CC BY
225
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ: МОТИВАЦИЯ К ЛИЧНОСТНО-СОЦИАЛЬНОМУ ВОССТАНОВЛЕНИЮ
Н.Д. Семенова
Московский НИИ психиатрии, филиал ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского»
Психологические факторы в лечении и реабилитации психически больных, рассматриваемые под углом зрения их мотивационного строения, предстают следующим образом. Мотивация к лечению и реабилитации — суть динамическое образование, отражающее внутреннее относительно устойчивое стремление пациента к преодолению болезни и степень готовности сберечь и сохранить достигнутые социальные достижения и позиции. На ослабление и утрату мотивации к социальному восстановлению можно воздействовать в ходе психосоциальной терапии и реабилитации как посредством специальных мотивирующих вмешательств (по типу «модуль»), так и в процессе иных психосоциальных мер, используя внутренние подкрепляющие свойства когнитивной стимуляции.
Ключевые слова: психология, социальная реабилитация, мотивация, психосоциальные меры.
Лечение и реабилитация психически больных — это комплексный терапевтический подход, учитывающий широкий круг психологических факторов. Современные тенденции таковы, что фокус системы помощи психически больным смещается в направлении личностно-социально-го восстановления (или recovery) и идет в русле так называемого сберегающе-превентивного подхода [2].
Пациент, с одной стороны, получает возможность в большей мере определять свою жизнь, с другой стороны, он, как никогда, остро нуждается в своего рода психотехнических орудиях, которые позволили бы ему стать действительно самостоятельным и приспособленным к проживанию в открытом обществе. Такими орудиями, или психотехническими средствами, пациента обеспечивают в ходе психосоциальной терапии и реабилитации. Важнейшим компонентом этого процесса является формирование у па-
циента мотивации к лечению, реабилитации, выздоровлению [3]. Эффективность лечения и реабилитации оценивается во многом именно в психологических терминах, в терминах мотивации — «мотивации к выздоровлению (recovery)», рассматриваемой как способ жить с ощущением удовлетворения даже в условиях ограничений, обусловленных болезнью.
Мотивация в контексте лечебного и реабилитационного процессов активно разрабатывалась в клинической психологии и психиатрии. Разные ее грани были и остаются в фокусе исследований отечественных и зарубежных авторов [4, 6, 12, 15].
Ослабление и утрата мотивации к социальному восстановлению — вот процесс, идущий по мере прогрессирования психической болезни. Длительное нахождение в стационаре, «госпи-тализм» — всё это приводит к тому, что потребности пациента снижаются в своем уровне, ограничиваясь рамками стационара, диспансера (режим, лечебные мероприятия, рудиментарные социальные контакты и развлечения и пр.). Под влиянием болезни скудеют интересы, появляется равнодушное отношение к тому, что раньше волновало, действия лишаются целенаправленности, человек перестает регулировать свое поведение и т.д. Так формируется своего рода «мотивационная ригидность» — пациент не готов отказаться от уже сформированных (приземленных) потребностей и привычных способов их удовлетворения, не готов к движению вперед в плане преодоления болезни и сохранения своих социальных достижений и позиций.
Мотивация — продукт сложного взаимодействия физиологических и социальных детерминант [12, 13]. С одной стороны, это мотивацион-ные процессы — непосредственные, общие для человека и животных (например, актуализация и насыщение потребности и т.п.), с другой — специфически человеческие мотивационные процессы. Это процессы опосредствованные, социальные, системные. Процессы мотивиро-
вания поведения человека надстраиваются над потребностными механизмами побуждения, образуя сложную мотивирующую систему [7]. С увеличением «стажа» заболевания эта стоящая над потребностными механизмами побуждения мотивирующая система у психически больного человека размывается, а вместе с ней ослабевает и угасает мотивация к социальному восстановлению. Более того, опыт пациента с шизофренией это своего рода тройственный дефицит — моти-вационный, когнитивный и эмоциональный.
Между тем в ходе изучения эффективности психосоциальной терапии психически больных было обнаружено, что результат лечения во многом опосредуется психологическими факторами, а именно мотивационными. Среди них: обратная связь по результатам деятельности; (денежное) вознаграждение; активность взаимодействия с терапевтом; возможность творческой самореализации в процессе занятий; отсутствие стигматизирующих моментов в окружении [10].
Остановимся на некоторых из них.
ДЕНЕЖНОЕ ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ В ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТАХ
Простейшим (хотя и не лучшим) способом оценить влияние мотивации в эксперименте было применение денежного вознаграждения. Пациенты с шизофренией выполняли когнитивный тест Простая денежная мотивация (а именно определенная сумма, выплачиваемая за правильное действие, и несколько меньшая, удерживаемая за ошибку) уменьшила число ошибок при выполнении теста, т. е. сугубо нейрофизиологической интерпретации оказалось недостаточно. Именно денежное вознаграждение вкупе с активирующей инструкцией, направляющей внимание пациента, — вот что приводило к успеху. Далее использовались и задачи на распознавание эмоций (карточки с лицами, отражающими основные эмоции). Денежное вознаграждение за правильный ответ приводило к улучшению результатов выполнения деятельности пациентами вплоть до уровня, сравнимого с деятельностью здоровых лиц. Всё это было отражено в нашем обзоре [8].
Говоря о денежном вознаграждении, нельзя не вспомнить и об известном эксперименте 1960-х гг Речь идет о «методе жетонов». Больные-хроники, резистентные к лечению и находящиеся в психиатрическом стационаре (Anna State Hospital в штате Illinois, США), набирая баллы за правильное поведение и здоровые устремления, затем обменивали их на различные вещи и привилегии. Эти оригинальные манипуляции в русле поведенческой терапии привели к ощутимому успеху в плане психологического климата в отделениях больницы, а также в плане ресоциали-зации больных. Создатели метода, Teodoro Ayllon,
Nathan Azrin и Leonard Krasner, распространили опыт и на другие больницы и учреждения, а также на другие категории больных. В 1970-е гг метод стал особенно популярен. Предпринятое в 1977 г исследование (randomized controlled trial) показало преимущество метода по сравнению со стандартным лечением и специализированной терапией средой. Успех в плане реинтеграции в сообщество был отмечен у 78 % пациентов, причем улучщения происходили у больных в течение 2-3 месяцев после более чем 7 лет непрерывного пребывания в больнице. Исследование также показало, что сами пациенты весьма позитивно воспринимают метод. Ряд других исследований показал, что метод не только эффективен, но и отвечает требованиям доказательной (evidence-based) медицины [16].
Таким образом, можно констатировать, что определенные аспекты поведенческих, эмоциональных и когнитивных дисфункций при психическом заболевании могут быть вторичными по отношению к общей утрате мотивации, охватывающей все аспекты жизни больного, либо к специфическим дефектам мотивации, связанным с мотивом успешного выполнения жизненных задач [8]. Истощающиеся в результате болезни ресурсы личности (когнитивные, эмоциональные, поведенческие) следует сделать объектом терапевтического воздействия. Встает вопрос о повышении эффективности психосоциальных подходов при психических заболеваниях, шизофрении, с помощью специальных мотивирующих воздействий, учитывающих ангедонистические тенденции и прочие особенности больных и основанных на достижениях современной психологии мотивации [10, 15].
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МОТИВИРУЮЩИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Начиная с 1970-х гг. широкую известность получили курсы мотивационного тренинга для здоровых лиц [13], цель которых — повысить мотивацию к тому или иному виду деятельности, способствовать продвижению и успеху. На занятиях отрабатывались приемы реалистического целеполагания, создавались аффективно насыщенные (эмоциогенные) ситуации, которые усиливали ориентированную на достижение активность.
Элементы «мотивационного тренинга» нашли свое применение и в работе с психически больными. Оказалось, что если поместить пациента в эмоциогенную ситуацию группы (а именно в ситуацию «кооперации» или «конкуренции»), то можно способствовать ощутимому повышению мотивации: у пациентов появлялся мотив достижения, мотив социальной присоединенности [5].
Исследования также показали, что мотиваци-онные процессы больных шизофренией, пробуж-
ю
о
CN
OI
ю
о сч
дающиеся к жизни в специально организованном ситуации обучения, податливы, динамичны и реагируют на те же социальные контекстуальные ключи (стимулы), что усиливают внутреннюю мотивацию у здоровых лиц [15]. В практической реализации это привело к разработке программ реабилитации, в которых использовались виды деятельности, дающие пациенту возможность управлять процессом, ощущать собственную компетентность, подкреплять всё это практикой межличностных отношений. Именно тогда стала возможной актуализация внутренней мотивации пациента к терапии, к реабилитации.
«МОТИВИРУЮЩАЯ БЕСЕДА»
Собственно мотивирующие воздействия — от теоретических моделей до конкретных методик — всё еще требуют своей всесторонней разработки. Среди мотивирующих вмешательств, развивающихся в настоящее время, наиболее представлены те, что основываются на методологии «мотивирующей беседы» [14].
Основные принципы «мотивирующей беседы» таковы: выражение эмпатии; избегание споров; смещение (свертывание, направление в другое русло) сопротивления пациента; развитие у пациента Я-эффективности (чувства самостоятельности, самодостаточности и компетентности); целенаправленное развитие противоречий и расхождений.
Мотивация к изменению прежнего стереотипа поведения возникает у пациента не сразу — она развивается постепенно, проходя ряд стадий: предварительную; стадию размышления о возможности изменения; стадию принятия решения и подготовки к его осуществлению; осуществление; выдержку; рецидив.
К слову, такая же стадийность прослеживается и в процессе самостоятельного преодоления пациентом болезни и движения в сторону здоровья: процесс может быть долгим, со многими отступлениями и «плато» на пути.
ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МЕТОДИКА ДЛЯ МОТИВИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Нами предлагается состоящая из нескольких функциональных блоков программа вмешательства. Программа ориентируется на пациентов с низкой вовлеченностью в психосоциальную терапию и реабилитацию, с низкой готовностью к изменению жизненного стереотипа и предлагается к использованию в качестве дополнительного к основному лечению модуля. Метод и общая стратегия вмешательства подробно описаны нами в предыдущих публикациях [9, 11].
В работе по программе оптимально сочетаются факторы внешней и внутренней мотивации,
чем обеспечивается их взаимно подкрепляющий эффект. Пациенту создаются условия для фа-силитации изменений на когнитивном уровне, и далее эти изменения подтверждаются уже на поведенческом уровне.
В ходе занятий, например, используется упражнение «баланс решения». Раскачивание весов принятия решения начинают с «за» и «против» сохранения текущего состояния (ничего не делать, плыть по течению, позволить болезни поглотить себя). Затем продвигаются к «за» и «против» — в плане изменения ситуации.
Терапевт «высвечивает» «минусы» текущего состояния: это поведение, закрепляющее инфантильно-зависимые, пассивные и рентные установки потребителя (психосоциальных и медицинских) услуг; это торможение и остановка в жизни; это пассивно-приспособительное поведение со снижающейся стрессоустойчивостью, на фоне чего каждый рецидив превращается в недели и месяцы отрыва от «жизни», учебы, работы; это социальное отчуждение.
Терапевт обозначает ключевые факторы, способствующие изменению, и те, что удерживают от изменений: закон развития и закон гомеоста-за, толкающая и тормозящая силы в динамике действий пациента. Первая — это стремление к достижению. Вторая — это риск дестабилизации состояния, скованность негативным прошлым опытом, разного рода внутренние барьеры. Путем «развития расхождения (развития противоречий)» между текущим положением дел и более притягательными возможностями пациент обретает мотивацию к изменению, желая снизить это расхождение, убрать это противоречие.
Упражнение «баланс решения» отражает движущие противоречия развития личности [1]: между теми отношениями, которые пациент волей обстоятельств, вследствие болезни осуществляет в реальной жизни, и теми, которые мог бы осуществлять. Это противоречие — необходимое условие движения вперед. Здесь — реальное бытие пациента, с одной стороны, и мир потенциальных возможностей — с другой.
Эффективность терапии связывается с опрокидыванием баланса: то, что раньше было самостоятельным мотивом (например, комфорт), становится вспомогательной целью. Нечто приземленное (комфорт), бывшее ранее главным смыслом, уходит в тень — и из тени всплывают прежние, доболезненные ценности и представления.
«Уход в болезнь» — это дефектное решение возникающих в жизни пациента противоречий: между желаемым и возможным. Пациент прибегает к психотической симптоматике, пытаясь удовлетворить свои желания и потребности. Из этого и вырастает ее психологическая привлекательность. Так укрепляется путь особого, иллюзорного разрешения возникающих в жизни пациента противоречий между наличным и же-
лаемым, тогда как нормальное, продуктивное развитие, а именно это и моделируется в процессе терапии, направляет пациента к реальной деятельности. Противоречие снимается здесь реальной деятельностной активностью пациента.
Пациенту (как и любому человеку) психологически легче и комфортнее двигаться в сторону чего-то привлекательного («приближение»), нежели осуществлять движение, стараясь избежать чего-то неприятного и малопривлекательного («избегание»). В процессе занятий группы утверждение «Если я что-то поменяю в своей жизни, мне станет лучше» противопоставляется утверждению «Еслия не поменяю ничего в своей жизни, мне станет хуже» — противопоставляется и побеждает!
Если пациенту трудно выразить и сформулировать цель, ему предлагают выбор из списка: самостоятельный образ жизни; укрепление общего состояния здоровья; возможность учебы или работы (частичная или полная занятость); улучшения в плане отношений с близкими; наличие дружеских связей; успехи и продвижение в какой-либо значимой для него активности, хобби (научиться чему-либо — иностранному языку, танцу фламенко, вязанию макраме, искусству аранжировки цветов) и т. п.
Если цель выбрана, следует определить пути ее достижения, а также ресурсы, на которые можно полагаться. К цели надо двигаться маленькими шагами, не стимулируя чрезмерно пациента и не вызывая «реакции капитуляции». Иногда надо просто заместить деятельность, оказавшуюся блокированной «симптомом (болезнью)», другой — разумно переключиться на иные приемлемые каналы, увидеть перспективу.
Пациента постепенно подводят к открытию положительных аспектов здоровой жизни. При этом не стоит цели избыточно облегчить условия существования, не возникает эффекта «всеприсутствующей матери» (в лице врача или психолога), удовлетворяющей все потребности пациента до момента их актуализации. Именно так ликвидируется зазор между актуализацией потребности и ее удовлетворением, зазор, абсолютно необходимый для преодоления болезни и для движения вперед в плане личностно-соци-ального восстановления.
Реалии болезни таковы, что налицо здесь не тенденция развития, когда человек больше приобретает, чем теряет, а иное — здесь преобладающими становятся потери. Пациент резонно фиксирует в сознании, что сегодня он уже не может сделать того, что делал вчера, и полагает, что завтра эта тенденция продолжит свою разрушительную работу. Как в этой ситуации не уронить себя, не потерять тот стержень, который делает жизнь осмысленной? Перевод этого важнейшего тезиса на язык взаимодействия с пациентом в процессе работы, наполнение его разумным
оптимизмом — это призыв держать себя в постоянной мобилизационной готовности. Здесь мы используем примеры из лекций Владимира Сергеевича Чудновского, профессора, заслуженного работника высшей школы Российской Федерации, с 1983 по 2005 г заведовавшего кафедрой психиатрии Ставропольского государственного медицинского университета.
Психолог (обращаясь к участникам группы): Вот вам пример. В годы войны лейтенант в условиях окопной жизни носил на гимнастерке белый воротничок — это был не каприз франта, это был «инструмент», помогающий ему сохранить достоинство, самоуважение, держать себя в постоянной мобилизационной готовности — не сломаться. Я такой же, каким был вчера и каким буду завтра. Феномен «белого воротничка» был проявлением оптимального смысла жизни в тот момент. Так и у вас в жизни. Как, учитывая реалии болезни, одновременно стать над ситуацией, преобразовать обстоятельства и собственное поведение.
Возможен и иной вариант:
Вспомним краткую формулу полководца А.В.Суворова: «Отступать медленно, организованно, с боями». Да, болезнь — это некоторое отступление. Но отступать можно по-разному. Это может быть паническое бегство (бегство в болезнь), которое лишь ускорит разрушительные процессы, или медленное отступление опытного полководца в ходе военных действий: да, ситуация сложная, противник (болезнь) наступает по всему фронту, то там, то здесь возникают прорывы, куда надо бросить резервы, а их не так много. И может быть, оптимальным будет разумно организовать сопротивление негативным обстоятельствам, отстаивать каждую пядь земли, и время от времени переходить в контратаки!.. Нужна перегруппировка сил, психологическая перестройка, выработка нового отношения к окружающему и к самому себе.
Пациенты различаются в плане «социальных притязаний». Их жизненные планы могут быть различной степени конкретности, начиная от смутных стремлений и надежд и кончая вполне ясными и четкими целями. Совокупность ближних и дальних, частных и общих целей, которые пациент считает реально достижимыми, и образует перспективу его жизни, ее программу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Психологические факторы в лечении и реабилитации психически больных, рассматриваемые под углом зрения их мотивационного строения, предстают следующим образом. Мотивация
ю
о сч
О!
к лечению и реабилитации — суть динамическое образование, отражающее внутреннее относительно устойчивое стремление пациента к преодолению болезни и степень готовности сберечь и сохранить достигнутые социальные достижения и позиции. На ослабление и утрату мотивации к социальному восстановлению можно воздействовать в ходе психосоциальной терапии и реабилитации — как посредством специальных мотивирующих вмешательств (по типу «модуль»), так и в процессе иных психосоциальных мер, используя внутренние подкрепляющие свойства когнитивной стимуляции. Показателем эффективности специальных мотивирующих воздействий является возникновение у пациента новых (отличных от потребностных) устойчивых мотива-ционных образований и процессов побуждения, что способствует мотивации к реабилитации и личностно-социальному восстановлению.
Литература
1. Братусь Б. С. Аномалии личности. - М.: Мысль, 1988.
2. Гурович И.Я. Сберегающе-превентивная психосоциальная реабилитация // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17, № 1. - С. 5-9.
3. Гурович И.Я., Семенова Н.Д. Психосоциальные подходы в практике лечения и реабилитации шизофрении: современные тенденции // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - № 4. - С. 78-86.
4. Коченов М.М., Николаева В.В. Мотивация при шизофрении. - М., 1978.
5. Курек Н.С. Экспериментально-психологическое исследование некоторых аспектов снижения активности у больных шизофренией //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1979. - № 12. -С. 71-74.
6. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. - М.: Изд-во МГУ, 1991. - 256 с.
7. Патяева Е.Ю. Ситуативное развитие и уровни мотивации // Вестник МГУ. Психология. -1983. - № 4. - С. 23-33.
8. Семенова Н.Д. Мотивационные факторы и психосоциальная терапия шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия.-2009. - Т. 19, № 2. - С. 76-83.
9. Семенова Н.Д. Психосоциальная методика для мотивирования пациентов // Социальная и клиническая психиатрия. - 2010. - Т. 20, № 1. - С. 52-64.
10. Семенова Н.Д. Повышение уровня мотивации при шизофрении: использование внутренних подкрепляющих свойств когнитивной стимуляции // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. - Т. 22, № 1. -С.80-88.
11. Семенова Н. Мотивация и личностно-соци-альное восстановление при шизофрении: мотивирующие вмешательства в психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации шизофрении. - LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co., 2012. - 78 с.
12. Современная психология мотивации / под ред. Д.А. Леонтьева. - М.: Смысл, 2002. -343 с.
13. Хекхаузен Х. Мотивация и деятельность (в 2-х тт.) / пер. с нем. / под ред. Б.М. Велич-ковского. - М.: Педагогика, 1986.
14. MillerW.R., & Rollnick S. Motivational Interviewing. New York: Guilford Press, 2002.
15. Medalia A., Choi J. Motivational Enhancements in Schizophrenia; in Roder V, Medalia A (eds): Neurocognition and Social Cognition in Schizophrenia Patients: Basic Concepts and Treatment. Karger, 2010, pp 158-173.
16. Paul G.L., Lentz R.J. Psychosocial treatment of chronic mental patients: milieu versus social-learning programs. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1977.
Psychological factors in the treatment and rehabilitation of the mentally ill: the motivation to personal-social recovery
N. Semenova
Moscow Research Institute of Psychiatry -a branch of the State Organization "FMITSPN
them. VP Serbsky"
Psychological factors in the treatment and rehabilitation of the mentally ill, viewed from the perspective of their motivational structures, appear as follows. Motivation for treatment and rehabilitation - are a dynamic education, reflecting a relatively stable inner desire to overcome the patient's disease and the readiness to save and preserve the social gains achieved and positions. On the weakening and loss of motivation for social rehabilitation can be affected in the psychosocial therapy and rehabilitation - both through special motivational interventions (like the "module"), and in other psychosocial measures, using internal reinforcing properties of cognitive stimulation.
Keywords: psychology, social rehabilitation, motivation, psychosocial measures.
LO
О CN
Ol
