CC BY
180
Обзорная статья
Обзоры
© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.33/34-002-005.1-036-08
Шабунин А.В.1,2, Нечипай А.М.1, Коржева И.Ю.12, Бедин В.В.12, Богателия З.А.1,2, Макшиев А.Э.1 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
:ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, 125993, Российская Федерация;
2ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, 2-й Боткинский пр-д, 5, Москва, 125284, Российская Федерация
В статье представлены различные способы прогнозирования вероятности развития рецидива кровотечения из гаст-родуоденальных язв и подчеркнута их практическая значимость. Обзор содержит данные, отображающие положительные и отрицательные стороны каждого из способов. Указывается, что представленные методы характеризуются разной степенью достоверности полученных результатов прогнозирования. Кроме того, показана потребность в разработке новых либо совершенствовании известных способов прогнозирования вероятности развития рецидива кровотечения.
Ключевые слова: гастродуоденальное кровотечение; рецидив кровотечения; прогнозирование.
Для цитирования: Шабунин А.В., Нечипай А.М., Коржева И.Ю., Бедин В.В., Богателия З.А., Макшиев А.Э. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения. Анналы хирургии. 2016; 21 (6): 363—71. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-6-363-371
Для корреспонденции: Макшиев Адам Эльмадиевич, аспирант кафедры хирургии, E-mail: surgery-msk@mail.ru
Shabunin A.V.1'2, Nechipay A.M.1, Korzheva I.Yu.12, Bedin V.V.1,2, Bagateliya Z.A.12, Makshiev A.E.1 PROGNOSIS OF RECURRENT ULCER BLEEDING
1Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 125993, Moscow, Russian Federation; 2Municipal Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow, 125284, Russian Federation
Different ways to prognosticate the likelihood of rebleeding from gastroduodenal ulcers are presented in this literature review, and their practical significance is stressed. The article contains data representing positive and negative aspects of each method. These methods are characterized by varying degrees of reliability of the prognosis results. Besides, the need to develop new methods of predicting the probability of rebleeding or improve the known ones is indicated.
Keywords: gastroduodenal bleeding; rebleeding; prognosis.
For citation: Shabunin A.V., Nechipay A.M., Korzheva I.Yu., Bedin V.V., Bagateliya Z.A., Makshiev A.E. Prognosis of recurrent ulcer bleeding. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (6): 363—71 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-216-363-371
For correspondence: Makshiev Adam El'madievich, MD, Postgraduate of the Department of Surgery, E-mail: surgery-msk@mail.ru Information about authors:
Shabunin A.V., http://orcid.org/0000-0002-4230-8033 Nechipay A.M., http://orcid.org/0000-0002-2019-862X
Korzheva I.Yu., http://orcid.org/0000-0002-5984-5660 Makshiev A.E., http://orcid.org/0000-0002-5043-2499
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved 30 June 2016 Accepted 09 September 2016
Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (ГДКЯЭ), являясь угрожающим для жизни осложнением язвенных поражений, продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной ургентной хирургии. ГДКЯЭ все чаще развиваются у пациентов пожилого и старческого возрастов с тяжелой сопутству-
ющей патологией и сниженными реактивными возможностями организма, что, в свою очередь, оказывает существенное влияние на выбор тактики лечения и исход заболевания [1].
Основополагающей проблемой при лечении пациентов с язвенными кровотечениями является высокая частота рецидивов кровотечения (РК),
Review
что служит причиной неудовлетворительных результатов лечения, в особенности у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском [2, 3].
Согласно И.В. Сажину и др. (2014 г.) [4], у большинства (около 67%) пациентов, поступающих в хирургические клиники по поводу гастродуоде-нальных кровотечений, последние оцениваются как состоявшиеся вследствие их спонтанной остановки.
Современные методики эндоскопического гемостаза (ЭГ) позволяют достаточно эффективно и быстро добиться первичного гемостаза при продолжающемся кровотечении. N. Ljubicic et al. [5] отмечают, что показатель эффективности первичного ЭГ находится в диапазоне 87—100%. Но в то же время необходимо отметить, что частота РК после успешного гемостаза составляет 13—35% [6—10]. При выборе лечебной тактики у больных после спонтанного или успешного ЭГ хирургам часто приходится полагаться исключительно на собственный клинический опыт и интуицию. Для пациентов рецидив кровотечения — это дамоклов меч, таящий в себе угрозу их жизни и здоровью. При развитии РК оперативное вмешательство нередко приходится выполнять в наиболее невыгодных для больного условиях, так как каждый последующий рецидив приводит к истощению защитных сил и развитию тяжелых изменений в жизненно важных органах и системах организма. Общеизвестно, что оперативные вмешательства, выполняемые на высоте кровотечения, тем более рецидивного, сопряжены с риском тяжелых послеоперационных осложнений, а летальность после таких вынужденных операций многократно возрастает (согласно В.К. Гостищеву и М.А. Евсееву [2] — в 5,9 раза) по сравнению с операциями, выполняемыми в безрецидивный период. Поэтому в публикациях, посвященных теме ГДКЯЭ, центральное место отводится обсуждению проблемы РК и мер по их профилактике.
Современные концепции лечения пациентов с ГДКЯЭ направлены на поиск эффективных способов ЭГ и профилактику РК путем их прогнозирования, ранней диагностики и своевременного эффективного лечения. При решении тактических вопросов лечения больных с ГДКЯЭ подход должен быть дифференцированным, учитывающим в первую очередь угрозу развития РК [1].
В повседневной практической деятельности при выборе тактики лечения пациентов с ГДКЯЭ хирурги ориентируются на вероятностное прогнозирование развития РК посредством учета отдельных критериев, ассоциирующихся с возможным риском последнего. При таком подходе тяжело принять любое из возможных тактических решений, а те, что в результате приняты, к сожалению, нередко оказываются ошибочными.
По причине высоких финансовых затрат на лечение пациентов с ГДКЯЭ сортировка наблюдений по степени риска РК приобретает большое значение [11]. Для стратификации больных по степени риска развития РК рекомендуют использовать прогностические системы, позволяющие дифференцированно подходить к констатации необходимости применения той или иной тактики клинического ведения пациента и выбору из различных вариантов лечебно-диагностических действий, а порой, при субъективно оцененном отсутствии риска РК, даже выписывать пациентов из стационара для дальнейшего амбулаторного долечивания [12]. Шкалы прогнозирования вероятности развития РК включены и в рекомендации Международного консенсуса по лечению больных с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [13].
По некоторым данным, доля пациентов с малой вероятностью развития РК, которых можно выписывать домой или на дальнейшее амбулаторное лечение, составляет 10% [14]. Поэтому обоснованная оценка риска РК при ГДКЯЭ, безусловно, важна, так как позволяет провести: а) раннюю выписку пациентов с низким риском РК; б) лечение в необходимом объеме больных с высоким риском РК [15].
В системах прогнозирования учитываются различные клинические, лабораторные и эндоскопические критерии, которые являются неблагоприятными факторами, указывающими на высокий риск рецидива РК.
Статистическим анализом данных установлены наиболее значимые клинические и эндоскопические факторы риска РК: пожилой возраст, наличие язвенного анамнеза, нестабильная гемодинамика, визуальные признаки активного кровотечения или нестойкого гемостаза, большие размеры и глубина язв, множественность последних, пенетрация, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, низкие показатели гемоглобина крови [16—22].
Согласно данным Н.В. Лебедева и др. [23], известно свыше 100 способов, позволяющих прогнозировать вероятность развития РК.
Одна из первых зарубежных систем прогнозирования вероятности РК и, соответственно, необходимости выполнения экстренного хирургического вмешательства была предложена A.G. Morgan et al. в 1977 г. и основана на методах многомерного анализа. Авторы учитывали 6 критериев: возраст, наличие сопутствующей патологии (почек, печени, сердечно-сосудистой и дыхательной систем), признаки сердечно-сосудистой недостаточности при поступлении в стационар, указание на употребление алкоголя, лекарственных препаратов и обнаружение при эндоскопическом исследовании язвы или карциномы [24]. Данная система прогнозирования основана на анализе весьма небольшого числа клинических наблюдений, к тому
же в ней очень скудно представлены эндоскопические критерии.
В.А. Самойлов и В.Н. Харитонов [25] на основании результатов статистического анализа 315 кли-нико-эндоскопических критериев выделили 15 прогностически наиболее значимых факторов риска РК. К наиболее важным критериям, сопряженным с высоким риском РК, были отнесены: обнаружение при эндоскопии тромбированного сосуда или рыхлого сгустка крови в области источника кровотечения, коллаптоидное состояние пациента во время кровотечения, перенесенное в течение последнего года гастродуоденальное кровотечение, наличие язвенного дефекта размером более 1 см. Значимость каждого из этих факторов риска оценивалась величиной прогностического индекса (единица измерения — бит) в интервале от 1,0 до 3,8 бита. С учетом возможных сочетаний выделенных факторов авторами разработан алгоритм математического прогнозирования вероятности развития РК. Результат прогнозирования высчитывает-ся путем суммирования прогностического индекса по каждому из выявленных у пациента факторов риска. При сумме прогностического индекса более 11,8 бита РК весьма вероятен, при сумме прогностического индекса менее 10,8 бита — маловероятен, а в интервале между этими двумя значениями прогноз возможности РК сомнителен. Согласно авторам, достоверность прогнозирования вероятности РК с помощью данной методики составляет 94,6 ±1,9%. В доступной литературе практически нет источников, подробно описывающих результаты практического использования данной методики и подтверждающих ее прогностическую ценность.
Z.A. Saeed et al. в 1993 г. разработали методику Baylor bleeding score, позволяющую прогнозировать РК после успешно проведенного эндоскопического гемостаза при неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [8, 26]. В данной методике авторы учитывают: возраст пациента, сопутствующие заболевания и характер болезни (острая, хроническая), локализацию источника кровотечения и эндоскопические стигматы кровотечения.
На основании анализа данных литературных источников J.A. Hay et al. [27] разработали Cedars-Sinai index, который предназначен для прогнозирования РК, летального исхода и необходимости хирургического вмешательства. При прогнозировании по данной методике учитываются следующие переменные: состояние гемодинамики, сроки от момента начала кровотечения, сопутствующие заболевания и результаты эндоскопических исследований.
A.J. Stanley [15] отмечает, что наиболее широко используемыми и наиболее изученными являются шкалы T.A. Rockall и O. Blatchford, а остальные методики, в том числе Baylor bleeding score и Cedars-
Обзорная статья
Sinai index, требуют дальнейшего подробного исследования.
Шкала, представленная в работе T.A. Rockall et al. [28], может быть использована как на этапе до эндоскопического исследования, так и после него и учитывает следующие критерии: возраст, сопутствующая патология, состояние гемодинамики и признаки недавнего кровотечения по данным ЭГДС. По количеству баллов можно судить о риске летального исхода и вероятности развития РК [29]. К недостаткам шкалы можно отнести то, что в ней не учитывается показатель гемоглобина крови, эндоскопические признаки кровотечения представлены неполноценно и она разработана для прогнозирования кровотечений, обусловленных не только язвенным поражением.
O. Blatchford et al. [30] представили шкалу, в которой вовсе не учитываются эндоскопические признаки, а включены лишь лабораторные и клинические показатели: уровень содержания мочевины и гемоглобина в крови, частота пульса, значение артериального давления (АД), указание на перенесенный коллапс, наличие мелены, сердечной недостаточности или заболеваний печени. Результат прогноза позволяет определить необходимость в лечебных мероприятиях (переливание крови, проведение оперативного или эндоскопического вмешательства), а также риск РК и летального исхода. Для шкалы O. Blatchford характерно гиперпрогнозирование, о чем свидетельствуют высокие показатели чувствительности (99%) наряду с низкими показателями специфичности (32%). По данным ряда авторов, по своей чувствительности она превосходит шкалу T.A. Rockall [23, 31]. Главный недостаток данной шкалы обусловлен отсутствием в ней результатов эндоскопического исследования.
И.И. Затевахин и др. [32] на основании ретроспективного компьютерного анализа клинических наблюдений с рецидивными язвенными кровотечениями предложили довольно простую в использовании методику прогнозирования вероятности развития РК. Авторами были выделены абсолютные и относительные факторы, обусловливающие риск развития рецидива гастродуоденального кровотечения. К абсолютным факторам отнесены: каллезная язва более 3 см в диаметре и уровень гемоглобина ниже 50 г/л. Относительные факторы: клиническая характеристика интенсивности кровотечения, эндоскопическая характеристика гемостаза и эндоскопическая характеристика язвы, то есть ее диаметр. Риск РК по данной методике прогнозируется при наличии хотя бы одного из абсолютных или при сочетании как минимум двух относительных признаков. Согласно представленным авторами данным [33], достоверность прогнозирования РК по этой методике составляет 92%. Прежде всего обращает на себя внимание то, что прогностическая значимость разных степеней
Review
активности кровотечения по J.A. Forrest оценивается одинаковым количеством баллов. Кроме того, авторы учитывают лишь небольшую часть факторов, сопряженных с высоким риском РК, в то время как известно, что прогнозирование РК, основанное на анализе отдельных прогностических критериев, является менее объективным, чем заключения, полученные на основании многофакторного анализа.
В.В. Климович [34] с помощью компьютерного программного обеспечения, позволяющего провести автоматизированный статистический анализ параметров обследуемых пациентов с кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), определил прогностически значимые эндоскопические и клинические критерии риска РК. Согласно представленным автором данным, у пациентов с кровотечениями из дуоденальных язв РК возникает в 74% случаев при сочетании следующих условий: размер язвы более 1 см, локализация язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, высокая интенсивность кровотечения (чем меньше интервал времени от момента начала кровотечения и ниже значения гематокрита, тем выше интенсивность кровотечения). При кровотечениях из желудочных язв РК возникает в 91% случаев при сочетании следующих условий: коллапто-идное состояние пациента до поступления в стационар, размер язвы более 2 см, продолжающееся язвенное кровотечение при эндоскопическом исследовании. Предложенный автором принцип прогнозирования подкупает простотой и доступностью анализируемых показателей, но в то же время настораживает скудностью используемых прогностических факторов и малой их объективностью; кроме того, отсутствуют достоверные данные, свидетельствующие о прогностической ценности этой методики.
Г.Л. Ратнером и др. [35] предложена методика прогнозирования вероятности развития РК из язвы ДПК. В результате статистического анализа ряда факторов с целью определения их влияния на развитие РК авторами выделены следующие значимые факторы высокого риска РК: возраст, пол, локализация и размер язвы, характеристика язвенного дна, степень кровопотери, показатель АД, язвенный анамнез, ГДКЯЭ в анамнезе, Rh-фактор. Каждому критерию присвоено соответствующее значение в баллах, сумма которых определяет вероятность развития РК: если сумма баллов менее 0 — вероятность развития РК составляет 2,7%, при значениях 0—10 баллов — РК вероятен в 36,2% случаев, а при показателях 11 и более баллов — в 90,2%. Главным недостатком данной методики является то, что она предназначена для прогнозирования рецидивов язвенных кровотечений исключительно дуоденальной локализации; вызывает сомнение и ценность Rh-фактора, рассматри-
ваемого автором в качестве прогностически значимого критерия.
Р.Е. Кузеев [36] разработал многомерную систему прогнозирования РК, учитывающую 15 наиболее значимых критериев. В последующем для облегчения получения заключения о прогнозируемой вероятности развития РК была разработана специальная компьютерная программа. Кроме часто используемых во многих методиках прогнозирования РК критериев в обсуждаемой системе еще учитываются: коагуляционные свойства крови, интрагастральная кислотность, количество тром-бированных сосудов и их диаметр, наличие дуоде-ногастрального рефлюкса и стеноза привратника. Получение подобных сведений требует дополнительного проведения эндоскопической ультрасо-нографии в режиме допплеровского картирования и интрагастральной рН-метрии. Согласно представленным автором данным, точность прогнозирования РК компьютерной программой составляет 89,9%. Кроме того, данная система позволяет оценить ожидаемое время развития прогнозируемого РК, объем кровопотери и риск оперативного вмешательства. Применение этой методики в хирургической практике представляется затруднительным из-за трудоемкости и сложности математических расчетов, которые требуют использования специального компьютерного программного обеспечения. Отрицательной стороной системы является и то, что ряд учитываемых критериев (количество и диаметр тромбированных сосудов в язве) оценивается довольно субъективно, правильный учет таких параметров в значительной степени зависит от квалификации врача-эндоскописта. Кроме того, включение некоторых рекомендованных автором прогностически значимых критериев (объем кровопотери и дефицит объема циркулирующей крови) некорректно вследствие нереальности их точного измерения при желудочно-кишечных кровотечениях, что ставит под сомнение объективность и обоснованность прогноза [37].
Ю.И. Ломаченко и Ю.А. Якуненков в 2000 г. предложили компьютерный алгоритм прогнозирования вероятности развития РК из гастродуоде-нальных язв, основанный на результатах многофакторного анализа [38]. После внесения в программу значений прогностически значимых показателей она выдает заключение в виде одного из следующих трех вариантов: «исключается», «вероятен», «неопределенный прогноз». Данная модель в 94% наблюдений позволяет истинно прогнозировать РК [39]. Методика требует специального компьютерного обеспечения, для нее также характерно гиперпрогнозирование РК [40].
В 2002 г. Е.Д. Федоров и др. создали шкалу определения риска рецидива язвенного гастродуо-денального кровотечения [41], которая содержит 6 прогностических критериев: признаки геморра-
гического шока до или при поступлении пациента в стационар, количество крови в желудке при эндоскопическом исследовании, локализация и глубина язвы, частота сердечных сокращений, болезни печени, дефицит объема циркулирующей крови. Путем суммирования оценочных баллов по всем учитываемым критериям подсчитывается суммарный диагностический коэффициент пациента. Данная прогностическая шкала позволяет определить риск РК в интервале от 26 до 82% при минимальном и максимальном количестве баллов соответственно.
В.К. Гостищев и М.А. Евсеев в 2005 г. разработали методику прогнозирования РК, основанную на оценке клинических (степень кровопотери, величина по APACHE III) и эндоскопических (локализация, характер, размеры язвы, критерий J.A. Forrest) показателей [42]. С помощью этой методики пациенты распределяются на три группы в зависимости от степени угрозы рецидива язвенного кровотечения, что позволяет использовать индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. Согласно данным авторов, эта система позволяет прогнозировать угрозу развития РК в 95,7% случаев. Нежелательной стороной методики является использование в качестве важного прогностического критерия такого фактора, как степень кро-вопотери, которую при кровотечениях в просвет желудочно-кишечного тракта невозможно точно измерить [37].
В 2006 г. В.Н. Антонов предложил способ прогнозирования РК из хронических гастродуоде-нальных язв, основанный на анализе результатов обследования и лечения 405 пациентов с ГДКЯЭ [43]. Автором были выявлены факторы высокого риска РК, баллы к каждому из которых были рассчитаны с использованием формулы Байеса: пол, возраст, длительность заболевания, частота обострений язвенной болезни, прием нестероидных противовоспалительных препаратов/антикоагу-лянтов/антиагрегантов за последний месяц, сроки от момента начала геморрагического осложнения, признаки геморрагического шока до поступления в стационар, значения гематокрита, уровень гемоглобина в крови, группа крови, наличие гипертонической болезни, заболеваний печени и поджелудочной железы, характеристика болевого синдрома, показатель шокового индекса Альговера, локализация, глубина, диаметр язвы, активность кровотечения по J.A. Forrest. Согласно представленным автором данным, чувствительность и специфичность прогнозирования РК из хронической язвы желудка составляют 93,6 и 98,2% соответственно, а из язвы ДПК — 92,3 и 94,9% соответственно. Методика сложна в использовании, так как требует анализа большого количества критериев, отдельные из которых представляются сомнительно значимыми в патогенезе развития РК.
Обзорная статья
В 2008 г. М.М. Винокуровым и М.А. Капитоновой [44] на основании ретроспективного анализа историй болезни пациентов, перенесших ГДКЯЭ, путем статистической обработки были определены наиболее значимые факторы риска развития РК: возраст пациента, рвота «кофейной гущей» или мелена в анамнезе, состояние гемодинамики (АД, пульс), активность кровотечения по J.A. Forrest, размеры и локализация язвы. На основании этих факторов разработана прогностическая шкала, позволяющая применять в каждом конкретном случае дифференцированный подход в тактике лечения. Суммирование баллов по всем положительным критериям позволяет определить риск РК и показания к оперативному или консервативному лечению. Данные о достоверности прогностических оценок с использованием этой методики не приведены, но авторы работы утверждают о снижении частоты послеоперационных осложнений (с 21,2 до 10,8%) и летальности (с 9,4 до 3,6%) при использовании усовершенствованного лечебного алгоритма, основанного на прогнозировании вероятности развития РК [45].
Н.В. Лебедев и др. в 2009 г. на кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов разработали две методики прогнозирования вероятности развития РК [6]. В основу этих методик лег анализ 542 клинических наблюдений язвенных гастродуоденальных кровотечений. Первая методика заключается в определении индекса рецидива кровотечения (ИРК), который рассчитывают путем умножения величины шокового индекса Альговера на балл, отображающий эндоскопическую оценку кровотечения по J.A. Forrest, и на балл, характеризующий размер язвы. По данным авторов, достоверность прогнозирования методики составляет 89—100% в зависимости от полученного расчетного ИРК. Сомнительным представляется то, что в методике для прогнозирования РК используется столь малое количество критериев, и то, что шоковый индекс является довольно условным показателем объема кровопотери от исходного объема циркулирующей крови. Вторая методика была разработана при анализе 70 клинических и эндоскопических критериев, в результате чего было выбрано 8 наиболее значимых факторов риска развития РК: возраст, локализация, размер язвы, показатели АД, частоты сердечных сокращений, тип кровотечения по J.A. Forrest, вид примененного эндоскопического гемостаза и характер проводимой антисекреторной терапии. Оценка каждого критерия осуществляется по балльной системе, а вероятность развития РК и летального исхода определяют путем суммирования баллов по всем 8 критериям. Эту систему от всех существующих моделей прогнозирования РК отличает то, что в ней учитывается характер проводимой антисекреторной терапии и примененные способы
Review
эндоскопического гемостаза. Достоверность прогнозирования находится в диапазоне 90—100%, этот показатель зависит от расчетной суммы баллов [6, 46]. Позднее была предложена усовершенствованная система прогноза рецидива кровотечения — СПРК II. Новую систему от предыдущей отличает то, что в перечне прогностических критериев фактор АДсист заменен показателем гемоглобина крови. Другое отличие заключается в использовании иных балльных значений некоторых прогностических критериев [23]. На наш взгляд, не вполне корректно игнорировать в системе прогнозирования факт применения методики эндоскопического клипирования кровоточащего сосуда.
Н.В. Лебедев и др. [23] на основании анализа клинических наблюдений 229 пациентов с ГДКЯЭ провели сравнительную оценку наиболее часто используемых шкал: T. Rockall, O. Blatchford, атак-же отечественных систем прогнозирования РК (М.М. Винокурова, СПРК и СПРК II). Чувствительность и специфичность для методики СПРК II составили 94 и 61% соответственно, для методики T.A. Rockall — 68 и 57%, для методики O. Blatchford — 93 и 39%, для методики М.М. Винокурова — 87,5 и 66% соответственно. Сравнительный анализ показал, что наибольшей специфичностью (76%) и одновременно наиболее низкой чувствительностью (56%) обладает методика СПРК. Довольно высокую специфичность имеют шкалы М.М. Винокурова (66%) и СПРК II (61%). Наибольшая чувствительность (94%) характерна для шкалы СПРК II. Основой при выборе рациональной тактики лечения у пациентов с ГДКЯЭ является определение вероятности развития РК, поэтому авторы рекомендуют использовать системы прогнозирования, имеющие наиболее высокую чувствительность с относительно высокой специфичностью. Согласно их данным, в наибольшей степени предъявляемым выше требованиям соответствует система СПРК II, что свидетельствует о ее преимуществах перед другими подобными системами. К этому выводу, по нашему мнению, следует относиться критически, так как преимущества системы СПРК II декларируются лишь ее разработчиками.
В 2014 г. были приняты Национальные клинические рекомендации Минздрава России «Язвенные гастродуоденальные кровотечения», в разделе VI которых подчеркнута значимость прогнозирования при гастродуоденальных кровотечениях язвенного происхождения и обозначено отношение к этому вопросу профессионального хирургического сообщества России: «Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии» [47].
Несмотря на довольно большое количество систем прогнозирования РК, немало специалистов высказываются о настоятельной необходимости
в разработке методики с более высокой достоверностью прогнозирования [2, 20, 48—50], так как возможность своевременного и достоверного прогнозирования вероятности развития РК позволяет адекватно и вовремя изменить подходы в лечебной тактике и тем самым улучшить результаты лечения пациентов с ГДКЯЭ.
Во многих системах прогнозирования РК учитывается АД как один из прогностических критериев. Однако на его величину может оказывать влияние наличие у пациентов сопутствующей патологии (артериальной гипертензии/гипотензии), поэтому использование его в качестве прогностического фактора представляется не совсем корректным.
В некоторых методиках прогнозирования вероятности развития РК учитываются критерии, исследование которых недоступно в ряде клиник, или же критерии, не имеющие четкой формулировки, что допускает возможность их субъективной интерпретации. С.Н. Потахин и др. [51] в своей обзорной статье отмечают: «...при явном преимуществе многомерных систем прогнозирования течения заболевания и оценки тяжести состояния в большинстве клиник используются самые простые технологии с ограниченной точностью прогноза и высокой долей субъективизма».
Надежды, связанные с разработкой новых, более точных систем прогнозирования РК, основаны на ожидании того, что критерии, определяющие риск РК в таких системах будут доступными для оценки, простыми в применении, имеющими четкое, раскрывающее их суть определение и в то же время объективными, прогностически значимыми. Иные факторы, не обладающие подобными характеристиками, не должны использоваться вовсе.
Большинство современных систем, которые применяются в хирургических клиниках (наиболее часто это зарубежные методики), оценивают не только вероятность развития РК, но и многие другие показатели, например: время развития ожидаемого РК, объем предполагаемой кровопотери, вероятность смерти пациента, послеоперационные кровотечения, перевод в палату интенсивной терапии, необходимость в экстренной операции, переливании компонентов крови или эндоскопическом воздействии и т. д. Тем самым усложняется процесс получения заключения и ухудшается точность прогнозирования вероятности развития РК и не только.
На наш взгляд, система прогнозирования вероятности развития РК должна преследовать одну конкретную цель, то есть прогнозировать лишь вероятность рецидива язвенного кровотечения, так как многозадачность методики приводит к трудоемкости и снижает ее прогностическую ценность.
Встречающиеся в литературе сведения о системах прогнозирования, созданных отечественными
специалистами, немногочисленны, при этом большая их часть разработана на основании анализа небольшого количества клинических наблюдений, а публикации, относящиеся к вопросам достоверности прогноза и эффективности использования систем прогнозирования, практически отсутствуют.
Необходимо отметить, что заключения, получаемые в результате использования различных способов прогнозирования вероятности развития РК, носят лишь рекомендательный характер, так как ни одна из существующих систем прогнозирования РК не обладает 100%-й достоверностью, а для многих из них характерно гиперпрогнозирование. Хирург как основное лицо в лечебно-диагностическом процессе при ГДКЯЭ несет полную ответственность за исход лечения пациента, поэтому право принятия решения о должной тактике остается за ним независимо от результата прогнозирования вероятности РК в каждом конкретном случае.
Этот вывод не противоречит консолидированному мнению Российского общества хирургов [47], завершающему текст Национальных клинических рекомендаций: «Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуо-денальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации».
Все вышеизложенное подчеркивает важность решения обсуждаемой проблемы и остроту потребности в достоверном прогнозировании вероятности рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений, что, безусловно, является серьезным подспорьем для обоснованного выбора рациональной тактики клинического ведения пациентов с ГДКЯЭ и улучшения результатов их лечения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Сажин В.П., Савельев В.М., Сажин И.В., Климов Д.Е., Сорокин Н.О. Лечение больных с высокой вероятностью развития рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; 7: 20—3.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. Сеченовский вестник. 2010; 1: 29—35.
3. Черепанин А.И., Шкода А.С., Покровский К.А., Антонов О.Н., Синеокая М.С. Использование радиоволнового эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Анналы хирургии. 2011; 6: 47—50.
4. Сажин И.В., Сажин В.П., Савельев В.М. Комплексное применение лапароскопической ваготомии при длительно неруб-цующихся язвах после гастродуоденальных кровотечений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; 3: 3—5.
Обзорная статья
5. Ljubicic N., Budimir I., Biscanin A., Nikolic M., Supanc V., Hra-bar D., Pavic T. Endoclips vs large or small-volume epinephrine in peptic ulcer recurrent bleeding. World J. Gastroenterol. 2012; 18 (18): 2219-24.
6. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Бархударова Т.В. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009; 2: 32-4.
7. Сажин В.П., Кутакова Е.С., Климов Д.Е., Сажин И.В., Савельев В.М., Грыженко С.В. Профилактика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011; 11: 20-5.
8. Saeed Z.A., Ramirez F.C., Hepps K.S., Cole R.A., Graham D.Y. Prospective validation of the Baylor bleeding score for predicting the likelihood of rebleeding after endoscopic hemostasis of peptic ulcers. Gastrointest. Endosc. 1995; 41 (6): 561-5.
9. García Sánchez M.V., López Vallejos P., González Galilea A., Gálvez Calderón C., Naranjo Rodríguez A., Sánchez-Tembleque Zarandona M.D. et al. Factors associated with failure of endoscopic therapy in gastric ulcer bleeding. Gastroenterol. Hepatol. 2003; 26 (4): 227-33.
10. Barkun A., Sabbah S., Enns R., Armstrong D., Gregor J., Fedo-rak R.N. et al. The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99 (7): 1238-46.
11. Trawick E.P., Yachimski P.S. Management of non-variceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: controversies and areas of uncertainty. World J. Gastroenterol. 2012; 18 (11): 1159-65.
12. Stanley A.J., Ashley D., Dalton H.R., Mowat C., Gaya DR., Thompson E. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet. 2009; 373 (9657): 42-7.
13. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J., Sung J., Hunt RH., Martel M. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 2010; 152 (2): 101-13.
14. Romagnuolo J., Barkun A.N., Enns R., Armstrong D., Gregor J. Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding. Arch. Intern. Med. 2007; 167 (3): 265-70.
15. Stanley A.J. Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage. World J. Gastroenterol. 2012; 18 (22): 2739-44.
16. Затевахин И.И., Щеголев А.А. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений. Медицинская помощь. 1995; 4: 18-21.
17. Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Тверитнева Л.Ф., Кудряшева Н.В. Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Хирургическая гастроэнтерология. 2002; 3: 83-5.
18. Климов А.Е., Лебедев Н.В., Степанов Н.В., Бархударова Т.В., Агафонов В.И., Рыков В.М. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв. Вестник РУДН. 2008; 6: 101-4.
19. Норкин К.Г., Сухоловский А.А., Романец А.В. Эндоскопический прогноз и профилактика рецидивных кровотечений при язвенной болезни. Тихоокеанский медицинский журнал. 2008; 4: 97-8.
20. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Соколова П.Ю. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 12: 77-80.
21. Spiegel B.M., Vakil N.B., Ofman J.J. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is sooner better? Asystematic review. Arch. Intern. Med. 2001; 161 (11): 1393-404.
22. Guglielmi A., Ruzzenente A., Sandri M., Kind R., Lombardo F., Rodella L. et al. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer. Endoscopy. 2002; 34 (10): 778-86.
23. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Соколова П.Ю., Циноева Ф.И. Сравнительная оценка систем прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; 8: 28-31.
24. Morgan A.G., McAdam W.A., Walmsley G.L., Jessop A., Hor-rocks J.C., de Dombal F.T. Clinical findings, early endoscopy, and multivariate analysis in patients bleeding from the upper gastrointestinal tract. Br. Med. J. 1977; 2 (6081): 237-40.
25. Самойлов В.А., Харитонов В.Н. Оптимизация тактики лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями на основе математического алгоритма прогнозирования рецидива
Review
геморрагии. В кн.: Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы: тезисы докладов к конференции хирургов. 21—23 сентября. Барнаул; 1988: 68-9.
26. Saeed Z.A., Winchester C.B., Michaletz P.A., Woods K.L., Graham D.Y. A scoring system to predict rebleeding after endoscopic therapy of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage, with comparison of heat probe and ethanol injection. Am. J. Gastroenterol. 1993; 88 (11): 1842-9.
27. Hay J.A., Lyubashevsky E., Elashoff J., Maldonado L., Weingarten S.R., Ellrodt A.G. Upper gastrointestinal hemorrhage clinical — guideline determining the optimal hospital length of stay. Am. J. Med. 1996; 100 (3): 313—22.
28. Rockall T.A., Logan R.F., Devlin H.B., Northfield T.C. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996; 38 (3): 316—21.
29. Espinoza Ríos J., Huerta-Mercado Tenorio J., Lindo Ricce M., García Encinas C., Rios Matteucci S. et al. Prospective validation of the Rockall Scoring System in patients with upper gastrointestinal bleeding in Cayetano Heredia Hospital Lima — Peru. Rev. Gastroenterol. Peru. 2009; 29 (2): 111—7.
30. Blatchford O., Murray W.R., Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000; 356 (9238): 1318—21.
31. Srygley F.D., Gerardo C.J., Tran T., Fisher D.A. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012; 307 (10): 1072—9.
32. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений. Анналы хирургии. 1997; 1: 40—6.
33. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Язвенные гастро-дуоденальные кровотечения в начале XXI века: традиции и новации. В кн.: Первый конгресс московских хирургов. Тезисы докладов. М.: ГЕОС; 2005: 14—5.
34. Климович В.В. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденаль-ного кровотечения. В кн.: Шорох Г.П. (ред.) Декабрьские чтения по неотложной хирургии. Минск: ГИПП «Промпечать»; 1998.
35. Ратнер Г.Л., Корытцев В.К., Катков С.А., Афанасенко В.П. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1999; 6: 23—4.
36. Кузеев Р.Е. Оптимизация лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной гастродуоденаль-ным кровотечением. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2000.
37. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2001.
38. Ломаченко Ю.И., Якуненков Ю.А. Компьютерное прогнозирование при выборе хирургической тактики у больных с гаст-родуоденальными язвенными кровотечениями. Международный медицинский журнал. 2000; 2: 139—44.
39. Ломаченко Ю.И. Опыт клинического прогнозирования рецидивов и исходов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений. В кн.: Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сборник научных трудов. Смоленск; 2001: 89—99.
40. Ломаченко Ю.И. Рецидивные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: анализ с учетом результатов прогнозирования. Российский медицинский вестник. 2000; 4 (2): 36—43.
41. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Плахов Р.В. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002; 1: 9—18.
42. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. M.; 2005.
43. Антонов В.Н. Эндоскопический гемостаз и прогноз рецидива кровотечения при хронических гастродуоденальных язвах. Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск; 2006.
44. Винокуров М.М., Капитонова М.А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008; 2: 33—6.
45. Капитонова М.А. Прогнозирование рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы. Дис. ... канд. мед. наук. Якутск; 2008.
46. Лебедев Н.В., Климов А.Е. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. М.: БИНОМ; 2010.
47. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Национальные клинические рекомендации Минздрава России. Медицинская газета. 2015; 90.
48. Хасанов А.Г. Вопросы прогнозирования рецидива желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии. Клиническая и экспериментальная хирургия. 2012; 5: 60—78.
49. Кубышкин В.А., Петров Д.Ю., Смирнов А.В. Методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденаль-ных кровотечений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; 9: 67—72.
50. Раденко Е.Е. Прогнозирование вероятности рецидивного кровотечения из острых эрозий и язв желудка. Хiрургiя Украти. 2013; 2: 90—4.
51. Потахин С.Н., Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Зевякина В.А. Оценка тяжести состояния и прогнозирование течения заболевания при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2014; 10 (2): 301—7.
References
1. Sazhin V.P., Savel'ev V.M., Sazhin I.V., Klimov D.E., Sorokin N.O. Treatment of patients with a high risk of gastrointestinal bleeding recurrence. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov). 2013; 7: 20—3 (in Russ.).
2. Gostishchev V.K., Evseev M.A. Acute gastroduodenal bleedings — from strategy to treatment decision. Sechenovskiy Vestnik (Bulletine of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russianjour-nal). 2010; 1: 29—35 (in Russ.).
3. Cherepanin A.I., Shkoda A.S., Pokrovskiy K.A., Antonov O.N., Sineokaya M.S. Use of radiowave endoscopic hemostasis in the treatment of ulcerative gastroduodenal bleedings. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2011; 6: 47—50 (in Russ.).
4. Sazhin I.V., Sazhin V.P., Savel'ev V.M. Complex application of laparoscopic vagotomy in case of hard scarring ulcers after gastro-duodenal bleeding. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov). 2014; 3: 3—5 (in Russ.).
5. Ljubicic N., Budimir I., Biscanin A., Nikolic M., Supanc V., Hra-bar D., Pavic T. Endoclips vs large or small-volume epinephrine in peptic ulcer recurrent bleeding. World J. Gastroenterol. 2012; 18 (18): 2219—24.
6. Lebedev N.V., Klimov A.E., Barkhudarova T.V. Prognosis for relapse of gastroduodenal ulcer bleeding. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov). 2009; 2: 32—4 (in Russ.).
7. Sazhin V.P., Kutakova E.S., Klimov D.E., Sazhin I.V., Savel'ev V.M., Gryzhenko S.V. The prevention and treatment of the gastroduodenal ulcer bleedings. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov). 2011; 11: 20—5 (in Russ.).
8. Saeed Z.A., Ramirez F.C., Hepps K.S., Cole R.A., Graham D.Y. Prospective validation of the Baylor bleeding score for predicting the likelihood of rebleeding after endoscopic hemostasis of peptic ulcers. Gastrointest. Endosc. 1995; 41 (6): 561—5.
9. García Sánchez M.V., López Vallejos P., González Galilea A., Gálvez Calderón C., Naranjo Rodríguez A., Sánchez-Tembleque Zarandona M.D. et al. Factors associated with failure of endoscopic therapy in gastric ulcer bleeding. Gastroenterol. Hepatol. 2003; 26 (4): 227—33.
10. Barkun A., Sabbah S., Enns R., Armstrong D., Gregor J., Fedo-rak R.N. et al. The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99 (7): 1238—46.
11. Trawick E.P., Yachimski P.S. Management of non-variceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: controversies and areas of uncertainty. World J. Gastroenterol. 2012; 18 (11): 1159—65.
12. Stanley A.J., Ashley D., Dalton H.R., Mowat C., Gaya DR., Thompson E. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet. 2009; 373 (9657): 42—7.
13. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J., Sung J., Hunt RH., Martel M. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 2010; 152 (2): 101 — 13.
14. Romagnuolo J., Barkun A.N., Enns R., Armstrong D., Gregor J. Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding. Arch. Intern. Med. 2007; 167 (3): 265-70.
15. Stanley A.J. Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage. World J. Gastroenterol. 2012; 18 (22): 2739-44.
16. Zatevakhin I.I., Shchegolev A.A. Modern approaches to the treatment of gastroduodenal ulcer bleeding. Meditsinskaya Pomoshch' (Medical Care, Russian journal). 1995; 4: 18-21 (in Russ.).
17. Ermolov A.S., Pakhomova G.V., Uteshev N.S., Tveritneva L.F., Kudryasheva N.V. Principles of treatment of gastric ulcer and duodenal ulcer complicated by bleeding. Khirurgicheskaya Gastro-enterologiya (Surgical Gastroenterology, Russian journal). 2002; 3: 83-5 (in Russ.).
18. Klimov A.E, Lebedev N.V., Stepanov N.V., Barkhudarova T.V., Agafonov V.I., Rykov V.M. Prediction of recurrent bleeding from gastroduodenal ulcers. Vestnik Rossiyskogo Universiteta Druzhby Narodov (Bulletin of Peoples' Friendship University of Russia, Russian journal). 2008; 6: 101-4 (in Russ.).
19. Norkin K.G., Sukholovskiy A.A., Romanets A.V. Endoscopic prognosis and prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Tikhookeanskiy Meditsinskiy Zhurnal (The Pacific Medical Journal, Russian journal). 2008; 4: 97-8 (in Russ.).
20. Lebedev N.V., Klimov A.E., Sokolova P.Yu. Prognosing the gastroduodenal ulcer bleeding recurrence. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov). 2012; 12: 77-80 (in Russ.).
21. Spiegel B.M., Vakil N.B., Ofman J.J. Endoscopy for acute nonva-riceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is sooner better? Asystematic review. Arch. Intern. Med. 2001; 161 (11): 1393-404.
22. Guglielmi A., Ruzzenente A., Sandri M., Kind R., Lombardo F., Rodella L. et al. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer. Endoscopy. 2002; 34 (10): 778-86.
23. Lebedev N.V., Klimov A.E., Sokolova P.Yu., Tsinoeva F.I. The comparison of prognostic scales of the gastroduodenal bleeding recurrence. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov). 2013; 8: 28-31 (in Russ.).
24. Morgan A.G., McAdam W.A., Walmsley G.L., Jessop A., Hor-rocks J.C., de Dombal F.T. Clinical findings, early endoscopy, and multivariate analysis in patients bleeding from the upper gastrointestinal tract. Br. Med. J. 1977; 2 (6081): 237-40.
25. Samoylov V.A., Kharitonov V.N. Optimization of tactics of treatment of patients with gastroduodenal bleeding, based on a mathematical algorithm predicting recurrence of hemorrhage. In: Ways of intensifying the implementation of scientific developments into practice of surgical service: abstracts of the conference of surgeons. September 21-23. Barnaul; 1988: 68-9 (in Russ.).
26. Saeed Z.A., Winchester C.B., Michaletz P.A., Woods K.L., Graham D.Y. A scoring system to predict rebleeding after endoscopic therapy of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage, with comparison of heat probe and ethanol injection. Am. J. Gastroenterol. 1993; 88 (11): 1842-9.
27. Hay J.A., Lyubashevsky E., Elashoff J., Maldonado L., Weingarten S.R., Ellrodt A.G. Upper gastrointestinal hemorrhage clinical -guideline determining the optimal hospital length of stay. Am. J. Med. 1996; 100 (3): 313-22.
28. Rockall T.A., Logan R.F., Devlin H.B., Northfield T.C. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996; 38 (3): 316-21.
29. Espinoza Ríos J., Huerta-Mercado Tenorio J., Lindo Ricce M., García Encinas C., Rios Matteucci S. et al. Prospective validation of the Rockall Scoring System in patients with upper gastrointestinal bleeding in Cayetano Heredia Hospital Lima - Peru. Rev. Gastroenterol. Peru. 2009; 29 (2): 111-7.
30. Blatchford O., Murray W.R., Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000; 356 (9238): 1318-21.
31. Srygley F.D., Gerardo C.J., Tran T., Fisher D.A. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012; 307 (10): 1072-9.
Обзорная статья
32. Zatevakhin I.I., Shchegolev A.A., Titkov B.E. Current approaches to the treatment of ulcerative gastroduodenal bleeding. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 1997; 1: 40—6 (in Russ.).
33. Zatevakhin I.I., Shchegolev A.A., Titkov B.E. Gastroduodenal ulcer bleeding at the beginning of the XXI century: tradition and innovation. In: The First Congress of Moscow Surgeons. Abstracts. Moscow: GEOS; 2005: 14-5 (in Russ.).
34. Klimovich V.V. Prediction of recurrence of ulcerative gastroduodenal bleeding. In: Shorokh G.P. (ed.) The December Readings on Emergency Surgery. Minsk: GIPP 'Prompechat''; 1998 (in Russ.).
35. Ratner G.L., Koryttsev V.K., Katkov S.A., Afanasenko V.P. Bleeding duodenal ulcer: tactics in unreliable hemostasis. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov). 1999; 6: 23-4 (in Russ.).
36. Kuzeev R.E. Optimization of treatment of gastric and duodenum ulcer complicated gastroduodenal bleeding. Thesises of diss. ... cand. med. sci. M.; 2000 (in Russ.).
37. Vorob'ev A.I., Gorodetskiy V.M., Shulutko E.M., Vasil'ev S.A. Acute massive blood loss. Moscow: GEOTAR-Media; 2001 (in Russ.).
38. Lomachenko Yu.I., Yakunenkov Yu.A. Computer prediction when choosing a surgical approach in patients with gastroduodenal ulcer bleeding. Mezhdunarodnyy Meditsinskiy Zhurnal (International Medical Journal). 2000; 2: 139-44 (in Russ.).
39. Lomachenko Yu.I. Experience of clinical recurrence and prediction of treatment outcome of gastroduodenal ulcer bleeding. In: Diagnosis and treatment of complicated forms of gastric ulcer and duodenal ulcer. Collection of Scientific Papers. Smolensk; 2001: 89-99 (in Russ.).
40. Lomachenko Yu.I. Recurrent bleeding from chronic gastroduodenal ulcers: an analysis based on the results of forecasting. Rossiyskiy Meditsinskiy Vestnik (Russian Medical Bulletine). 2000; 4 (2): 36-43 (in Russ.).
41. Fedorov E.D., Mikhalev A.I., Orlov S.Yu. Timofeev M.E., Chernyakevich P.L., Plakhov R.V. Endoscopic diagnosis and stopping of acute gastroduodenal bleeding and predicting the risk of recurrence. Rossiyskiy Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii i Koloproktologii (Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology). 2002; 1: 9-18 (in Russ.).
42. Gostishchev V.K., Evseev M.A. Acute gastroduodenal ulcer bleeding: from strategic concepts to the treatment strategy. Moscow; 2005 (in Russ.).
43. Antonov V.N. Endoscopic hemostasis and prognosis of recurrence of bleeding in chronic gastroduodenal ulcers. Thesises of diss. ... cand. med. sci. Krasnoyarsk; 2006 (in Russ.).
44. Vinokurov M.M., Kapitonova M.A. Treatment tactics of the patients with gastroduodenal ulcer bleeding. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov). 2008; 2: 33-6 (in Russ.).
45. Kapitonova M.A. Prediction of recurrent bleeding from gastroduodenal ulcer. Diss. ... cand. med. sci. Yakutsk; 2008 (in Russ.).
46. Lebedev N.V., Klimov A.E. Gastroduodenal ulcer bleeding. Moscow: BINOM; 2010 (in Russ.).
47. Gastroduodenal ulcer bleeding. National clinical guidelines of the Ministry of Health Care of Russia. Meditsinskaya Gazeta (Medical Newspaper). 2015; 90 (in Russ.).
48. Khasanov A.G. The issues of predicting recurrence of gastrointestinal bleeding of ulcer etiology. Klinicheskaya i Eksperimental'naya Khirurgiya (Clinical and Experimental Surgery, Russian journal). 2012; 5: 60-78 (in Russ.).
49. Kubyshkin V.A., Petrov D.Yu., Smirnov A.V. Endoscopic hemostasis in the treatment of the gastroduodenal ulcer bleeding. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov). 2013; 9: 67-72 (in Russ.).
50. Radenko E.E. Predicting the probability of recurrent bleeding from acute erosions and ulcers of the stomach. Khirurgiya Ukraïni (Surgery of Ukraine). 2013; 2: 90-4 (in Russ.).
51. Potakhin S.N., Shapkin Yu.G., Chalyk Yu.V., Zevyakina V.A. Evaluation of severity and prognosis of the disease course in ulcerative gastroduodenal bleeding (review). Saratovskiy Nauchno-Meditsinskiy Zhurnal (Saratov Scientific Medical Journal, Russian journal). 2014; 10 (2): 301-7 (in Russ.).
Поступила 30.06.2016 Принята к печати 09.09.2016
