CC BY
25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В.А. Семенов
Кемеровская государственная медицинская академия, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики,
г. Кемерово
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ КЛЕЩЕВЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ
Разработан способ прогнозирования неблагоприятного течения в остром периоде заболевания у больных с клещевыми нейроинфекциями. Критериями неблагоприятного исхода заболевания определены градации некоторых клинических признаков болезни, показателей системы гемостаза, иммунограммы.
Ключевые слова: клещевые нейроинфекции, клещевой энцефалит, боррелиоз, прогноз, неблагоприятный исход.
Presentation of the method of prognosis the lethal outcome in patients with the tick-bome neuroinfections. Criterions of the method are some gradations of clinical symptoms, data of immunological and hemostasiological investigations.
Key words: tick-borne infections, tick-borne encephalitis, borreliosis, prognosis, lethal outcome.
В настоящее время на территории Кемеровской области распространены следующие инфекционные заболевания, передающиеся клещами: клещевой энцефалит, иксодовый боррелиоз, клещевые риккетсиозы, ряд не верифицированных заболеваний [1, 2]. Трудность диагностики, отсутствие высоко технологичных методов исследований в отдаленных от центра лечебно-профилактических учреждениях обусловливают возрастание роли клинических методов предварительной диагностики имеющихся в Кузбассе клещевых нейроинфекцион-ных заболеваний. Реализация возможности предусмотреть развитие тяжелого течения инфекционного заболевания, исходя из банальных тестов, актуальна в современных условиях развития здравоохранения, когда возрастает роль врача общей практики.
Выявление среди больных с клещевыми инфекционными заболеваниями группы лиц, склонных к неблагоприятному течению нейроинфекции, оправдано в целях повышения эффективности мероприятий интенсивной терапии, реанимации за счет раннего их применения у больных «группы риска».
Возможность прогнозирования обусловлена наличием у больных с клещевыми инфекционными заболеваниями в первые дни болезни схожих клинических проявлений. Данные клинические симптомы нейроинфекции проявляются общеинфекционным синдромом, менингеальными и очаговыми неврологическими расстройствами, в то время как симптомокомплекс нарушения витальных функций формируется у больных в течение второй недели болезни [1, 3, 4, 5, 6].
Проведен анализ 106 случаев заболевания клещевыми нейроинфекциями с тяжелым течением в остром периоде заболевания (2-я группа) и 104 случаев заболевания с легким и среднетяжелым течением (1-я группа), у большинства больных манифестация симптоматики неблагоприятного течения происходила на пятый-шестой день болезни.
В настоящее время существуют способы прогнозирования развития тяжелого течения очаговых форм клещевого энцефалита, основанные на выявлении у больных синдрома эндогенной интоксикации с применением сложных биохимических исследований [7]. В ряде современных исследований дана прогностическая оценка отдельных клинических синдромов: эпилептических припадков, психических расстройств, пирексии, бульбарного синдрома, преимущественно нейтрофильного плеоцитоза в спинномозговой жидкости, повышенного уровня В-лимфоцитов крови, А(П) группы крови [8, 9, 10, 11, 12].
Нами предлагается использовать для прогнозирования предстоящего развития тяжелого течения заболевания ряд клинических признаков и простых лабораторных тестов, доступных для исполнения в большинстве лечебных учреждений.
С целью выявления закономерностей, позволяющих прогнозировать течение клещевых нейроинфекций, в выделенных группах больных проведен математический анализ ряда признаков. Принимались во внимание признаки заболевания, имевшиеся у больных в первые четыре дня острого периода болезни. Анализировались пол больного; возраст с
доверительным интервалом в десять лет; анамнестические данные: наличие заболеваний внутренних органов; наличие в анамнезе заболеваний и травм ЦНС; наличие прививки от вируса клещевого энцефалита (вакцинация в течение ближайших трех лет); длительность инкубационного периода заболевания; наличие транспортировки больного в остром периоде болезни из стационара в стационар. Определялась прогностическая значимость таких показателей, как выраженность лихорадки; степень центральных парезов конечностей по Б. С. Агте (отсутствие парезов, парез в 1-2 балла — легкий парез, в 3 балла — умеренно выраженный парез, в 4 балла — плегия) [13]; выраженность периферических парезов по тем же градациям; степень угнетения сознания (сознание не нарушено, оглушение, сопор, кома); степень изменения сознания (нарушений нет, психомоторное возбуждение, делирий); наличие эпилептического синдрома (однократный пароксизм, серийные пароксизмы, эпилептический статус); наличие нарушений функции внешнего дыхания (нет нарушений, гипервентиляция — тахипноэ 30 и более движений в минуту, патологические типы дыхания с изменением по частоте и амплитуде); выраженность бульбарного синдрома (отсутствие, легкие проявления — дисфония, умеренные проявления — дисфония и дисфагия, максимальные проявления — афония и афагия); наличие преимущественно нейтрофильного плеоцитоза в спинномозговой жидкости при очаговых формах клещевого энцефалита; лейкоцитарный индекс интоксикации с доверительным интервалом 1,5; наличие фибрин-мономерных комплексов в крови; процентное соотношение Т- и В-лимфоцитов крови; наличие специфических иммуноглобулинов классов М и G в крови. Статистическая обработка материала проводилась методом последовательного анализа [14].
В результате проведенного анализа выявлены следующие критерии, прогнозирующие возможность летального исхода у больного с клещевыми нейроинфекциями: длительность инкубационного периода заболевания, выраженность центральных парезов конечностей, степень угнетения сознания, наличие бульбарного синдрома, нарушений дыхания, показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, процентное соотношение В-лимфоцитов и фибрин-мономерные комплексы в крови, титр специфических G-иммуноглобулинов к вирусу клещевого энцефалита.
Выбранные указанным способом признаки пригодны для прогнозирования неблагоприятного течения клещевых нейроинфекций, протекающих с поражением центральной нервной системы, в остром периоде заболевания (первые четыре дня болезни).
Специфичность, чувствительность и точность прогнозов у предлагаемого способа достаточно высокая. Специфичность способа прогнозирования определена процентным соотношением числа совпадений клинических, серологических и патоморфологических диагнозов к числу больных, обследо-
ванных по подозрению на клещевые нейроинфекции с поражением центральной нервной системы. Показатель составляет 94,4 ± 5,4 %. Специфичность обусловлена клинико-анамнестическими критериями диагностики КИЗ [1].
Чувствительность предложенных критериев определялась соотношением числа больных с впервые выявленными в течение первых четырех дней болезни патогномоничными изменениями к числу больных, у которых аналогичные изменения отмечались на протяжении всего острого периода заболевания. В разработке использовались данные обследования 77 больных по лейкоцитарному индексу интоксикации, 49 больных по определению процентного соотношения В-лимфоцитов крови, 47 больных по определению фибрин-мономерных комплексов в крови. Оценка комплексного использования указанных трех тестов проведена у 44 больных. Чувствительность лейкоцитарного индекса интоксикации составила 77,9 ± 4,7 %; фибрин-мономерных комплексов — 89,4 ± 4,5 %; процентного соотношения В-лимфоцитов — 89,8 ± 4,3 %; комплексного использования тестов — 93,2 ± 3,8 %. Таким образом, чувствительность предлагаемых тестов значительна.
Для проверки точности прогноза у больных с клещевыми нейроинфекциями, имеющих поражение центральной нервной системы, в первые четыре дня болезни использовались данные 203 историй болезней по клиническим критериям, 92 больных по лейкоцитарному индексу интоксикации, 49 больных по процентному соотношению В-лимфоцитов крови, 48 больных по фибрин-мономерным комплексам в крови; 44 больных по комплексному применению тестов. Точность прогноза определена процентным соотношением числа больных с прогнозируемым течением заболевания, исходя из данного критерия, к числу больных с развившимся впоследствии неблагоприятным течением острого периода заболевания, обследованных по данному показателю. Точность прогноза для клинических признаков составила 2755 %, для лейкоцитарного индекса интоксикации — 65,4 ± 5,0 %; для процентного соотношения В-лим-фоцитов — 89,8 ± 4,3 %; для фибрин-мономерных комплексов в крови — 87,5 ± 4,8 %. Совпадение па-тогномоничных изменений по трем тестам обеспечивает точность прогноза 89,9 ± 8,8 %.
По результатам проведенных исследований составлена диагностическая таблица.
Способ применения таблицы — найти диагностические коэффициенты, соответствующие обнаруженным у больного величинам признаков и суммировать коэффициенты до получения итоговых сумм. Сумма (+)7 баллов и более соответствует прогнозу легкого или среднетяжелого течения острого периода клещевой нейроинфекции. Сумма (-)12 баллов и более указывает на возможность развития неблагоприятного исхода в остром периоде заболевания. В случае получения промежуточных значений сумм диагностических коэффициентов, когда ни один из указанных порогов не достигнут, прогноз течения заболевания неопределенный.
Таблица
Диагностическая таблица
прогнозирования неблагоприятного течения
клещевых инфекционных заболеваний с поражением ЦНС
Признаки Величина признака Диагностический коэффициент
Длительность 1 день +1
инкубационного периода 2-6 дней 0
7-14 дней +1
15-30 дней 0
31 день и более -5
Выраженность отсутствуют +1
центральных парезов 1-2 балла -1
конечностей 3 балла -2
4 балла -1
Нарушение дыхания отсутствует +2
имеется -3
Бульбарный синдром отсутствует +2
легко выражен -1
выражен умеренно -6
резко выражен -8
Угнетение сознания отсутствует +2
оглушение 0
сопор -3
кома -6
Лейкоцитарный до 3,9 +2
индекс интоксикации 4,0-9,0 -2
9,1-12,0 -6
12,1 и более -8
Фибрин-мономерные отсутствуют +2
комплексы в крови (этаноловый и проамин-сульфатный тесты) имеются -4
Процентное соотношение 4-6 % -5
В-лимфоцитов крови 7-8 % -3
(тест розеткообразования 9-11 % -2
с эритроцитами барана) 12-19 % +1
20-29 % +2
30 % и более +2
Титр иммуноглобулинов G отсутствует 0
к вирусу КЭ 1:10-1:40 -3
(иммуноферментный 1:80-1:160 -2
анализ) 1:320-1:640 0
1:1280 и более +5
Возможные ошибки прогнозирования: ложная диагностика легкого или среднетяжелого течения заболевания составляет 5 %; ложная диагностика неблагоприятного исхода — 20 %.
Примеры использования диагностической таблицы:
Пример 1. Больной М., история болезни № 3761, диагноз при поступлении: «Клещевой энцефалит, энцефалитическая форма». В первый день болезни отмечалась высокая лихорадка до 40°С, слабость в правой верхней конечности. На третий день болезни у больного определялся центральный правосторонний гемипарез в 2 балла, проведенные дополнительные исследования выявили: лейкоцитарный индекс интоксикации равен 8,6; в крови больного положительный этаноловый тест; В-лимфоцитов крови было 11 %; титр противокле-
щевых G иммуноглобулинов составил 1 : 20. На четвертый день болезни развился однократный генерализованный эпилептический припадок с последующим продолжительным сопорозным состоянием, церебральной гипервентиляцией (тахипноэ 34 в минуту). На пятый день развилось сопорозное состояние сознания. На шестой день присоединились резко выраженный бульбарный синдром и острая дыхательная недостаточность. Через десять дней, несмотря на проводившиеся реанимационные мероприятия, наступила смерть больного.
Суммируем диагностические коэффициенты патогномоничных признаков заболевания, выявленных на четвертый день болезни. Инкубационный период — шесть дней (0 баллов); центральный гемипарез (-1 балл); угнетение сознания (-3 балла); нарушение дыхания (-3 балла): отсутствие бульбарного синдрома (+2 балла); лейкоцитарный индекс интоксикации (-2 балла); положительный этаноловый тест (-4 балла); 11 % В-лимфоцитов в крови (-2 балла); специфические иммуноглобулины класса G — 1 : 20 (-3 балла). Сумма сотавила (-)16 баллов. Таким образом, порог принятия решения о неблагоприятном исходе заболевания (-12 баллов) у больного достигнут за два дня до развития клиники тяжелого течения болезни.
Пример 2. Больной Л., история болезни № 672, диагноз при поступлении: «Клещевой энцефалит, энцефало-полиомиелитическая форма». Инкубационный период заболевания составил 14 дней. В первый день болезни отмечалась гипертермия более 40°С, слабость в верхних конечностях. На третий день развился делирий с последующим однократньм генерализованным эпилептическим пароксизмом и сопорозным состоянием. Лабораторные данные: лейкоцитарный индекс интоксикации — 2,3; этаноловый тест — отрицательный; В-лимфоци-ты крови — 20 %; титр противоклещевых G иммуноглобулинов — 1 : 1280. На четвертый день болезни появились дыхательные нарушения спинального типа, в правой верхней конечности сформировался периферический парез.
Суммирование диагностических коэффициентов на четвертый день заболевания: инкубационный период (+)1 балл; нарушения дыхания (-)З балла; отсутствие центральных парезов (+)1 балл; отсутствие бульбарного синдрома (+)2 балла; угнетение сознания (-)З балла; лейкоцитарный индекс интоксикации (+)2 балла; фибрин-мономерные комплексы отсутствуют (+)2 балла; соотношение В-лимфоцитов (+)2 балла; титр противоклещевых G иммуноглобулинов (+)5 баллов. Итоговая сумма составила (+)9 баллов.
Таким образом, на четвертый день болезни было принято решение о возможном среднетяжелом течении острого периода нейроинфекции у больного Л., что подтвердилось на девятнадцатый день заболевания: у больного сохранялись лишь легкая
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
гипотрофия мышц плечевого пояса, астенический
синдром.
ВЫВОДЫ:
1. Применение диагностических тестов, определяющих процентное соотношение В-лимфоцитов, фибрин-мономерных комплексов и лейкоцитарного индекса интоксикации в крови больных с клещевыми нейроинфекциями, позволяет повысить точность прогнозирования тяжести течения, исходов заболевания до 75 %.
2. Разработанный способ прогнозирования тяжести течения, исходов острого периода клещевых нейроинфекций обладает преимуществами перед другими, так как, обладая достаточно высокой точностью и доступностью в применении, не требует сложных и экономически затратных технологических процессов.
3. Выявление признаков, патогномоничных для неблагоприятного течения клещевых нейроинфекций, позволяет осуществлять лечебные и реанимационные мероприятия в ранние сроки и повышает их эффективность.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Природно-очаговые клещевые нейроинфекции Западной Сибири /В.Н. Дроздов, В.Н. Коваленко, Ю.В. Веселов и др. - Кемерово, 1988. - 126 с.
2. Семенов, В.А. Обзор инфекционных заболеваний, передающихся клещами на территории Кузбасса /В.А. Семенов, А.В. Субботин //Сб. тез. н.-пр. конф. «Ведомственная медицина: наука и практика». - Кемерово, 2004. - С. 58-59.
3. Воробьева, Н.Н. Клинические варианты иксодовых клещевых борре-лиозов в остром периоде заболевания /Н.Н. Воробьева, О.И. Сумливая //Мед. паразитол. и паразит. бол. - 2003. - № 4. - С. 3-7.
4. Шаповал, А.Н. Клещевой энцефаломиелит /А.Н. Шаповал. - М.,
1980. - 250 с.
5. Шубин, Н.В. Клещевой энцефалит /Н.В. Шубин. - Томск, 1974. -144 с.
6. Pachner, A.R. Central nervous system manifestations of Lyme disease /A.R. Pachner, P. Duray, A.C. Steere //Arch. Neurol. - 1989. - № 46. -P. 790-795.
7. Чебаненко, Н.В. Диагностическая и прогностическая значимость показателей эндогенной интоксикации при клещевом энцефалите /Н.В. Чебаненко: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2003. - 25 с.
8. Воронцова, Т.А. Группы крови и иммунная прослойка к вирусу клещевого энцефалита /Воронцова Т.А. //Мат. Всес. конф. по природной очаговости болезней. - Душанбе, 1979. - С. 45-46.
9. Кветкова, Э.А. Вирусологические и иммунологические аспекты патогенеза клещевого энцефалита /Э.А. Кветкова: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Омск, 1984. - 27 с.
10. Клиническая характеристика клещевого энцефалита при его сочетании с Лайм боррелиозом /М.Л. Амосов, О.М. Лесняк, Р.Г. Образцова и др. //Вопр. вирусол. - 2000. - № 3. - С. 25-28.
11. Стандарты диагностики и лечения больных клещевым энцефалитом и иксодовым клещевым боррелиозом /Н.В. Воробьева, И.А. Главатская, Р.К. Мышкина, Т.К. Рысинская //Рус. мед. журн. -2000. - № 4. - С. 22-24.
12. Seronegative Lyme disease: dissociation of the specific T- and B-lymphocyte responses to Borrelia burgdorferi /R.J. Dattwyler, D.J. Volkman., B.J. Luft. et al. //N. Eng. J. Med. - 1988. - № 319. -P. 1441-1446.
13. Агте, Б.С. Методы исследования в неврологии /Б.С. Агте, Е.А. Баг-рий, Е.З. Неймарк. - Киев, 1981. - 38 с.
14. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа в распознавании патологических процессов /Г.В. Гублер. - Л., 1978. - 294 с.
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «ВОЕННАЯ СУДЬБА РОССИИ»-Санкт-Петербург, 26-29 апреля 2005 г.
Прием заявок и тезисов до 15 февраля 2005 г.
У-Я МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ-ПЕДИАТРОВ «ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ - НАШЕ БУДУЩЕЕ!» -Томск, 24-25 марта 2005 г.
Прием заявок и тезисов до 25 февраля 2005 г.
5-Я ВОСТОЧНО-СИБИРСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ» -Красноярск, 27-28 апреля 2005 г.
Прием заявок и тезисов до 28 февраля 2005 г.
Медицина № 4 2004
в Кузбассе № 4 2004
