CC BY
363«РЛЧ À
ДЕОНТОЛОГИЯ
Психологические аспекты общения с тяжелобольными пациентами и их родственниками
Петручик С.В., засл. врач РФ, гл. врач; Рыбачек М.Ю., врач-терапевт отд. хоспис; МУЗ "Городская больница №3", г. Таганрог Ростовской области
1 июня 2007 г. отделение хоспис МУЗ "Городская больница №3" г Таганрога отметит свой 10-летний юбилей. За 10 лет в хосписе получили паллиативное лечение 3354 онкологических больных 4-й клинической группы.
Всем известно, что рак можно лечить и есть множество примеров успешного лечения этого заболевания. Но мы также знаем, что эта болезнь приносит смерть. По данным ВОЗ, от различных форм онкологических заболеваний ежегодно в мире умирают около 4 млн. человек.
Что может наше общество сделать для тех, кому суждено умереть от этой болезни, если ни облучение, ни хирургическое вмешательство, ни лекарственные препараты не остановили ее развитие? Не означает ли это, что медицина просто бессильна и оставила больного на руках у родственников наедине со страданиями и страхом смерти?
Стоит только подумать о сопутствующих травмирующих моментах: постоянная угроза рецидива, появление метастазов, специфика оперативных вмешательств, имеющих у онко-больных калечащий характер, инвалидизация больного, распространенное обывательское мнение о "заразности" раны, приводят к изоляции или самоизоляции больного. Только перечисленного уже достаточно, чтобы вызвать у больного ощущение экстремальной ситуации и передать суицидальную готовность.
По выборочным данным, примерно у 50% больных существует суицидальная готовность и 10-15% на различных этапах осуществляют ее (в терминальном периоде это может быть отказ от еды). Примерно такое же количество больных (10%) отказываются от лечения и госпитализации еще на первичном, догоспиталь-но-диагностическом, этапе. Это так называемый пассивный суицид.
Если попытаться разделить по степени тяжести травмирующие психику больного факторы, то, вероятно, на первом месте по значимости вместе с диагнозом рак мог бы оказаться фактор боли. Нередко приходилось слышать от больных выражение: "Не смерть страшна при нашей жизни, а боль".
По утверждению Гиппократа, медицина -это, прежде всего, искусство. В первую очередь это можно отнести к умению врача слушать и слышать больного.
Больному необходимо преодолеть определенный психологический барьер прежде, чем он доверится врачу и включит его в свою жизнь, свои проблемы.
N811912007 (^ру
И мы должны быть готовы играть ту роль, какую нам отведет пациент. Единственное условие при этом - не грешить против правды, какой бы горькой она ни была. Даже если больной вынуждает ко лжи, например, в разговоре о диагнозе и перспективах. Лучше в данном случае уклониться от ответа, сохранив, таким образом, за больным право по-прежнему доверять врачу.
Прежде всего, хотелось бы подчеркнуть то обстоятельство, что смерть является человеку через осознание ее. Человек, внезапно попавший под машину, и за минуту до катастрофы не обладает психологией умирающего. В то же время пациент, узнавший о своем диагнозе и возможном прогнозе, переживает свою смерть по определенным закономерностям.
Несмотря на множество индивидуальных особенностей, существуют общие типы реагирования на известие о приближающейся смерти. Большинство исследователей фиксируют 5 основных психологических реакций больного: шок, стадия отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии, стадия принятия.
• Шок или реакция паники является неспецифической и может проявляться в двигательном взрыве или, напротив, в обездвиживании, "остолбенении".
• Реакция отрицания связана со сверхсильным раздражителем, каким является информация о диагнозе и прогнозе. Психика человека не в силах вынести шока и старается вытеснить полученную информацию. В сознании это звучит примерно так: "врачи ошиблись", "со мной этого не может быть", "еще не все потеряно", "ложная тревога".
• Эта стадия нередко переходит в стадию агрессии, когда, признавая полученную информацию, личность реагирует поиском причины и виновных. Не стоит забывать, что агрессия является реакцией, скрывающей в себе аффект страха. Агрессия может обратиться на себя и возникает возможность суицида.
• Такая возможность возникает и в стадии депрессии, когда больной мысленно хоронит себя, прощается с окружающими, испытывает чувство вины и малоценности. В недавние годы запрет говорить больному правду основывался на убеждении, что информация о диагнозе может травмировать больного и повергнет его в депрессию.
• Депрессия не является окончательной фазой, следом за ней приходит фаза принятия своего положения, стадия примирения со
www.akvarel2002.ru
ДЕОНТОЛОГИЯ
своей судьбой, с самим собой и окружающими.
Следует отметить, что все перечисленные стадии не располагаются в строгом порядке и могут менять очередность. Тем не менее, критерием правильности ведения больного служит стадия принятия, в которой осмысление жизни и решение многих психологических проблем крайне важно. Часто отмечается духовный рост больного в очень короткие сроки, что свидетельствует о необычайной интенсивности психических процессов, обострении памяти, чувств, мышления.
Здесь нелишне упомянуть о проблеме времени умирающего больного. Имеется в виду ощущение времени, так называемое психологическое время, которое числами не фиксируется. Время начинает лететь неизмеримо быстро, и остановить, "растянуть" оставшееся ему самому не под силу.
Переходя к типам частных реакций терминальных больных, отмечаем следующее: психогенные реакции проявляются в основном в виде тревоги, депрессии, ипохондрии, страха, дисфории, апатии, деперсонализации, иллюзорно-галлюцинаторных переживаний.
Обращаясь к вопросам психотерапии, нужно, прежде всего, проанализировать страдания больного. Если попытаться выразить их обычными словами, то это будет звучать как "страшно, больно, одиноко". Система лечения в хосписе должна менять эту ориентацию на противоположную: "не страшно, не больно, не одиноко".
Хотелось бы отметить, что, встречаясь с каждым новым пациентом, не стоит подходить к нему с "общей меркой". Мы не должны нести в себе никакого стереотипа, а тем более навязывать его другим. Необходимо быть очень бережным с любой индивидуальностью, стараясь не навязывать несвойственный конкретному человеку образ мыслей и поведения.
Приведем общие принципы психотерапии для различных групп больных, общие установки:
• в стадии отрицания мы не должны мешать больному, мост к человеку должен строиться от него, а не от нас;
• в стадии агрессии целесообразно дать больному "выплеснуться";
• в депрессивной стадии необходимо разделить с ним переживания;
• в стадии принятия необходимо поддержать пациента, важно дать больному возможность и время пройти эту стадию в хосписе или на дому.
Проблемы общения тяжелобольных с родственниками
Родственники больных переживают такие же психологические реакции в ответ на стресс, как и сами больные. Их сила, качество, взаи-
моперекрещиваемость с реакциями больных часто определяют характер поведения в семье.
Так, в первый период, когда родственники сталкиваются с диагнозом рак и плохим прогнозом, чаще всего наблюдается модель "гиперопеки", сверхзаботы с одновременным навязыванием больному лжи о диагнозе и отдаленных перспективах. Однако вскоре, выложив все силы, но не дождавшись так называемого благополучного исхода (умереть в неведении легко и быстро), взаимоотношения переходят в модель "отвержение". Домашняя ситуация, требующая постоянного напряжения сил и труда, вызывает желание "сбежать" от нее.
Проходит время, и на смену приходит модель "нейтральных" взаимоотношений. Разум и долг заставляют родственников осуществлять уход за больным. Тесный контакт во время ухода обнаруживает у родных резерв сил, появляется модель "партнерства" с возвращением всех эмоциональных переживаний.
Интенсивность переживаний может быть невероятно сильной, возможны суициды. Проявляются такие скрытые суицидальные тенденции, лежащие в основе многих заболеваний, в том числе и онкологических, которые "уносят" родственников в течение года-двух после смерти их близких.
Первая встреча с родственниками пациента - одна из наиболее важных в процессе установления с ними необходимого контакта. Рождение контакта - механизм сложный и тонкий, хотя хороший психотерапевт вызывает симпатию и доверие больного одним своим появлением, без слов. Это особое умение создать атмосферу доброжелательности, искренности, почувствовать чужую боль как свою. Впрочем, психотерапевт ищет индивидуальный подход, и дать рецепт поведения здесь крайне сложно. Поддержка родственников начинается с того, что им предоставляется возможность в любое время дня и ночи находиться рядом со своими близкими. Забота о состоянии родственников, участливое отношение к их переживаниям крайне значимо и необходимо для них. Поэтому после встречи с больным необходимо побеседовать и с ними, причем этот разговор тоже должен носить психотерапевтический характер. В период напряженности, депрессивных переживаний и самого больного, и его близких, врач выступает не только как партнер, но и как лидер, советник, предлагающий лучшие варианты подхода к больному.
Крайне трудна ситуация смерти больного. Здесь от персонала требуется особая тактичность, ведь порой, когда родственники "держат" больного, не давая ему умереть спокойно, персоналу приходится просить их оставить его в покое, чтобы он мог уйти без лишних душевных травм.
'«ИРДЧ А
НАРКОЛОГИЯ
Существует представление о том, что именно близкие люди должны увидеть последний взгляд или услышать слова умирающего. И когда этого не происходит, у родственников нередко возникает негативная реакция. Лишь после приходит понимание избранной тактики. В связи с этим очень важны способность и умение не быть "чужими" в присутствии чужого горя. Сопереживать с родственниками их утрату, поддерживая морально и направляя при этом их действия в текущее русло забот, связанных с похоронами - необходимое звено хосписной службы.
Персонал иногда становится объектом агрессивных реакций близких больного, их несправедливых упреков и обвинений. В этот момент недопустимо возражать родственникам, что-либо отрицать или подвергать сомнениям. Необходимо позволить в горе выплеснуть эти эмоции - будь то агрессивные, депрессивные или какие-либо иные. Это необходимая в данном случае психотерапия.
В период умирания больного по отношению к его близким непременно должна применяться тактика, основанная на знании, что родственников умирающего необходимо чем-
то занять. Ситуация, когда человек, даже самый близкий, сидит у постели умирающего и не знает, куда себя деть, что сделать, тяготит обоих.
Держать больного за руку, направлять мысли и воспоминания обо всем том хорошем, что было им когда-то пережито, и знать, что умирающий чувствует твое присутствие, твою поддержку - все это способствует созданию спокойствия, приличествующего смерти. Безусловно, персонал не должен забывать о необходимом "инструктаже" близких. Они в этот момент нуждаются в поддержке не меньше, чем сам уходящий больной.
В завершение всего вышесказанного хочется вспомнить, что писал об этом Л.Н. Толстой: "Разумная жизнь подобна человеку, несущему далеко перед собой фонарь, освещающий его путь. Такой человек никогда не доходит до конца освещенного места. Освещенное место всегда идет впереди него. Такова разумная жизнь, и только при такой жизни нет смерти, потому что жизнь, не переставая, освещает до последней минуты и уходит за ним так же спокойно, как и во все продолжение жизни".
Бросить курить и выиграть здоровье
Литвинова Т.Н., к.м.н., врач выс. кат.; Киртанасова Л.Н.; пульмонологическое отд. НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД", г. Ростов-на-Дону
В настоящее время курение табака — одна из наиболее значимых проблем современного здравоохранения. Табакокурение является причиной многих тяжелых заболеваний, приводящих к преждевременной смерти. Многолетние эпидемиологические исследования влияния курения на состояние здоровья показывают наличие положительной корреляции между длительностью экспозиции к табачному дыму и развитием многих заболеваний. Среди них самыми распространенными в причинах смертности от курения являются три нозологические группы — коронарная болезнь (27%), рак легкого (6,1%) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (4%). В России ежегодно от причин, связанных с курением табака, умирает 300 тыс. человек. При этом в возрастном интервале 35-69 лет 42% всех случаев смертей мужчин связано с табакокурением.
Табакокурение является наиболее агрессивным фактором риска, но проходит значительный период времени, иногда более 1015 лет, прежде чем клинические проявления ХОБЛ дадут основания человеку осознать болезнетворную силу табакокурения.
В американском хирургическом отчете о влиянии курения на здоровье за 1988 г. на ос-
нове обобщения 2500 научных работ сделаны выводы, позволившие приравнять сигареты и другие формы табака к наркотикам, а никотин к препаратам, вызывающим развитие наркомании. Фармакологические и поведенческие процессы, определяющие табачную наркоманию, схожи с аналогичными процессами при наркомании, вызванной героином и кокаином.
Почему табакокурение относится к агрессивным факторам риска и возникновения ХОБЛ? Ответ на этот вопрос необходимо искать в химическом составе табачного дыма. При табакокурении в дыхательные пути человека поступают как газообразные элементы (формальдегид, бензопирен и другие канцерогенные вещества), так и элементы твердой фазы табачного дыма (соединения кадмия, никеля, полония и некоторых других тяжелых металлов). Основной субстанцией, вызывающей привыкание к курению табака, является никотин. Развитие зависимости от табакокурения обусловлено способностью никотина воздействовать на центральные холинерги-ческие структуры гипоталамической области и, таким образом, оказывать влияние на эмоциональный настрой курящего человека. Под влиянием никотина формируется целый
www.akvarel2002.ru
