CC BY
232
Организм может побуждаться к приему алкоголя не только в силу сформированной метаболической потребности, но и вследствие прогнозирования специфического эмоционально окрашенного состояния, достигаемого при действии алкоголя. Так, у человека в состоянии хронического психоэмоционального напряжения (в котором пребывает большинство тувинцев-алкоголиков), возникает стремление к употреблению алкоголя, которое выглядит как попытка купирования напряжения [3]. Выявленные особенности могут быть связаны с большим стремлением к измененным состояниям сознания у правополушарных личностей в современном социуме, в связи с необходимостью в большем подавлении эмоций. Подавление эмоций приводит к неудовлетворенности в межличностном общении и усиливает стремление к изменению сознания, что непосредственно связано со склонностью к употреблению алкоголя.
Возникшие сложные биопсихосоциальные конфликты должны преодолеваться, по мнению В.Я. Семке и соавт., как эволюционным, так и революционным путем (включая возврат к наиболее значимым для данного этноса элементам патриархального уклада жизни и традиционным промыслам) [1]. Охрана психического здоровья коренного населения региона должна строиться с учетом этноса природной среды и особенностей адаптации к новым, неустойчивым общественным образованиям, чутко реагируя на изменения демографической ситуации (миграция, брачность и разводимость, создание новых популяций) и негативные последствия социальноэкономической перестройки. Это диктует необходимость развертывания государственных программ в области этнопсихологии и этнонаркологии с акцентом на разработку методов как индивидуальной, так и популяционной психопрофилактики и превенции.
Библиографический список
1. Семке, В.Я. Психическое здоровье коренного населения Восточного региона России / В.Я. Семке, М.Г. Чухрова, Н.А. Бохан [и др.]. - Томск; Новосибирск: ООО «Альфа Виста», 2009.
2. Семке, В.Я. Транскультуральная аддиктология / В.Я. Семке, Н.А. Бохан. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 2008.
3. Чухрова, М.Г. Патофизиологические и психосоматические аспекты потребления алкоголя в Туве / М.Г. Чухрова, С.А. Курилович, В.П. Ле-утин. - Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 1999.
4. Вагин, Ю.Р. Авитальная активность (злоупотребление психоактивными веществами и суицидальное поведение у подростков). - Пермь: Изд-во ПРИПИТ, 2001.
5. Гумилев, Л.Н. География этноса в исторический период. - М., 1990.
Статья поступила в редакцию 10.02.10
УДК 159.9+616.89-006-036.8-07
М.Г. Чухрова, проф. НГПУ; Т.Г. Опенко, науч.сотрудник ГУ НИИ терапии СО РАМН; С.В. Корепанов, канд. мед. наук, врач-онколог, г. Новосибирск, E-mail: valery.gafarov@gmail.com
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ЛИЧНОСТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРИ РАКЕ
Проведен сравнительный анализ личностных психологических качеств больных злокачественными новообразованиями с различными сроками выживания после установления диагноза рака и специального лечения. Высокая личностная тревожность, депрессивное состояние, ангедония, алекситимия, ригидность и чувство вины ухудшают прогноз выживания. Описаны психологические кризисы в течении онкологического заболевания.
Ключевые слова: психосоматика, психоонкология, психологические кризисы при раке.
Психоэмоциональная сфера человека является наиболее чувствительным механизмом, который первым реагирует на любые экзо- или эндогенные воздействия. Наличие психогормональных и психовегетативных взаимоотношений при соматической, в том числе при онкологической, патологии является доказанным фактом [1]. Как раздел психологии более 30 лет назад появилась психоонкология, однако важность изучения психоэмоциональной сферы больного раком и в настоящее время принимается далеко не всеми [2].
В настоящее время существуют крайние точки зрения на природу злокачественных новообразований. Одна из них полностью игнорирует психологический аспект в образовании, развитии опухоли и выживании пациента (традиционный взгляд), справедливо считая канцерогенез многостадийным процессом, который является результатом прямого воздействия на человека внешней среды и образа жизни, генетических, гормональных и иммунологических факторов и их сочетаний [3], и возлагает на химические канцерогены до 90% ответственности за возникновение рака [4]. Другая рассматривает раковую болезнь как психосоматическую патологию и пренебрегает ролью известных онкологам факторов риска [5]. Некоторые проведенные исследования показывают, что существует определенная зависимость между положительными и отрицательными эмоциями, тревожностью, стрессом, ситуационным контролем у пациента, а особенно - наличием у него признаков депрессии, и долговременной выживаемостью [6; 7]. Такие факты требуют дальнейшего изучения.
Актуальность исследования состоит в том, чтобы еще раз показать существование дополнительных важных предикторов долговременной выживаемости больных раком. По на-
шему мнению, они связаны с психоэмоциональным состоянием больного и его личностными особенностями, в частности, реагированием на заболевание, алекситимией, склонностью к депрессиям.
Цель исследования: изучение психоэмоциональных состояний и личностных характеристик больных раком в связи с их долговременным выживанием.
Методы исследования. Исследование было проведено в период 1998-2006 г. Под наблюдением районного врача-онколога Искитимского района Новосибирской области (138 тысяч жителей) в течение этих лет находились все впервые выявленные больные злокачественными новообразованиями. Из них 136 пациентов не позднее 1 месяца после установления диагноза рака с их согласия были подвергнуты дополнительному психологическому тестированию (1998-2001 годы). Обследованная группа включала 60 мужчин и 76 женщин, в возрасте от 34 до 60 лет, 11б клинической группы, имеющих впервые выявленный диагноз рака молочной железы, желудка, толстой и прямой кишки, легкого. Оценивались показатели психосоциального стресса по шкале Ридера, реактивная и личностная тревожность (шкала самооценки тревожности Спилбергера - Ханина), уровень депрессии (опросник СЕБ-Б), индивидуально-личностные качества по методике многофакторного исследования личности Р. Кэттелла (опросник 16РБ), диагностировали тип отношения пациентов к болезни и лечению по личностному опроснику Бехтеревского института (ЛОБИ) [8]. Все пациенты после установления диагноза подвергались специальному лечению в условиях Областного онкологического диспансера и в других лечебных учреждениях Новосибирска. Через пять лет (2003-2006 годы) мы сравнили
исходные психологические характеристики, разделив этих больных на группу выживших (52 человека) и умерших (84 человека).
Результаты. При сравнении исходных психологических характеристик у выживших более 5 лет (1 группа) и умерших (2 группа), было выявлено, что уровень психосоциального стресса по шкале Ридера был в момент установления диагноза одинаковым, поэтому можно считать, что пациенты по уровню стресса находились в равных условиях (табл. 1). Шкала содержит все потенциально стрессогенные стороны жизни: работу, семью, межличностные отношения, самооценку индивидуально-личностных качеств, самооценку собственного самочувствия, активности, работоспособности. Шкала позволяет не только оценить реальный уровень психосоциального стресса, но также дает представление о восприятии стрессоров личностью испытуемого. По нашим данным, наблюдалась лишь некоторая статистически незначимая тенденция к более высокому уровню стресса у пациентов 2 группы.
Таблица 1
Уровень психосоциального стресса в двух группах онкологических пациентов___________________________________________
Утверждения 1 группа Выжившие N=52 2 группа Умершие N=84
1. Пожалуй, я человек нервный 2,1 + 0,27 2, 3 + 0,31
2. Я очень беспокоюсь о своей работе 1,8 + 0,25 2,0 + 0,18
3. Я часто ощущаю нервное напряжение 3,1 + 0,22 3,2 + 0,21
4. Моя повседневная деятельность вызывает большое напряжение 3,3 + 0,31 3,4 + 0,28
5. Общаясь с людьми, я часто ощущаю нервное напряжение 2,6 + 0,26 2,8 + 0,31
6. К концу дня я совершенно истощен физически и психически 2,7±0,28 2,9±0,30
7. В моей семье часто возникают напряженные отношения 3,1 + 0,22 3,2 + 0,21
Результаты определения типов реакций на болезнь с помощью ЛОБИ показало, что в первой группе пациентов лишь у 17 человек (32,6 %) была диагностирована нарушающая социальную адаптацию реакция на болезнь. Был выявлен сенситивный тип реакции на болезнь в сочетании с тревожным или обсессивным, или тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический типы. У 27 человек (51,9 %) выявлен гармоничный и у 8 человек (15,4 %) смешанный типы. Во 2 группе гармоничный тип реакции на болезнь не был обнаружен. В то же время, нарушение социальной адаптации в связи с болезнью у больных второй группы было отмечено у 68 человек (81%). У них преобладал неврастенический тип реагирования на болезнь в сочетании с обсессивным, тревожным, эгоцентрическим и ипохондрическим, что характеризуется изменением социальных отношений «врач - больной» и «больной - родственник» в зависимости от течения болезни. У 17 человек (19 %) тип реакции на болезнь в этой группе не определялся. По шкале Спилбергера-Ханина у всех пациентов 2 группы при постановке на учет к онкологу выявлены высокие показатели личностной тревожности - 65,3 + 2,18 баллов, и в большинстве случаев повышенные показатели по шкале ситуативной тревожности - 42,6 + 1,66 баллов, что вполне закономерно. В 1 группе эти значения составляли 48,3 + 1,76 баллов для личностной тревожности и 40,3 + 1,38 для ситуативной (р< 0,05).
У выживших (1 группа) исходно были более благоприятные показатели по депрессии. Легкая степень (до 19 баллов по СЕБ-Б) была выявлена у 36 человек (69,2%), депрессивное
расстройство у 12 человек (23,1%), и выраженная депрессия у 4 человек (7,7%). Во 2 группе соответственно легкая степень депрессии - 19 человек (22,6%), средняя - 42 человека (50,0%) и выраженная - 23 человека (27,4%).
Следует отметить, что депрессивное состояние, выявленное у наших пациентов при постановке их на учет у онколога, не было реактивным образованием, поскольку оно развивается в течение определенного времени, и опросник СЕБ-Б это учитывает.
По результатам использования личностного опросника Кеттела (рис. 1), у пациентов 2 группы были повышены значения факторов, характеризующих алекситимический радикал, т.е. А, Б, О, I, М, Q3, что определяет ограниченную способность к осознанию своих эмоций и их вербализации, позволяет характеризовать их как алекситимиков, у которых неотреагированные эмоции замыкаются на соматическом уровне. Для них в большей степени, чем в 1 группе, была характерна ангедония, т. е. неспособность получать удовольствие от жизни, мрачность и пессимистичность характера, низкий энергетический уровень, стремление избегать перемен, ригидность установок. Выраженное чувство вины у пациентов 2 группы подтверждало присутствие у них аутоагрессивности.
Профиль личности по методике Кеттелла у онкологических больных
8 7 6 5 4 3 2 1 0
Рис. 1. Личностные особенности онкологических больных
Тревожно-депрессивные расстройства выявлялись у пациентов обеих групп. У выживших пациентов эти расстройства чаще носили ситуативный характер, а у умерших - в большей степени личностный. У них не столько депрессия была связана с ситуацией, сколько ситуация «притягивалась» для объяснения депрессивного состояния. Мы считаем это отличие между личностными характеристиками пациентов с разным сроком выживаемости существенным и предлагаем рассматривать тревожно-депрессивное личностное расстройство в качестве предиктора низкой эффективности противоопухолевого лечения. Реактивное тревожно-депрессивное расстройство, по нашему мнению, не имеет утяжеляющей прогноз значимости.
Это положение подтверждает также анализ факторов блока В, М, Q1, характеризующих когнитивный стиль, указывающий на то, что в первой группе перед операцией в большей степени актуализируются когнитивные элементы тревоги, а во второй группе тревожно-депрессивное состояние носит характер коморбидного расстройства, возможно, патогенетически связанного с основным заболеванием.
У всех наблюдаемых больных в течении заболевания выявлялось от 2 до 4 психологических кризисов, связанных с осознанием и развитием онкологической патологии. Первый кризис был связан с диагностикой рака. Пациент испытывает стресс при установлении диагноза этого заболевания. Реакция на стресс может быть различной, она тесно связана с личностными особенностями и социально-психологической ситуацией, в которой находится больной. Это реакция горя, отрицания
■
П 1 г і г
ІІ 1. 1 п п
■ г її _ і
Г"
п Г’
1 1 Г’
1 1 1 Г’
A Б C E F G H I L M N O Q1 Q2 Q3 Q4
□ 1 группа ■ 2 группа
болезни, тревожно-мнительные состояния, стремление к получению вторичной выгоды (отказ от работы, от социальных контактов и т.п.), - или мобилизация, «принятие» болезни, адаптация к ней и стремление сохранить свой социальный статус. Второй кризис связан с прохождением специфической противоопухолевой терапии: операции, химиотерапии, радиолечения, которая приводит в ряде случаев к полной или частичной инвалидизации больного, изменению его внешности, появлению увечья, необходимости изменить жизненный уклад. Этот психологический кризис и связанный с ним стресс также зависит от личностных особенностей, наличия социальной поддержки. Третий прогнозируемый кризис связан с появлением метастазов или рецидива заболевания. Остро возникший рецидив обладает большей стрессогенностью, чем постепенное ухудшение состояния. Изменения психологического состояния могут быть даже более выраженными, чем при первом психологическом кризисе, что также зависит от личностных особенностей. Часто встречается нарушение осознания болезни, «блокада эмоций». Четвертый психологический кризис связан с осознанием бесперспективности лечения, приближающейся смертью, и наступает незадолго до смерти.
В процессе развития онкологического заболевания тесно взаимодействуют и чередуются психогенные, соматогенные и личностные факторы. Можно выделить 3 варианта психосоматических циклов: преимущественно психогенный (первый кризис), преимущественно соматогенный (второй кризис), психогенно-соматогенный (третий и четвертый кризис). Психогенное и соматогенное поочередно выступают то в форме причины, то в виде следствия. Наличие депрессивного состояния утяжеляет течение основного заболевания, значительно ухудшает прогноз. По нашему мнению, депрессия при
онкологической патологии - это не коморбидное заболевание, а состояние, имеющее общие патогенетические механизмы с основным заболеванием. Наличие депрессии снижает «психосоматический иммунитет» [9; 10]. Вероятной представляется гипотеза, согласно которой сознательные и бессознательные конфликты отрицательно действуют на иммунную систему, по механизмам психонейроиммуномодуляции, что способствует развитию раковых заболеваний. Согласно теории иммунологического надзора Бернета, раковые клетки, которые постоянно образуются в организме, перестают уничтожаться иммунной системой. Если смотреть на проблему с этих позиций, то становится понятной необходимость психологической диагностики при установлении диагноза рака и назначение антидепрессантов на всех этапах лечения онкологического заболевания.
Заключение. Изучение психоэмоционального состояния и личностных характеристик онкопациентов, психогенносоматогенных взаимоотношений при онкопатологии интересно не только в теоретическом, но и в практическом аспекте, поскольку указывает направление для разработки новых реабилитационных психологических программ, способствующих улучшению качества жизни больных. Анализ психологических личностных характеристик больных раком и своевременная психокоррекция позволит улучшить прогноз выживаемости. По нашим наблюдениям, стресс, который испытывает пациент при выявлении у него рака, оказывает такое большое травмирующее действие на его психику, что нуждается в обязательной коррекции. С другой стороны, психогенные факторы, вне всякого сомнения, играют важную роль в возникновении и развитии злокачественного новообразования.
Библиографический список
1. Симаненков В.И. Онтогенетическая концепция психосоматических расстройств: сборник тезисов 1 Международного конгресса 8-9 июня 2006 г. - СПб, 2006.
2. Holland J. C. History of Psycho-Oncology: Overcoming Attitudinal and Conceptual Barriers. Psychosomatic Medicine 64:206-221 (2002).
3. Заридзе, Д.Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика рака // Проблемы клинической медицины. - 2005. - №2.
4. Белицкий Г. А. Химический канцерогенез // Проблемы клинической медицины. - 2006. - №1.
5. Менегетти, А. Психосоматика // Издательство ННБФ «Онтопсихология». - Москва, 2005.
6. Brown, K.W. Psychological Distress and Cancer Survival: A Follow-Up 10 Years After Diagnosis / K.W. Brown, A.R. Levy, Z. Rosberger, L. Edgar.. Psychosomatic Medicine 65:636-643 (2003).
7. Bernard, H.F. The Psychological Epidemiology of Cancer Incidence and Prognosis. Chronic diseases in Canada, 1995. - Vol. 16. - No.1.
8. Seligman, M.E. Helplessness: on depression, development and death. San Francisco: Freeman, 1975.
9. Райгородский, Д.Я. Практическая психодиагностика. - Издательский дом "Бахрах", 1998.
10. Девойно Л.В., Ильюченок Р.Ю. Нейромедиаторные системы в психонейроиммуномодуляции. - Новосибирск, 1993.
11. Семке, В.Я. Клиническая психонейроиммунологияю / В.Я. Семке, Т.П. Ветлугина, Т.И. Невидимова, С. А. Иванова, Н.А. Бохан. - Томск: ООО «Изд-во «РАСКО», 2003.
Статья поступила в редакцию 10.02.10
УДК 159.9
М.Г. Чухрова, проф. НГПУ; Л.В. Джулай, канд.мед.наук, врач-невролог, г. Новосибирск,
E-mail: valery.gafarov@gmail.com
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЯХ В СПИНЕ
Описаны психологические состояния пациентов с вертеброгенными болями и их личностные особенности, высказывается предположение о патогенетическом единстве хронических болей и репрессивно-депрессивного синдрома.
Ключевые слова: психосоматика, ангедония, репрессивно-депрессивный синдром, хронические боли в спине (low back pain).
Боли в спине, или вертеброгенные боли, (low back pain), распространенность которых в развитых странах достигает 50-80%, представляют серьезную проблему современной медицины. В основе боли в спине у большинства пациентов лежат морфо-функциональные мышечноскелетные причины, которые касаются межпозвонковых дисков, тел позвонков, межпозвонковых фасеточных суставов (остеохондроз, спондилоартроз и другие дегенеративные заболевания позвоночника). В последние десятилетия отмечен значительный рост хирургической активности при вертебральной патологии. Однако при хирургическом лечении болевые ощущения в
ряде случаев остаются практически без изменений, приобретают хронический характер и мало поддаются симптоматической терапии. Качество жизни таких пациентов не улучшается, несмотря на хирургическое вмешательство. Интерес представляют клинические наблюдения, когда болевой синдром остается практически без изменений после безупречного по технике оперативного вмешательства. Исследования не находят морфологического субстрата для болевого синдрома. Причины данного типа болей могут лежать в психологическом профиле пациентов, когда под маской поясничных болей скрывается депрессивное состояние, маскируется под вертеб-
