CC BY
44
ПРОГРАММЫ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ В ДО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Титова М.И., Амирасланов Ю.А., Земляной А.Б., Доронина Л.П., УДК: ???????????????????????
Руднева В.Г., Егорова В.В., Демидова В.С., Аскеров Н.Г.
ФГБУ Институт хирургии имени А.В. Вишневского, Минздравсоцразвития
ANTITHROMBOTIC PROGRAM CORRECTION OF VIOLATIONS HAEMOSTASIS IN INTRODUCING SURGICAL INFECTIONS IN BEFORE AND POSTOPERATIVE PERIOD
Titova M.I., Amiraslanov U.A., Zemlyanoy A.B., Doronina L.P., Rudneva V.G., Egorova V.V., Demidova V.S, Askeorv N.G.
Среди медиаторных систем, активирующих процесс воспаления и репарацию в ране, ключевая роль принадлежит изменениям системы гемостаза [1, 10, 14, 16, 26].
Программа лабораторной диагностики и мониторинга нарушений системы гемостаза при гнойной хирургической инфекции строится на оценке активности плазменного, тромбоцитарного и тканевого звена гемостаза, а методология определения этих нарушений должна быть срочной, информативной и общедоступной, т.к. % тромбозов и тромбоэмболий у этой группы больных составляет от 14 до 20% [4, 10, 16].
Особенно актуальна эта проблема для гнойной хирургической инфекции у больных с сосудистой патологией и у гериатрической группы больных, когда эти два взаимоотя-гощающих фактора усиливают развитие гиперкоагуляци-онных нарушений в условиях «фибринизации» организма при воспалении и повышают вероятность развития тром-ботических осложнений у пациента [1, 16, 23].
Анализ клинических наблюдений в последние годы показал, что тромботические осложнения наиболее часто встречаются при раневом процессе у больных с сахарным диабетом при диабетической стопе, при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии, а также при венозной недостаточности, осложненной образованием трофических язв нижних конечностей. Исходя из этого , изучение вопросов патогенетически обоснованной профилактики и коррекции тромботических нарушений на основе использования всего современного арсенала антитромбо-тических препаратов у больных с гнойной хирургической инф екции, включая послеоперационный период, а также при сосудистых заболеваниях остается актуальной проблемой у гериатрической группы больных, общей и военно-полевой хирургии.
Антитромботическая коррекция нарушений системы гемостаза при гнойно-хирургической инфекции включает использование «малых» доз гепарина, низкомолекулярный гепарин, непрямые антикоагулянты, дезагре-ганты, корректоры микроциркуляции - гепариноидные и прямые ингибиторы тромбина.
В последние годы появились работы, использующие для коррекции нарушений системы гемостаза при сепсисе препараты антитромбина III и протеина С.
Применение антитромботической терапии показано при переходе внутрисосудистого свертывания крови в тромбоз, т.е. когда реакция «фибринизации» организма при воспалении у больных с гнойно-хирургической инфекцией переходит во внутрисосудистый тромбоз.
Антитромботическая терапия в своей основе должна всегда носить патогенетически обоснованный характер.
Применяя антитромботические препараты, врач должен учитывать количественные и качественные нарушения в системе гемостаза на основе проведения лабораторной индикации типа тромбоза в артериальной и венозной системе, клинические проявления болезни, состояние функции печени, сосудистую проницаемость и индивидуальную толерантность больного к действию антитромботических препаратов.
Основные антитромботические средства принято подразделять на группы в зависимости от характера их влияния на процесс тромбообразования [31].
I. Антикоагулянты (предупреждают образование фибрина).
A) Прямые анткоагулянты: гепарин; низкомолекулярный гепарин - надопарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин), эноксапарин (клексан); синтетические низкомолекулярные гепарины.
Б) Непрямые антикоагулянты: группа Кумарина аценокумарол (синкумар) и варфарин,группа индандиона (фенилин).
B) Гепариноиды - гликозаминогликаны - сулодексид (Sylodexide).
II. Активаторы или тромболитические средства (активаторы фибринолиза) - фибринолизин, стрептаза, бриназа), способные растворять тромб.
III. Антитромбоцитарные средства - дезагреганты или ингибиторы адгезивно-агрегативной функции тромбоцитов : ацетилсалициловая кислота (аспирин), кардиомагнил тромбо ас, тиклопидин (тиклид), кло-пидогрель (плавикс).
А. Антикоагулянты при лечении «красных» венозных тромбов. Для предупреждения образования «красного» фибринового тромбоза применяют антикоагулянт прямого действия - гепарин.
Гепарин - антикоагулянт прямого действия, который предупреждает тромбопластинообразование и тромби-нообразование, а в «малых» дозах активирует процесс фибринолиза, препятствует агрегации эритроцитов, улучшает реологические свойства крови, инактивирует Ха фактор, ответственный за тромбиногенез.
Антикоагулянтные свойства гепарина зависят от уровня активности антитромбина III (А III), который является плазменным кофактором активности гепарина.
Продолжительность действия введенной дозы гепарина определяется индивидуальной толерантностью пациента к действию гепарина «in vivo».
Концентрация гепарина в организме считается достаточной, если удается удлинить время свертывания крови или показатель АЧТВ / в 11/2 - 2 раза против нормы. Средняя доза гепарина в сутки составляет 20.000 - 30.000 ЕД.
По данным V. Kakkar [29], наиболее эффективно применение гепарина для профилактики тромбоза вен нижних конечностей и профилактики тромбоэмболии легочной артерии в «малых» дозах - 2500 ЕД 2-4 раза в день подкожно. «Малые» дозы гепарина, введенные подкожно, позволяют снизить процент послеоперационных тромбозов до 0,9-1,5%.
При снижении уровня AIII < 50% гепарин вводят на фоне предварительного введения 200 мл свежей донорской плазмы - источника антитромбина III.
Гепарин, блокируя процесс свертывания крови (внутренний путь) одновременно может индуцировать тромбоцитопению, внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов и снижать антиагрегационные свойства стенки сосуда. В связи с этим гепарин назначают в сочетании с антиагрегантами - «малые» дозы ацетилсалициловой кислоты прерывистыми курсами (5-6 дней).
Прямым показателем для назначения гепарина является острая фаза воспаления , лабораторное и клиническое усиление в/с тромбообразования.
Профилактические принципы предупреждения развития острого венозного тромбоза должны строиться с учетом триады Р. Вирхова и быть предельно простыми для выполнения на практике.
Доказательные успехи профилактики венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии в клинике в настоящее время связывают с широким клиническим использованием низкомолекулярных типов гепарина (НМГ).
Молекулярная масса НМГ составляет 4000-6000 дальтон (молекулярная масса нефракционного препарата гепарина (НФГ) равна 14.000 - 15.000 - 20.000 дальтон). Низкомолекулярный гепарин был получен из стандартного гепарина методом деполимеризации.
Общие преимущества низкомолекулярных гепари-нов перед нефракционным гепарином.
1. Высокая антитромботическая активность за счет инактивации антитромбина III (AIII).
2. Меньшая способность вызывать кровоточивость.
3. Предсказуемость эффекта, простая дозировка, ненужность лабораторного мониторинга.
4. Лучшая фармакокинетика.
В клинической практике отмечено, что применение НМГ влияет на структурные свойства фибринового сгустка и тормозит рост продолженного тромба. НМГ тестируется в специальных единицах, определяющих ингибиторные свойства в отношение Ха-фактора свертывания крови.
НМГ вводятся подкожно в складку живота. Пик антикоагулянтного эффекта наступает через 3 часа после введения, ингибиторная активность в отношении Ха-фактора сохраняется в течение 18 часов.
Доза препарата зависит от веса больного, цели применения и степени выраженности факторов риска тромбоопасности (сахарный диабет, ожирение, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, тяжелая травма, гериатрическая группа пациентов II-III ст.).
Наиболее употребительной дозой низкомолекулярного гепарина (НМГ) в целях профилактики тромбоза у пациента весом 50-60 кг является введение НМГ в дозе, содержащей 5000-10.000 анти Ха Ед. Проведение этого курса осуществляется под контролем показателей коа-гулограммы, методов УЗ, допплерной и радиоизотопной индикации.
Применение НМГ может проявляться осложнениями - эпизодами кровоточивости, обусловленными развитием гепаринзависимой тромбоцитопенией, поэтому необходимо проводить учет числа тромбоцитов капиллярной и венозной крови, а также изучать их функциональную активность по данным анализа агрегатограмм.
При изучении причин кровоточивости иммунная тромбоцитопения встречается у 10-12 пациентов на 200 больных, а при применении плацбо в 6-7% [9, 27].
Антикоагулянтные свойства низкомолекулярного гепарина зависят от содержания в молекуле числа моносахаридов. Полисахаридная цепочка гепарина должна содержать не менее 18 моносахаридных остатков, тогда молекула гепарина способна адекватно блокировать антитромбин Ш и фактор Ха, но не связывать при этом тромбин. Наибольшим антитромботическим эффектом обладают Клексан и Фрагмин [10, 9] .
В настоящее время разработаны K.Kakkar V.Cohen [30], А.В.Прокровский, В.В.Гонтаренко [9, 19] схемы сочетанного применения НМГ с НФГ в «малых» дозах, что позволяет уменьшить общую дозу введения НМГ и добиться хороших результатов в профилактике острого венозного тромбоза и тромбоэмболии.
В последние годы разработаны схемы лечения состоявшегося острого венозного тромбоза на основе применения низкомолекулярного гепарина. Эта доза составляет 175-200 анти Ха ЕД на 1 кг веса 1 раз в день подкожно в сочетание с применением обычного гепарина
(НФГ) в/в или подкожно под контролем удлинения времени АЧТВ и тромбинового времени, которое должно быть удлинено в 1,5-2 раза против нормы (постреабилитационный период у этой группы больных продолжается 6-12 месяцев и требует использования НМГ или пероральных антикоагулянтов под контролем МНО). Профилактические дозы НФГ составляют 2000-2500 ЕД анти Ха ЕД в сутки.
Б. Антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К, которые подавляют биологический синтез II, VII, IX и Хф на уровне карбоксилиро-вания молекул глютаминовой кислоты в гепатоците. Их часто называют пероральными антикоагулянтами.
Свойства антикоагулянтов непрямого действия в зависимости от химического строения представлено в табл. 1.
Мерой контроля за эффективностью антикоагулянтов непрямого действия является определение индекса протромбина, уровня протеина С и показателя АЧТВ. Доза препарата считается адекватной, если удается снизить индекс протромбина до 30-50%, а МНО составляет 2 ед - 3,5 ед - 4 ед
Одной из проблем при интерпретации результатов этого теста является стандартизация полученных результатов. В настоящее время используются несколько подходов при оценке измерения протромбинового времени.
1. Измерение процентного содержания компонентов протромбинового комплекса (метод Квика) с построением калибровочного графика.
2. Определение протромбинового индекса (ПИ)
j-jpj- _ ПВ контрольной плазмы х 100% ПВ больного
3. Для единой (стандартной) оценки влияния антикоагулянтов на ПВ и определения необходимой дозы препаратов ВОЗ установила международное нормализованное отношение (МНО, JNK), что требует ежедневного определения протромбинового времени у пациента, пока не будет подобрана индивидуальная доза с постоянным увеличением МНО до 2-3 ед.
Расчет МНО проводится по формуле:
МНО = (ПВ больного / ПВ контрольной плазмы) х МИЧ,
где МИЧ - международный индекс чувствительности, коэффициент, определяемый для каждого коммерческого препарата тромбопластина и указанный в инструкции по его применению.
При подборе дозы непрямого антикоагулянта помимо определения протромбинового индекса необходимо определять показатель АЧТВ, который должен быть увеличен в 1,5-2 раза по сравнению с нормой, а также уровню содержания протеина С, который при приеме
Табл. 1. Антикоагулянты непрямого действия
Препарат Терапевтическая Антикоагулянтное Кумулятивное
доза действие Действие
А Группа кумарина II, VII, IX, Xb, XII6
Синкумар 0,02-0,06 +++ +
Пелентан 0,1-0,2 ++ +
Неодикумарин 0,2-0,3 ++ +
Диклумарин 0,05-0,1 ++ ++
Варфарин 0,2-0,3 +++ +
Неодикумарин 0,2-0,3 + +
Дикумарин 0,05-0,1 ++ ++
В Группа индандиона II, VIIJX ф
Фенилин 0,03-0,4 ++
Табл. 2. Рекомендуемая схема контроля за лечением пероральными антикоагулянтами
Показания МНО (ед.) ПН (%) по Квику сек.
Профилактика тромбоза
Лечение флеботромбоза и ТЭЛ мерцание предсердий, ОНМК 2-3 50-30% 35-23
Стентирование коронарных Сосудов 2-3 50-30%
Механические протезы сердечных клапанов 3-4,5 33-20% 23-15
антикоагулянтов непрямого действия может резко снижаться и быть причиной рикошетных тромбозов , когда уровень протеина С снижается ниже 50%.
Антикоагулянты непрямого действия могут повышать сосудистую проницаемость, ранним признаком этого является микрогематуррия.
Антагонистом антикоагулянтов непрямого действия является витамин К (викасол) в дозе 25-30 мг в день. Назначение рутина в дозе 0,02 г (3-4 раза в сут.) позволяет нормализовать проницаемость стенки сосудов.
В настоящее время наиболее частым применяемым антикоагулянтом непрямого действия является варфа-рин.
В США часто как антикоагулянт непрямого действия используется натриевая соль варфарина (кумадин). Вар-фарин почти всегда вводится перорально, но имеется также препарат для инъекций. Варфарин представляет собой эквимолярную смесь двух активных изомеров S и R- форм. S- форма в 5 раз более мощный антагонист витамина К, чем R- форма.
Варфарин быстро адсорбируется желудочно-кишечным трактом и пиковая концентрация в крови достигается в пределах 90 мин. В крови варфарин связывается с альбумином и только 3% находится в свободной форме в плазме крови, который обладает биологической активностью. Период полураспада варфарина составляет 36-46 часов и превращается печенью в неактивный метаболит и выводится почками.
Варфарин, как и другие кумарины оказывает анти-коагулянтное воздействие за счет нарушения циклической конверсии витамина К и его окисленной формы - эноксида витамина К.
Основная задача лечения варфарином состоит в снижении количества протромбина для уменьшения образования тромбина. Противосвертывающий эффект варфарина достигается не ранее как на третьи сутки лечения.
Контроль действия осуществляется за счет проверки индекса протромбина, МНО и учета уровня снижения протеина С.
Антикоагулянты непрямого действия могут повышать сосудистую проницаемость. Ранним признаком этого является микрогемотаррурия. Противопоказанием для использования антикоагулянтов непрямого действия являются хронические заболевания печени (цирроз, гепатит), сопровождающиеся снижением протромбино-образованием функций печени.
В. Активаторы фибринолиза (тромболитики).
Среди фибринолитических средств (тромболитиков) наибольшее предпочтение отдается активаторам превращения плазминогена в плазмин в структуре тромба (урокиназа, стрептаза, бриназа). Указанные препараты способны повышать фибринолитический потенциал крови.
Активаторы плазминогена (стрептаза, урокиназа) получили широкое распространение за рубежом. Эти тромболитики растворяют тромб эндогенно, проникая вглубь тромба и активируя переход плазминогена в плазмин.
Мерой контроля за проводимой активаторной терапией стрептазой являются показатели тромбинового и ретилазного времени (они должны увеличиться в 1,5-2 раза), а уровень фибриногена не должен снижаться ниже 1,5-1 г/л.
При использовании стрептазы, как тромболити-ка, возможно появление повышенной кровоточивости. Противопоказанием для применения стрептазы являются септические состояния, стрептококковая инфекция, а также аутоиммунные и аллергические заболевания.
Отмена стрептазы и других тромболитиков ведет к быстрому усилению свертывающего потенциала крови, что обосновывает при их отмене использование антикоагулянтов прямого действия - гепарина в «малых» дозах (2500 ЕД п/к 2-4 раза в день до общей дозы 5000-10000 ЕД) или непрямых антикоагулянтов (показатель МНО должен поддерживаться на уровне 2-3 ед.).
Неферментативные активаторы фибринолиза. Никотиновая кислота является неферментативным активатором фибринолиза. Никотиновая кислота в дозе 1 мг на 1 кг массы тела больного позволяет повысить резервные свойства системы фибринолиза, нормализовать уровень фибриногена, антитромбогенные свойства стенки сосуда,
снизить активность фактора XIII и воздействовать на снижение функции активности тромбоцитов.
Никотиновая кислота является ингибитором тром-боксана и повышает толерантность фибринового сгустка к плазмину.
Д. Дезагреганты при лечении «белых артериальных тромбов». При профилактике «белого» тромбоцитарного типа тромбоза (артериальные тромбы) применяются различные дезагреганты.
Дезагреганты - ацетилсалициловая кислота (аспирин) и противовоспалительные нестероидные препараты
- ингибируют реакцию высвобождения тромбоцитов за счет подавления циклооксигеназы тромбоцита и снижения уровня тромбоксана А2. Эффект действия ацетилсалициловой кислоты продолжается на протяжении жизни популяции тромбоцитов (5-7 суток).
При проведении антиагрегационной и антитромбо-тической профилактики ацетилсалициловой кислотой необходимо учитывать дозовую зависимость.
В.Г. Руднева [14] показала, что ацетилсалициловая кислота в дозах 1,4-14 мг/кг массы тела больного не снижает агрегацию тромбоцитов у больных с раневым процессом, сопровождающимся системной воспалительной реакцией. «Малые» дозы препарата тормозят агрегацию тромбоцитов и в незначительной степени угнетают ан-тагрегационные свойтсва эндотелия. Увеличенные дозы аспирина до 5-10 мг/кг (0,5 г 2 раза в день) значительно угнетают антитромботические свойства эндотелия, а антиагрегационные свойства препарата повышаются незначительно, так как в этих условиях ацетилсалициловая кислота блокирует выработку циклооксигеназы сосудистой стенки. Кроме этого, указанная доза препарата может вызывать раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта. По степени изменения показателей агрегации тромбоцитов после приема аспирина выделяют три группы пациентов: реактивную, гиперреактивную и ареактивную.
При назначении препарата в клинике необходимо учитывать четыре принципа, сформулированные в работах В.П.Балуда [3, 4]:
- толерантность больного к ацетилсалициловой кислоте;
- индивидуальную чувствительность препарата, его способность угнетать антитромбогенные свойства стенки сосуда (для этих целей особенно эффективно назначение «малых» доз аспирина - 3-4 мг/кг массы тела или 100-200 мг в день);
- целесообразность прерывистого применения препарата (через 2-3 дня);
- обязательный лабораторный контроль эффективности препарата.
Дезагреганты предупреждают развитие тромбоза в артериальной системе, которые возникают как следствие повышения адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и гемодинамических нарушений.
Тиклопидин (тиклид) - производное тиенопиридина: преимущественно подавляет АДФ-индуцированную агрегацию троцитов, снижая количество функционирующих АДФ рецепторов и скорее всего влияет на их рецепторы gp ПЪ/Ша, т.е. блокируют агрегацию тромбоцитов на ее конечной стадии. Терапевтический эффект тиклопидина развивается на пятые сутки, поэтому препарат не применяется при неотложных ситуациях, а антиагрегантные действия препарата сохраняются в течение десяти дней после его отмены.
Тиклопидин назначают при хронических облитери-рующих заболеваниях артерий нижних конечностей, при профилактике тромбозов сосудистых протезов по 250 мг два раза в сутки во время еды. Для получения быстрого эффекта в первые - вторые сутки тиклопидин назначают по 1000 мг в сутки.
В первые три месяца лечения необходимо следить за показателями анализа периферической крови (для выявления признаков нейтропении). Одновременное назначение тиклопидина с антикоагулянтами требует дополнительного контроля.
В настоящее время на смену тиклопидина пришел другой препарат этой группы антитромботических средств - клопидрогель (плавикс) более эффективный и безопасный.
Клопидогрель (плавикс) - производное тиенопиридина. Механизм действия плавикса и показания к его назначению те же, что и у тиклида. Его назначают внутрь по 75 мг один раз в сутки (утром). Для получения быстрого эффекта в первые сутки рекомендуют прием 300 мг плавикса. Осложнения и противопоказания
Противопоказания: кровотечения желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Лечение «смешанных» типов тромбоза при гнойной хирургической инфекции.
Программа профилактики тромботических осложнений у больных с гнойной хирургической инфекцией при
Табл.3. Сравнительная характеристика антиагрегационной активности тиклида и аспирина
Подавляет Подавляет Влияние на реологические
агрегацию адгезию свойства крови
Тиклид + + +
Плавикс + - -
активации плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза при «смешанном» типе тромбоза, который выявлен у всех больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. У 18,5% больных с синдромом диабетической стопы и при хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами голени, применяется сочетанный тип антикоагулянтной терапии, дезагрегантов и гепариноидов.
Эти больные получали НМГ - фраксипарин по 0,3 мл (2850 МЕ апй Ха) п/к 2 раза в сутки или фрагмин по 0,2 мл (5000 МЕ апй Ха) п/к 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, а у «тромбоопасных» групп больных в течение 15-25 дней в сочетании с использованием дезагреганта - плавикса по 75 мг х 1 раз в сутки.
Сулодексид по 2 ампулы (1200 LSU) в/в капельно 1 р. в сутки в течение 10 дней с переходом на капсульные формы по 1 кап. х 2 р. в сутки.
Программы коррекции гиперкоагуляционных нарушений в зависимости от типа тромботической реакции у больных с гнойно-хирургической инфекции представлены в таблице 4.
Е. Корректоры микроциркуляторных нарушений.
В последнее время широкое распространение получили препараты, способные корригировать процессы микроциркуляции на тканевом уровне и воздействовать на процессы гемостаза, как антикоагулянты - гепарино-иды и прямые ингибиторы тромбина.
Из них особый интерес представляют препараты класса гепариноидов, относящиеся к группе гепарин-сульфатов (ГС) - сулодексид и ломопоран. Проникая в эндотелий, ГС оказывают разностороннее влияние на систему гемостаза.
Табл. 4. Программы коррекции гиперкоагуляционных нарушений в зависимости от типа тромботической реакции у больных с гнойно-хирургической инфекцией (Л.П. Доронина, 2006)
I II III
1. «Красный» тип тромбообразования (активация плазменного звена гемостаза) (81,5% больных с СДС) и 54,6% больных с ХВН, при трофических язвах. Фраксипарин по 0,3 мл (2850 МЕ апй Ха п/к 2 р. в сутки или фрагмин по 0,2 мл (5000 МЕ апй Ха) п/к 1 р. в сутки в течение 7-10 дней, а у «тромбоопасных» групп больных в течение 15-25 дней. 2. Сулодексид по 2 ампулы (1200 ZSu) в/в капельно 1 р.в сутки в течение 10 дней с переходом на капсульную форму. 1 кап. х 2 р. в сутки НФГ по 2500 ЕД п/к 4 р. в сутки в течение 7-10 дней, а у тромбоопасных групп больных в течение 15-20 дней. «Белый» тип тромбообразо-вания - активация функциональных свойств тромбоцитов (облитерирующие заболевания нижних конечностей). Плавикс по 75 мг 1 р. в сутки или аспирин в «малых» дозах 3-4 мг / кг массы тела (100-200 мг в день). «Смешанный» тип тромбоза (одномоментная активация в плазменном тромбоцитном звене гемостаза). Стадии критической ишемии у 18,5% с СДС и у 45,3% больных с ХВН, осложненной трофическими язвами голени. - НМЕ: фраксипарина по 0,3 мл (2850 МЕ anti Ха) п/к 2 р. в сутки или фрагмина по 0,2 мл (5000 МЕ anti Ха) п/к 1 р. в сутки в течение 7-10 дней, а у «тромбоопасных» групп больных в течение 15-25 дней в сочетании с использованием дезагрегантов плавикса по 75 мг х 1 р. в сутки. Сулодексид по 2 ампулы (1200 ZSU) в/в капельно 1 р. в сутки, в течение 10 дней с переходом на капсульные формы по 1 кап. х 2 р. в сутки НФГ по 2500 ЕД п/к 4 р. в сутки в течение 7-10 дней, а у «тромбоопасных» групп в течение 15-25 дней в сочетании с использованием дезагреганта плавикса по 75 мг х 1 р. в сутки.
Сулодексид снижает адгезивно-агрегационную функцию тромбоцита за счет ослабления продукции в лейкоцитах фактора активации тромбоцитов.
ГС способны ингибировать фактор Ха и тромбин, активируют фибринолиз и снижают уровень фибриногена.
По антитромботическому эффекту ГС занимают как бы промежуточное положение между вазопротекторами, гепарином, антиагрегантами и активаторами фибриноли-за, но их комплексный эффект значительно слабее, чем у представителей перечисленных групп препаратов.
ГС не обладают сродством к тромбоцитарному фактору 4 и не вызывают при длительном приеме тром-боцитопении.
Сулодексид обладает ценным качеством повышения репаративной активности в ране через активацию и нормализацию факторов тканевого гемостаза.
Патогенетически обоснованное использование анти-тромботической терапии у больных с гнойной хирургической инфекцией с учетом изменения плазменного, тромбоцитарного и тканевого звена гемостаза в условиях программно-алгоритмического обеспечения позволило снизить частоту тромбоэмболических осложнений у этих пациентов с 8% в 1980 г. до 1,2-2,5% [10] и одновременно повысить активность репаративного процесса в ране. Эти данные сведены в таблице N 4 «Программы коррекции гиперкоагуляционных нарушений в зависимости от типа тромботической реакции у больных с гнойно-хирургической инфекцией».
Литература
1. Амирасланов Ю.А.оглы «Изменения факторов общего и местного гемостаза и их коррекция у больных с гнойной хирургической инфекцией. Автореферат кандидатской диссертации, 1978, 1 - 32, Москва..
2. Амирасланов Ю.А.оглы, Светухин А.М. , Земляной А.Б., Титова М.И., Истратов В.Г., Руднева В.Г., Егорова В.В., Доронина Л.П. и др. «Нарушения системы гемокоагуляции и подходы к ее коррекции у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы», Хирургия, N 10, 2006.
3. Балуда В.П. «Предупреждение внутрисосудистого свертывания крови и борьба с ним при лечении ожоговых больных», Тбилиси, 1987, 1-146.
4. Балуда В.П., Баешко А.А., Молочко М.Я., Шорох Г.П. «Послеоперационный тромбоз вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии», Хирургия, 1999, N 3, 52-58.
5. Баркаган З.С. «Клиническое значение и проблемы лечения больных с индуцированной гепарином тромбоцитопенией, «Терапевтический архив», 1999.
6. Баркаган З.С. «Мониторинг эффектов антитромботических средств и необходимое условие их рационального применения в клинической практике», В кн. 1 Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», М., 2003, 9-12.
7. Весел Дуэ Ф. (сулодексид) Методическое пособие, М., 2002, 1-27.
8. Галстян Г.М., Шутова Н.А., Городецкий В.М. «Антитромбин III в лечении сепсиса - Новые подходы в назначении старого препарата», Ж. «Анестезиология и реаниматология», 2007, N 6, 1-8.
9. Гонтаренко В.Н. «Использование низкомолекулярных гепаринов в реконструктивной сосудистой хирургии», М., 2008, автореферат кандидатской диссертации, 1 - 25.
10. Доронина Л.П. «Принципы современной профилактики и коррекции тромбо-тических осложнений в комплексном лечении больных с гнойной хирургической инфекцией», М., 2006, 1-24.
11. Егорова В.В. «Клиническое определение протеина С - зависимых нарушений гемостаза у хирургических больных», автореферат кандидатской диссертации, М., 1989, 1-28.
12. Земляной А.Б. «Гнойно-некротические формы синдрома диабетической
стопы (патогенез, диагностика, клиника, лечение), автореферат докторской диссертации, М., 2003, 1-28.
13. Звягин А.А. «Интенсивная терапия хирургического сепсиса», Ж. «Хирургия», 1999, 40-45.
14. Руднева В.Г. «Состояние тромбоцитарного звена гемостаза при различных формах раневого процесса», автореферат кандидатской диссертации, М., 1989, 1-25.
15. «Лечение оральными антикоагулянтами» / Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и их патологий им. А.А.Шмидта и Б.А.Кудряшова. М., 2006, 1-40.
16. «Раны и раневая инфекция» - монография под редакцией академика РАМН М.И.Кузина и профессора Б.М.Костюченок), М., 1980, 1990, Медгиз.
17. «Раневая инфекция» - (монография) под редакцией академика РАМН В.Д.Федорова, член-корр.РАМН А.М.Светухина, М., 1993.
18. Покровский А.В. «Низкомолекулярный гепарин в реконструктивно-сосудистой хирургии», в кн. «Гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», Материалы 1 Всероссийской научной конференции, М., 2003, 55-77.
19. Покровский А.В., Титова М.И., Демидова В.С., Гонтаренко В.Н., Бурцева Е.А. «Интраоперационное применение низкомолекулярных гепаринов при реконструктивных сосудистых операциях», Ж. «Ангиология и сосудистая хирургия», 2008, N 3, 11 - 17.
20. Светухин А.М., Земляной А.Б., Титова М.И. «Опыт применения Весел Дуе Ф. (сулодексида) у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы без критической ишемии, М., ж. «Терапевтический архив», 2000, N 4, 31-33.
21. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. «Массивная эмболизация легочной артерии», М., Медицина, 1996, 1, 336.
22. Титова М.И., Никулин В.Н., Самыкин П.М. «Изменения системы гемостаза при ожогах и пути ее коррекции», лекция, М., 1989, 1-43.
23. Титова М.И. «Послеоперационные нарушения системы гемостаза», автореферат докторской диссертации, М., 1993, 1-30.
24. Титова М.И., Руднева В.Г., Земляной А.Б. «Программы лабораторной диагностики и нарушений системы гемостаза при гнойной хирургической инфекции и пути их медикаментозной коррекции», в кН. «Избранный курс лекций по гнойной хирургии», изд-во «Миклаш», 2004 - 1 издание, 2007 - 2 издание, 352-363.
25. Федоров В.Д., Титова М.И., Ганжа П.Ф. «Острый венозный тромбоз, новые направления в профилактике и лечении», ж. «Хирургия», 1998, N 12, 60-63.
26. Федоров В.Д., Светухин А.М. Мультимедийное руководство «Гнойная хирургическая инфекция», М., 2001, раздел «Антитромботическая терапия» (Титова М.И., Руднева В.Г.).
27. Altes A Martino Gari Camara N ZN Heparin induced thram bcytopenia and herart operation: management with tedelparn. Ann Torac Syrg. 1995, Vol. 59, N 2, P 508-509.
28. Kakkar V.V. The diagnosis of deep kein thrombosis. Nsing the J 925 fibrinogentest , Arsch Surg - 1972, Vol. 104, P 152-159.
29. Kakkar V.V. Zow dose heparin in the prekention of kenous thromboembolism. (Thr-ombos Diathes Heamort (Stuttg) , 1975. Vol. 33, P 87-92.
30. Kakkar V.V., Coher A.T., Edmonson R.A. «Zow molecular weight versus standart heparin for prevention of venous thromboembolism after maior abdominal surgery. Zancet 1993, Vol. 341, P 259-265.
31. Donglas A.S. Management of thrombotic diseases. Seminar Hemat 1971, N 8, P 95-98.
32. Zingarelli B. Crit Care Med. Antitrombin III and septic. Shock. 2005, Vol. 33, Suppl. P 414-416.
33. Jeffrey J Weitz M.D. Zow-Molecular Weight Heparin, N. Engl. J. Med. 1997, N 10. P 688-699.
34. Nelson J.C. Zerner R.G. - Goldstein R et al. Heparin in duad thrombocytopenia (Arch. Jntcnrn. Med. 1978, Vol. 138, N 4, P 548-552.
35. Salzman E.W. Zow molecular weight heparin and other new antitrombotic drugs N Engl. J. Med. 1992, Vol. 326, P 1017-1018.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
