CC BY
81
Н.А. СИРОТА, д.м.н., профессор, В.М. ЯЛТОНСКИЙ, д.м.н., профессор, Д.В. МОСКОВЧЕНКО, МГМСУ, им. А.И. Евдокимова
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ
У ПАЦИЕНТОК, СТРАДАЮЩИХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
i
Проблема установления сотрудничества между врачом и больным приобретает в настоящее время все большую актуальность. Комплаентность (patient compliance) становится камнем преткновения современной медицины, т. к., несмотря на успехи хирургического лечения, фармакотерапии, следование режиму приема препаратов и соблюдение предписаний врача в отношении многочисленных и важных в преодолении болезни аспектов образа жизни пациента часто являются решающим фактором успеха или неуспеха лечения.
Ключевые слова: приверженность лечению, комплаенс, психологические факторы, рак молочной железы, когнитивные и эмоциональные особенности, стратегии совладающего поведения
Несмотря на ряд исследований в области комплаентности пациенток с раком молочной железы, практически не изученными являются психологические факторы в структуре обеспечения комплаентности и приверженности лечению, связанные с особенностями пациенток. Остановимся подробнее на когнитивных и эмоциональных особенностях пациенток, связанных с ситуацией болезни и лечения.
• КОГНИТИВНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ
Доверие лечащему врачу и медицинскому персоналу.
Анализ литературы по данной проблеме указывает на то, что пациенты склонны доверять в большей степени врачам, которые основательно и подробно их информируют о всех вопросах болезни и ее лечения, проявляют сочувствие и готовность выслушать (Keating N.L., Gandhi T.K., Orav E.J., Bates D.W., Ayanian J.Z., 2004; Berrios-Rivera J.P., Street R.L., Popa-Lisseanu M.G.G. et al., 2006; Ommen O., Janssen C., Neugebauer E. et al., 2008). По-
мимо оценки личности врача, некоторыми исследователями подчеркивается важность стиля привязанности пациента (безопасный стиль привязанности связан с большим доверием к лечащему врачу, тогда как пациенты с избегающим или тревожным стилем привязанности в меньшей степени склонны к доверию) (Ciechanowski P., Katon W.J., 2006). Также выявляется связь между уровнем доверия к лечащему врачу и желаемыми результатами лечения (Hall M.A., Zheng B.Y., Dugan E. et al., 2002; Dugan E., Trachtenberg F., Hall M.A., 2005). Актуальность исследования доверия ле-
чащему врачу приобретает еще большее значение в практике работы с пациентами с онкологическими заболеваниями. Этим больным приходится иметь дело со сложной медицинской информацией, принимать сложные решения, справляться с неопределенным прогнозом и радикальными методами лечения. Исследователи указывают на неоднозначность такого доверия. Ими сообщается о его динамике при изменении организации медицинской помощи, например при переходе на паллиативное лечение или уменьшении внимания к пациенту со стороны лечащего врача (Pearson S.D., Raeke L.H., 2000). На доверие пациента к врачу также оказывает влияние информационный конфликт — расхождение между приобретенной самостоятельно пациентом информацией о лечении, например из Интернета, и объяснениями со стороны лечащего врача или медицинского персонала (Mechanic D., 1996). Исследование общего уровня доверия пациенток, страдающих раком молочной железы, лечащему персоналу.
Нами проводилось исследование уровня доверия пациенток, страдающих раком молочной железы, на базе Центральной клинической больницы №2 им. Н.А Семашко ОАО «РЖД».
Keywords: adherence, compliance, psychological factors, breast cancer, cognitive and emotional characteristics, coping strategies
E
stablishing cooperation between doctor and patient becomes crucial today. Patient compliance is a stumbling block in the modern healthcare: despite successes of surgical treatment and pharmacotherapy, adherence to drug regimen and compliance with doctor's instructions on multiple relevant aspects of life style that help to overcome the disease, often decide success or failure of treatment.
N.A. SIROTA, MD, Prof., V.M. YALTONSKIY, MD, Prof., D.V. Moskovchenko, MSUMD. PSYCHOLOGICAL FACTORS OF ADHERENCE TO TREATMENT IN PATIENTS WITH BREAST CANCER.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ
рщщцим fffi 17
Методом исследования явилась анкета «Доверие к врачам», разработанная A.J. Mitchell (2007) и адаптированная Н.А. Сирота и Д.В. Московченко к отечественным исследованиям (2012). Были обследованы 50 пациенток с диагнозом «рак молочной железы», имеющих I—III стадию заболевания и средний возраст 50,8 ± 2,5 года. Обследование пациенток проводилось в несколько этапов: в послеоперационном периоде, на 3—4-й день после операции и на этапе химиотерапии.
Основные результаты исследования свидетельствовали о том, что все обследованные женщины имели высокий уровень доверия к врачам и медицинскому персоналу в целом. Несмотря на полученные высокие значения уровня доверия, обнаружены часто возникающие ситуации резкого изменения степени доверия к врачам и медицинскому персоналу. Такие ситуации провоцировались любыми, даже, казалось бы, незначительными событиями, связанными с особенностями коммуникации пациента с медицинским персоналом, а также с изменением состояния, самочувствия или внутрисемейной коммуникации. Пациенты чрезвычайно чувствительны ко всем этим событиям, которые приводят не только к несоблюдению пациентом предписаний врача, но также могут способствовать избеганию получения какого-либо лечения вообще. Это происходит потому, что у пациента изменяется когнитивная оценка его болезни.
Когнитивная оценка болезни. Для
онкологических пациентов, сталкивающихся с различными трудностями болезни, важным фактором, способствующим адаптации к заболеванию и побочным эффектам лечения, является конструктивная когнитивная оценка, иными словами, конструктивное принятие болезни. В случае конструктивного принятия болезни пациент рассматривает свое заболевание как требующее преодоления, принимает ограничения, продиктованные болезнью, чувствует себя способным психологически адаптироваться к ней. Пациенты с онко-
✓
логическими заболеваниями, испытывающие трудности принятия болезни, могут переживать достаточно сильный эмоциональный дистресс (Delmar, Boje, Dylmer, Forup, Jakobsen, Moller, Sonder & Pederson, 2005). Исследователи указывают, что чувство безнадежности и беспомощности связано с низким уровнем выживаемости среди онкологических пациентов (Watson, Haviland, Greer et al., 1999).
Принятие — способ когнитивной оценки болезни, при которой пациент стремится снизить деструктивное влияние болезни на свое психическое состояние путем принятия ограничений и убежденности в необходимости и способности адаптироваться к болезни. Беспомощность — когнитивная оценка болезни, при которой пациент переживает собственную бесполезность, утрату контроля, фокусируется преимущественно на дискомфорте и побочных эффектах от лечения. Ниже приведем полученные нами результаты исследования когнитивной оценки болезни, тревоги и депрессии у пациенток с раком молочной железы.
Исследование когнитивной оценки болезни у пациенток показало преобладание когниции «принятие болезни» (16,62 ± 4,55) над «воспринимаемыми преимуществами» (14,84 ± 3,88) и «беспомощностью» (13,78 ± 3,47), что указывало на то, что пациентки были ориентированы на преодоление проблем болезни и принятие связанных с ней ограничений. Вторичный компонент когнитивной оценки был связан с воспринимаемыми «преимуществами болезни», т. е. пациентки отмечали позитивные изменения, произошедшие с их мировоззрением за время болезни. В меньшей степени пациентки фокусировались на утрате контроля и ограничениях, связанных с ситуацией болезни.
Исследование тревоги у пациенток, страдающих раком молочной железы и получающих химиотерапию, показало преобладание субклинического уровня (8,42 ± 3,22). При этом у 36% пациенток
не отмечалось достоверно выраженных симптомов тревоги, тогда как у 52% выраженность тревоги соответствовала субклиническим значениям. Клинически выраженная тревога была выявлена у 10% обследованных пациенток. Клинически выраженная депрессия отмечалась у 10% пациенток, субклинически выраженная депрессия встречалась у 22%.
Далее исследовались показатели тревожно-депрессивных переживаний у пациенток с выраженной беспомощностью. Оказалось, что пациентки с выраженной когницией болезни «беспомощность» имели более высокий уровень депрессии.
Полученные результаты исследования также приводят к размышлению о том, что субклинически выраженная тревога у пациенток с раком молочной железы с точки зрения приверженности лечению может являться благоприятным фактором. По мнению В.М. Ялтонского (2010), усиление тревоги в ответ на появление болезни может активизировать совладающее с болезнью поведение и способствовать приверженности рекомендованному лечению. В то время как наличие депрессии, сосредоточенности на собственной беспомощности и дискомфорте от болезни способствует увеличению процента несоблюдения рекомендаций со стороны пациента (DiMatteo К, 2002). Все это указывает на необходимость учета когниций в отношении болезни и депрессии как факторов риска развития неприверженности лечению.
• САМОЭФФЕКТИВНОСТЬ В ПРЕОДОЛЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Процесс психологической адаптации к онкологическому заболеванию предполагает использование внутренних и внешних психологических ресурсов, которые обеспечивают выбор стратегий совладающего с болезнью и лечением поведения (Ялтонский В.М., 2011, Сирота Н.А., 2011).
Согласно теории самоэффективности, чем больше уверенность людей в их способности выполнять деятельность,
✓
способствующую психологической адаптации, тем выше вероятность достижения поставленных целей. В ситуации болезни это может выражаться в поддержании желаемого качества жизни. Исследования подтверждают мнение, что пациенты с онкологической патологией, которые чувствуют себя более эффективными в преодолении болезни и побочных эффектов, менее подвержены эмоциональному дистрессу и имеют более высокий уровень качества жизни, чем пациенты, которые чувствуют себя неэффективными (Merluzzi, Sanchez, 1997; Lev et al., 1999; Giese-Davis et al., 1999). Самоэффективность напрямую связана с соблюдением лечебных рекомендаций (Fruin et al., 1992; Carey and Carey, 1993) и эффективностью совладающего поведения (Telch and Telch, 1986; Cunningham et al., 1991), что обуславливает необходимость ее исследования как психологического фактора приверженности лечению.
Результаты проведенных нами исследований самоэффективности у пациенток с раком молочной железы свидетельствовали о том, что низкий уровень самоэффективности в меньшей степени способствует поддержанию активности и самостоятельности (34,00 ± 4,12), ощущению способности понимать и осуществлять поиск медицинской информации, связанной с заболеванием (30,21 ± 2,33), а также управлять стрессом в процессе лечения (34,00 ± 2,47), поддерживать позитивные отношения с медицинским персоналом и родственниками во время болезни (32,94 ± 2,32). Не менее важным является то, что женщины с низким уровнем самоэффективности в меньшей степени, чем женщины с высокой самоэффективностью (43,19 ± 4,31), способны регулировать собственные эмоции (30,94 ± 6,44). Остановимся подробнее на полученных результатах.
Шкала поддержания активности и самостоятельности. Снижение по шкале указывает на то, что пациентки в меньшей степени чувствуют себя деятельными, способными поддерживать
самостоятельность в повседневной жизни. Снижение чувства активности, независимости и самостоятельности может являться фактором, снижающим приверженность лечению, т. к. пациент перестает осуществлять самостоятельный контроль за процессом лечения и необходимыми врачебными предписаниями.
Шкала понимания медицинской информации.
Данная шкала оценивает уверенность пациентов в том, что они могут задавать вопросы медицинскому персоналу и способны полученную информацию понимать. Для многих пациентов расширение информации о лечении и болезни происходит через моделирование, самоинструктирование и интернализацию навыков в ситуации болезни. Приверженность лечению может быть более продуктивной, если пациент становится «наивным ученым», склонным разбираться в своей болезни, задавать больше вопросов медицинскому персоналу, что в итоге будет способствовать не просто механическому соблюдению рекомендаций, но и их осмыслению как необходимых. Снижение уверенности в возможности осуществлять поиск информации от медицинского персонала, лечащего врача и отсутствие уверенности в возможности понимать эту информацию могут приводить к недооценке пациентками с раком молочной железы тяжести симптомов, связанных с болезнью, и, как следствие, к снижению приверженности лечению и нарушению комплаенса. Шкала управления стрессом в процессе лечения. Результаты по данной шкале отражают то, насколько пациентки с раком молочной железы уверены в собственной способности справляться со стрессом, связанным с получаемым лечением, ожиданием лечебных процедур, насколько эффективно пациентки преодолевают беспокойство относительно ожидания результатов
медицинских анализов. Снижение по данной шкале указывает на низкую эмоциональную саморегуляцию и более сильный эмоциональный дискомфорт во время лечения. Следующая шкала связана с поддержанием позитивного отношения и отражает одну из важнейших задач пациента в процессе лечения — сохранять надежду и оптимизм в процессе лечения болезни. Снижение по данной шкале у пациенток с низкой самоэффективностью указывает на то, что они не чувствуют себя способными поддерживать «дух борьбы» и оптимизм, что в свою очередь может порождать неверие в возможность лечения и его эффективность.
Эмоциональная регуляция как компонент самоэффективности включает в себя, с одной стороны, возможность выражать сильные отрицательные чувства и, с другой стороны, возможности преодоления трудной ситуации путем максимального абстрагирования от нее, а также ее принятия. Баланс между выражением отрицательных эмоциональных переживаний, возможностью абстрагироваться и принятием тяжелых мыслей может способствовать лучшей адаптации к раку. Пациентки с высокой самоэффективностью используют более широкий репертуар возможностей по преодолению эмоциональных проблем, чем женщины с низкими значениями по шкале ^ эмоциональной регуляции.
Поиск социальной поддержки. По данной шкале между пациентками с высокой и низкой самоэффективностью не было выявлено статистически значимых различий. В обеих группах пациентки чувствовали возможность получения поддержки со стороны близких, делились своими мыслями о заболевании с другими. Таким образом, одним из важнейших психологических предикторов компла-ентности является самоэффективность. Высокая самоэффективность пациенток, страдающих раком молочной железы, способствует самостоятельному
✓
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ
РШШииМ fffi 19
контролю за процессом лечения и необходимыми врачебными предписаниями, расширению знаний о собственном заболевании, осмыслению необходимости процесса лечения, а также способствует сохранению оптимистического настроя у пациенток с раком молочной железы. Низкая самоэффективность связана в первую очередь с отсутствием уверенности в успехе лечения и страхом перед побочными эффектами.
• ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ
Страх прогрессирования заболевания является одним из основных психологических стрессов у пациентов с онкологическими заболеваниями (Dankert A., Duran G., Engst-Hastreiter U., Keller M., Waadt S., Henrich G., Herschbach P., 2003). Исследование страха прогрессирова-ния заболевания у пациенток с раком молочной железы выявило неоднозначную связь между активным проблемно-ориентированным стилем и депрессивным стилем совладающего поведения. Действительно, женщины с разными стилями совладающего поведения могут демонстрировать разные причины высокого уровня страха прогрессирования заболевания. По мнению некоторых исследователей (Mehnert, Berg, Henrich, Herschbach, 2009), женщины с депрессивным стилем совладающего поведения могут обладать более высоким уровнем страха прогрессирования заболевания из-за наличия у них пассивной мо дели поведения, отсутствия адаптивных стратегий преодоления и чувства беспомощности. Пациентки с активным проблемно-ориентированным стилем, в свою очередь, более ориентированы на будущее и обеспокоены возможностью потери самостоятельности и теми нарушениями в организме, которые будут сопровождаться про-грессированием заболевания. Сочетание страха прогрессирования заболевания, неопределенности и отсутствия контроля может приводить к выбору
депрессивных стилей преодоления заболевания.
Результаты исследования страха про-грессирования и стратегий совладаю-щего поведения у пациенток с раком молочной железы показали, что сильный уровень страха прогрессирования заболевания характерен для 40% пациенток, тогда как у 60% пациенток в исследованной нами выборке уровень страха прогрессирования не пре вышал умеренных и низких значений.
Особенностью совладаю-щего поведения женщин с выраженным страхом прогрессирования заболевания является использование в первую очередь таких стратегий, как «концентрация на эмоциях и их активное выражение» (12,85 ± 3,42 против 9,46 ± 3,54), проявляющаяся в фокусировке пациенток на неприятных эмоциях, неприятностях и выражении чувств, а также стратегии «отрицание» (11,80 ± 2,91 против 9,8 ± 2,28). Пациентки с выраженным страхом про-грессирования заболевания также в большей степени обращаются к успокоительным средствам как способу улучшения самочувствия и избегания проблемы (8,90 ± 3,32 против 6,8 ± 3,14). Последнее представляется очень важным с точки зрения приверженности лечению, пациентки с сильным страхом прогрессирования заболевания могут прибегать к использованию ЛС для преодоления сильного эмо-/ ционального дискомфорта без предварительного об/ суждения с лечащим вра-' чом, что может нанести вред или ухудшить соматическое состояние во время лечения.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рассмотренные психологические особенности женщин с раком молочной железы позволяют сделать вывод, что, несмотря на эффективное в целом преодоление пациентками проблем лечения и болезни, у многих из них отмечаются когнитивные и эмо-
циональные особенности, снижающие комплаенс и приверженность лечению. Среди когнитивных факторов, способствующих высокой комплаент-ности у пациенток, выступают высокий уровень доверия лечащему персоналу, рациональные, способствующие адаптации ког-ниции болезни, такие как принятие болезни, высокая самоэффективность в ее преодолении. Эмоциональные факторы высокой комплаентности связаны с умеренным уровнем страха прогрессирова-ния заболевания и тревоги, которые способствуют мотивированию пациента на приверженность лечебным рекомендациям. Стоит отметить также важность стратегий совладающего поведения, которые выступают как усилия, направленные на преодоление трудностей в ситуации тяжелой онкологической патологии. Пациентки с раком молочной железы в целом демонстрируют адаптивные стратегии совладающего поведения, соответствующие проблемно-ориентированному стилю и поддержанию оптимистического настроения. Психологические факторы, снижающие комплаентность женщин с раком молочной железы, коррелируют с когнитивным уровнем: низкий уровень доверия лечащему персоналу, беспомощность в отношении болезни, низкая самоэффективность, выраженный страх прогрессирования заболевания, а также использование малоадаптивных стратегий совладающего поведения. Учет психологических особенностей пациента, его субъективных представлений о болезни, субъективной модели лечения и стратегий совладаю-щего поведения является важным для успешной адаптации к лечению и заболеванию в целом. Выявленные психологические факторы, снижающие комплаентность женщин с раком молочной железы, могут выступать как мишени психокоррекционных программ и психотерапевтических интервенций.
✓
ИСТОЧНИКИ
1. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику М.: Изд-во Московского университета, 1987.
2. Сирота Н.А Проблема совладания с болезнью при онкологических заболеваниях (на модели исследования копинг-поведения больных раком молочной железы) // Труды конференции «Клиническая психология в здравоохранении и образовании». М., 2011. С. 95—96.
3. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002. С. 142—154.
4. Ялтонский В.М. Теоретический подход к исследованию внутренней картины болезни, совпадающего поведения и приверженности лечению // Психология стресса и совладающего поведения в современном российском обществе / Сб. материалов II Научно-практической конференции. Кострома, 2010. С. 126—128.
5. Ялтонский В.М. Внутренняя картина болезни и совладающее поведение при заболеваниях внутренних органов: новый теоретический подход // Актуальные вопросы диагностики и лечения психосоматических заболеваний / Сб. научных труцов Ярославской ГМА Ярославль, 2011. С. 115—123.
6. Boulware L.E., Cooper LA, Ratner L.E., LaVeist TA, Powe N.R Race and trust in the health care system // Public health reports. 2003. No118. P 358—365.
7. Ciechanowski P, Katon W.J. The interpersonal experience of health care through the eyes of patients with diabetes // Social Science & Medicine. 2006. No63(12). P 3067—3079.
8. Cunningham AJ., Lockwood G.A., Cunningham J.A A relationship between perceived self-efficacy and quality of life in cancer patients // Pat. Educ. Counsel. 1991. No17. P. 71-78.
9. Dankert A., Duran G., Engst-Hastreiter U., Keller M., Waadt S., Henrich G., Herschbach P Fear of progression in patients with cancer, diabetes mellitus and chronic arthritis // Rehabilitation (Stuttg). 2003. No42(3). P. 155—163. German. PubMed PMID: 12813652.
10. DiMatteo M.R., Giordani P.J., Lepper H.S. et al. Patient adherence and medical treatment outcomes: a meta-analysis // Med. Care. 2002. No40. P. 794-811.
11. Fuertes J., Mislowack A, Bennett J. et al. The physician-patient working alliance // Patient Education and Counseling. 2007. No66(1). P. 29—36.
12. Keating N.L, Gandhi TK., Orav E.J., Bates D.W, Ayanian J.Z. Patient characteristics and experiences associated with trust in specialist physicians // Archives of Internal. Medicine. 2004. Nol64(9). I! 1015—1020.
13. Mechanic D., Meyer S. Concepts of trust among patients with serious illness // Social Science & Medicine. 2000. No51(5). P 657—668.
14. Mehnert A., Berg P., Henrich G., Herschbach P Fear of cancer progression and cancer-related intrusive cognitions in breast cancer survivors // Psychooncology 2009. No18(12). P. 1273—1280.
15. Telch C.F., Telch M.J. Group skills instruction and supportive group therapy for cancer patients: A comparison of strategies // J. Consult. Clin. Psychol. 1986. No54. P. 802-808.
16. Taylor S.E., Lichtman R.R., Wood J.V. Compliance with chemotherapy among breast cancer patients // Health. Psychol. 1984. No3(6). P 553—562.
17. Horowitz M.J., Wilner N., Alvarez W Impact of event scale: A measure of subjective stress // Psychosomatic. Med. 1979. No41. P 209-218.
18. Lev E.L, Paul D.B., Owen S.V. Cancer patients' self-care self-efficacy and adjustment. In Self-efficacy and Cancer: Theory, Assessment, and Treatment. Symposium conducted at the meeting of the Society of Behavioral Medicine, San Diego, March 1999, Brady M (chair).
19. Pearson S.D., Raeke L.H. Patients' trust in physicians: Many theories, few measures, and little data // Journal of General Internal Medicine. 2000. No15(7). P. 509—513.
20. Seetharamu N., Iqbal U., Weiner J.S. Determinants of trust in the patient-oncologist relationship // Palliative Supportive Care. 2007. No5(4). P. 405—409.
21. Ridd M., Shaw A, Lewis G., Salisbury C. The patient-doctor relationship: a synthesis of the qualitative literature on patients' perspectives // British Journal of Medical Practice. 2009. No59(561). P. 116—133.
22. Zacker C. et al. Predictors of first-fill adherence for patients with hypertension // Am. J. Hypertens. 2009. No22. P. 392-396.
щЩ Российская
неделя здравоохранения
2Э-я шиедушраццан вдтнш -Здриалкшенп? неднинниай гнннка и даирывьша првпфыь *
РАВООХРАНЕН
М НГЫММ 1ЫПЗНЧЫ»
Г ['II ПЩЕ-ЭпмС: ил'.ч.г
14'rt CJLIIJ чиьодимрпя № НИП'РР
* L'JLIIJ ■ZUUHJ'U-II-IA'H Н ILfJ'LU«! Г^ СГ
* йЁцшими! luuiu М iB40Tt7-ПйДП1Грй11НОМ:
г Г,-.;г.:,ч; J , Цг|.;,1 гимт> М
» rVllEr-i'rf-W fKllt
Оргвнннтчг
^ЭКСПОЦЕНТР
т * НI > u Р 4ЛР 3 94i I Яв I I U> Р Р КС+IРIЕ ! ■ )
igQ№
