CC BY
193
УДК 616.379-008.64:616-084
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА: ИННОВАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ
Н.П.Гарганеева
ГБОУ ВПО Сибирский медицинский университет Минздравсоцразвития России, Томск E-mail: garganeyeva@mail.tomsknet.ru
PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF DIABETES MELLITUS OF TYPE 2: INNOVATIONS OF PREVENTION
N.P. Garganeeva
Siberian State Medical University, Tomsk
Обследовано 203 больных (средний возраст 50,62+8,07 года) с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа) и 126 с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), госпитализированных в отделение пограничных состояний НИИ ПЗ СО РАМН. Многофакторным анализом с включением количественного показателя глюкозы крови выявлена взаимосвязь между уровнем гликемии натощак и структурой непсихотических психических расстройств, обусловленных влиянием психосоциальных стрессорных факторов. Установлено, что максимальные показатели уровня гликемии ассоциируются с депрессивными расстройствами. Результаты изученных взаимосвязей не исключают возможности опосредованного участия невротических, аффективных, органических расстройств в прогрессировании и декомпенсации СД 2-го типа, а также раннем развитии диабета у лиц с предшествующим ШТ. Группу высокого риска составляют пациенты с депрессивными расстройствами, перенесшими психосоциальный стресс. Расстройства депрессивного и тревожного спектра следует рассматривать как факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на уровень гликемии, клиническое течение диабета, способствующие развитию стойких метаболических нарушений углеводного обмена, а также как факторы формирования поведенческих реакций пациента, что необходимо учитывать при разработке комплексных программ лечения и реабилитации больных СД. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, нарушение толерантности к глюкозе, непсихотические психические расстройства, психосоциальные факторы.
203 patients (average age 50.62+8.07 years) with diabetes mellitus of type 2 (DM of type 2) and 126 with glucose tolerance disturbance (GTD), hospitalized to Borderline States Department of Mental Health Research Institute SB RAMSci have been examined. With multi-factorial analysis including quantitative index of glucose of blood, interrelationship between level of glycaemia before meals and structure of non-psychotic mental disorders conditioned by influence of psychosocial stress factors has been revealed. It has been identified, that maximum indices of level of glycaemia are associated with depressive disorders. Results of studied interrelationships do not exclude possibility of mediated participation of neurotic, affective, organic disorders in progression and decompensation of DM of type 2 as well as early development of diabetes in persons with previous GTD. Group if high risk includes patients with depressive disorders after psychosocial stress. Depressive and anxiety spectrum disorders should been considered as factors exerting adverse influence on level of glycaemia, clinical course of diabetes, promoting development of persistent metabolic disturbances of carbohydrate metabolism as well as factor of formation of behavioral reactions of the patient that should be taken into account during development of complex programs of treatment and rehabilitation of patients with DM.
Key words: diabetes mellitus of type 2, glucose tolerance disturbance, non-psychotic mental disorders, psychosocial factors.
Введение
Внимание, уделяемое проблеме сахарного диабета (СД), помимо его значительной распространенности во всем мире и на территории России, связано с высоким риском развития поздних осложнений, которые определяют показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности населения. СД - наиболее распространенное из тяжелых метаболических заболеваний. Являясь гетерогенным по своей природе, обусловленный абсолютным или относительным дефицитом инсулина, в конечном итоге СД приводит к нарушению всех видов обмена веществ. Из числа заболевших у 3/4 больных диагностируется СД 2-го типа [3].
Механизмы развития СД отражают влияние как кон-
ституционально-органических, так и психогенных факторов [11, 13]. Ситуация стресса является индикатором связи между психической сферой и эндокринной регуляцией [10]. До настоящего времени нет однозначного мнения о том, предрасполагает СД к формированию психических расстройств или, напротив, психические расстройства способствуют появлению СД (1674 г., T. Willis одним из первых указал на связь диабета с душевными переживаниями, отметив, что появлению сахарного диабета предшествует “длительное огорчение”. Цит. по: Мен-делевич В.Д. Клиническая и медицинская психология : практ. рук-во. - М. : МЕДпресс, 1998. - 592 с.). Работы последних лет посвящены изучению психосоциальных аспектов диабета, взаимосвязи стрессорных факторов и
уровня гликемии и возможностям управления как стрессом, так и диабетом. Значимость психических и психосоциальных факторов при СД рассматривается в плане их психофизиологического взаимодействия, прямого или опосредованного влияния на обмен веществ как реакций больного на заболевание и необходимость самостоятельного контроля и лечения, психологической поддержки [5, 7, 8, 12, 16]. Частота психических расстройств пограничного уровня при СД выше прогнозируемой в общей популяции. По данным эпидемиологических исследований, среди больных СД депрессии встречаются в 3 раза чаще, чем в популяции. Риск развития депрессий при диабете увеличивается от 9 до 28,8% [9, 14, 15]. За 12 мес. до появления СД 64% пациентов перенесли депрессивный эпизод [6]. Ряд авторов указывают на развитие у больных СД депрессий в рамках нозогенной реакции, ведущих к резким изменениям привычного образа жизни, определенным ограничениям, опасности осложнений, инвалидизации, а также к снижению уровня качества жизни [2, 4].
Цель: изучить взаимосвязь клинических проявлений СД и психических расстройств невротического, аффективного, астенического спектра и оценить влияние психосоциальных факторов на течение СД 2-го типа.
Материал и методы
В исследование были включены 203 пациента (127 женщин и 76 мужчин, средний возраст - 50,62+8,07 года), госпитализированные в отделение пограничных состояний НИИПЗ СО РАМН, из них 77 больных с СД 2-го типа (средний возраст - 51,34±8,07 года) и 126 с нарушением толерантности к глюкозе (средний возраст - 45,89+8,64 года). Больные СД 2-го типа в 54 случаях получали перо-ральные сахароснижающие препараты и в 23 - комбинированную терапию (таблетированные сахароснижающие препараты и препараты инсулина). СД 2-го типа, требующий медикаментозной коррекции, был впервые диагностирован у 44 пациентов (21,7% от общего числа больных) в отделении пограничных состояний. Верификация диагноза осуществлялась в соответствии с классификацией и диагностическими критериями СД и других нарушений углеводного обмена с использованием кли-нико-физикального и лабораторных методов (ВОЗ, 1999) [1]. На момент госпитализации в клинической картине пациентов преобладала психопатологическая симптоматика в связи с перенесенными психотравмирующими событиями. Оценка психического состояния больных проводилась по критериям МКБ-10 с применением клинико-психопатологического и экспериментально-психологического методов исследования. Для изучения взаимосвязи СД и психических расстройств были использованы методы многомерных моделей биостатистики (анализ таблиц сопряженности, многофакторный дисперсионный анализ). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в виде М+8Б, где М - среднее выборочное, 8Б - стандартное отклонение.
Результаты и обсуждение
По данным проведенного исследования, мотивом обращения больных СД к психиатру с целью госпитализации в отделение пограничных состояний являлась субъективная неудовлетворенность своим состоянием, обусловленная предшествующими психотравмирующими событиями и развитием у пациентов симптомов психической дезадаптации. Психическое состояние больных СД характеризовалось наличием в 44,3% случаев невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств, в 32,5% - органических расстройств, в 16,3% -аффективных расстройств, в 6,9% - личностных расстройств. Проведенный анализ обнаружил статистически значимые взаимосвязи между СД и непсихотическими психическими расстройствами (рис. 1).
Невротические расстройства были наиболее частыми психопатологическими нарушениями, встречавшимися у больных СД типа 2 и НТГ, а также являлись первыми клиническими проявлениями у пациентов с НТГ. В группе мужчин с СД 2-го типа доля невротических расстройств составила 41,2%, при НТГ - 28,6% (р<0,05), тогда как у женщин с НТГ - 59,5%, при СД типа 2 - 32,6% (р<0,01). НТГ в 46,8% случаев от общего числа больных СД (при проведении перорального глюкозотолерантного теста) впервые диагностировалось у пациентов с психическими расстройствами, перенесших мощный психосоциальный стресс. Необходимо отметить, что у 40% больных сахарным диабетом в структуре психических расстройств выявлялись расстройства депрессивного спектра с ведущим синдромом депрессии. Депрессии относились к различным нозологическим рубрикам и были представлены невротическими, связанными со стрессом, расстройствами (включая расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции, смешанной тревожной и депрессивной реакции, нозогенные и другие реакции на тяжелый стресс), аффективными расстройствами (депрессивный эпизод, дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство), органическим депрессивным расстройством.
Преобладание астенической симптоматики в рамках органического эмоционально-лабильного расстройства наблюдалось в 30% случаев.
Тревожно-фобические расстройства с ведущим синдромом тревоги, фобическими, истеро-фобическими, со-матоформными и вегетативными проявлениями в 30% случаев преимущественно определялись у больных СД с невротическими и личностными расстройствами.
В зависимости от характера течения СД психопатологические синдромы имели сложную структуру. Так, тревожные и депрессивные расстройства сочетались с ипохондрической, астенической, дисфорической симптоматикой у пациентов с СД 2-го типа более тяжелой средней степени, в том числе у больных, нуждающихся в инсули-нотерапии (при СД 2-го типа с потребностью к инсулину). У больных СД 2-го типа менее тяжелого течения и НТГ психопатологическая симптоматика дополнялась сенестопатическими, истерическими, конверсионными проявлениями, фобиями ипохондрического содержания, включая нозофобии (канцерофобии, кардиофобии) (Х2=29,505; р=0,043), рисунок 1.
Результаты дисперсионного анализа с включением количественного показателя глюкозы крови продемонстрировали явные изменения концентрации уровня гликемии у больных СД в зависимости от характера течения и выраженности психических расстройств. Было установлено, что депрессивные расстройства оказывают наиболее неблагоприятное влияние на течение СД.
Выявлена взаимосвязь между уровнем гликемии натощак и психическим расстройством на момент обследования больных СД 2-го типа и НТГ при достигнутых уровнях значимости соответственно (^=23; р=0,0001; ^=7; р=0,0001), таблица.
Максимальный уровень глюкозы натощак наблюдался у больных СД 2-го типа средней степени тяжести, текущее психическое состояние которых квалифицирова-
лось симптомами депрессии (подавленное настроение, ангедония - утрата интереса к жизни, к работе, снижение энергии, идеи самообвинения, пессимистическое видение будущего, общие симптомы - инсомния, агрип-ния, отсутствие аппетита, симптомы вегетативных расстройств).
Неустойчивость уровня глюкозы крови, что проявлялась в колебаниях средних показателей (от 4,63 до 11,58 ммоль/л), была характерна для аффективных расстройств, расстройств адаптации, нозогенных и других реакций на тяжелый стресс с ведущей и доминирующей депрессивной симптоматикой в сравнении с пациентами без СД и другими психическими расстройствами.
В более тяжелых случаях, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена, у больных СД 2-го типа средней степени тяжести и развитием потребности к инсулину текущее психическое состояние соответствовало критериям органического депрессивного расстройства и аффективных расстройств. У больных СД 2-го типа с потребностью к инсулину уровень гликемии натощак колебался в пределах 6,27-14,53 ммоль/л, достигая максимальной концентрации 19,3 ммоль/л. Так, показатели уровня глюкозы крови в среднем составили 9,43 ммоль/л при органическом депрессивном расстройстве и 10,30 ммоль/л при рекуррентном депрессивном расстройстве. У мужчин чаще выявлялись органическое депрессивное расстройство и депрессивный эпизод, тогда как у женщин - рекуррентное депрессивное расстройство и дистимии (р=0,014). При других расстройствах колебания среднего уровня глюкозы были не так значительны (от 4,65 до 6,80 ммоль/л).
Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)
49,2%
1
» 3
28,5% 1
12,8%[ 22,1%
9,5%^ ; 2,6%
Сахарный диабет 2-го типа (СД2)
;,4%
38,9%
Р4 - Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства Р06 - Органическое (астеническое, депрессивное) расстройство РЗ - Аффективные расстройства Р60 - Расстройства личности
Рис. 1. Непсихотические психические расстройства у пациентов с сахарным диабетом (п=203)
Таблица
Взаимосвязь уровня глюкозы крови натощак у больных сахарным диабетом и текущего психического расстройства
Психические расстройства, МКБ-10 Показатели гликемии натощак (ммоль/л), M+SD
Сахарный диабет Контрольная группа,
НТГ (п=126) СД 2-го типа (п=77) (без СД) (п=1147)
Все группы ^3, F06, F4, F60) 5,74±0,54 7,83+3,07 4,75+0,54
(Р3) Аффективные расстройства: 5,77+0,52 9,30+4,96 4,63+0,60
Депрессивный эпизод 5,72+0,53 9,53+5,95
Рекуррентное депрессивное расстройство 6,20+0,20 10,30+2,00
Дистимия (хроническое депрессивное расстройство) 5,71+0,49 8,73+2,95
(Р06) Органические расстройства: 5,86+0,45 7,73+3,07 4,84+0,51
Органическое депрессивное расстройство 6,00+0,21 9,43+1,34
Органическое астеническое расстройство 5,86+0,47 7,49+2,24
(Р4) Невротические, связанные со стрессом, расстройства: 5,74+0,58 7,74+2,63 4,76+0,53
Расстройства адаптации и другие реакции на тяжелый стресс (депрессивные реакции,
смешанная тревожная и депрессивная реакция) 5,80+0,49 8,50+3,37
Нозогенные реакции 5,61+0,81 10,68+2,73
Тревожно-фобические расстройства (паническое
расстройство, генерализованное тревожное расстройство) 5,68+0,76 7,46+1,60
Соматоформное расстройство 5,54+0,52 6,27+0,56
Неврастения 5,98+0,13 7,66+2,74
(Р60) Расстройства зрелой личности 5,38+0,56 6,80+0,99 4,65+0,56
Примечание: в таблице приведены результаты по наиболее часто встречающимся психическим расстройствам.
Многофакторным дисперсионным анализом установлена связь между уровнем гликемии натощак и текущими психическими расстройствами в зависимости от наличия или отсутствия СД при достигнутых уровнях значимости (6^=11; р=0,0001 и 6Г=3; р=0,0071), а также обнаружено вл1ияние эффекта взаимодействия психического расстройства и степени тяжести СД 2-го типа на показатели уровня глюкозы крови ^=6; р=0,002б) (рис. 2).
Наличие депрессивных, тревожно-депрессивных и других расстройств приводит к утяжелению клинической картины и ухудшению прогноза, в частности, к декомпенсации СД. В случаях, соответствующих критериям декомпенсации углеводного обмена, больным проводилась дополнительная консультация эндокринолога с целью определения показаний для назначения комбинированной терапии и достижения индивидуального целевого уровня гликемии (выбор схемы инсулинотерапии наряду с пероральными сахароснижающими препаратами). Случаи СД 2-го типа с потребностью в инсулине наблюдались при коморбидном течении с нозогенными и другими депрессивными, тревожно-депрессивными реакциями на тяжелый стресс, паническим расстройством, депрессивным эпизодом легкой и средней степени тяжести, дистимией (хроническим депрессивным расстройством), рекуррентным депрессивным расстройством, а также при органическом депрессивном расстройстве. После выписки из отделения пограничных состояний эти больные нуждались в систематическом контроле уровня глюкозы крови и диспансерном наблюдении эндокринолога и терапевта в поликлинике, а также контролировании своего психического и психологического состояния.
Установлена взаимосвязь между возрастом начала развития психических расстройств, обусловленных психосоциальным стрессом, манифестация которых во всех случаях предшествовала выявлению СД типа 2 и НТГ, и
степенью тяжести сахарного диабета (р=0,00135; р=0,0046). Стрессорные факторы и связанные с ними расстройства, преимущественно депрессивного спектра, способствовали более быстрому развитию диабета или декомпенсации СД 2-го типа с потребностью в инсулине. Случаи выявления СД 2-го типа с потребностью к инсулину у женщин отмечены в течение первого месяца, у мужчин - первых шести месяцев от начала развития расстройства, связанного со стрессом. Среди психосоциальных стрессорных факторов наиболее значимыми и актуальными для мужчин были факторы производственного плана, переживания утраты близкого, серьезные медицинские проблемы у самого пациента или близких (р=0,001), тогда как для женщин - факторы семейно-бытового плана, негативные межличностные отношения, главные жизненные события (р=0,001).
По данным литературы, психогенные стрессовые воздействия непосредственно влияют на уровень гликемии через систему стрессовых гормонов, глюкагона и другие гуморальные механизмы [10]. Нейроэндокринные составляющие реакции организма на стресс регулируются: гиперактивностью симпатико-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной систем, а также подавлением активности серотонинергической системы, участвующей в патогенетических механизмах развития депрессии [14]. Так, в результате многоцентрового исследования по изучению влияния психосоциального стресса и психосоциальной поддержки на течение СД было установлено, что уровень гликемии ассоциируется с выраженностью психосоциального стресса и потребностью в инсулине, но не с типом СД [12].
В связи с этим психоэмоциональный стресс представляет собой совокупность психологических, физиологических и поведенческих реакций человека.
Опосредованное воздействие осуществляется через аффективные и связанные с ними поведенческие реакции, приводящие к нарушению лечебного режима и, в итоге, нестабильному течению заболевания и быстрому развитию осложнений у больных СД.
Изучение копинг-поведения больных СД показало, что большинство пациентов, особенно мужчины, отличались отрицанием реально существующих соматических проблем. Анозог-нозия по отношению к явным признакам СД сочеталась у них с чрезмерной, недифференцированной тревожностью в отношении своего здоровья в целом, опасениями или страхом смерти, неудовлетворенностью своим состоянием и существующим положением, снижением активности, неадекватной оценкой собственных возможностей, низкой комплайент-ностью и низкой приверженностью к лечению.
Психосоциальные стрессорные факторы и связанные с ними расстройства, прежде всего тревожно-депрессивного спектра, явившиеся причиной госпитализации больных в психиатрический стационар, способствовали более быстрой декомпенсации углеводного обмена и развитию СД.
Рис. 2. Эффекты взаимосвязи уровня глюкозы крови натощак и текущего психического расстройства (по результатам многофакторного дисперсионного анализа)
Заключение
Результаты изученных взаимосвязей не исключают возможности опосредованного участия расстройств депрессивного и тревожного спектра в прогрессировании СД 2-го типа, при этом непсихотические психические, связанные со стрессом, расстройства следует рассматривать как факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на уровень глюкозы крови, клиническое течение сахарного диабета, способствующие прогрессированию и развитию стойких метаболических нарушений углеводного обмена. Перспективным в этом отношении являются регулирование центральной симпатической активности и контролирование стресса как ключевые подходы к коррекции углеводного обмена. Взаимосвязь между конституционально-биологическими и социально-психологическими (внешними) факторами при СД остается недостаточно исследованной. Психосоматические отношения определяются выраженностью и значимостью клинических проявлений СД, длительностью течения, степенью тяжести, возрастом больных, личностными особенностями и характером психосоциального стресса.
Таким образом, группу высокого риска развития диабета составляют пациенты с депрессивными расстройствами, у которых повышенный уровень гликемии ассоциирован с влиянием стрессорных факторов, обусловивших развитие психической дезадаптации и формирование психических расстройств преимущественно невротического и аффективного уровня.
Таким образом, группу высокого риска развития диабета составляют пациенты с депрессивными расстройствами, у которых повышенный уровень гликемии ассоциирован с непсихотическими психическими, связанными со стрессом расстройствами, преимущественно невротическими и аффективными, связанными со стрессом расстройствами, связанным со стрессом влиянием стрес-сорных факторов, обусловивших развитие психической дезадаптации и формирование психических расстройств преимущественно невротического и аффективного уровня.
Сравнительный анализ взаимосвязи уровня глюкозы крови и психических расстройств указывает на возможное опосредованное влияние факторов психического воздействия на метаболические нарушения углеводного обмена, способствующие стойкому повышению уровня глюкозы крови, прогрессированию СД типа 2, а также раннему развитию диабета у пациентов с предшествующим нарушением толерантности к глюкозе.
Эффективность терапии СД определяется и высокими требованиями к поведению больных, что невозможно реализовать без участия психотерапевта или психиатра. При разработке программ лечения и профилактики СД в общей клинической практике должны учитываться психосоциальные факторы как дополнительные критерии в оценке прогноза диабета и стратификации риска осложнений. В схемы комплексного лечения пациентов с коморбидной патологией необходимо включать, наряду с препаратами коррекции углеводного обмена,
психотропные средства (по показаниям антидепрессанты сбалансированного действия и другие). Наиболее перспективной в этом отношении представляется интегративная модель взаимодействия специалистов: эндокринолога, терапевта, психиатра (психотерапевта) - на всех этапах преемственного наблюдения и лечения больных СД.
Литература
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом : метод. рекомендации / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - 4-е изд. - М., 2009. -103 с.
2. Анциферов М.Б., Мельникова О.Г., Дробижев М.Ю. Сахарный диабет и депрессивные расстройства // Рос. мед. журнал. - 2003. - № 27. - С. 1480-1483.
3. Дедов И.И., Мельниченко ГА., Фадеев В.В. Эндокринология. - М. : Медицина, 2007. - 432 с.
4. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М. : Медицинское информационное агентство, 2003. - С. 148-151.
5. Davies M., Dempster M., Malone A. Do people with diabetes who need to talk want to talk? // Diabet Med. - 2006, Aug. -Vol. 23 (8). - P. 917-919.
6. Eaton W.W., Armenian H., Gallo J. et al. Depression and risk for onset of type II diabetes. A prospective population-based study // Diabetes Сare. - 1996. - Vol.19. - P 1097-1102.
7. Egede L.E. Disease-focused or integrated treatment: diabetes and depression // Med. Clin. North Am. - 2006, Jul. - Vol. 90 (4). -P. 627-646.
8. Garganeyeva N.P., Semke V.Ya., Belokrylova M.F. et al. Formation of psychosomatic correlations in diabetes mellitus type 2 // Biological Psychiatry and Psychopharmacology, Lithuania. -2006. - Vol. 8, No. 1. - P. 48-50.
9. Goodnick P.A. Diabetes mellitus and depression: issues in theory and treatment // Psychiatr. Ann. - 1997. - Vol. 17. - P. 353359.
10. Habib K.E., Habib K.E., Gold P.W. et al. Neuroendocrinology of stress // Endocrinol. Metab. Clin. North. Amer. - 2001, Sept. -Vol. 30, No. 3. - P. 695-728.
11. Himmerich H., Pollmacher T., Schaaf L. Affective disorders and diabetes // MMW Fortschr. Med. - 2006, Jun. 29. - Vol. 148 (26). - P. 37-40.
12. Herpetz S., Johann B., Lichtblau K. et al. Patients with diabetes mellitus: psychosocial stress and use of psychosocial support: a multicenter study // Med. Klin. - 2000, Jul. - Vol. 95, No. 7. -
P. 369-377.
13. Knol M.J., Twisk J.W.R., Beekman A.T.F. et al. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis // Diabetologia. - 2006. - Vol. 49. - P. 837-845.
14. Lustman P.J., Anderson R.J., Freedland K.E. et al. Depression and poor glycemic control. A meta-analysis review of the literature // Diabetes Care. - 2000. - Vol. 23, No. 7. - P. 934-942.
15. Saydah S.H., Brancati F.L., Golden S.H. et al. Depressive symptoms and the risk of type 2 diabetes mellitus in a US sample // Diabetes Metab Res Rev. - 2003, May-Jun. - Vol. 19 (3). - P. 202-208.
16. Surwit R.S., van Tilburg M.A., Zucker N. et al. Stress management improves long-term glycemic control in type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2002, Jan. - Vol. 25, No. 1. - P. 30-34.
Поступила 20.09.2011
