CC BY
749
© Т. Ю. Марилова, E. Н. Малыгин, 2001 УДК 616-006-05:159.9
Т. Ю. Марилова, E. Н. Малыгин
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
НИИ клинической онкологии
В последние годы отмечается возрастание интереса к прикладной психологии личности, проблеме психического здоровья, в сферу которой также входят психодиагностика, психологическая коррекция и восстановление личности, оказавшейся в критической жизненной ситуации — ситуации онкологического заболевания.
Несмотря на обилие клинической и психологической литературы, так или иначе связанной с изучением онкологических заболеваний, эффективной системы мероприятий по психологической коррекции больных до сих пор не существует. Это связано с недостаточным изучением собственно психологических механизмов коррекции личности онкологических больных.
В настоящем исследовании использовались два момента, дающих возможность решения этой проблемы. Первый заключается в изучении динамики мотивации личности на различных этапах заболевания с использованием методов экспериментально-психологического исследования. Второй момент включает в себя обоснование основ психологической коррекции больных, опирающееся на изученные закономерности изменения их мотивационной сферы.
В качестве методологической основы понимания путей коррекции и восстановления мотивационно-смысловой сферы личности выступает системно-деятельностный подход кличности [1].
Главная особенность мотивационно-смысловых образований личности — это производность мотивов, личностных смыслов и смысловых установок от места человека в системе общественных отношений, от занимаемой им социальной позиции. Эта особенность природы мотивационно-смысловых образований наглядно показана в исследовании А. Н. Леонтьева и А. В. Запорожца [2], посвященном восстановлению движений у бойцов после ранения во время Великой Отечественной войны. Резкие перестройки личности вплоть до потери «Я» вследствие резкой смены социальной позиции описаны E. Erikson [6] на примере возвратившихся с войны американских солдат, оказавшихся не в силах найти свое место в обществе в мирное время и тем самым найти свое «Я». Неврозы потери личностью смысла существования, выделенные основателем логотерапии V. Frankl [7], также, как известно, возникают из-за изменения социальной позиции, например из-за потери работы, ухода на пенсию и т. п. Указанные исследования приводят к выводу, что изменение мотивационно-смысловой сферы личности всегда производ-но от ее социальной позиции и той деятельности, в процессе которой возникли мотивационно-смысловые отношения к окружающему миру, к другим людям, к самому себе. Поэтому только деятельность, в том числе и деятельность общения,
T. Yu.Marilova, E.N.Malygin
PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF CANCER PATIENTS
Institute of Clinical Oncology
There was an increasing interest to applied psychology of personality and mental health including psychodiagnostics, psychological correction and recovery of personality in critical situations, e.g. the situation of cancer.
Notwithstanding the vast clinical and psychological literature related to cancer there are no efficient measures to ensure psychological correction of cancer patients. This may be explained by lack of proper study in psychological mechanisms of personality correction in cancer patients.
This study was based on two points. The first point is study of changes in personality motivation in different disease phases using methods of experimental psychology study. The second point is a rationale for basic principles of psychological correction in cancer patients basing on study of changes in their motivation sphere.
Systemic activity-oriented approach was chosen as a methodological basis to understand ways of correction and reconstruction of motivation and senses of personality [1].
What is characteristic of motivation and sense constructs of personality is their dependence on the place the person occupies in the system of public relations and his or her social status. This characteristic of the nature of motivation and sense constructs of personality was demonstrated by A.N.Leontiev and A.V. Zaporozhets [2] who studied movement recovery in wounded soldiers during the Great Patriotic War. Rapid decay of personality up to losing the "Self as a result of rapid change in social status was described by E. Erikson [6] who examined American soldiers returning from the war and failing to find a place in society in peaceful time thus loosing their "Selves". Neurosis due to personality's losing the sense of living defined by V.Frankl [7], the founder of logotherapy, also results from changes in social status, e.g. due to loss of work, retirement, etc. The investigators make the conclusion that alteration in motivation and senses always depends upon social status of personality and activities underlying attitudes to surrounding world, to other people, to his/herself. So, activities (including social contacts) induced by different motives and making a basis for emotional identification with others may change personal orientations of cancer patients. A considerable advance in psychological correction of personality may be achieved if conception of activity-mediated motivation and sense constructs of personality is taken as a basic principle. The general idea is that personality reconstruction and correction are achieved through organization and alteration of personality-significant activities. Note, that the personality-significant activities are not the same as work which is often the main tool of labor-based rehabilitation. The point is that work may be not related to
побуждаемая теми или иными смыслообразующими мотивами и служащая основой для эмоциональной идентификации с другими людьми, может изменить личностные ориентиры пациента. В связи с этим существенное продвижение в разработке вопросов психологической коррекции личности произойдет, если в основу будет положен методический принцип деятельностного опосредствования мотивационно-смысловых образований личности. Общая идея этого принципа состоит в том, что перестройка и коррекция личности осуществляются через организацию и изменения личностно-значимой деятельности. Во избежание недоразумений заметим, что не стоит отождествлять между собой личностно-значимую деятельность и работу, через которую часто ведется процесс трудовой реабилитации. Дело в том, что работа может и не затрагивать мотивов личности, не иметь личностного смысла. Только приобретшая личностный смысл работа психологически становится деятельностью.
Из принципа деятельностного опосредствования мотива-ционно-смысловых образований личности вытекает ряд конкретных методических приемов психологической коррекции онкологических больных — прием «опоры на сохранные смысловые установки личности», прием «демонстрации последствий поступка личности для других людей».
Исходной для данного исследования являлась гипотеза о том, что ключ к изменению мотивации онкологических больных следует искать не только в соматической сфере индивида и не в процессах его самосознания, а в трансформации объективно-жизненной социальной позиции личности, в системе общественных отношений, которая определяет смену мотивов личности и преобразование ее индивидуального сознания. Из этой гипотезы вытекает подход к пониманию психологической коррекции онкологических больных как процессу перестройки социальной позиции личности, которая задается социальной ролью онкологического больного.
Подобное понимание природы личности отличается от клинической и традиционной психологической ориентации изучения динамики личности больных раком. Работы первой ориентации, принадлежащие прежде всего психиатрам [3—5], позволили ярко описать феноменологию изменений личности при онкологических заболеваниях. И в этом сильная сторона клинических описаний, имеющих своим источником наблюдение реальных изменений личности, а не лабораторный эксперимент. Но отсюда же проистекает уязвимая сторона чисто клинической ориентации в исследовании личности, когда ограничиваются исключительно констатацией хода динамики личности, обходя лежащие за этой динамикой собственно психологические механизмы происходящих изменений. Представители же психологической ориентации, опирающиеся на модернизированные варианты психоанализа, предлагают для объяснения динамики личности описания картины осознания ее конфликтов и средств психологической защиты.
И для психиатров, и для идущих в своем анализе от медицины клинических психологов реальные детерминанты мотивации личности онкологических больных остаются скрытыми. Совершенно иное видение механизмов смены мотивов у онкологических больных и природы психологической коррекции возникает, когда фундаментом исследования, его
personality motivation and may be of little meaning for the personality. While psychologically relevant activity may be defined as work of significance for personality.
The principle of activity-mediated formation of personality motivation and sense constructs gives rise to several specific approaches aimed at psychological correction of cancer patients, e.g. focus on salvage in personality attitudes, demonstration of action sequels to others.
This study was based on the hypothesis that a key to improvement in motivation of cancer patients should be sought in transformation of objective social position of personality and in social relationship system determining the change in personality motivation and transformation in individual consciousness rather than in the patient's somatic sphere or self-consciousness processes. This hypothesis gave rise to an approach to understanding psychological correction of cancer patients as reconstruction of social status of the person related to social roles of cancer patients.
This understanding of personality differs from the clinical and traditional psychological approaches to study of cancer patients' personality. Studies based on this approach were mainly performed by psychiatrists [3-5] and resulted in vivid description of personality alteration phenomena in cancer patients. This was the strong point of the clinical descriptions based on actual changes in personality rather than on laboratory experiments. However, the purely clinical approach has the disadvantage of monitoring the course of personality alteration without considering the underlying psychological mechanisms. While advocates of the psychological approach base on updated psychoanalysis versions to explain changes in personality by describing its conflicts and means of psychological defense.
Both psychologists and clinical psychiatrists fail to see actual determinants of personality motivation in cancer patients. While systemic activity-based approach provides a new understanding of mechanisms of motivation alteration in cancer patients and nature of psychological correction.
We attempted to establish relationship between changes in motivation and social position of personality at preoperative, postoperative and follow-up phases of cancer.
We used psychological methods for direct and indirect study of personality motivation in 125 patients with breast cancer (age 32 to 65 years, highest or special secondary education) to find that changes in social position underlie restructuring of motivation and, consequently, types of main activities.
At diagnosis the very fact of visiting the oncologists pulls the person out from the system of interpersonal relationship and give rise to the objective status of cancer patient. This status is often the status "the doomed" since the term "cancer” is associated with inevitable death. The social status of the cancer patient leads to actualization of a dominating sense-determining motive "preparation to death". This main sense-determining motive results from fear of death and compels the patient to specific activities related to completion of personal affairs, provision for children with involvement of his or her friends and relatives. Possible obstacles (e.g. arguments to prove these activities unnecessary) have no effect and may only result in negative attitudes with a tendency to stop personal contacts. One should
конкретно-научной методологии является системно-деятельностный подход к личности.
Нами предпринята попытка раскрыть зависимость изменения мотивации от социальной позиции личности на предоперационном, послеоперационном и отдаленном катамнес-тическом периоде заболевания онкологических больных.
В нашем исследовании с помощью психологических методик прямого и опосредованного изучения мотивации личности у 125 больных раком молочной железы (возраст больных от 32 до 65 лет, образование высшее или среднеспециальное) было установлено, что смена социальной позиции лежит в основе перестройки мотивов и соответственно видов ведущей деятельности этих больных.
Так, на диагностическом этапе уже сам факт обращения к онкологу вырывает личность из системы сложившихся межличностных отношений и приводит к появлению объективной социальной позиции «онкологического больного». Зачастую эта позиция психологически выступает для больного как позиция «смертника», обреченного, поскольку понятие «рак» в популяции нередко ассоциируется с представлением о неминуемой смерти. Социальная позиция онкологического больного приводит к актуализации такого доминирующего смыслообразующего мотива, как мотив подготовки к смерти. Основной смыслообразующий мотив, определяясь страхом смерти, побуждает к деятельности, придавая ей особый личностный смысл, оттесняет существовавшие ранее ведущие мотивы. У ряда больных при этом возникает поведение по завершению личных дел, благоустройству детей. В эту деятельность вовлекаются знакомые, родственники, друзья больных. В случае, если эта деятельность наталкивается на препятствия (желание кого-либо из близких доказать ненужность подобных попыток), то личностный смысл от этого не меняется. Напротив, возникает лишь негативная эмоция с тенденцией к разрыву отношений с близкими. Этот момент необходимо учитывать при проведении психокоррекционных мероприятий на диагностическом этапе. Личностные смыслы больного на данном этапе не могут быть изменены чисто вербальными способами, не поддаются воздействию рациональной психокоррекции.
Более благоприятная почва для психокоррекционной работы закладывается тогда, когда госпитализация больного в клинику и его встречи с излеченными людьми начинают расшатывать позицию «смертника».
В первые дни поступления в онкологическую клинику у больных отмечается некоторое улучшение психического статуса, вызванное определенностью своего положения, надеждой на успех лечения. Находясь в клинике, больные наблюдают не умирающих, а излеченных больных. Они беседуют с уже оперированными женщинами, которые пользуются либо хорошо изготовленными протезами молочной железы, либо перенесшими различные виды пластических операций на молочной железе. В результате комплекса психокоррекционных мероприятий у больных изменяется отношение к заболеванию, появляется осознание себя человеком, способным выжить в новом для себя статусе.
Таким образом, закладывается основа к смене социальной позиции «смертника». Ведущим смыслообразующим мотивом становится мотив выживания, который побуждает
take this into account when attempting psychological correction at diagnosis. The patient's personality senses cannot be changed by verbal means or rational arguments alone.
At the next stage hospitalization and meetings with cured patients create a more favorable situation for psychocorreetion and render the position of "the doomed" less strong.
The patients present with a better psychological status after admission to hospital due to a more stable position and hope for successful treatment. The patients talk with women having undergone surgery who use good breast prostheses or had breast plasty. As a result of complex psychocorrection the patients change their attitude to the disease and start to feel their ability to overcome it and to survive. This a basis for alteration of "the doomed" social status. Survival becomes the leading motive that stimulates activities aimed to health, and the patients' mood becomes much better.
The personality social status changes once more after surgery. Survival is deactualized since there is no thread of death any more. Postoperatively, fear of death, a dominating motive at diagnosis, is transformed to hope for favorable outcome of surgical treatment and practically disappears. At the same time the patient becomes aware of the surgery mutilating effect (cosmetic defect). A new feeling of inferiority, loss of femininity, loss of the "wife" social status appear in the patient. This leads to a new objective status of social inferiority. Accompanied with postoperative asthenia this position may result in reactive depression. Anxiety, depression, feeling of hopelessness, despair become principal emotions.
Preoperatively the patient considers removal of the breast an inevitable means to save life while postoperatively the new mind-set of inferiority transforms the surgery into a barrier preventing the woman from restoring the social status of wife, of female which results in severe subjective emotional experience, depression etc.
It should be emphasized that postoperative psychocorrection aimed to convince the patient that loss of a breast does not mean loss of femininity fails to ameliorate depression or anxiety. Nevertheless, the psychological correction is the first step to patient rehabilitation. Psychological treatment aimed to change the patient's attitude to the disease and its sequels through cultivating the awareness that loss of a breast cannot change social roles is the necessary stage to pass to the second rehabilitation step, that is alteration of social status of personality.
To make successful attempts to change social status of the patient it is necessary to involve this patient into meaningful activities that are to help the patient to acquire a new social position, that is social adaptation. This position will then actualize the motive of social survival. Intensified awareness of deficiency is the necessary condition for a new motivation for activity at the postoperative period. The social survival motive may arise only at the peak of the crisis situation, i.e. cancer, against the background of feeling of social inferiority, depression, asthenia caused by surgical treatment.
Postoperatively this motive stimulates activities aimed to compensate for the physical defect and during follow-up to acquire social adaptation. The point of these activities for the patient is to make herself confident in a new social role. Finally the social adaptation position manifests itself as a
ведущую деятельность по сохранению здоровья. При этом эмоциональное состояние больного значительно улучшается.
В послеоперационном периоде вновь изменяется социальная позиция личности. Происходит некоторая дезактуализация мотива выживания, поскольку реальная угроза смерти миновала. Страх смерти, доминировавший на диагностическом этапе, трансформировавшийся в надежду на благополучный исход операции в предоперационном периоде, практически исчезает после операции. В то же время только после нее у больных наступает реальное осознание последствий калечащей операции (косметический дефект). Появляется новое чувство, ранее только предполагавшееся, но окончательно не осознававшееся больными — чувство собственной неполноценности, ущербности, потери женственности, утрата социального «статуса жены». Формируется новая объективная позиция — позиция социальной неполноценности. На фоне послеоперационной астении эта позиция нередко приводит к появлению у больных реактивной депрессии разной степени выраженности. В психическом состоянии главенствующими становятся тревога, депрессия, чувство безнадежности, отчаяния.
С нашей точки зрения, в дооперационном периоде удаление молочной железы имело в структуре деятельности больных смысл неизбежного средства сохранения жизни. В послеоперационном периоде возникающая новая позиция социальной неполноценности привела к появлению личностного смысла последствий операции как барьера, непреодолимой преграды, стоящей на пути восстановления социального «статуса жены», «статуса женщины», что и выступило в индивидуальном сознании в виде тяжелых субъективных переживаний, депрессии и т. п.
Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде, несмотря на психокоррекционные мероприятия, направленные на осознание больными того, что потеря молочной железы не исключает «женственности», показатели депрессии и тревоги не снижаются. Тем не менее коррекционные мероприятия на этом этапе уже становятся первой ступенью восстановления больных. Только с помощью психологической коррекции, направленной на изменение отношения больных к заболеванию и его последствиям, через осознание того, что потеря молочной железы не изменяет социальной роли, мы можем подойти ко второму этапу восстановительных мероприятий — изменению социальной позиции личности.
Для изменения социальной позиции больной необходимо ее вовлечение в ту или иную значимую для нее деятельность, которая бы дала возможность ей перейти на новую социальную позицию — позицию социальной адаптации. В свою очередь последняя приведет к актуализации мотива социальной выживаемости. Необходимым условием появления нового мотива деятельности на послеоперационном этапе (и в этом особенность его «зарождения») является обостренное сознание больными своего дефекта. Только на пике такой кризисной ситуации, как заболевание раком, при мыслях больных об их «социальной неполноценности», на депрессивном фоне и при астенической симптоматике, обусловленной хирургическим вмешательством, у них возникает мотив «социальной выживаемости».
Этот мотив является побудителем деятельности, которая после операции направлена на компенсацию своего физического
social role aimed to reinforce assertiveness in work, public life etc. These activities are characterized by dependence on social environment. The more inadequate, negative to the patient is the environmental attitude to the patient, the more hypertrophied become the patient's activities.
Thus, positive changes in the patient's self-consciousness and reconstruction of motivations and senses are possible only if the patient is involved in activities having sense for herself and mediated by positive influence of the near social environment. As a result, the notion of "cancer patient" is transformed and is not associated with thread of death any longer.
In the follow-up period the 'disease-health' relationship is replaced by the 'disease-social sequels' one. This replacement results in social hypochondria. As a result, interpersonal relationship becomes of much importance for the patient since the knowledge of her disease and related experience, awareness of her physical defect are mediated by attitudes of surrounding people. The patient feels healthy to the extent to which she is considered healthy by surrounding people. Somatic health alone is not enough, and the patient needs to feel healthy in a social sense.
Follow-up assessments demonstrated that the patients restored their social status stage by stage, preserved their mind-set for labor which depended to a large degree upon attitudes of near social environment. Psychocorrection at this stage should be aimed at prevention of psychogenic reactions and include active work with social environment.
So, we have considered changes in personality motivation with respect to changes in social status of cancer patients.
It is important that variation in patients' individual consciousness and subjective feelings is a derivative of social status of personality and resulting social role of activity motivation. This is a special type of personality determination. The physical defect and somatic changes as thought by clinical psychiatrists or awareness of the defects as thought by some psychologists cannot alone determine motivation of cancer patients. It is social status and resulting activities that are a real basis for determination of personality motivation. This regularity may be used further to develop specific methods to change social status of personality. This approach like other approaches of psychological correction following from the general principle of activity-mediated motivation and senses of personality adds to applied psychology methods in cancer treatment.
дефекта и лишь на отдаленных этапах восстановительных мероприятий обусловливает характер социальной адаптации личности. Смысл этой деятельности состоит в том, чтобы утвердить себя как личность в новой социальной роли. И наконец, в отдаленный после операции период позиция социальной адаптации конкретизируется в тех или иных выбираемых личностью социальных ролях, выполнение которых подчиняется мотиву самоутверждения, например самоутверждение себя в работе, общественной жизни и т. п. Характерной чертой этой новой деятельности является ее опосредованный характер, зависящий от ближайшего социального окружения.
Чем более неадекватным, отрицательным по отношению к больным становится отношение этого окружения, тем более гипертрофированный характер принимает деятельность больных.
Таким образом, только в результате включения больного в значимую для него деятельность, опосредованную положительным влиянием ближайшего социального окружения, возможны изменение его самосознания и перестройка мотивационно-смысловой сферы. В результате этого на отдаленных этапах заболевания трансформируется само понятие «онкологический больной», которое уже не ассоциируется больными с угрозой жизни.
У больных катамнестического периода соотношение болезнь — здоровье заменяется соотношением болезнь — ее социальные последствия и проблемы. Подобная замена приводит к появлению феномена «социальной ипохондрии». Как ее следствие у больных в отдаленные сроки лечения актуализируется значимость межличностных отношений, поскольку осознание и переживание болезни, своего физического дефекта происходят опосредованно через отношение к ним окружающих. Больная будет чувствовать себя здоровой настолько, насколько здоровой ее будут считать окружающие. Больным на этом этапе уже недостаточно одного соматического здоровья (как было ранее), им необходимо «социальное выживание».
Обследование больных в катамнестическом периоде показало постепенное восстановление их социального статуса, сохранение и актуализацию у них трудовой установки, во многом зависящей от отношения к ним со стороны ближайшего социального окружения. Психокоррекция на этом этапе должна быть направлена на профилактику возможных психогенных реакций. Она обязательно должна включать в себя и работу с ближайшим социальным окружением.
Так выглядит зависимость динамики мотивов личности от смены социальной позиции у больных раком молочной железы.
Важно также подчеркнуть, что флюктуация индивидуального сознания больных, их субъективных переживаний оказывается производной как от социальной позиции личности,
так и от задаваемых этой социальной ролью ведущих мотивов деятельности. Таким образом, раскрывается совершенно особый тип детерминации личности. Ни физический дефект, ни те или иные соматические изменения сами по себе, как это порой считают представители клинической ориентации, ни процессы осознания этого дефекта, как полагают некоторые психологи, не обусловливают мотивацию онкологических больных. Реальной основой детерминации мотивации личности оказывается социальная позиция и обусловленная этой позицией деятельность. Выделенная закономерность в будущем может быть использована для целенаправленной разработки приема смены социальной позиции личности. Этот прием, как и другие приемы психологической коррекции, вытекающие из общего методического принципа деятельностного опосредствования мотивационносмысловой сферы личности, пополняет арсенал методик в прикладной психологии в онкологической клинике.
ЛИТЕРА Т У РА/REFERENCES
1. Асмолов А. Г. Личность как предмет психологического исследования. — М., 1984.
2. Леонтьев А. И., Запорожец А. В. Восстановление движения. — М., 1945.
3. Попова М. С. Психические нарушения у больных, оперированных по поводу злокачественного новообразования гортани: Автореф. дис.... д-ра мед. наук.— М., 1975.
4. Ромасенко В. А., Скворцов К. А. Нервно-психические нарушения при раке. — М., 1961.
5. Скворцов К. П. Соматопсихические расстройства. — М,
1946. - С. 16-23.
6. Erikson E. Н. Identity gouth and Crisis. — New York, 1968.
7. Frankl V E. The Doctor and the Soul.,— Harmondsworth, 1973.
Поступила 19.03.2001 / Submitted 19.03.2001
