CC BY
418
PREVENTIVE MEDICINE
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019
Уйба В.В.1, Лавер Б.И.3, Кулыга В.Н.2
ПРОМЫШЛЕННАЯ МЕДИЦИНА: ЕЁ РОЛЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ В СИСТЕМЕ ФМБА РОССИИ
Федеральное медико-биологическое агентство России, 123182 , г. Москва; 2ФГБУЗ «Клиническая больница № 8» ФМБА России, 249032, Калужская обл., г. Обнинск; 3ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 119» ФМБА России, 127018, г. Москва
Важнейшим разделом работы Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России) является промышленное здравоохранение, задача которого - сохранить и укрепить здоровье работников предприятий. В статье представлен анализ данныхучетно-отчетной медицинской документации медицинских организаций ФМБА России, отражающий показатели медико-профилактической помощи работникам прикрепленных предприятий за 2016-2020 гг. Показаны основные проблемы, существующие в промышленной медицине.
Ключевые слова: промышленная медицина; система здравоохранения; охрана труда;
профилактическая помощь; профессиональные заболевания; периодические медицинские осмотры.
Для цитирования: Уйба В.В., Лавер Б.И., Кулыга В.Н. Промышленная медицина: её роль и перспективы развития в системе ФМБА России. Медицина экстремальных ситуаций. 2019; 21(2): 261-267.
Для корреспонденции: Лавер Богдан Иванович, кандидат мед. наук, профессор кафедры промышленного здравоохранения Академии постдипломного образования ФНКЦ ФМБА России, главный внештатный специалист ФМБА России по промышленной медицине. E-mail: laverkb85@mail.ru
Uyba V.V.1, Laver B.I.3, Kulyga V.N.2
INDUSTRIAL MEDICINE: ITS ROLE AND DEVELOPMENT PROSPECTS IN THE FMBA SYSTEM OF RUSSIA FMBA OF RUSSIA
1 Federal Medical-Biological Agency of Russia, Moscow, 123182, Russian Federation;
2Clinical Hospital No. 8 of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Obninsk,
Kaluga Region, 249032, Russian Federation;
3Central Medical and Sanitary Unit No 119 of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Moscow, 127018, Russian Federation
The most important section of the work of the Federal Medical and Biological Agency industrial health care, whose task is to preserve and strengthen the health of employees of enterprises. The article presents an analysis of data from medical accounting records of medical organizations of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, reflecting the indices of medical and preventive
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
care for employees of attached enterprises for 2016-2020. The main problems existing in industrial medicine are shown.
Keywords: industrial medicine; health care system; Occupational Safety and Health; preventive care; occupational diseases; periodic medical examinations.
For citation: Uyba V.V., Laver B.I., Kulyga V.N. Industrial medicine: its role and development prospects in the FMBA system of Russia. Meditsina ekstremal'nykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations, Russian journal) 2019; 21(2): 261-267. (In Russian).
For correspondence: Bogdan I. Laver, MD, Ph.D., Professor, Department of Industrial Health, Academy of Postgraduate Education, Federal Research and Clinical Center of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Chief Medical Officer of the Federal Medical and Biological Agency of Russia in Industrial Medicine. E-mail: laverkb85@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: February 27, 2019 Accepted: April 17, 2019
Введение
Согласно оценкам Международной организации труда (МОТ) профессиональные заболевания и несчастные случаи на производстве уносят ежедневно более 6300 жизней, более 2 млн человек погибает ежегодно, а профессиональные заболевания, без смертельного исхода, наносят вред более 160 млн человек.
Поэтому тема сохранения здоровья работающего населения в стране и в мире в целом имеет стратегическое значение и является вопросом государственной безопасности.
Промышленное здравоохранение в своей основе является разделом государственного здравоохранения и представляет собой комплекс медицинских и социально-экономических мероприятий, направленных на укрепление здоровья работников предприятий, сохранения их трудового долголетия и повышения надежности «человеческого фактора» в производственном процессе.
Основными задачами промышленного здравоохранения являются:
• оказание квалифицированной медико-санитарной помощи работающим для снижения заболеваемости, инвалидности и смертности, профилактики профессиональной заболеваемости, производственного травматизма, сохранения трудоспособности и продления трудового долголетия работников;
• обеспечение постоянной готовности к оказанию медицинской помощи в условиях воз-
никновения чрезвычайных и аварийных ситуаций на обслуживаемых предприятиях и территориях.
В современных условиях, четко определяющих структуру финансирования подведомственных ФМБА России медицинских организаций, отчетливо проявляется значимость первичного этапа медико-санитарной помощи, в основе которой находится цеховая служба.
Наиболее важными направлениями ее деятельности являются предварительные и периодические медицинские осмотры работников, предсменные (послесменные) медицинские осмотры, предрейсовые (послерейсовые) медицинские осмотры, работа медицинского персонала здравпунктов, многообразная медицинская деятельность врачей-терапевтов и медсестер цеховых врачебных участков, вра-чей-профпатологов. Именно вышеперечисленные направления (за исключением предварительных медицинских осмотров) составляют основной раздел государственного задания для амбулаторно-поликлинического звена, обеспеченный финансированием из средств федерального бюджета.
Значимое место в системе мер, направленных на решение указанных задач, занимают периодические медицинские осмотры. Полнота охвата предварительными и периодическими медицинскими осмотрами работников предприятий, прикрепленных на медицинское обслуживание к ФМБА России, составляет 98,4%, что превышает плановый показатель (97,1%) на 1,3%. Число работников со стажем более 5 лет,
прошедших периодический медицинский осмотр в центрах профессиональной патологии, составило в 2017 г 60 249 человек.
Ключевым звеном промышленного здравоохранения является цеховая служба, а ее главным исполнителем - врач-терапевт цехового врачебного участка - организатор здравоохранения на своем участке.
Терапевт цехового врачебного участка в отличие от врача-терапевта территориального участка должен знать особенности технологического процесса в обслуживаемых им цехах, неблагоприятные факторы, связанные с ним, а также профессиональную патологию. Он работает в тесном контакте с инженером по охране труда (инженерно-медицинские структуры).
Перед врачом-терапевтом цехового врачебного участка стоят следующие задачи:
• предварительные и периодические медицинские осмотры, диспансеризация прикрепленных контингентов работников и лиц с хроническими заболеваниями, длительно и часто болеющих;
• раннее выявление рисков заболеваний, особенно заболеваний сердечно-сосудистой системы, ИБС, хронических заболеваний легких, эндокринной патологии, заболеваний ЖКТ, онкопатологии;
• снижение уровня общей заболеваемости, ведущей к временной утрате трудоспособности;
• составление индивидуальных программ реабилитации и профилактики заболеваний;
• санитарно-просветительская работа и мотивация работников к здоровому образу жизни.
Ожидаемые результаты от проводимой работы:
• снижение обострений и осложнений хронических соматических заболеваний;
• снижение числа запущенных случаев, включая онкопатологию и социально-значимые заболевания;
• снижение случаев временной нетрудоспособности;
• выявление патологии, включая профпатоло-гию, на ранних этапах;
• экономический эффект снижения затрат на выплату пособий по временной утрате трудоспособности.
PREVENTIVE MEDICINE
Важным разделом деятельности цехового врача является диспансеризация следующих контингентов работающих:
• здоровые (рабочие-подростки, беременные женщины, рабочие цехов и профессий с производственными вредностями, ведущие группы рабочих и служащих);
• больные с хроническими заболеваниями -в соответствии с утвержденной инструкцией;
• длительно и часто болеющие (ДЧБ).
Задача ФМБА России остаётся прежней, а по
некоторым направлениям усложняется и расширяется, ведь уровень компетенций не снижается. Задача ведомства - «иметь свой план стратегического развития направления отечественного здравоохранения, внедрять инновации».
Проанализируем основные показатели состояния промышленной медицины и результаты работы врачей-терапевтов цехового врачебного участка в системе ФМБА России за последние 3 года. Анализ проведен по данным учетно-от-четной медицинской документации 69 медицинских организаций ФМБА России (табл. 1).
Обращает на себя внимание тенденция к снижению доли подлежащих ПМО работников, от числа всех работающих на предприятии. Это связано с новой системой специальной оценки условий труда (СОУТ) на предприятиях, когда по результатам СОУТ растет количество рабочих мест с нормальными и оптимальными условиями труда.
Подавляющее большинство медицинских противопоказаний (75%) у работников предприятий, обслуживаемых лечебными организациями ФМБА России, выявляется в ходе обязательных периодических медицинских осмотров (ПМО) и составляет от 2,5 до 3,4 случаев на 100 работников. Именно поэтому первоочередное внимание в ФМБА России уделяется качественному проведению ПМО, а также максимальному охвату ПМО всех работников. Уровень охвата ПМО в медицинских организациях ФМБА России, в том числе врачами-специалистами, на протяжении последних лет составляет не ниже 98%.
Показателем эффективности организации промышленного здравоохранения является уровень выявляемости общей и профессиональной заболеваемости работников.
245
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 1 Показатели медико-профилактической помощи работникам прикрепленных предприятий
Показатель Год
2017 2016 2015
Число ФГБУЗ, представивших отчетные формы 65 69 71
На предприятиях развернуты:
здравпункты врачебные 45 48 52
здравпункты фельдшерские 325 337 421
наркологические фельдшерские пункты 2 5 6
стоматологические кабинеты 52 56 46
лаборатория психофизиологического обеспечения 20 33 39
кабинеты гигиены женщин 118 145 212
биофизическая лаборатория 11 10 28
Доля подлежащих ПМО от числа всех работающих 55,7 57% 56,3%
Подлежит предсменным осмотрам 56383 29390 56110
Количество штатных единиц должностей врачей-терапевтов участковых 609 556 649,50
Число физических лиц врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков, из них: 548 526 621
имеют подготовку по профпатологии 521 (95,0%) 475 (90,4%) 568 (91,4%)
Охват ПМО, % 97,4 98,4 98,7
Дополнительно проведены осмотры специалистами, привлеченными по медицинским показаниям 48 754 50 714 68 415
Психофизиологические исследования 11 430 13 893 17 493
Предсменные осмотры 1 621 774 1 912 175 2 459 856
Показатель выявленных при периодическом медицинском осмотре хронических заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом в 2015 г составил на 1000 осмотренных 98,6; в 2016 г. - 100,2; в 2017 г. - 91,3.
Тенденция к увеличению впервые выявленной патологии (табл. 2) связана с увеличением рабочих мест на предприятиях, обслуживаемых медицинскими организациями ФМБА России, омоложением работников основных предприятий, а также особенностью проведения предварительных (при трудоустройстве) медосмотров вне ЛПУ ФМБА России.
В настоящее время наиболее эффективным механизмом обеспечения трудового долголетия является реализация мероприятий по предупреждению заболеваний, препятствующих продолжению профессиональной деятельности. Это:
1. Диспансеризация, которая имеет ряд особенностей:
• не является обязательной для допуска к работе;
• основная направленность на основные причины инвалидности и преждевременной смертности ;
• работники, с впервые выявленной патологией и/или с хронической патологией, подлежащей диспансерному наблюдению, наблюдаются в ЛПУ по месту жительства, из-за чего отсутствует преемственность в наблюдении за состоянием здоровья работников.
2. Обязательные ПМО (периодические и предварительные), которые имеют также ряд особенностей:
• обязательны для допуска к работе;
• основная направленность на профессиональные заболевания и медицинские противопоказания к работе, перечни которых включают основные причины инвалидности и преждевременной смертности.
PREVENTIVE MEDICINE
Таблица 2 Структура впервые выявленной патологии, %
Патология Год
2017 2016 2015
Болезни эндокринной системы, расстройств питания, нарушения обмена веществ и иммунитета 18,7 17,2 14,9
Болезни органов кровообращения 15,4 14,5 15,8
Болезни глаза и его придаточного аппарата 12,0 12,06 14,18
Болезни мочеполовой системы 9,1 10,5 9,91
Болезни органов пищеварения 7,6 7,74 8,84
Прочие 37,2 38 36,37
Система обязательных медицинских осмотров (освидетельствований) работников обладает наибольшим потенциалом профилактики как профессиональных, так и общесоматических заболеваний, определяющих профессиональное долголетие. В табл. 3 и 4 представлены данные по первичному выявлению патологии и структуре общей заболеваемости у работающих с вредными факторами.
За три анализируемых года были зарегистрированы профессиональные заболевания, у ранее работавших на предприятиях:
- в 2015 г. - всего 5584, первично 44;
- в 2016 г. - всего 2057, первично 13;
- в 2017 г. - всего 4689, первично 32.
У 12 894 работников из числа осмотренных в 2017 г. выявлены медицинские противопоказания для работы с вредными и/или опасными производственными факторами (трудоустроены - 10 556 (81,9%); в 2016 г. - у 11 910 работников, трудоустроены - 9656 (81%).
Таблица 3 Патология, выявленная впервые при ПМО у работающих с вредными факторами, %
Патология Год
2017 2016 2015
Злокачественные новообразования 0,6 0,98 0,5
Анемия 1,9 1,82 1,4
Сахарный диабет 1,4 1,57 1,1
Заболевания, характеризующиеся повышением кровяного давления 7,7 6,75 5,6
Основными причинами смертности работников предприятий неизменно остаются болезни системы кровообращения и злокачественные новообразования (табл. 5).
ФМБА России активно развивает систему психофизиологического обследования персонала особо опасных производств. Оценка психофизиологической адаптации позволяет дополнить ПМО персональными данными о
Таблица 4
Структура общей заболеваемости у работников, в зависимости от категории, %
Патология Все работники Работающие с профвредностью Работающие с основной профвредно стью
Год
2017 2016 2015 2017 2016 2015 2017 2016 2015
Органов дыхания 15,7 15,5 15,5 15,7 15,1 14,9 16,3 14,0 14,6
Органов кровообращения 14,5 14,8 14,8 14,4 14,8 14,8 12,2 15,4 15,5
Глаза и его придаточного аппарата 13,2 12,8 13,1 13,9 13,8 14,6 14,4 14,3 14,5
Костно-мышечной системы 11,7 12,3 12,3 12,1 12,5 12,4 11,2 12 11,9
Пищеварительной системы 9,6 9,8 10,3 9,7 9,8 9,8 11,6 10,9 10,9
Прочее 35,3 34,8 34 34,2 34 33,5 34,3 33,4 32,6
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Смертность работников в течение 2015-2017 гг. Таблица 5
В том числе по причинам смерти
Год Категория работников Всего профзаболевания и отравления производственные травмы злокачественные новообразования болезни системы кровообращения прочие
2017 Всего 1371 0 10 330 646 385
С профвредностью 833 0 7 185 397 244
С основной вредностью 214 0 1 43 105 65
2016 Всего 1615 1 20 389 693 512
С профвредностью 896 1 11 213 375 296
С основной вредностью 286 0 4 54 143 85
2015 Всего 2031 9 14 512 903 593
С профвредностью 1176 9 11 258 534 364
С основной вредностью 324 0 3 62 150 109
наличии донозологических состояний. Около трети работников имеют низкий уровень психофизиологической адаптации. Проведение индивидуальных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий позволяет в большинстве случаев (до 80%) на стадии «пред-болезни» или их ранних признаков предотвратить развитие медицинских противопоказаний и нештатных ситуаций на предприятиях по вине «человеческого фактора».
Очевидно, что на врача-терапевта цехового врачебного участка возложена большая и ответственная работа. И в целях повышения качества своих должностных обязанностей он должен постоянно совершенствовать свои знания в профессиональной патологии, промышленной санитарии, лечебно-профилактической работе, медицинской экспертизе, законодательной базе, технике безопасности, алгоритмах поведения и организации помощи при чрезвычайных и аварийных ситуациях.
Для повышения уровня профессиональных навыков в ИПК ФМБА России успешно работает кафедра промышленного здравоохранения, на которой ежегодно проходят циклы повышения квалификации по промышленной медицине и профессиональной патологии около 400 врачей из медицинских организаций ФМБА России. Разработаны и внедрены 144-, 72- и 36-часовые программы циклов повышения ква-
лификации, которые проводятся в очной, очно-заочной и заочной (дистанционной) форме.
Для оптимизации проведения предварительных и периодических медицинских осмотров в большинстве ЛПУ ФМБА России внедрены современные компьютерные программы, позволяющие проводить комплексный анализ результатов, а также дающие возможность готовить объективные развернутые отчеты.
Отдельно следует отметить, что ФМБА России является лидером в области промышленной медицины в Российской Федерации.
В тоже время в промышленной медицине в целом и в ФМБА России существует ряд сложностей.
Как видно из представленных данных, промышленная медицина - это сложная система, направленная на сохранение здоровья работающего населения. При сохранении здоровья одного квалифицированного работника, увеличении его трудового долголетия, экономится около 10 млн рублей, которые тратятся на подготовку нового квалифицированного работника. В тоже время, стоимость приема врача-терапевта цехового врачебного участка из бюджетного финансирования в настоящее время несоизмеримо мала, по сравнению с реальными затратами. Считаем такой подход неправильным. Ведь для установления диагноза, а соответственно лечения, восстановления и
реабилитации работника задействуются многие врачи-специалисты и медицинские службы: неврологи, хирурги, кардиологи, гастроэнтерологи и многие другие. Следовательно, необходимо вводить комплексный подход к расчету стоимости консультации врача-терапевта цехового врачебного участка, с учетом консультаций врачей-специалистов, использования медицинского оборудования и расходных материалов - по результатам комплексного анализа заболеваемости работников (отчетная форма 01с).
В настоящее время проведение предварительных (при трудоустройстве) медицинских осмотров не финансируется из средств федерального бюджета, не является статьей государственного задания. В соответствии с ТК РФ проведение предварительных медицинских осмотров проходит за счет средств работодателя. Значительная часть предприятий, прикрепленных на медицинское обслуживание, проводит предварительные (при трудоустройстве) медицинские осмотры в медицинских организациях, выбранных по результатам конкурса. Основным и, пожалуй, единственным аргументом в пользу того или иного ЛПУ является стоимость медицинских осмотров. Недобросовестные медицинские организации, снижая цены на проведение предварительных медицинских осмотров (иногда стоимость медосмотра составляет 1 000 рублей за 1 работника), выигрывают конкурс, но не обеспечивают качественное проведение медосмотров. А при проведении периодического медосмотра, на следующий после трудоустройства год, медицинские организации ФМБА России выявляют медицинские противопоказания у устроившихся работников - до 10 %, что вызывает скандальные ситуации и экономические потери на прикрепленных предприятиях.
PREVENTIVE MEDICINE
Одной из проблем, на наш взгляд, является унифицированность обязательных периодических медицинских осмотров (ПМО) в РФ, проводимых в соответствии с приказом МЗиСР РФ от 12.04.2011 г. № 302 н и не учитывающих индивидуальные данные работника. Возможно, следует предложить новый порядок проведения обязательных ПМО, который учитывал бы индивидуальные показатели конкретного работника: возраст, стаж работы во вредных и/или опасных условиях труда, санэпидемиоло-гическую характеристику условий труда и др. В зависимости от представленных данных, объем ПМО носил бы индивидуальный характер, что привело бы к значительной экономии бюджетных средств, которые можно было бы направить на проведение лечебно-профилактических мероприятий.
Мало используется (или не используется вовсе) система риск-ориентированной модели сбережения жизни, здоровья и продления профессионального долголетия.
Таким образом, среди первоочередных задач ФМБА России на 2016-2020 гг. для дальнейшего развития промышленного здравоохранения, можно выделить следующие:
• реализацию мер по укомплектованию персоналом цеховых врачебных участков;
• повышение охвата обучения персонала;
• совершенствование и внедрение программ по повышению квалификации медперсонала цеховой службы здравпунктов всех уровней до многопрофильного лечебно-профилактического учреждения;
• совершенствование организации деятельности центров профпатологии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Поступила 05 декабря 2018 Принята в печать 21 февраля 2019
