CC BY
72
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Черных А.А., Сутулина И.М.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ НАРКОЗАВИСИМОСТЬЮ
Представлены результаты наблюдения 192 детей раннего возраста (96 детей, подвергшихся внутриутробной экспозиции опиоидов, и 96 детей - группа сравнения). Выявлено, что для детей, перенесших внутриутробно воздействие опи-оидов, характерна задержка нервно-психического развития, заключающаяся преимущественно в нарушении речевого развития и индивидуально-социального поведения. Разработан алгоритм прогнозирования нервно-психического развития детей раннего возраста, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:дети раннего возраста; внутриутробное воздействие опиоидов; нервно-психическое развитие.
Chernih A.A., Sutulina I.M.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
NEURODEVELOPMENT PROGNOSTICATION IN CHILDREN WITH INTRAUTERINE DRUG ADDICTION
Results of observation of 192 early age children (96 children, exposed to opium in utero, and 96 children of comparison group) is presented. It is taped that children with intrauterine exposure to opium has neurodevelopmental problems, mainly consisting in disturbance of speech development and individually-social behavior. The algorithm of neurodevelopment prognostication in early age children with intrauterine exposure to opium is developed.
KEY WORDS: early age children; intrauterine influence of opium; neurodevelopment.
Употребление психоактивных веществ (ПАВ) беременными женщинами, в том числе опиоидов, в немедицинских целях является одной из актуальных социальных и медицинских проблем. Прием матерью наркотиков во время беременности, с одной стороны, создает неблагоприятные условия для внутриутробного развития плода, с другой стороны, ведет к прямому поражению плода. Особенно выраженно страдает от их воздействия головной мозг [1, 2]. В связи с этим, особый интерес представляет изучение нервно-психического развития детей, внутриутробно перенесших опиоидную интоксикацию. Имеющиеся по этому вопросу литературные данные варьируют от полного отрицания серьезных неврологических или познавательных дефицитов, связанных с приемом матерью опиоидов во время беременности [3], до признания у таких детей нервно-психических дисфункций различной степени [4, 5]. Некоторые исследователи ставят под сомнение роль опиоидов в формировании задержки нервно-психического развития, видя причину всех отклонений исключительно в отрицательном влиянии условий воспитания ребенка [6].
Вероятность задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, требует проведения медицинских и педагогических реабилитационных мероприятий. Однако на практике эти мероприятия, как правило, не проводятся, что связано с недостаточной обоснованностью их необходимости, а также с особенностями социального статуса родителей
Корреспонденцию адресовать:
ЧЕРНЫХ Артем Александрович E-mail: artcher@inbox.ru
таких детей. Отсутствуют алгоритмы, позволяющие выделять детей, угрожаемых по задержке нервно-психического развития, на которых в первую очередь должна быть направлена реабилитационная работа.
Цель исследования — обосновать возможность прогнозирования нервно-психического развития у детей раннего возраста, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов.
Задачи исследования включали изучение особенностей нервно-психического развития детей, выявление факторов риска нарушения нервно-психического развития, разработку алгоритма прогнозирования и изучение его эффективности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе представлены результаты наблюдения 192 детей в возрасте от рождения до 3 лет жизни. Из них, 96 детей, подвергшихся внутриутробной экспозиции опиоидов, составили основную группу. Матери детей этой группы во время беременности употребляли препарат опия-сырца кустарного производства или героин. 58 детей воспитывались в родной семье, 38 детей остались без попечения родителей и находились в домах ребенка.
В группу сравнения вошли 96 детей, матери которых не употребляли какие-либо ПАВ. Отбор детей в группу сравнения осуществлялся по методу «копи-пар» с учетом возраста, пола ребенка, срока гестации, наличия внутриутробной гипотрофии при рождении, асфиксии в родах, места воспитания ребенка. Из исследования исключались дети, перенесшие нейроинфекции, травмы ЦНС, а также имевшие хромосомную или генетическую патологию.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ НАРКОЗАВИСИМОСТЬЮ
В обеих группах проводилась оценка нервно-психического развития по методике А.Ю. Панасюка и Л.А. Бударевой [7] с определением коэффициента психического развития (КПР), оценивалось физическое развитие, осуществлялся анализ анамнестических данных. Алгоритм прогнозирования нервно-психического развития разрабатывался с использованием неоднородной последовательной процедуры распознавания [8], проводилась оценка его диагностической ценности с позиций доказательной медицины [9]. Для разработки алгоритма использовались данные 37 детей основной группы (группа обучения), 59 детей основной группы составили группу проверки разработанного алгоритма.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В основной группе нормальное нервно-психическое развитие имели 23 ребенка (24 %), пограничное — 34 (35,4 %), задержку — 39 детей (40,6 %), в группе сравнения — 71 (74 %), 15 (15,6 %) и 10 (10,4 %), соответственно. В основной группе количество детей, имевших нормальное нервно-психическое развитие, было статистически значимо меньше, а имевших задержку нервно-психического развития, статистически значимо больше, чем в группе сравнения (р < 0,001). КПР у детей, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, составил 82 ± 1,2 % и был статистически значимо меньше, чем у детей группы сравнения — 94,7 ± 1,3 % (р < 0,001). Дети основной группы статистически значимо отставали от детей группы сравнения в развитии психических функций, связанных с речью, индивидуально-социальным поведением, адаптацией, грубой моторикой (р < 0,001). Результаты оценки нервно-психического развития детей основной группы и группы сравнения представлены в таблице 1.
Таблица 1
Параметры нервно-психического развития детей основной группы и группы сравнения
С целью исключения влияния на результаты исследования условий воспитания ребенка, отдельно было оценено нервно-психическое развитие 38 детей, воспитывавшихся в домах ребенка, матери которых употребляли во время беременности опиоиды. Среди этих детей нормальное нервно-психическое развитие установлено лишь у 3 детей (7,9 %), пограничное развитие имели 17 детей (44,7 %), задержку развития — 18 детей (47,4 %). В качестве группы сравнения были обследованы 38 воспитанников этих же учреждений, не испытавших внутриутробного влияния ПАВ: нормальное развитие было у 14 детей (36,8 %), пограничное — у 12 (26,7 %), задержка — у 12 (33,3 %). Указанные распределения статистически значимо различны (р < 0,01). КПР у детей, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, составил 75,9 ± 2,3 %, и был статистически значимо меньше, чем у детей группы сравнения — 87,6 ± 2,9 % (р < 0,05). Дети, оставшиеся без попечения родителей, подвергшиеся внутриутробной экспозиции опиоидов, статистически значимо отставали от детей группы сравнения, также воспитывающихся в домах ребенка, в развитии психических функций, связанных с речью и индивидуально-социальным поведением (р < 0,05).
Были изучены корреляционные связи КПР и клинико-анамнестических факторов. Всего проанализировано 130 факторов, включая пол ребенка, его социальный анамнез, данные о матери, сведения о течении родов и раннего неонатального периода, данные о развитии ребенка на первом году жизни, в том числе
о его физическом развитии, острой заболеваемости, наличии фоновой патологии. И в основной группе, и в группе сравнения, КПР коррелировал с рядом факторов — сроком гестации, антропометрическими данными при рождении, наличием в неонатальном периоде синдрома дыхательных расстройств, общим уровнем заболеваемости, частотой острых кишечных инфекций, минимальным уровнем гемоглобина на первом году жизни, показателями физического развития в 1, 6 и 9 месяцев, количеством малых аномалий развития (МАР), гипотрофией на момент исследования. Наличие в обеих группах сходных связей КПР с клинико-анамнестическими факторами при наличии статистически значимой разницы между КПР и отсутствии таковой между показателями самих факторов, позволяет утверждать, что на уровень нервно-психического развития детей основной группы воздействовал фактор, отсутствующий у детей груп-
Основная группа (п = 96) Группа сравнения (п = 96) Р
Средний КПР, % 82,0 ± 1,24 94,7 ± 1,28 < 0,001
Количество детей с НПР: - нормальным - пограничным - задержкой 23 (24%) 34 (35,4%) 39 (40,6%) 71 (74%) 15 (15,6%) 10 (10,4%) < 0,001 < 0,05 < 0,001
Среднее отставание в формировании сфер НПР, эпикризных сроков: - адаптации - грубой моторики - тонкой моторики - речи - индивидуально-социального поведения 2.3 ± 0,27 1.3 ± 0,23 1,9 ± 0,26 3,8 ± 0,32 2.4 ± 0,30 1.0 ± 0,19 0,5 ± 0,19 1,4 ± 0,23 1,8 ± 0,28 1.1 ± 0,20 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0,001 < 0,001
Сведения об авторах:
ЧЕРНЫХ Артем Александрович, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской педиатрии и неонатологии, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
СУТУЛИНА Ирина Михайловна, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой факультетской педиатрии и неонатологии, ГОУ ВПО «КемГМА Росз-драва», г. Кемерово, Россия.
■ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ НАРКОЗАВИСИМОСТЬЮ
пы сравнения, которым, видимо, и являлась внутриутробно перенесенная опиоидная интоксикация. С другой стороны, ряд клинико-анамнестических факторов имел связь с КПР только у детей основной группы. Такими факторами являлись: присутствие в неонатальном периоде вегетативно-висцерального и гипертензионного синдромов, тяжесть поражения головного мозга в неонатальном периоде, уровень заболеваемости бронхитом и пневмонией на первом году жизни, отдельные показатели физического развития. Очевидно, связующим звеном между этими факторами и КПР являлось токсическое воздействие опиоидов на плод. Вышеперечисленные анамнестические факторы, как и стаж наркомании матери, наличие в неонатальном периоде абстинентного синдрома и его длительность могут рассматриваться как маркеры тяжести поражения организма опиоидами.
При динамическом контроле уровня нервно-психического развития у детей, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, статистически значимых изменений параметров нервно-психического развития выявлено не было. Это позволило сделать вывод, что нервно-психическое развитие таких детей на первом году жизни, как правило, уже устанавливается на определенном уровне, и мало изменяется в процессе дальнейшего роста.
На основе выделенных факторов риска нами был разработан алгоритм прогнозирования нервно-психического развития детей раннего возраста, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов. В качестве основания прогноза использовались клинико-анамнестические факторы. Учитывая необходимость разграничения трех вариантов нервно-психического развития (нормального, пограничного и задержки), неоднородная последовательная процедура распоз-
навания проводилась с применением дихотомического подхода в виде последовательных этапов альтернативной диагностики. На первом этапе было проведено разграничение между детьми с нормальным нервно-психическим развитием и детьми с пограничным нервно-психическим развитием либо с задержкой нервно-психического развития (табл. 2). На втором этапе — разграничение между детьми с задержкой нервно-психического развития и детьми с нормальным либо пограничным нервно-психическим развитием (табл. 3).
Для составления прогноза необходимо суммировать ПК с учетом знака. При отсутствии информации соответствующий признак опускается. Суммирование ПК проводится отдельно по таблице 2 и по таблице 3. Полученные суммы ПК интерпретируются следующим образом: при достижении в таблице
2 порога +13 выносится решение «прогноз нормального нервно-психического развития»; при достижении в таблице 2 порога —13 выносится решение «прогноз пограничного нервно-психического развития либо задержки нервно-психического развития»; при достижении в таблице 3 порога +13 выносится решение «прогноз задержки нервно-психического развития»; при достижении в таблице 3 порога —13 выносится решение «прогноз нормального либо пограничного нервно-психического развития»; при достижении в обеих таблицах порога —13 выносится решение «прогноз пограничного нервно-психического развития»; при невозможности достижения ни одного из порогов в обеих таблицах выносится решение «прогноз неопределенный». Полученный прогноз имеет вероятность 95 %.
Для иллюстрации прогностической процедуры приводим следующий пример (величина прогности-
Таблица 2
Прогностические коэффициенты (ПК) клинико-анамнестических признаков для алгоритма прогноза нервно-психического развития (НПР) («Нормальное НПР» - «Пограничное НПР или задержка НПР»)
Частота признака* Информативность
Признаки признака Нормальное НПР Пограничное НПР или задержка НПР ПК диапазона признака
Количество МАР Менее 6 0,50 0,10 +7,0 3,30 3,82
6 и более 0,50 0,90 -2,6 0,52
Окружность головы 1-2 коридор 0,13 0,62 -7,0 1,75 2,67
в возрасте 3 мес. 3-5 коридор 0,87 0,38 +3,7 0,92
Вегетативно-висцеральный есть 0 (0,10) 0,56 -7,4 1,70 2,67
синдром в анамнезе нет 1,00 0,44 +3,5 0,97
Воспитание в семье есть 1,00 0,48 +3,2 0,82 2,31
нет 0 (0,10) 0,52 -7,1 1,49
Возраст матери 16-20 лет 0,62 0,19 +5,1 1,11 1,83
21 год и старше 0,38 0,81 -3,3 0,72
Окружность грудной клетки 1-3 коридор 0 (0,14) 0,50 -5,4 0,97 1,72
относительно роста в возрасте 9 мес. 4-7 коридор 1,00 0,50 +3,0 0,75
Гипотрофия на первом году жизни есть 0 (0,10) 0,44 -6,5 1,12 1,68
нет 1,00 0,56 +2,6 0,56
Пол мужской 0,25 0,66 -4,2 0,85 1,53
женский 0,75 0,34 +3,4 0,68
Примечание: * в скобках указаны частоты с учетом применения метода устранения нулевых частностей.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Таблица 3
Прогностические коэффициенты (ПК) клинико-анамнестических признаков для алгоритма прогноза нервнопсихического развития (НПР) («Задержка НПР» - «Нормальное НПР или пограничное НПР»)
Диапазон Частота признака* Информативность
Признаки признака Задержка НПР Нормальное НПР или пограничное НПР ПК диапазона признака
1 коридор 0,40 0,07 +7,8 1,30
Масса тела относительно роста 2 коридор 0,20 0,07 +4,8 0,32 3,08
в возрасте 1 мес. 3 коридор 0,40 0,33 +0,8 0,03
4-7 коридор 0 (0,11) 0,53 -6,8 1,43
Воспитание в семье есть 0,35 0,80 -3,6 0,79 1,93
нет 0,65 0,20 +5,1 1,14
Окружность грудной клетки 1-3 коридор 0,63 0,19 +5,2 1,14 1,88
относительно роста в возрасте 3 мес. 4-7 коридор 0,37 0,81 -3,4 0,74
Недоношенность есть 0,35 0,05 +8,5 1,29 1,54
нет 0,65 0,95 -1,7 0,25
1-2 коридор 0,75 0,31 +3,8 0,84
Окружность головы в возрасте 3 мес. 3 коридор 0,25 0,38 -1,8 0,11 1,54
4-5 коридор 0 (0,09) 0,31 -5,4 0,59
Гипотрофия на первом году жизни есть 0,53 0,20 +4,3 0,71 1,10
нет 0,47 0,80 -2,3 0,39
Бронхиты и пневмонии менее 2 раз 0,76 1,00 -1,2 0,14 0,84
на первом году жизни 2 и более раз 0,24 0 (0,04) +7,3 0,70
Количество МАР менее 10 0,35 0,60 -2,3 0,29 0,55
10 и более 0,65 0,40 +2,1 0,26
Примечание: * в скобках указаны частоты с учетом применения метода устранения нулевых частностей.
ческого коэффициента в соответствии с таблицами
2 и 3 указана в скобках).
Ребенок Р-ок. По таблице 2 сумма баллов составила —25,5: ребенок мужского пола (—4,2), возраст матери 23 года (—3,3); воспитывается в доме ребенка (—7,1); в неонатальном периоде отмечалась клиника вегетативно-висцерального синдрома (—7,4); данных об окружности головы в возрасте 3 месяцев нет; окружность грудной клетки в возрасте 9 месяцев в 4 коридоре (+3,0), к концу первого года жизни сформировалась гипотрофия (—6,5). По таблице 3 получена сумма баллов +25,2: ребенок родился недоношенным I степени (+8,5), воспитывается в доме ребенка (+5,1); данных о массе в возрасте 1 месяца, окружности грудной клетки и окружности головы в возрасте
3 месяцев нет; к концу первого года жизни сформировалась гипотрофия (+4,3); перенес острый бронхит один раз и обструктивный бронхит — дважды (+7,3). По полученным результатам вынесено решение «прогноз задержки нервно-психического развития». Фактически ребенок в возрасте
1 год 2 месяца имел КПР 66,8 %, что соответствует задержке нервно-психического развития.
При использовании первой части алгоритма определенный ответ с вероятностью 95 % был получен у 23 детей (62,5 %), неопределенный ответ — у 13 детей (35 %), ошибочный ответ — у 1 ребенка (2,5%). Для состояния «Нормальное нервно-психическое развитие» чувствительность данной части алгоритма составила 87,5 %, специфичность — 55,2 %.
При использовании второй части алгоритма определенный ответ с вероятностью 95 % был получен у 16 детей (43,5 %), неопределенный ответ — у 20 детей (54 %), ошибочный ответ — у 1 ребенка (2,5 %). Для состояния «Задержка нервно-психического развития» чувствительность данной части алгоритма составила 41,2 %, специфичность — 45 %. При совместном использовании обеих частей алгоритма определенный ответ с вероятностью 95 % был получен у 26 детей (70,5 %), неопределенный ответ — у 9 детей (24,5 %), ошибочный ответ — у 2 детей (5 %). Разработанный алгоритм обладает высокой чувствительностью для выявления детей с нормальным нервнопсихическим развитием. Чувствительность алгоритма к задержке нервно-психического развития значительно меньшая, алгоритм недостаточно четко отделяет таких детей от детей с пограничным нервно-психическим развитием. Однако такая ситуация приемлема для практического применения алгоритма, т.к. среди детей с прогнозом пограничного нервно-психического развития также, как и среди детей с прогнозом задержки нервно-психического развития, должны проводиться активные реабилитационные мероприятия. Алгоритм имеет низкую специфичность, что связано с возможностью получения при его использовании неопределенных ответов.
Проверка качества разработанного алгоритма была проведена дважды — на детях группы обучения, что изложено выше, и на детях группы проверки. При совместном использовании обеих частей алгоритма в группе проверки определенный ответ с ве-
■ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ НАРКОЗАВИСИМОСТЬЮ
роятностью 95 % был получен у 40 детей (67,8 %), неопределенный ответ — у 16 детей (27,1 %), ошибочный ответ — у 3 детей (5,1 %). Полученные результаты подтвердили эффективность разработанного алгоритма.
ВЫВОДЫ:
1. Для детей, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, характерна задержка нервно-психического развития, заключающаяся преимущественно в нарушениях речевого развития и индивидуально-социального поведения.
2. Нервно-психическое развитие детей, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, не склонно к спонтанному улучшению в возрасте от одного до трех лет.
3. Прогнозирование нервно-психического развития детей раннего возраста, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, возможно на основании клинико-анамнестических признаков. Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать уровень нервно-психического развития на втором-третьем году жизни. Достоверный определенный прогноз может быть получен почти у 70 % детей.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Legido, A. Exposicion intrauterina a drogas /A. Legido //Rev. Neurol. - 1997. - V. 25(141). - P. 691-702.
2. Rohrmeister, K. Opiatabhangigkeit in der Schwangerschaft - Konsequenzen fur das Neugeborene1 /K. Rohrmeister, G. Bernert, M. Langer et al. //Ergebnisse eines interdisziplinaren Betreuungsmodells Z Geburtshilfe Neonatol. - 2001. - V. 205(6). - P. 223-224.
3. Neonatal drug addiction /C. Fabris, G. Prandi, C. Perathoner, A. Soldi //Panminerva Medica. - 1998. - V. 40(3). - P. 239-243.
4. Alessandri, S.M. Cognitive functioning in 8- to 18-month-old drug-exposed infants /S.M. Alessandri, M. Bendersky, M. Lewis //Devel. Psychol. -1998. - V. 34(3). - P. 565-573.
5. Хацкель, С.Б. Дети с пассивной наркоманией: первый год жизни в доме ребенка /С.Б. Хацкель, Д.А. Ходов //Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке: Сб. науч. работ. - http://spb-medic.narod.ru/posobia02x137.htm
6. Devenir medico-social de 59 nouveau-nes de mere toxicomane /C. Lejeune, J.C. Ropert, S. Montamat et al. //J. Gynec. Obstet Biol. Reprod (Paris). - 1997. - V. 26(4). - P. 395-404.
7. Панасюк, А.Ю. Определение уровня психического развития детей раннего возраста /А.Ю. Панасюк, Л.А. Бударева. - М., 1984. -47 с.
8. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов /Е.В. Гублер. - М., 1978. - 296 с.
9. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины /Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер /Пер. с англ. - М., 1998. - 352 с.
СЛИШКОМ МНОГО САХАРА В ПИТАНИИ ВРЕДИТ ПАМЯТИ Кто из нас в детстве не слышал от родителей: "надо есть сахар, а то мозги работать не будут". Но теперь учёные опровергли эту мудрость поколений. Ооказалось, что рацион питания с высоким содержанием фруктозы негативно влияет на пространственную память. Согласно заключениям биологов Университета штата Джорджия (США) и Университета Ватерлоо (Онтарио, Канада), проводивших испытания на лабораторных крысах, слишком много сахара в пищевых продуктах ухудшает функции памяти. Фруктоза в питании животных составляла 60 % калорий в течение дня. Крысы купались в специальном бассейне, где была сконструирована платформа для выхода из воды. Через несколько дней место выхода убрали и наблюдали, смогли ли крысы вспомнить расположение платформы. В результате выяснилось, что фруктоза не воздействовала на способность грызунов к обучению, но затрагивала работу пространственной памяти - животные не могли вспомнить место, где раньше находилась платформа для выхода из воды.
В отличие от глюкозы, фруктоза перерабатывается почти исключительно только в печени и производит чрезмерное количество триглицеридов - жиров, попадающих в кровоток. Триглицериды мешают сигналам инсулина в головном мозге, который играет важную роль в выживаемости мозговых клеток и пластичности (или способности мозга меняться на основе полученного опыта). При этом употребление в чрезмерных дозах сахара, концентрированных фруктовых соков, сиропов и любых других продуктов на фруктозе чревато не только ухудшением памяти, но и развитием диабета второго типа, ожирения и сердечно-сосудистых расстройств. Для получения необходимого для организма количества фруктозы достаточно съесть лишь одно яблоко в день, но следует воздерживаться от подслащённых газированных напитков и большого количества обычного сахара в питании.
Источник: Ami-tass.ru
