CC BY
43
В помощь практическому врачу
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.12-008-036.11-085.273(571.53)
ПРОВЕДЕНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НА ПРИМЕРЕ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Горбачев В.И.12, Коробейников И.В.1'2, Шпрах В.В.1, Лебедь О.Н.2, Горбачева С.М.1, Ковалева Н. Т.2, Черкашина А.Л.2
1ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 664049, Иркутск; 2ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница»
Для корреспонденции: Горбачев Владимир Ильич — д-р мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии и реаниматологии; e-mail: gorbachevvi@ya.ru
Заболевания сердечно-сосудистой системы прочно занимают первое место в структуре смертности, заболеваемости и инвалидности. В статье отражена эволюция проведения тромболитической терапии при остром коронарном синдроме и ишемическом инсульте на примере Иркутской области как региона с низкой плотностью населения.
Ключевые слова: Иркутская область; низкая плотность населения; тромболитическая терапия; острый коронарный синдром; острое нарушение мозгового кровообращения.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (11): 60—63.
THROMBOLYTIC THERAPY OF ACUTE VASCULAR DISEASES IN IRKUTSK REGION Gorbachev V.I.12, Korobeinokov I.V.12, Shprakh V.V.1, Lebed' O.N.2, Gorbacheva S.M.1, Kovaleva N.T.2, Cherkashina A.L.2
Irkutsk State Medical Academy of Post-Graduate Education; 2Irkutsk Regional Clinical Hospital, Irkutsk, Russia Correspondence to: Vladimir I. Gorbachev — MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: gorbachevvi@ya.ru
Cardiovascular diseases rank first as the cause of mortality, morbidity, and disability. This paper concerns evolution of thrombolytic therapy for acute coronary syndrome and ischemic stroke in the Irkutsk region characterized by low population density.
Key words: Irkutsk region; thrombolytic therapy; acute coronary syndrome; acute cerebral circulation problems.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (11): 60—63. (in Russian)
В декабре 2007 г. Иркутская обл. была включена в состав 12 регионов Российской Федерации, в которых в качестве пилотного проекта, согласно постановлению Правительства РФ от 29 декабря 2007 г. № 1012, начата реализация целевой программы «Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи при сосудистых заболеваниях в Российской Федерации», являющейся частью приоритетного национального проекта «Здоровье» [1].
Особенностью территорий Сибири и Дальнего Востока является более низкая по сравнению с европейской частью России плотность населения и его сосредоточенность в мелких и крупных производственно-административных центрах. По данным Федеральной службы государственной статистики, в Сибирском федеральном округе (СФО) численность населения составляет 19 313 880 человек, в Дальневосточном федеральном округе (ДФО) — 6 211 384 человека [2] при занимаемой территории, составляющей около 70% всей площади Российской Федерации. Плотность населения в СФО и ДФО составляет 3,74 и 1,02 на 1 км2 соответственно [3]. При этом разброс по плотности населения
составляет от 28,74 на 1 км2 в Кемеровской области до 0,07 на 1 км2 в Чукотском автономном округе [3].
Иркутская обл. по площади территории (774,8 тыс. км2) занимает 2-е место среди регионов СФО и 5-е место в Российской Федерации (15,4% территории СФО; 4,6% территории РФ). Протяженность региона с севера на юг составляет 1400 км, с запада на восток — 1500 км. Общая численность населения на 1 января 2015 г. 2415,7 тыс. человек, она с 2008 г. уменьшилась на 91,9 тыс. человек. Плотность населения составляет 3,13 на 1 км2, а в северных территориях 0,02 — 0,1 на 1 км2 (в СФО 4 на 1 км2, а в РФ 8,4 на 1 км2). Наиболее крупными городами Иркутской обл. по численности населения являются Иркутск — 587,9 тыс. человек, Братск — 246,3 тыс. человек, Ангарск — 233,6 тыс. человек, Усть -Илимск — 86,6 тыс. человек, Усолье-Сибирское — 83,3 тыс. человек [2, 4]. При этом различия в плотности населения по Иркутской обл. также имеют большой разброс: 1931 на 1 км2 в Иркутске, 1207,5 на 1 км2 в Ангарске, 627,5 на 1 км2 в Братске, 1,81 на 1 км2 в Чунском районе, 0,63 на 1 км2 в Казачинско-Ленском районе, 0,52 на 1 км2 в Киренском районе, 0,26 на 1 км2 в
Бодайбинском районе, 0,15 на 1 км2 в Мамско-Чуйском районе и 0,03 на 1 км2 в Катангском районе [5]. Таким образом, даже самые густонаселенные территории Иркутской обл. значительно уступают по плотности населения городам в европейской части Российской Федерации: Москва, где плотность населения составляет 10 644,31 на 1 км2, Санкт-Петербург — 3540 на 1 км2 и Казань — 2636 на 1 км2 [2, 3].
Часть северных районных центров Иркутской обл. (г. Усть-Кут, поселки городского типа Бодайбо, Ербога-чен и др.) с Иркутском имеют только авиасообщение. Следует отметить, что стоимость одного часа полетного времени санитарного вертолета МИ-8 составляет 109,5—130 тыс. руб., самолета Ан-2 — 160 тыс. руб. Вывоз больного на самолете Ан-24 из Братска в Иркутск (рейс санитарной авиации туда-обратно) стоит 450— 480 тыс. рублей. Время «железнодорожного пути» между Иркутском и Усть-Илимском занимает до 32 ч, а авиационное сообщение крайне редко. Кроме этого, аэропорт Усть -Илимска не может принимать большие самолеты типа АН-24. Время в пути при автомобильном сообщении между близлежащими районными центрами в Иркутской обл. варьирует от 1 до 4 ч [1]. При организации первичных сосудистых центров и регионального сосудистого центра учитывались количественный состав прикрепленного населения и возможность скорейшей доставки в прикрепленное медицинское учреждение, однако с учетом плотности населения полностью охватить медицинской помощью все, в том числе и удаленные малонаселенные, районы было весьма проблематично.
В течение двух последних десятилетий в общемировой и российской практике изменился подход к лечению острых сердечно-сосудистых заболеваний: от строгого ограничения активных движений до ранней реабилитации, начиная с догоспитального этапа и палаты интенсивной терапии. Появились новые возможности помощи больным в первые часы заболевания, направленные на восстановление кровотока в пораженном сосуде — системная тромболитическая терапия (ТЛТ), селективная ТЛТ, тромбоэкстракция, стентирование. Эффективность и безопасность системной ТЛТ у пациентов с
Таблица 1. Проведение ТЛТ при ишемическом инсульте в сосудистых центрах Иркутской обл.
Лечебное учреждение, город 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
Всего по области 22 (1,1) 55 (2,1) 96 (2,1) 142 (2,8) 136 (2,7)
ОКБ, Иркутск 3 (0,9) 16 (2) 18 (2,3) 19 (2,6) 26 (3,6)
ГКБ № 1, Иркутск 3 (0,6) 8 (1,5) 14 (2) 22 (3) 13 (2,1)
ИАПО, Иркутск 4 (0,9) 6 (1,2) 13 (2,4) 15 (2,8) 16 (2,9)
БСМП, Ангарск 12 (1,6) 25 (3,1) 27 (2,8) 42 (4,5) 43 (2,9)
Братск — — 3 (0,5) 10 (1,6) 17 (2,5)
Усолье-Сибирское — — 13 (2,4) 26 (3,5) 11 (1,9)
Саянск — — 8 (1,9) 8 (1,5) 8 (1,6)
Усть-Илимск — — — 2 (0,8) 2 (0,5)
Примечание. В скобках указан процент от количества ишемических ин сультов.
ишемическим инсультом при помощи рекомбинантно-го тканевого активатора плазминогена (rt-PA) были показаны в ряде крупных исследований (NINDS, ECASS I, II, III, ATLANTIS, SITS-MOST, SITS-ISTR, IST 3) [6]. В отличие от ТЛТ при ишемическом инсульте в арсенале кардиологов для лечения острого коронарного синдрома (ОКС) в качестве тромболитических препаратов используют более широкий спектр фибриноли-тических препаратов: стрептокиназу, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (алтеплаза) и его модификацию — тенектеплазу, модифицированную (ре-комбинантную) проурокиназу (пуролаза), фортелизин, а также чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и хирургическую реваскуляризацию миокарда [7].
В ходе работы экспертной комиссии Министерства здравоохранения и социального развития РФ в мае 2008 г. принято окончательное решение, закрепленное в приказе от 6 июля 2009 г. № 389н, об открытии в Иркутске одного Регионального сосудистого центра (РСЦ) на базе ГБУЗ ИОКБ (233 168 человек — 11,8% взрослого населения) и двух первичных сосудистых отделений (ПСО) в Иркутске на базах: МУЗ ГКБ №1 (200 000 — 10,1%) и МУЗ МСЧ ИАПО (200 000 человек — 10,1%), а также одного ПСО в Ангарске на базе МУЗ БСМП (316 420 человек — 16%). Таким образом, количество прикрепленного населения составило 949 588 человек — 48,2% взрослого населения. РСЦ и три ПСО стали первопроходцами в новом подходе к лечению больных при ише-мическом инсульте и ОКС в Иркутской обл. В 2010 г. ТЛТ проведена в 22 случаях при ишемическом инсульте и в 168 при ОКС (из них 73 на догоспитальном этапе). Были выявлены проблемы в работе скорой медицинской помощи: не все больные с инсультом доставлялись в специализированные стационары, некоторых пациентов просто оставляли дома. При отсутствии должной информированности населения о первых симптомах инсульта бригаду скорой медицинской помощи часто вызывали через 12—24 ч от начала инсульта, когда проводить реперфузионную терапию уже поздно. При ОКС ранняя обращаемость была несколько лучше. С работниками скорой медицинской помощи была проведена организационно-методическая работа, а с населением — просветительская работа, что дало свои результаты: ТЛТ при ишемическом инсульте в 2011 г. проведена в 55 случаях, из них в 25 случаях в ПСО 3 Ангарска, где первыми в области преодолели «психологический рубеж». При ОКС ТЛТ в 2011 г. проведена в 184 случаях, из которых в 74 случаях на догоспитальном этапе. Стоит отметить, что в РСЦ в 67 из 69 случаев ТЛТ при ОКС в 2011 г. проведена на догоспитальном этапе; это связано с возможностью проведения по экстренным показания ЧКВ — баллонной ангиопластики, в том числе со стентированием (264 случая в 2010 г. и 439 случаев в 2011 г.).
2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
Лечебное учреждение, город всего догоспитальный этап всего догоспитальный этап всего догоспитальный этап всего догоспитальный этап всего догоспитальный этап
Всего по области 168 73 184 74 309 120 497 222 514 238
ОКБ, Иркутск 72 70 69 67 75 73 128 104 89 82
ГКБ № 1, Иркутск 36 0 15 0 6 0 13 1 15 0
ИАПО, Иркутск 12 1 11 0 16 0 20 0 22 1
БСМП, Ангарск 48 2 89 7 105 35 86 40 90 56
Братск — — — — 60 5 144 52 127 61
Усолье-Сибирское — — — — 10 1 21 0 17 4
Нижнеудинск — — — — 0 0 7 0 14 0
Усть-Илимск — — — — — — 21 4 59 13
В 2012 г. было открыто 4 новых ПСО (Братск, Усолье -Сибирское, Саянск, Ниж-неудинск). Произошли изменения территориальных границ для уже действующих ПСО и РСЦ, позволяющие охватить северные районы Иркутской обл. РСЦ ГУЗ ОКБ — 397 955 (20,8%) человек, ПСО 1 МАУЗ ГКБ №1 — 153 400 (8%) человек, ПСО 2 МБУЗ МСЧ ИАПО — 192 400 (10,1%) человек, ПСО 3 ОГАУЗ «Ангарская БСМП» — 245 634 (12,8%) человек, ПСО 4 ОГАУЗ «Братская городская больница № 5» — 398 797 (20,8%) человек, ПСО 5 ОГБУЗ «Усольская городская многопрофильная больница» — 195 667 (10,2%) человек, ПСО 6 «Саянская городская больница» — 1 644 09 (8,6%) человек, ПСО 7 ОГБУЗ «Нижнеудинская центральная районная больница» — 136 186 (7,1%) человек. Таким образом, количество прикрепленного взрослого населения приблизилось к 100% и составило 1 886 248 (98,6%) человек. Расширение терапевтического окна при применении препарата актилизе при ишемическом инсульте с 3 до 4,5 ч дало возможность увеличить число случаев проведения системной ТЛТ: если в 2010—2011 гг. соотношение случаев проведения селективной и системной ТЛТ в РСЦ ОКБ составляло 9:10, то в 2012 г — 3:15; в дальнейшем эта тенденция сохранялась.
Открытие новых ПСО привело к увеличению числа случаев проведения ТЛТ в Иркутской области в 2012 г. до 96 при ишемических инсультах; при этом число случаев проведения тромболизиса во вновь открытых отделениях составило 24, соответственно в «опытных» центрах — 72 (на 18 больше, чем в 2011 г.). Таким образом, уже 4 центра в Иркутской обл. более чем в 25 случаях провели реперфузионную терапию. Число случаев проведения ТЛТ при ОКС также увеличилось значительно — с 184 до 309.
Одним из самых успешных за время организации программы медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и ОКС 2013 г. может считаться 2013 г. — количество пациентов с ОНМК, доставленных во время терапевтического
Табл ица 3. Проведение ЧКВ при сосудистых заболеваниях сердца
Год Коронарография Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий со стентированием
всего экстренно всего экстренно всего экстренно
2010 2015 337 138 26 749 238
2011 2364 549 170 118 889 321
2012 2325 623 210 72 927 343
2013 2329 658 153 69 856 419
2014 3293 728 236 151 1243 472
окна, составило 1120 человек, а число случаев проведения тромболизиса — 142 (12,7% от количества доставленных в первые 4,5 ч и 2,8% от количества всех ишеми-ческих инсультов); при ОКС тромболизис проведен в 497 случаях, что почти на 200 случаев больше, чем в 2012 г.
В 2014 г. количество пациентов с ишемическим инсультом, доставленных во время терапевтического окна, несколько уменьшилось и составило 1011 человек; при этом общее количество госпитализированных
Пациенты
160-
140- О.....
120-
100- .О'' а---- ---о
80-
60- „ЛГ
.о'
40-
20- о>' -▲
0 -I — —4 I I
2010 2011 2012 2013 2014
- - О- - Количество ТЛТ
- -О - Клинически значимые геморрагические осложнения А Количество умерших после ТЛТ
- - Клиническое улучшение
Число случаев проведения тромболизиса при ишемическом инсульте за 5 лет и результаты терапии.
больных с ОНМК практически не изменилось (5138 человек в 2013 г. и 5124 человека в 2014 г.), что, конечно, отразилось на числе случаев проведения ТЛТ — 136 (13,5% от количества пациентов, доставленных в первые 3 ч, и 2,7% от количества ишемических инсультов), при ОКС ТЛТ проведена в 514 случаях, экстренные ЧКВ — в 623 случаях, что превышает показатели 2013 г. — 497 тромболизисов и 488 экстренных ЧКВ.
Динамика показателей проведения ТЛТ представлена в табл. 1, 2.
По числу случаев проведения ТЛТ при ишемиче-ском инсульте Иркутская обл. вышла на ведущие позиции в Сибири и на Дальнем Востоке. Наши показатели в 1,5 раза превышают таковые в Новосибирской обл. (85), в 3 раза — показатели в Приморском крае (48), в 4,6—5,9 раза — в Республике Бурятия (29), в Забайкальском крае (28), в Амурской обл. (27), в Республики Якутия (25), в Хабаровском крае (24) и в Сахалинской обл.(23; данные взяты из неофициальных источников, представлены руководителями РСЦ регионов).
За все время участия в Программе по оказанию медицинской помощи больным (2010—2014 гг.) в Иркутской обл. ТЛТ проведена в 451 случае при ишемиче-ском инсульте (из них в 18 случаях с клинически значимыми геморрагическими осложнениями, в 39 случаях с летальным исходом; см. рисунок) и в 1672 случаях при ОКС. Также произведена экстренная транслюминаль-ная баллонная ангиопластика коронарных артерий в 2229 случаях (из них в 1793 случаях — со стентирова-нием; табл. 3). В 2014 г. удалось добиться максимального охвата населения Иркутской обл. сетью сосудистых центров, но реально далеко не все больные получают медицинскую помощь в специализированных центрах, так как возможность доставки больных из северных территорий в эти центры остается невысокой. Мы наблюдаем тенденцию к увеличению количества проведенных процедур ТЛТ при ишемическом инсульте и ОКС практически во всех специализированных отделениях. При лечении ишемических инсультов уже 7 из 9 центров провели более чем по 25 реперфузионных вмешательств при ишемическом инсульте, что в свете обсуждаемых изменений в показаниях и противопоказаниях к проведению ТЛТ выводит их в ряд достаточно «опытных» центров. Увеличивается и число случаев проведения тромболизиса при ОКС на догоспитальном этапе, особенно в отдаленных районах области. При лечении ОКС в РСЦ и ПСО Иркутска, Братска, Усолья-Сибирского успешно внедрен в повседневную практику отечественный препарат фортелизин — 19 случаев. Несмотря на не очень большой опыт использования этого препарата, нами не отмечено никаких осложнений, а клинический эффект оказался положительным.
Конечно, по сравнению с Республикой Татарстан, где за 6 лет проведено около 1200 процедур ТЛТ при ОНМК по ишемическому типу [9], наши успехи не кажутся впечатляющими. Но при сравнении численности, а главное плотности населения — 56,06 и 3,13 (в 18 раз меньше в Иркутской обл.) наши показатели
представляют несомненный интерес [2, 3]. Учитывая большие расстояния и низкую плотность населения, в будущем будет целесообразно открывать небольшие отделения в отдаленных, труднодоступных, малонаселенных районах, имеющих возможность проведения компьютерно-томографической диагностики и телемедицинских технологий для проведения ТЛТ при ише-мическом инсульте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горбачев В.И., Шпрах В.В., Горбачева С.М., Лебедь О.Н., Бурду-ковская Н.Л. Особенности оказания помощи больным с инсультом в рамках реализации Федеральной программы в Иркутской области. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013; 9: 73—6.
2. Федеральная службы государственной статистики. Предварительная оценка численности населения на 1 января 2015 года и в среднем за 2014 год. www.gks.ru/free_doc/new_site/population/ demo/prPopul2015.xls.
3. Плотность населения России по регионам 2015. http://www. statdata.ru/nasel_regions.
4. Иркутская область. Материал из Википедии — свободной энциклопедии https://ru.wikipedia.org/wiki/Иркутская_область.
5. Прибайкалье. Иркутская область: города и районы. http://pri-baikal.ru/towns-district.html.
6. Шамалов Н.А. Предикторы безопасности эффективности системного тромболизиса у пациентов с ишемическим инсультом. В кн.: Материалы III Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» 6—10 октября 2014, Казань. Казань; 2014: 270—1.
7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 июля 2009 г. № 389н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения". М.; 2009.
8. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. М.; 2013.
9. Гаврилов И.А., Камалов И.Р., Прокофьева Ю.В., Хасанова Д.Р. Организация медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в республике Татарстан. В кн.: Материалы III Российского международного конгресса «Цере-броваскулярная патология и инсульт» 6—10 октября 2014, Казань. Казань; 2014: 365—6.
REFERENCES
1. Gorbachev V.I., Shprakh V.V., Gorbacheva S.M., Lebed' O.N, Burdukovskaya N.L. Medical care to patients with stroke in the frames of the Federal program in the Irkutsk oblast. Zhurnal nevrolo-gii ipsikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2013; 9: 73—6. (in Russian)
2. The Federal service of state statistics. A preliminary assessment of the population size on 1 January 2015 and on average for 2014 www.gks. ru/free_doc/new_site/population/demo/prPopul2015.xls. (in Russian)
3. The population density of the Russian regions in 2015. http://www. statdata.ru/nasel_regions. (in Russian)
4. Irkutsk oblast. From Wikipedia, the free encyclopedia https:// ru.wikipedia.org/wiki/Иркутская_область. (in Russian)
5. Pribaikalye. Irkutsk region: cities and regions. http://pribaikal.ru/ towns-district.html. (in Russian)
6. Shamalov N.A. Predictors of security effectiveness systemic thrombolysis in patients with ischemic stroke. In: Materialy III Rossiysk-ogo mezhdunarodnogo kongressa «Tserebrovaskulyarnaya patologi-ya i insul't» 6—10 oktyabrya 2014, Kazan'. Kazan'; 2014: 270—1. (in Russian)
7. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya RF ot 6 iyulya 2009 g. № 389n "On Approval of the Provision of Medical Care to Patients with Acute Ischemic Stroke". Moscow; 2009. (in Russian)
8. Diagnosis and Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarction with ST-segment Elevation Electrocardiograms: Rossijskie reko-mendaci. Moscow; 2013. (in Russian)
9. Gavrilov I.A., Kamalov I.R., Prokofeva Yu.V., Khasanova D.R. Organization of medical care to patients with acute stroke in the Republic of Tatarstan. In: Materialy III Rossiyskogo mezhdunarod-nogo kongressa «Tserebrovaskulyarnaya patologiya i insul't» 6—10 oktyabrya 2014, Kazan'. Kazan'; 2014: 270—1. (in Russian)
Поступила (received) 19.03.15
