CC BY
42
УДК:616.155.392-0.36.11
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОЭФФИЦИЕНТОВ ПРОНИЦАЕМОСТИ АЛЬБУМИНА ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКОГО БАРЬЕРА И КОНЦЕНТРАЦИИ ^АЦЕТИЛНЕЙРАМИНОВОЙ КИСЛОТЫ,
А-АМИНОАЗОТА СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ОСТРОЙ ЛИМФОБЛАСТНОЙ ЛЕЙКЕМИИ И НЕЙРОЛЕЙКЕМИИ У ДЕТЕЙ
Введение. Поиск ранних диагностических маркеров поражения ЦНС или нейролейкемии (НЛ) при острой лимфобластной лейкемии (ОЛЛ) у детей представляется наиболее целесообразным и перспективным в современных условиях фармакотерапии для оптимального фармакопрогнозиро-вания, так как в современном лечении применяется высокодозовая мультимодальная терапия, согласно немецким и другим западным международным протоколам.
Целью данной работы явилось изучение и оценка коэффициентов проницаемости альбумина гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), концентрации N-ацетилнейраминовой кислоты и а-аминоазота при ОЛЛ и НЛ у детей в динамике наблюдения и определение их прогностической значимости.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 103 ребёнка с ОЛЛ и НЛ (в возрасте от 1 года до 18 лет), которым проведена германская протокольная терапия BFM-90 и стандартная полихимиотерапия (ПХТ). Согласие родителей (опекунов) пациента на лечение в клинике и на настоящее исследование получено.
В качестве групп сравнения были выбраны пациенты с ремиссией ОЛЛ и НЛ. В процессе наблюдения дети переходили из одной группы в другую по мере течения болезни. НЛ наблюдалась нами с разделением по вариантам: инициальная НЛ (ИНЛ), доклиническая НЛ (ДНЛ), клиническая НЛ (КНЛ). НЛ в свою очередь были распределены в соответствии со статусом ЦНС согласно критериям современных международных протоколов BFM-90 и др. (цитоз, количество бластов. наличие неврологической клиники и др.): статус ЦНС-1 (острый период, ремиссия, костномозговой (КМ) рецидив ОЛЛ), статус ЦНС-3 (доклинический вариант - ДНЛ, клинический вариант - КНЛ), статус ЦНС-6 (ИНЛ - инициальная нейролейкемия в дебюте заболевания).
Пациенты на протокольном BFM-лечении распределялись на три группы риска - 1. стандартного риска (SRG), 2. промежуточного риска (ImRG) и 3. высокого риска (HRG) согласно критериям немецкого оригинального протокола.
Биохимические (БХ) методы исследования. Были изучены концентрации общего белка (ОБ), альбумина (Альб), глобулинов (Гб), а-аминоазота (а-Ам), глутаминовой кислоты (ГлуК) и глутамина (Глу) в спинномозговой жидкости и сыворотке крови, N-ацетилнейраминовой кислоты ^АНК) в в спинномозговой жидкости (СМЖ). Проницаемость ГЭБ оценивалась нами на основании вычисления концентрационных градиентов СМЖ/ сыворотка крови для Альб, а-Ам, ГлуК и Глу. Реактивы использовались фирмы Berhinger (ФРГ), Sigma (США). Определения проведены на спектрофотометре "Atom" (Швеция), СФ-15а (Россия).
СМЖ брали у больных во время проведения контрольных люмбальных пункций (LP), одновременно интратекально вводили препараты (1 - метотрексат - МТХ или в сочетании 2 - МТХ и ци-тозин-арабинозид - ara-C или 3 - плюс преднизолон) с профилактической и лечебной целью. Забор венозной крови проводили натощак в день проведения люмбальной пункции из крупных магистральных сосудов или из катетера в подключичной вене перед введением препаратов.
Все определения проводились как минимум в трех параллельных пробах, а средние значения были использованы для статистической обработки результатов. Определение каждого биохимическо-
Лаборатория молекулярной генетики Научный центр здоровья детей РАМН (Россия), г. Москва
И.А. ДЖАНЫБЕКОВА
Исследование коэффициентов проницаемости гематоэнцефалического барьера и концентрации ^ацетилнейраминовой кислоты, а-аминоазота при острой лимфобластной лейкемии и нейролейкемии у детей показал их прогностическую значимость. Так, при нейролейкемии с исходом в ремиссию показатели коэффициентов проницаемости постепенно снижаются, с затяжным течением коэффициенты проницаемости не возвращаются к исходным величинам на фоне лечения, с летальным исходом коэффициенты проницаемости нарастают в динамике наблюдения.
e-mail: indirad8@mail.ru
Ключевые слова: гематоэнцефалический барьер, спинномозговая жидкость, острая лимфобластная лейкемия, нейролейкемия, дети.
го показателя проведено в динамике заболевания: в разные периоды ОЛЛ от 1 до 5 раз, при осложнении ОЛЛ нейролейкоз - от 1 до 12 раз (1621 образец СМЖ, 834 образец сыворотки крови - всего 2455 образца).
Оценка всех полученных результатов проведена в сравнении с группой детей с ОЛЛ, находящихся в ремиссии, а также с нормативами, принятыми в литературе для здоровых детей. При проведении каждой серии исследований использованы контрольные сыворотки (Precinorm S, Precinorm G, Precinorm U - Berhinger, ФРГ). Все результаты обработаны статистически на компьютере пакетом программ «Statistica».
Результаты. По сравнению с данными для коэффициента альбумина (КА), характерными для периода ремиссии (Р) (з,9±0,2), в остром периоде (ОП) заболевания ОЛЛ его величина была несколько выше (5,2±0.9), но, тем не менее, оставалась в пределах нормы. Значения КА выше 9,0 отмечались в подростковом периоде (ПОП) ДНЛ и КНЛ. Так, если в ОП ДНЛ КА колебался от 3,9 до 7,5 (7,5±0,9) и у одного ребенка был 14,5, то в ПОП его колебания составили 3,8-42,3 (13,1±4,1).При развитии КНЛ средняя величина КА составляла в ОП 8,7 (4,5-38,7), в ПОП 17,3 (5,9-35,0). При достижении Р величины КА снижались и достигали следующих величин: при ДНЛ - 4,4±1,0 (3,5-6,2), при КНЛ - 5,8±0,8 (3,5-7,7). В отдельных случаях проницаемость ГЭБ не нормализовалась даже при выходе в ремиссию.
В период ремиссии ОЛЛ, соответствующей согласно современным классификациям статусу ЦНС-1, на фоне нормального цитоза 0-5 кл/мм3 средняя величина NАНК была наименьшей 31,6±2,5 (8,5) с минимальной (min) величиной 12,7 и максимальной (max) 46,0 мг/л. В остром периоде ОЛЛ, также со статусом ЦНС-1, при нормальном цитозе 0-5 кл/мм3 средняя величина NАНК была немного выше 36,6±6,0 (19,9) с min величиной 19,6 и max 66,0 мг/л.
При костномозговом рецидиве (КМР): статус ЦНС-1 при цитозе 0-7 кл/мм3 (более высокие значения были в конце КМР в единичных случаях в динамике наблюдения, обычно терминальных состояниях, поэтому мы их включили в данную группу пациентов) средняя величина NАНК была 54,8±10,2 (25,2) с min величиной 29,6 и max 84,0 мг/л, т.е выше, чем в ОП и Р. ДНЛ (статус ЦНС-3) с цитозом 6-318 кл/мм3 NАНК имела следующие величины: в ОП 66,2±5,2 (11,7) с min величиной 22,0 и max 78,0 мг/л, в ПОП 50,4±2,5 (4,9) с min 44,0 и max 60,0 мг/л, в Р 40,3±3,5 (6,1) с min 8,0 и max 82,0 мг/л. КНЛ (статус подостром периоде ЦНС-3) с цитозом 1-672 кл/мм3 NАНК имела следующие величины: в ОП 111,5±13,1 (22,7) с min величиной 31,2 и max 180,0 мг/л, в ПОП 55,3±16,2 (32,4) с min 22,8 и max 100,0 мг/л, в Р 52,5±1,2 (2,0) с min 41,9 и max 121,8 мг/л. ИНЛ (статус ЦНС-6) с цитозом 926 кл/мм3 NАНК имела следующие величины: в ОП 173,6±6,4 (9,0) с min 167,2 и max 180,0 мг/л, в ПОП 64,3±20,9 (36,2) с min 43,4 и max 85,2 мг/л, в Р 67,0±31,0 (43,8) с min 36,0 и max 98,0 мг/л.
Концентрация а-аминоазота в в СМЖ при ОЛЛ и НЛ у детей оказалась достоверно повышенной при КМР, в ПОП ДНЛ, в ОП и ПОП КНЛ, в ПОП и Р ИНЛ, соответствуя колебаниям общего белка и NАНК.
Обсуждение результатов. Таким образом, анализ проницаемости ГЭБ по КА показал, что наименьшая проницаемость для белка характерна для периода ремиссии, по сравнению с которым во все остальные периоды заболевания ОЛЛ проницаемость для альбумина повышена, однако статистически достоверное существенное повышение КА отмечается лишь при развитии НЛ. Анализ динамики изменений КА при НЛ привел к необходимости выделить подострый период заболевания, в котором проницаемость для альбумина оказалась наибольшей. При достижении ремиссии в результате лечения далеко не во всех случаях происходит снижение и нормализация проницаемости ГЭБ для альбумина. Сопоставление полученных нами результатов исследования динамики КА в зависимости от исхода заболевания НЛ с результатами, полученными с использованием радиоактивных веществ, показали, что используемый нами показатель проницаемости ГЭБ (КА) не уступает по своей информативности им [1]. Коэффициенты проницаемости альбумина ГЭБ, NАНК, а-аминоазот при ОЛЛ и НЛ оказались повышенными при развитии НЛ. Содержание NАНК оказалось увеличенным на протяжении всех периодов течения ОЛЛ. При развитии НЛ увеличение оказалось статистически достоверным (r=0,99, p<0,001). Наблюдение в динамике ОЛЛ и НЛ показало диагностическую и прогностическую значимость этих параметров [1-2].
N-ацетилнейраминовая кислота ЦСЖ при ОЛЛ и НЛ
600
о;
I if 500
1 i 400
'S =г 300
х га
i £ 200
ES 5
f sS 100
z
0
Ряд1 Ряд2 Ряд3
Рис. 1. Концентрация NAHK в СМЖ (ЦСЖ) в различные периоды ОЛЛ и нейролейкемии у детей: 1. норма, 2 острый период ОЛЛ, 3 .инициальная нейролейкемия(ИНЛ) - острый период, 4 .ИНЛ - подострый период, 5 .ИНЛ - ремиссия, 6. ремиссия ОЛЛ, 7. доклиническая нейролейемия (ДНЛ) - острый период, 8 .ДНЛ -подострый период, 9. ДНЛ - ремиссия, 10. клиническая нейролейкемия (КНЛ) - острый период, 11. КНЛ - подострый период, 12. КНЛ - ремиссия, 13. костномозговой рецидив ОЛЛ, ряд 1 - min (минимальная величина), ряд 2 - M (средняя величина), ряд 3 - max ((максимальная величина).
Выводы:
1. Концентрационные градиенты СМЖ/сыворотка крови для Альб и а-Ам позволяют прогнозировать течение НЛ: с исходом в ремиссию, с затяжным течением и летальным исходом. Плавная нормализация этих показателей в динамике наблюдения позволяют прогнозировать полную ремиссию НЛ, колеблющееся состояние этих показателей говорит в пользу затяжного течения и резкое быстрое возрастание этих параметров заканчивается летальным исходом.
2. Не у всех больных во время контрольных точек LP происходит нормализация определявшихся СМЖ-показателей, что констатирует неполную НЛ-ремиссию, как при ИНЛ, так и ДНЛ, КНЛ, во всех группах риска, особенно средней и промежуточной [3-4].
Литература
1. Карачунский, А.И. Эволюция лечения острого лимфобластного лейкоза у детей: критическое использование мирового опыта в России / Ю.В. Румянцева, А.Г. Румянцев //Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии, 2011. - № 2. - С. 15-32.
2. Escherich, G. Cooperative Study Group for childhood acute lymphoblastic leukemia (COALL): Long-term results of trials 82? 85? 89? 92 and 97 Leukemia / G. Escherich, M.A. Horstmann, M. Zimmermann Janka-Schaub G.E. // Leukemia, 2010. - № 24(2). - Р. 298-308.
3. Mitchell, C. Long-term follow-up of the United Kingdom medical research council protocols for childhood acute lymphoblastic leukemia, 1088-2001/ C. Mitchell, S. Richards, C.J. Harrison, T. Eden // Leukemia, 2010. -№ 24 (2). - Р. 406-18.
4. Pui, C.H. Childhood acute lymphoblastic leukemia - current status and future perspectives / C.H. Pui, D. Campana, W.E. Evans // Lancet Oncol, 2001. - № 2. - Р. 597-607.
PROGNOSTIC VALUE OF INDEXIS OF PERMEABILITY OF BLOOD - BRAIN BARRIER OF ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA AND NEUROLEUKEMIA IN CHILDREN
Investigation of indexis of permeability of blood-brain barrier, N-acetylneuraminic acid, а-aminonitrogen in children with acute lymphoblastic leukemia and neuroleukemia show their prognostic value. Neu-roleukemia with recovering has gradually decreasing indexis of permeability of blood-brain barrier, with undulating course not return to previous value during treatment, with death outcome has increasing of indexis during observing period
Key words: blood-brain barrier, cerebrospinal fluid, acute lympho-blastic leukemia, neuroleukemia, children.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ОЛЛ и НЛ
I.A. DJANYBEKOVA
Laboratory of moleculargenetics Scientific center of children's health, Russian Academy of medical Sciences (Russia), Moscow
e-mail: indirad8@mail.ru
