирующих факторов выявлено, что значимость для больных ситуации диагностики гранулемы гортани с неясным прогнозом или неопределенность диагноза (13,8%) гораздо менее значимы для больных, чем другие психотрав-мирующие факторы. Именно в этих случаях психическое расстройство развивалось одновременно с появлением первых симптомов заболевания. Анализ анамнестических данных показал, что большая часть больных (63,3%) не связывала начало возникновения голосовых нарушений с психотравмирующим событием, в то время как более трети (36,6%) находили
временную связь между появлением первых симптомов гранулемы гортани и хроническими стрессовыми событиями.
Среди психотравмирующих факторов, предшествующих развитию гранулемы гортани, доминировали длительные психотравмирующие ситуации в виде социальных стрессовых ситуаций (28,5%) и семейных конфликтов (20,0%). Травмирующие факторы, связанные с течением какого-либо другого соматического заболевания (диагностика, неясный исход, операции) наблюдались в 19,0%.
Психотравмирующие факторы, предшествующие развитию психических расстройств, оценивались по результатам клинико-психопатологического и кли-нико-психологического обследования. Чаще всего РТДС предшествовали семейные конфликты (23,8%), утрата близкого человека (19,1%) и смена социального статуса (19,1%).
Психотравмирующие факторы, предшествующие психическим расстройствам, были разделены в зависимости от длительности воздействия на острые, острые с последующим переходом в хронические и хронические. Результаты показывают, что наибольшую значимость для провокации РТДС имели хронические психотравмирующие факторы и их обострение (90,0%), что подтверждает значимую роль хронических психотравмирующих факторов в развитии депрессивных расстройств.
Стрессовые факторы, связанные с постановкой диагноза, включавшие: необходимость исключения онкологического заболевания, неясность прогноза, возможное оперативное вмешательство - были характерны для пациентов с впервые выявленной гранулемой гортани, прошедших ряд дополнительных обследований. Чаще всего эти ситуации служили дополнительной психической нагрузкой на фоне хронического неблагополучия.
Анализ провоцирующих факторов также учитывал механизм личностного конфликта, характерного для различной аффективности. По результатам анализа, значимым для пациентов являлось восприятие пси-хотравмирующих ситуаций в виде препятствия в достижении цели (36,6%), нарушения внешних регулирующих рамок (33,4%) и этического конфликта со значимостью интерперсональных связей (30%). Изменение социального статуса чаще воспринималось как конфликт потери или нарушения внешних регулирующих рамок. Семейные конфликты и соматическое неблагополучие чаще препятствовали достижению поставленной цели. Этический конфликт был преимущественно связан с переживаниями чувства вины при нарушении межличностных отношений. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преобладании хронических стрессовых факторов в провокации и динамике как гранулемы гортани, так и РТДС.
Клинико-терапевтический анализ результатов кратковременного курса терапии проведен у 15 паци-
ентов с РТДС при гранулеме гортани. Назначали преимущественно антидепрессанты (сертралин, миансерин, амитриптилин) и нейролептики с антидепрессивным действием (флупентиксол, сульпи-рид) в виде монотерапии в небольших начальных суточных дозах. Кроме того, всем пациентам проводились индивидуальные психотерапевтические занятия, основанные на диагностике аффективности и направленные на решение конфликта. Данный подход позволил выделить уязвимые личностные черты и разработать стратегию преодоления негативных жизненных ситуаций, соответствующую данной аффективной структуре. Выбор терапевтической тактики строился, как на синдромальной психопатологической диагностике РТДС, так и на определении типа аффективности. Исследование показало хорошие результаты кратковременного курса монотерапии антидепрессантами с положительным влиянием как на депрессивный, так и тревожный синдромы (р<0,001). Выраженная, статистически значимая редукция тревожной и депрессивной симптоматики проявлялась со второй недели терапии (р<0,001). Значительная редукция тревожной симптоматики способствовала уменьшению мышечного напряжения, в том числе мышц гортани, что в свою очередь способствовало улучшению голосовой функции. В ходе лечения не отмечено выраженных побочных и нежелательных эффектов, как и несовместимости с терапией, получаемой больными по поводу гранулемы гортани. Следует отметить, что у 10 из 15 пациентов (67%) после окончания курса лечения отмечалось снижение интенсивности перифокаль-ного воспаления, а также тенденция к приостановлению роста гранулемы. Кроме того, у большинства пациентов, успешно прошедших курс психофармакотерапии, наблюдалась стойкая ремиссия при плановом осмотре через 6 месяцев.
Заключение
Таким образом, результаты исследования показали тесную связь гранулемы гортани с психическими расстройствами тревожно-депрессивного спектра, выявленными у всех обследованных больных. При этом развитие воспалительного фониатрического заболевания у большинства больных происходило на фоне психического расстройства. Психопатологическая структура РТДС характеризовалась высокой частотой и выраженностью тревожного синдрома с психомоторными нарушениями, отражающимися на голосовой функции. Кроме того, психические расстройства отличались длительным, зачастую хроническим течением, существенно затрудняя повседневную адаптацию. Эти наблюдения подтверждают современные концепции о двусторонней связи тревожных и депрессивных расстройств с хроническими воспалительными заболеваниями, обусловленной влиянием хронических стрессовых факторов. Психотравмирующие факторы, предше-
ствующие психическому расстройству, отличались хроническим действием, преимущественно в виде социальных и семейных проблем. Факт диагностики гранулемы гортани и вызванные этим опасения, как правило, не являлись первичным стрессовым фактором, провоцирующим РТДС.
Патопсихологическое обследование и психотерапевтическая работа позволили выделить некоторые тенденции в специфике стрессовых ситуаций и особенностей рефлексии исследуемой группы пациентов. Эти данные не подлежат, на сегодняшний день, строгой верификации, однако могут представлять интерес для дальнейшего изучения особенностей реагирования пациентов с гранулемой гортани.
Прежде всего, необходимо отметить высокую частоту разводов (62%) и организации вторых браков (45%), а нередко и третьих. Можно предположить, что для мужчин с ответственным отношением к семье наличие детей в разных браках усиливает как общее жизненное напряжение, так и уязвимость в восприятии различных социальных стрессоров. Семейные и социальные стрессоры составили большую часть психотравмирующих факторов у обследованных пациентов.
Помимо этого, данные проективных диагностических методик настойчиво сообщают о наличии ситуаций сексуального подавления или унижения у 23 пациентов (76% случаев). В том, что пациенты с гранулёмой гортани так часто претерпевают подобное положение, возможно, кроется специфичная составляющая незавершённого хронического
стресса. Данное наблюдение, кроме того, может послужить вектором дальнейшего, более глубокого изучения природы трудностей дифференциации психического и телесного, а также слабой рефлексии стрессовых событий больными, имеющими высшее образование, высокий уровень социализации, и, как показало исследование, с отсутствием выраженных когнитивных нарушений.
Анализ полученных результатов подтвердил, что аффективность больных определяла избирательность восприятия и реагирования на психотравмирующие факторы. Результаты исследования показали равномерное распределение трех типов аффективности в выборке обследованных пациентов. Наличие тревожной, тоскливой или апатической аффективности, во многом определяющей психопатологическую структуру расстройства, предполагает отсутствие единой терапевтической тактики РТДС у больных гранулемой гортани.
При этом исследование показало высокую чувствительность больных к терапии депрессии в плане редукции психопатологической симптоматики и динамики гранулемы. Наиболее значимым результатом является улучшение прогноза гранулемы гортани при успешном лечении РТДС, которое наблюдалось почти у половины больных, прошедших курс психофармакотерапии. Предварительные результаты исследования подтверждают эффективность междисциплинарного подхода, основанного на аффективно-стрессовой модели в диагностике и лечении больных, страдающих гранулемой гортани и расстройствами тревожно-депрессивного спектра.
1. Василенко Ю.С., Киттель Г. Контактная гранулема гортани // Вестник оториноларингологии. 2006. N° 3. С. 13-15.
2. Вельтищев Д.Ю. Аффективная модель стрессовых расстройств: психическая травма, ядерный аффект и депрессивный спектр // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. Т. 16, № 3. С. 104 - 107.
3. Вельтищев Д.Ю., Марченко А.С., Серавина О.Ф., Ковалевская О.Б., Лисицына Т.А. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматологической практике // Психиатрия и психофармакотерапия. 2009. № 5. С. 17-21.
4. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий // Депрессия (психопатология, патогенез) // Труды Московского НИИ психиатрии. 1980. Т. 91. С. 9-16.
5. Стукало А.В., Вельтищев Д.Ю., Романенко С.Г., Ковалевская О.Б., Серавина О.Ф. Стрессовые факторы и расстройства органоневро-тического и тревожно-депрессивного спектра в фониатрической практике: предварительный анализ // Психические расстройства в общей медицине. 2010. № 3. С. 31-33.
6. Стукало А.В., Романенко С.Г., Ковалевская О.Б., Серавина О.Ф., Вельтищев Д.Ю. Взаимосвязь психических и голосовых расстройств у больных оториноларингологической практики // Психические расстройства в общей медицине. 2012, № 4. С. 14-17.
7. Яхин К. К., Галиуллина Л.К. Пограничные психические расстройства у больных с дисфониями (психосоматические
соотношения) // Психические расстройства в общей медицине. 2007. Т. 2. № 2.
8. Elenkov I.J., Chrousos G.P. Stress, hormones, proinflammatory and anti-inflammatory cytokines and autoimmunity // Ann. NY Acad. Sci. 2002. Vol. 96, N 6. P. 290-303.
9. Hoffman H.T., Overholl E., Karnell M., McCulloch T.M. Vocal process granuloma // Head Neck. 2001. Vol. 23, N 12. P. 1061-1074.
10. Kiese-Himmel C., Kruse E. Das laryngeale Kontaktgranulom - ein psychosomatisches Storungsbild? // Folia Phoniatr. Logop. 1994. Vol. 46. P. 288-297.
11. Kiese-Himmel C., Pralle L., Kruse E. Psychological profiles of patients with laryngeal contact granulomas // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1998. Vol. 255. P. 296-301.
12. Mans E.J., Kuhn A.G., Lamprecht-Dinnesen A. Persоnlich-keitsmerkmale von Patienten mit Kontaktg granulom // Laryngo-Rhino-Otol. 1993. 72. Vol. P. 225-230.
13. Mirza N., Ruiz C., Baum E.D., Staab J.P. The prevalence of major psychiatric pathologies in patients with voice disorders // Er Nose Throat J. 2003. Vol. 82. P. 808-810.
14. Moses P.J. The voice of neurosis. NY.: Grune & Stratton, 1954.
15. Nemeroff C.B. Early-Life adversity, CRF dysregulation, and vulnerability to mood and anxiety disorders // Psychopharmacology Bull. 2004. Vol. 38, Suppl. 1. P. 14-20.
16. Seifert E., Kollbrunner J. Stress and distress in non-organic voice disorders // Swiss Med. Wkly. 2005. Vol. 135. P. 387-397.
ПСИХОТРАВМИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ГРАНУЛЕМОЙ ГОРТАНИ
А.Е. Зелтынь, С.Г. Романенко, О.Б. Ковалевская, О.Ф. Серавина, Д.Ю. Вельтищев
Исследование посвящено комплексному психопатологическому и клинико-психологическому анализу расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) при воспалительном оториноларингологи-ческом заболевании - гранулеме гортани. Несмотря на сравнительно невысокую частоту встречаемости, гранулема гортани имеет существенные негативные последствия в связи с частыми рецидивами. У всех обследованных пациентов установлена тесная связь гранулемы гортани с РТДС, имеющими преимущественно хроническое течение. Определена значимая роль психотравмирующих факторов в развитии РТДС, чаще всего предшествующих развитию гранулемы. Подтверж-
дена роль тревоги в структуре РТДС, а также значимость диагностики аффективности для выбора терапевтической тактики. Установлена положительная динамика в плане снижения частоты рецидивов гранулемы при успешной психофармакотерапии РТДС. Результаты исследования способствуют внедрению аффективно-стрессовой модели, основанной на анализе провоцирующих и предрасполагающих факторов при диагностике РТДС в оториноларингологической практике.
Ключевые слова: депрессия, тревога, гранулема гортани, воспаление, психотравмирующие факторы, аффективно-стрессовая модель.
PSYCHOTRAUMATIC FACTORS AND MENTAL DISORDERS IN PATIENTS WITH THROAT GRANULOMAS A.E. Zeltyn, S.G. Romanenko, O.B. Kovalevskaya, O.F. Seravina, D.Yu. Veltischev
This article presents the results of psychopathological and clinical-psychological analysis of anxiety /depression spectrum disorders (ADSD) in patients with throat granulomas. This inflammatory lesion is not common but persistent disorder that often recurs and has negative consequences for the patient. In all cases, the throat granuloma was closely associated with mostly chronic ADSD. The researchers emphasize an important role of psychotraumatic factors in ADSD development that frequently precede granulomas. They also confirm the
role of anxiety in the ADSD structure and the importance of affectivity diagnosis for making treatment decisions. The authors report positive effect of successful ADSD pharmacotherapy for granuloma recurrence: it drops. Results of this investigation promote the affective-stress model based on provoking and predisposing factors in ADSD diagnosis in otorhinolaryngology practice.
Kew words: depression, anxiety, throat granuloma, inflammation, psychotraumatic factors, affective-stress model.
Зелтынь Артур Евгеньевич - научный сотрудник отделения психических расстройств при соматических заболеваниях Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; e-mail: artzeltyn@mail.ru
Романенко Светлана Георгиевна - руководитель отдела микрохирургии гортани и фониатрии Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л.И.Свержевского
Ковалевская Оксана Борисовна - научный сотрудник отделения психических расстройств при соматических заболеваниях Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России
Серавина Ольга Феликсовна - научный сотрудник отделения психических расстройств при соматических заболеваниях Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России
Вельтищев Дмитрий Юрьевич - руководитель отделения психических расстройств при соматических заболеваниях Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России
