Научная статья на тему 'Психотерапия в онкологии'

Психотерапия в онкологии Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

CC BY
3068
451
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по психологическим наукам, автор научной работы — Османов Э. М.

Osmanov E.M. Psychotherapy in oncology. In the article references to literary sources concerning influence of psychosocial factors on illness development are given. Arguments in favour of application of psychotherapeutic methods in treatment of malignant new growths, as measures on increase of nonspecific resistibility of an organism are given.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Psychotherapy in oncology

Osmanov E.M. Psychotherapy in oncology. In the article references to literary sources concerning influence of psychosocial factors on illness development are given. Arguments in favour of application of psychotherapeutic methods in treatment of malignant new growths, as measures on increase of nonspecific resistibility of an organism are given.

Текст научной работы на тему «Психотерапия в онкологии»

УДК 615.851+616-006

ПСИХОТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ © Э.М. Османов

Osmanov Е.М. Psychotherapy in oncology. In the article references to literary sources concerning influence of psychosocial factors on illness development are given. Arguments in favour of application of psychotherapeutic methods in treatment of malignant new growths, as measures on increase of nonspecific resistibility of an organism are given.

Выдающийся русский терапевт, основоположник научной клиники внутренних болезней Сергей Петрович Боткин (1832-1889) дал такое определение болезни: «Болезнь есть жизнь в условиях нарушенного равновесия обменных процессов и реакция организма на эти изменения». Таким образом, клиническая картина болезни складывается как бы из двух частей: повреждения органов и тканей и реакции организма на них.

Болезнь - это не чисто физическая проблема, это проблема всего человеческого существа, состоящего не только из его тела, но разума и эмоций. Эмоциональное и интеллектуальное состояние играет существенную роль как в восприимчивости к болезням, включая рак, так и в избавлении от них. Активное и позитивное участие пациентов может повлиять на ход болезни, результаты лечения и качество их жизни [1-4].

Вопрос о влиянии психосоциальных факторов на развитие любого заболевания не нов: им в свое время задавались еще Гиппократ и Гален. Все чаще проблема онкологических заболеваний относится к числу психосоматических, т. е. признаются воздействие не только физических, физиологических факторов на развитие опухолевых процессов, но и психологических, психосоциальных.

Одним из достижений современной медицины является растущее в последнее время понимание того, что человек способен научиться управлять психическими процессами, влияющими на широкий спектр физических процессов. Повлияв на психику, можно заставить организм снова выздороветь. Для успешного лечения существует множество условий. Одно из них -доверие к врачу, которое не подвергалось сомнению даже в древние времена. На это указывает старинная индийская пословица: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача - никогда». Между врачом и больным должна установиться психологическая связь, известная теплота в человеческих отношениях». Сейчас этот комплекс взаимоотношений обозначают термином «комплайнс» (англ. «compliance» - податливость, согласие). Психотерапевтические методики не только обладают прямым лечебным эффектом, но и способствуют изменению отношения пациента к своему состоянию, повышают комплайнс терапевтических схем, что сокращает сроки лечения и улучшает прогноз [5-10].

Взаимоотношения врача и больного глубоко своеобразны. Больной человек во многом качественно отличается от здорового. Мышление его претерпевает

значительные изменения. Меняется отношение к жизни, окружающей среде и даже родственникам и т. д. Серьезная болезнь ведет к большим сдвигам в психике человека. Она вызывает глубокие переживания, волнение и страх за свою судьбу. По образному выражению врача-психиатра Крихтон-Миллера, «каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом». В случае установления диагноза онкозаболевания на первичную потерю надежды наслаивается вторичная - страх смерти (он же часто страх наказания), приобретающий при этом реальные временные рамки.

С глубинных уровней страх вырывается на поверхность, в системе иерархий психических структур занимает ведущее место и, не встречая противодействия надежды и веры, полностью завладевает системой. Результатом этого является «сужение» во всех сферах деятельности, жизнедеятельности в том числе. Гормоны страха, набор которых включает кортикостероиды, вызывают паралич иммунных реакций. Возвращение хотя бы первичной надежды (появление другого человека или дела взамен утерянного) замедляет развитие процесса.

В этих обстоятельствах у больного возникает желание поскорее избавиться от болезни, вернуть свое прежнее здоровье. Все его помыслы направлены на то, чтобы поскорее получить необходимую помощь. Поэтому врач любой специальности должен помнить, что он имеет дело, прежде всего, со страдающим человеком, болеющим не только телесно, но и душевно. Врач не должен говорить больному о плохом исходе болезни, ибо слово может лечить, а может и причинить вред. В этой связи уместно привести высказывание иранских врачей глубокой древности: «У врача есть три оружия -слово, растение и нож». «Язык - это лучшее и худшее, что может быть в человеке», - гласит латинская пословица.

В этиопатогенезе опухолевых болезней существенную роль играют психические факторы, поэтому значение психотерапии в комплексе мер по повышению неспецифической сопротивляемости организма признается многими исследователями. Применение психотерапевтических методов в лечении злокачественных новообразований позволяет, прежде всего, повысить качество жизни пациентов, оптимизировать проведение лечебно-реабилитационного процесса и улучшить их социально-психологическую адаптированность к семейному, бытовому и производственному окружению,

хотя имеется ряд работ, в которых высказывается предположение о возможном непосредственном влиянии психотерапевтических воздействий на механизмы саногенеза при опухолевых процессах посредством активизации иммунной системы [5, 11].

В силу этого представляется актуальным изучение отношения больных с онкологическими заболеваниями к психотерапевтическому лечению. На основании изучения отношения к проведению психотерапевтического лечения пациентов с различными локализациями и стадиями опухолевого процесса, различного пола и возраста, можно выделить следующие типы отношения:

Гармонический с высокой мотивацией к лечению -больные сознают наличие у себя тяжёлого и опасного для жизни заболевания, строят своё поведение соответственно ситуации (знаемые результаты объективного исследования их соматического состояния) и активно пытаются противодействовать болезни всеми имеющимися у них возможностями, в т. ч. и с помощью психотерапевтического лечения. Систематический

контакт с психотерапевтом, как правило, поддерживается и после выписки из стационара.

Формально гармонический - пациенты осознают наличие у себя тяжёлого и опасного для жизни заболевания, строят своё поведение соответственно ситуации, но с определённым недоверием (непониманием) относятся к тем методам, которые не укладываются в их представления о традиционном лечении онкологических заболеваний. Психотерапевтическое лечение принимается, однако необходима постоянная поддерживающая внешняя мотивация в его отношении.

Апатически-анозодисфорический - зная, что тяжело и серьёзно больны, пациенты тем не менее проявляют безразличие к своей болезни, судьбе, результатам лечения и пассивно подчиняются всем проводимым процедурам и мероприятиям. Психотерапевтическая помощь также не отвергается, но и заинтересованно не принимается, как и всё остальное лечение. Вне стационара контакты с психотерапевтом обрываются.

Анозогнозический - пациенты заявляют, что больны каким-либо другим заболеванием (туберкулёзом, мастопатией, эрозией слизистой пищевода и т. д.) и в онкологическом стационаре находятся и получают специфическое лечение тоже в связи с этим другим заболеванием. Явное противоречие с реальностью их не смущает. Настроение часто с оттенком дисфорическо-го, но возможны и другие варианты. Психотерапевтическая помощь категорически не принимается из-за её «ненужности».

Значение вариантов отношения к психотерапевтическому лечению больных с онкологическими заболеваниями необходимо для выработки тактики индивиду-

ального психотерапевтического вмешательства у конкретного пациента, подбора его наиболее оптимальных индивидуальных вариантов. Диагностика психологических нарушений у онкобольных должна быть возложена на врачей, получивших специальные знания в этой области и имеющих навыки общения с этой категорией больных.

По мнению ряда исследователей [9, 10, 12], в одних случаях у больных с опухолевой патологией психотерапия используется лишь для создания благоприятной психологической обстановки, при этом могут проводиться индивидуальные и групповые психотерапевтические беседы с больными; в других случаях широкий арсенал психотерапевтических методов может быть направлен на решение лечебно-реабилитацион-ных задач, содержание которых определяется этапом болезни, ее выраженностью и прогнозом. Большинство онкологических больных в той или иной степени страдают ситуационно обусловленными психологическими расстройствами, которые, в конечном счете, и становятся пусковым механизмом для развития хронического стресса и «психологического выгорания». Субъективное восприятие ситуации обуславливает психологическое состояние больного и влияет на течение болезни, ход лечения, качество жизни. Результативность проводимого лечения в значительной степени зависит от наличия у больного надежды на выздоровление, доверия к врачу.

Для того чтобы помочь им в этой нелегкой задаче, необходимо противопоставить существующим в обществе отрицательным установкам относительно рака систему положительных представлений. Эти два вида установок приведены в табл. 1.

Представления, приведенные в колонке положительных установок, подтверждены современными научными исследованиями и, с точки зрения науки, могут считаться более оправданными, чем отрицательные установки.

Понятие «раковая опухоль» не только в представлениях больных, но и в политической терминологии означает неблагоприятное развитие процесса и недопустимые промахи. В настоящее время в этом процессе выделяются 5 идеально-типических фаз, которые могут быть пройдены больным:

1) нежелание знать и изоляция (больной отказывается принять свою болезнь);

2) гнев и отвергание;

3) фаза переговоров (просьбы, прежде всего к врачам);

4) депрессия;

5) примирение с судьбой, согласие жить, «сколько отпущено» и умереть «в мире и достоинстве».

Таблица 1

Отрицательные установки Положительные установки

1. Рак - это смертельное заболевание 1. Рак не обязательно смертелен

2. Рак нападает извне, и бороться с ним невозможно 2. Собственные внутренние ресурсы организма могут бороться с раком, чем бы он ни был вызван

3. Любое лечение болезненно и неэффективно, причем часто возникают нежелательные побочные эффекты 3. Лечение может быть союзником внутренних ресурсов организма

Для психотерапевта важно определить, где именно находится больной в своем кризисе. Психотерапевт должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Он должен спросить себя, какое значение имеет страдание для больного и для членов семьи, какие силы здесь действуют как до, так и, в особенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются, ими можно успешнее пользоваться. Поэтому должно стать правилом наблюдение и лечение не только самого больного, но и «пациента-семьи».

Следует отметить, что в отечественных онкоклиниках психологический статус больного чаще всего не подвергается специально направленной коррекции: курс психотерапии не проводится с ним ни в доопера-ционный, ни в послеоперационный период. Речь идет об обучении пациентов приемам саморегуляции, аутотренинга. Между тем ретроспективным исследованием установлено наличие связи между интенсивностью болей, эффективностью лечения, прогнозом и психологическим состоянием больного. То есть, совершенно очевидно, что своевременное определение характера и типа психопатологических синдромов, выполнение полноценной, направленной их коррекции должны являться составной частью всех этапов лечения пациента.

В период онкопрофилактики может применяться аутогенная тренировка, методы поведенческой психотерапии. В начальный, диагностический период, когда больные испытывают тревогу и страх, целесообразна рациональная психотерапия, направленная на успокоение больного, его активирование, формирование более адаптивного отношения к болезни и лечению. В тяжелых случаях рекомендуется гипнотерапия. В период сложных переживаний онкологических больных перед операцией также считается показанной рациональная психотерапия, приемы самовнушения, направленные на устранение страха, вселение уверенности в успех лечения.

В послеоперационный период психотерапевтические задачи определяются состоянием больного и дальнейшим лечением. С больными, получающими лучевую терапию, психотерапевтические мероприятия, направленные на коррекцию эмоционального состояния, устранение побочных эффектов лечения, проводятся индивидуально и в группе. Помимо указанных выше используются такие приемы, как «психотерапевтическое зеркало», «лечебная перспектива», «анонимное обсуждение». В запущенной стадии этих заболеваний применяются методы психотерапии, способствующие ослаблению болей, улучшению сна, включающие как важный компонент эмпатическое, сопереживающее отношение к больному, вселение надежды [13].

Большинство предлагаемых методов психологического воздействия как вспомогательного средства в дополнение к специальной врачебной помощи пациентам с недавно установленным диагнозом онкологического заболевания направлены на то, чтобы предотвратить дистресс и улучшить способы совладания с ним. Доказано, что пациенты, у которых преобладающий стиль совладания характеризуется «тревожной поглощенностью» или «беспомощностью», часто плохо адаптируются. Кроме того, они подвержены более высокому риску развития психического заболевания, чем пациенты, которые способны позитивно переоценить

свое затруднительное положение и в процессе преодоления дистресса демонстрируют «бойцовский дух». Вклад высокой психологической мотивации может быть неоценим. Например, статистика подтверждает, что среди женщин, больных раком молочной железы, выживаемость достоверно выше у тех, у кого выше уровень оптимизма, психологической устойчивости [2, 9, 10, 13, 14].

Психотерапия может дать полезную мотивацию пациенту по преодолению многих проблем, связанных со здоровьем, вплоть до повышения иммунитета. Однако самостоятельного значения метод психотерапии в лечении онкологических заболеваний иметь не может из-за его естественных ограничений. Более того, осознанные или неосознанные попытки подменить комплексное лечение одной психотерапией, или другими методами, не имеющими достоверного подтверждения, может привести к развитию запущенных форм болезни. Излечение, т. е. возвращение в нормальное состояние, возможно либо за счет внешних воздействий (терапевтических, хирургических и т. п.), либо за счет мобилизации внутренних ресурсов организма. Последнее играет роль на начальных стадиях заболевания, но на поздних происходит сравнительно редко.

Положительный успех психотерапии возможен при соблюдении следующих условий (обязательных):

1. Пациент должен знать о своём состоянии (нельзя воевать с врагом, как и сотрудничать с другом, не представляя себе, кто это такой).

2. У пациента должна возникать уверенность в том, что ему повезло. Например, как раз вовремя нашли новое лекарство (или процедуру), и он им может воспользоваться, или наконец-то есть возможность получить квалифицированную психотерапевтическую помощь. Эта уверенность (возвращение надежды на выздоровление, веры в него) является стимулом для мобилизации внутренних сил организма.

3. Уровень ожидания положительного эффекта не должен быть слишком высоким, а время ожидания должно быть достаточно большим. В противном случае стимул исчезает, наступает разочарование, надежда уменьшается, и мобилизация сил не происходит.

4. Даже в случае несовпадения положительного прогноза с реальностью должна оставаться надежда на то, что в будущем ожидаемый результат реализуется.

Выполнение первого условия в основном зависит от врача; второго и третьего - в большей мере от пациента и его социального окружения.

Первой задачей психотерапии является необходимость помочь пациентам поверить в эффективность лечения и способность своего организма сопротивляться заболеванию. После этого их можно научить справляться со стрессовыми ситуациями. Особенно важно, чтобы они изменили свои взгляды на самих себя (или восприятие тех проблем, с которыми столкнулись перед началом заболевания). Больные должны поверить в собственные силы, знать, что они могут разрешить все свои проблемы более эффективно. Появившаяся у пациента вера в возможность поправиться и новое отношение к стоящим перед ним проблемам формируют такую жизненную позицию, в которой есть место надежде и вере в будущее.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М., 2000.

2. Бьюдженталь Дж. Искусство психотерапевта. СПб., 2001.

3. Гнездилов А.В. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. СПб., 1995.

4. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.: Медицина, 1990.

5. Александров А.А. Современная психотерапия: курс лекций. СПб.,

1997.

6. Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. СПб., 2001.

7. Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии. М., 1998.

8. Носачев Г.Н. Направления, виды, методы и техники психотерапии.

Самара, 1998. Т. 1, 2.

9. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарско-го. 2-е изд. СПб., 2000.

10. Руководство по психотерапии / под ред. В.Е. Рожнова. Ташкент, 1985.

11. Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. СПб., 2000.

12. Мэй Р. Искусство психологического консультирования. М., 1994.

13. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. М., 2000.

14. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М., 1996.

Поступила в редакцию 10 мая 2007 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.