CC BY
78КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Коллектив авторов, 2010 Для корреспонденции
УДК 616.33-002(045) Ромасенко Любовь Владимировна - доктор медицинских наук,
профессор, руководитель отделения психосоматических расстройств ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (499) 637-55-95 E-mail: lromasenko@mail.ru
Л.В. Ромасенко1, В.М. Махов2, А.Ф. Кузьмичев1, С.С. Кашеварова2
Психиатрический и гастроэнтерологический аспекты синдрома функциональной диспепсии
#
Psychiatry and gastroenterology aspects of functional dyspepsia's syndrome
L.V. Romasenko1, V.M. Makhov2, A.F. Kuzmichev1, S.S. Kashevarova2
According to the results of a complex study of 90 patients of the gastroenetrology hospital which involved gastroenetrological, psychopathological and psychometric examination it was established that functional dyspepsia is a psychosomatic disorder in which a dominant role is played by somatoform, conversion, depressive and sensohypochondriac disorders against the background of vegetative dysfunction in the absence of overt somatic pathology. Key words: functional dyspepsia, somatoform vegetative dysfunction, conversion disorder
1 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
2 ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава», кафедра внутренних болезней № 1
1 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
2 The Sechenov Moscow Medical Academy, Department of Internal Diseases N 1
По результатам комплексного исследования (гастроэнтерологическое, психопатологическое, психометрическое) 90 пациентов гастроэнтерологического стационара установлено, что функциональная диспепсия является психосоматическим расстройством, в структуре которого ведущая роль принадлежит соматоформным, конверсионным, депрессивным, сенсоипохондрическим расстройствам на фоне вегетативной дисфункции при отсутствии актуальной соматической патологии.
Ключевые слова: функциональная диспепсия, соматоформная вегетативная дисфункция, конверсионное расстройство
До 5% пациентов, обращающихся в соматические стационары, имеют только психические расстройства, у 20-30% наблюдается сочетание соматических и психических расстройств.
В последние годы внимание привлекает изучение функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ФЗЖКТ), распространенность которых в популяции составляет 12-45% [12]. Интерес исследователей к этим заболеваниям связан с большой распространенностью диспептических жалоб среди населения и противоречивой трактовкой многих неясных вопросов, сопряженных с диагностикой и лечением больных.
Среди пациентов гастроэнтерологических отделений особую группу составляют больные с разнообразными, нередко множественными жалобами, у которых при тщательных повторных обследованиях не удается обнаружить объективных изменений со стороны внутренних органов. Особенности клинической симптоматики, состояние психоэмоциональной сферы больных и их поведенческие реакции наряду с
42
#
Л.В. Ромасенко, В.М. Махов, А.Ф. Кузьмичев и др.
негативными данными объективного обследования позволяют подозревать у данной категории пациентов психопатологический характер имеющихся расстройств [2].
В современных классификациях такие состояния, имитирующие разнообразную патологию внутренних органов, обозначаются как соматоформные расстройства (СФР), соматоформная вегетативная дисфункция.
В гастроэнтерологической практике примером СФР является синдром функциональной диспепсии (ФД) - симптомокомплекс, включающий боли или жжение в эпигастральной области, тяжесть и чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое-либо органическое заболевание [3]. В МКБ-10 в разделе гастроэнтерологии синдром диспепсии с выделением ее варианта -ФД - имеет шифр К30. В разделе психических расстройств МКБ-10 ФД зашифрована в категории F4 -невротические и соматоформные расстройства как F45.31 - соматоформная вегетативная дисфункция верхних отделов ЖКТ (невроз желудка, психогенные аэрофагии, икота, диспепсия, пилороспазм). В МКБ-10 имеется также диагностическая категория F54 - психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройством или заболеваниями, классифицируемыми в других отделах (в частности, с заболеваниями ЖКТ). Эта категория позволяет учитывать клинически значимые легкие психические расстройства (например, личностные и невротические реакции).
Помимо ФД к соматоформной вегетативной дисфункции, согласно МКБ-10, относят синдром раздраженного кишечника, нейроциркуляторную дистонию и другие функциональные соматические синдромы.
Необходимость исследований в данной области обусловливается прежде всего высокой распространенностью синдрома диспепсии - это 30-40% всех абдоминальных жалоб в гастроэнтерологии [8]. Диагноз ФД составляет 20-40% всех консультаций гастроэнтерологов, в 60% которых диагностируются различные варианты ФД. При этом, как показали исследования, меньшая часть (35-40%) приходится на долю заболеваний, входящих в группу органической диспепсии, а большая часть (60-65%) - на долю ФД [10].
В настоящее время, согласно Рекомендациям Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев ФЗЖКТ (Римские критерии III, 2006), выделено два варианта ФД в зависимости от преобладающих симптомов: - эпигастральный болевой синдром - ведущим симптомом является боль или жжение в эпигас-трии;
- постпрандиальный дистресс-синдром - преимущественно беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, и быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную порцию пищу до конца [11].
Однако на практике редко удается четко выделить наличие какого-либо варианта ФД, и при одном клиническом варианте в значительном проценте случаев (до 70%) имеется сочетание с менее выраженными симптомами другого варианта.
Обзор литературы ясно выявляет связь между психосоциальными факторами и ФД [5, 7].
ФД необходимо рассматривать как взаимодействие важных биологических и психосоциальных факторов. В зависимости от особенностей актуального состояния пациентов в этиопатогенез ФД в различной степени вовлечены измененная моторика, висцеральная гипералгезия, вегетативные и гормональные сдвиги, генетические факторы и факторы окружающей среды, постинфекционные последствия и психосоциальные расстройства [4].
Клинические исследования демонстрируют, что у 87% пациентов с ФД по сравнению с 25% пациентов с органической причиной диспепсии выявляются психические расстройства. Масштабное исследование с применением психиатрического интервьюирования и психометрических опросников показало, что 34% диспептических пациентов против 15% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют психиатрические диагнозы, при этом тревожные расстройства были наиболее частыми [9].
Дисбаланс вегетативной нервной системы (ВНС) является фактором, предопределяющим возможность и тяжесть многих заболеваний, в частности ЖКТ. Многообразие вегетативных реакций свидетельствует о патогенетической роли ВНС в развитии ФД.
Под влиянием дисфункции ВНС возникают факторы, способствующие развитию заболеваний, такие, как нарушение моторики, кислотообразования, регионарного кровотока в гастродуоденальной зоне. В свою очередь, эмоциональные факторы (острый и хронический стрессы) оказывают влияние на весь организм, на течение болезни, ее тяжесть и исход [1].
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической картины соматических, психопатологических и вегетативных нарушений у пациентов с ФД, их взаимоотношения и влияния на фасадные «соматические» симптомы заболевания.
Материал и методы
Обследованы 90 пациентов (63 женщины и 27 мужчин) с ФД в возрасте от 19 до 71 лет (сред-
43
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
ний возраст - 41,2±15,5 года). По возрастам пациенты распределены следующим образом: до 45 лет -67,8%, от 45 до 59 лет - 26,7%, 60 лет и старше -5,5 %. Анамнестическая длительность заболевания составляла 9±1,2 года. Диагноз верифицирован в соответствии со стандартами диагностики ФД на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофаго-гастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка с последующим морфологическим исследованием биоптатов, ирригоскопия).
У всех больных, помимо гастроэнтерологических, уточнялись экстрабдоминальные жалобы. Анализировались жизненные события, предшествующие возникновению или усугубляющие течение заболевания. Все пациенты направлялись на консультацию психиатра в связи с несоответствием между объективными показателями соматического состояния и интенсивностью жалоб и неудовлетворительным самочувствием, несмотря на проводимую соматотропную терапию. Психометрическое исследование проведено с использованием диагностических шкал Спилбергера (шкала определения уровня реактивной и личностной тревожности), CES-D (шкала для выявления депрессии) и субшкал опросника психопатологических расстройств SCL-90: соматизации (способности пациента к выражению эмоциональных проблем через физические симптомы) и психологического дистресса.
Для оценки вегетативной дисфункции применялись вегетативная анкета, анкета гипервентиляции и нарушений сна, разработанные в отделе патологии ВНС ММА им. И.М. Сеченова, и спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). При проведении ВРС анализировались следующие показатели: мощность волн высокой частоты (High Frequency - HF), обусловленная влиянием парасимпатического отдела нервной системы на работу сердца; мощность волн низкой частоты (Low Frequency - LF), характеризующая активность симпатической нервной системы; доля показателей HF, LF (%) в общей структуре спектра и индекс вегетативного баланса (LF/HF).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 6.0 (использовались непараметрический критерий Манна-Уитни, критерий х2 Пирсона). Для всех критериев и тестов нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.
Результаты и обсуждение
На основании проведенного комплексного психопатологического обследования все пациенты были разделены на три группы: больные с аффективны-
ми (депрессивными), личностными и ипохондрическими расстройствами.
В группу с аффективными расстройствами вошли 52 (45,5% от общего числа обследованных) пациента с депрессивным эпизодом (легким либо умеренно выраженным), реккурентным депрессивным расстройством, а также с циклотимией. Средний возраст пациентов составил 42±10,5 года. Анамнестически у таких пациентов часто выявлялось наличие «болей в желудке» при эмоциональных переживаниях (экзамены) еще в подростковом возрасте (школа, институт). Диспептические жалобы включали в себя боли и жжение в подложечной области, ощущение переполнения после еды в эпи-гастрии, тошноту, отрыжку, снижение массы тела. Депрессивные расстройства в форме депрессивного эпизода были спровоцированы объективно серьезными психогенными событиями - смерть или тяжелая болезнь родных, материальные потери. Выявлялись тревожно-депрессивные,депрессивно-ипохондрические, истеродепрессивные состояния, превалировали ипохондрические опасения за свою жизнь, снижение активности либо выраженная тревога в связи с наличием заболевания или нахождением в стационаре. При рекуррентных депрессивных эпизодах пациенты сообщали о стертых или выраженных эпизодах депрессии в анамнезе, нередко эти расстройства также были психогенно спровоцированы. У психиатров пациенты никогда ранее не лечились. При циклотимии нередко наблюдались маскированные депрессии с псевдосоматическими симптомами иных функциональных систем. Например, больные сообщали о расстройствах с симптомами синдрома раздраженного кишечника, затруднениях вдоха, болях в пояснице, шее, голове, сердце. Эти состояния носили стертый, сезонный характер, также отмечалось колебание интенсивности жалоб и расстройств в течение суток.
Манифестация депрессивных расстройств в более пожилом возрасте (60 лет и старше) вызывала значительные диагностические трудности. Больные данной категории предъявляли жалобы на необъяснимую мучительную тошноту, позывы на рвоту, в связи с чем резко сокращали объем принимаемой пищи, что влекло за собой похудание в течение короткого времени. Настроение определялось тревогой, ипохондрическими переживаниями, канцерофобией.
Личностные расстройства определялись у 23 (25,5%) больных (в 100% случаев - у пациентов женского пола). Средний возраст их составил 30,3±6,2 года. Среди больных с личностными расстройствами (исключительно истерическими) отмечались психогенно спровоцированные состояния декомпенсации, расстройства адаптации с преимущественно истероконверсионными, тревожно-истерическими расстройствами - ком в горле, трудности глотания, снижение веса, тошнота, рвота.
44
#
Как правило, все эти состояния развивались в ситуациях, связанных с потерей близких - мужей, родителей, их тяжелым заболеванием, конфликтами в семье, неудовлетворенностью работой. Пациенты обращались к врачам различных специальностей. Их состояние определялось эмоциональной лабильностью, нарушением сна, снижением работоспособности, субдепрессией.
Ипохондрические расстройства были диагностированы у 26 (29%) больных. Средний возраст пациентов составил 40,1±9,4 года. Пациенты с ипохондрическими расстройствами (с синдромом сенсоипохондрии) представляли группу больных с шизотипическим расстройством. Это были пациенты преимущественно молодого возраста с жалобами на нарушение аппетита, «тяжелые» расстройства пищеварения в форме тошнот, рвот, болей в эпигастрии. Эти жалобы больные связывали с фактом «пищевого отравления» в прошлом (причем каждый связывал это с каким-либо определенным продуктом), когда внезапно возникали отмеченные жалобы, которые быстро хро-нифицировались и носили стойкий мучительный характер.
Больные проходили многочисленные обследования, получали курсы гастроэнтерологической терапии по поводу хронического гастрита, панкреатита. Они продолжали регулярно обследоваться в стационарах, настаивали на проведении оперативных вмешательств. Эти операции способствовали компенсации состояния на несколько месяцев, после чего пациенты возобновляли обследования. Больные отмечали, что на фоне интенсивной терапии они чувствовали значительное облегчение, но сразу после выписки из стационара все симптомы возвращались вновь. Они начинали соблюдать особую, необходимую, по их мнению, диету. Также отмечались случаи злоупотребления ферментными препаратами или антацидами. Практически все больные погружались в чтение медицинской литературы, пытались получить информацию из Интернета.
К этой группе пациентов примыкали также больные с дисморфофобией, являющейся стержневым расстройством при нервной анорексии и нарушениях пищевого поведения.
У пациентов более старшего возраста с доминирующими диспептическими жалобами на тошноту, рвоту обычно выявлялись эпизоды с нарушением пищевого поведения и нервной анорексией в юношеском возрасте. Эти пациенты были обследованы в прошлом психиатрами и получали в прошлом необходимую терапию. Как правило, такие больные были крайне трудны в курации для врачей-интернистов. Они настаивали на повторных обследованиях, отличались недоверчивостью, порой конфликтностью. В то же время некоторые пациенты отказывались от проведения им эндоскопического исследования.
Л.В. Ромасенко, В.М. Махов, А.Ф. Кузьмичев и др.
Оценка реактивной и личностной тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина показала высокий уровень реактивной тревожности во всех трех группах (47,6±6,2, 42,3±10,5 и 51,4±7,6 балла соответственно); уровень личностной тревожности был достоверно выше в группе пациентов с наличием ипохондрических расстройств (35,5±4,2, 31,1±3.3 и 38,3±5,7 балла) (р<0,05). Анализ шкалы ОББ-О выявил, что общий балл у пациентов в группе личностных расстройств незначительно превышал нормальные значения (16,4±2,2), тогда как в группе аффективных и ипохондрических расстройств он был значимо выше (20,6±4,5 и 21,3±6,1 баллов соответственно), но между этими группами достоверно не различался. При сравнительной оценке средних показателей по субшкалам опросника Б01.-90 отмечались отличия от средне-популяционных значений в выделенных нами группах: по шкале соматизации - 1,42±0,3, 0,98±0,22 и 1,11±0,19 балла, причем данный показатель был значимо выше у пациентов в группе аффективных расстройств; уровень психологического дистресса также оказался выше среднепопуляционных значений, однако среди выделенных нами групп достоверных различий по этому показателю выявлено не было.
Изучение вегетативного статуса на основании данных, полученных при анкетировании пациентов, показало, что пациенты с личностными расстройствами демонстрировали более высокий клинически значимый уровень вегетативной дисфункции (42,7±4,8 балла), причем наиболее часто в форме онемения или похолодания конечностей, приступообразных головных болей, чувства нехватки воздуха; больные с ипохондрическими расстройствами (47,3±8,2 балла) чаще отмечали у себя ощущение сердцебиения, замирания, остановки сердца, чувство потери сознания, ощущение нарушения функции ЖКТ.
Анализ ВРС продемонстрировал наличие вегетативного дисбаланса в виде смещения симпатико-парасимпатического соотношения 1^/1-^ у обследованных лиц как за счет увеличения парасимпатических, так и вследствие уменьшения симпатических влияний. У 69,2% больных исходно наблюдалась ваготония (1^/1-^ - 0,46±0,2). При проведении ортопробы у 97% пациентов отмечалось возрастание мощности домена 1^% над Ь^%, что свидетельствует об активации симпатико-адренало-вой системы и является физиологическим ответом организма на физическую нагрузку. Преобладание исходной симпатикотонии или ваготонии не зависело от характера психического и соматического расстройства у пациентов.
Среди диссомнических расстройств для больных с ФД характерны ночные пробуждения и утренняя разбитость. Данные нарушения наблюдались у всех трех групп пациентов. Таким образом, эти
45
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
расстройства являлись неотъемлемым симптомом депрессивного синдрома.
Сопоставление данных соматического и психического состояния, анализ имеющихся вегетативных нарушений свидетельствуют о преобладающем значении психопатологических механизмов в синд-ромообразовании ФД.
Выявленные симптомы вегетативной дисфункции не имели самостоятельного значения, а входили в структуру имеющихся психопатологических расстройств - депрессивного, соматоформ-ного, конверсионного, сенсоипохондрического. Вегетативные расстройства являются «аккомпанементом» психопатологического синдрома и его неотъемлемой составляющей, в понимании вегето-логов - психовегетативным синдромом.
В результате проведенного комплексного обследования установлено, что синдром ФД - это сложный психосоматический синдром. Ведущее значение в структуре синдрома ФД занимают психопатологические расстройства (невротические, аффективные, сенсоипохондрические). Помимо этого выявляется вегетативная дисфункция при отсутствии патологии ЖКТ.
Таким образом, наличие психопатологического расстройства - это облигатный фактор при функциональной патологии ЖКТ (синдроме ФД), которая является соматизированным психическим расстройством; существуют корреляции между выраженностью психопатологических, вегетативных расстройств и интенсивностью жалоб у пациентов, что имеет существенное значение при диагностике.
Сведения об авторах
РомасенкоЛюбовь Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психосоматических расстройств ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» E-mail: lromasenko@mail.ru
Махов Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 ММА им. И.М. Сеченова E-mail: info@serbsky.ru
Кузьмичев Александр Федорович - врач-психиатр Городской больницы № 1 (Москва), заочный аспирант ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» # E-mail: lromasenko@mail.ru
Кашеварова Станислава Сергеевна - аспирантка кафедры факультетской терапии № 1 ММА им. И.М. Сеченова
E-mail: lromasenko@mail.ru
Литература
1. Вейн А.М. Идеи «нервизма» в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 1997. -№ 3. - С. 38-45.
2. Дворецкий Л.И. Соматоформные расстройства в практике терапевта // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10, № 19. -С. 889-894.
3. Ивашкин ВТ. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 208 с.
4. Drossman D.A., Camilleri M, Mayer E.A. et al. AGA technical review on irritable bowel syndrome // Gastroenterology. -2002. - Vol. 123. - P. 2108-2131.
5. Drossman D.A., Creed F.H., Olden K.W. et al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders // Gut. -1999. - Vol. 45, suppl. 2. - P. II25-II30.
6. Haug T.T., Svebak S, Wilhelmsen I. et al. Psychological factors and somatic symptoms in functional dyspepsia. A comparison with duodenal ulcer and healthy controls // J. Psychosom. Res. -1994. - Vol. 38. - P. 281-291.
7. Haug T.T., Wilhelmsen I, Berstad A. et al. Life events and stress in patients with functional dyspepsia compared with patients with duodenal ulcer and healthy controls // Scand. J. Gastroenterol. - 1995. - Vol. 30. - P. 524-530.
8. Knill-Jones R. Geographical differences in the prevalence of dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. - 1991. - Vol. 182, suppl. -P. 17-24.
9. Magni G, di Mario F, Bernasconi G. et al. DSM-III diagnoses associated with dyspepsia of unknown cause // Am. J. Psychiatry. - 1987. - Vol. 144. - P. 1222-1223.
10. Shaib Y., El-Serag H.B. The prevalence and risk factors of functional dyspepsia in a multiethnic population in the United States // Am. J. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 99, N 11. -P. 2210-2216.
11. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduo-denal disorders // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130, N 5. -P. 1466-1479.
12. Talley N.J. Dyspepsia: management guidelines for the millennium // Gut. - 2002. - Vol. 50.
46
