CC BY
10
К^Ш /ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.12-008.331.1-06-07"465*16/*17" DOI: 10.22141/2224-0551.14.4.2019.174035
Товма А.В.
Запор'зький державний медичний унверситет, м. Запоржжя, Укра'на
Прогностичн ознаки ускладненого перебку первинно'1 артeрiальноï ппертензп у п1дл1тк1в 16-17 ромв
For citation: Zdorov'e Rebenka. 2019;14(4):225-228. doi: 10.22141/2224-0551.14.4.2019.174035
Резюме. Актуальтсть. Швидкий розвиток ускладнень первинног apmepianbrnï гшертензп (АГ) у шдлттв 16—17poKie, hkî знаходяться в умовах nсихологiчного перевантаження nid час навчання у вищт школi, ство-рюе передумови для прогнозування переб^ гтертензп. Мета долдження: розробити алгоритми прогнозу стабльног АГ та розвитку ремоделювання лiвoгo шлуночка (ЛШ) серця у наступт 12 мкящв тсля встанов-лення дiагнoзу первинног АГ у тдлттв. MamepiaÄU та методи. Основну групу iз дiагнoзoм АГ становили 84 шдлтки, iз них 40 (47,6 %) юнатв i 44 (52,4 %) дiвчини, у яких на niдставi офкних вимipювань аpтеpiальнoгo тиску (АТ) з Ытервалом в 1—2 тижт щонайменше 2 рази значення АТ були > 120/80 мм рт.ст., а добовий мотторинг АТ (ДМАТ) встановив навантаження гinеpтензiею > 95 nеpцентилi 25—50 % i быьше вiд добового часу. План обстеження включав загально^тчт та iнстpументальнi методи (електpoкаpдioгpафiя (ЕКГ) з визначенням традицшних показнитв i додатковим амплтудним ЕКГ-тдексом Соколова — Лайона, холте-piвське монторування ЕКГ, ехoкаpдioгpафiя). Для nopiвняння до^джуваних показнитв використовували дат оЫб контрольног групи, яку становили 40 тдлттв (13 (32,5 %) юнатв i 27 (67,5 %) дiвчат) з нopмoтензiею. Результати спостережень оброблет з використанням програми медичног статистики Statistica v.6.0. Резуль-тати. Несприятливими предикторами розвитку стабльног АГ е середня ЧСС внoчi быьше за 62 на хвилину за методом хoлтеpiвськoгo монторування ЕКГ, середньодобовий пульсовий АТ за ДМАТ быьше тж 57 мм рт.ст. та шдекс маси тыа (1МТ) вище за 25 кг/м2. Ризик розвитку ремоделювання ЛШ серця становлять пе-ревищення товщини задньог стшки ЛШ на момент встановлення дiагнoзу АГ быьше за 8,0 мм, 1МТ быьш тж 25 кг/м2 та середньодобовий пульсовий АТпонад 57мм рт.ст. за ДМАТ. Висновки. Якщо на niдставi прогнозування передбачаеться несприятливий перебй АГ, то неoбхiднo поеднувати немедикаментозт методи лку-вання з медикаментозними.
Ключовi слова: niдлiтки; первинна гinеpтензiя; ремоделювання лiвoгo шлуночка; npoгнoстичнi фактори
Вступ
Артерiальна ппертенз1я (АГ) сьогодш е медико-со-щальною проблемою не тльки в Укрш'ш, а й у цшому свт [1]. Це одне з найпоширешших нешфекцшних хрошчних захворювань, яке слщ розглядати як провщ-ний фактор розвитку кардюваскулярних подш, що сут-тево впливають на тривалють життя [2]. Доведено, що витоки АГ слщ шукати в дитячому та шдлггковому вщ, коли формуються нейрогенш та гуморальш мехашзми дисрегуляцй' серцево-судинно!' системи. Неодноразово визначалось, що АГ не завжди дiагностуеться своечас-но, бо мае асимптомний переб^ [3, 4]. В Укра'1Ш тд-вищений АТ спостертаеться у 25 % хлопчитв i 11 %
дiвчаток [5—7]. У дггей тсля встановлення факту щд-вищення артерiального тиску (АТ) протягом наступних 3—7 роыв хвороба мае прогресуючий характер iз розви-тком у 17—26 % п^дли-тв гшертошчно1 хвороби [8, 9]. Досить частий i швидкий розвиток ураження мюкарда лiвого шлуночка (ЛШ) у пiдлiткiв 16—17 роив з пдви-щеним АТ, ят перебувають в умовах психолопчного перевантаження, пов'язаного з початком навчання у вищш медичнш школ^ створюе передумови для шди-вщуального прогнозування переб^у вперше виявлено!' АГ [10]. Саме тому актуальним напрямком сучасно!' пе-дiатрiï е вивчення предикторiв виникнення ускладнень первинно'1' АГ на раншх етапах il розвитку, що дозволяе
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Товма Анастаая Володим^вна, асистент кафедри пропедевтики дитячих хвороб, Запор1зький державний медичний ушверситет, пр. Маяковського, 26, м. 3anopi>™, 69035, УкраТна; e-mail: ia175wewe@gmail.com, контактний тел.: +38 (066) 2201153
For correspondence: Anastasia Tovma, Assistant at the Department of propaedeutic of pediatrics diseases, Zaporizhzhia State Medical University, Mayakovsky ave., 26, Zaporizhzhia, 69035, Ukraine;
e-mail: ia175wewe@gmail.com, contact tel.: +38 (066) 2201153
Full list of author information is available at the end of the article.
запобпти хронiзацii гiпертензii з ураженням оргашв-мiшеней i формуванням гiпертонiчноi' хвороби в до-рослому вiцi.
Методолопя прогнозування Грунтуеться на результатах проспективного дослщження, коли на пдста-вi виявлення стабiльно пiдвищеного АТ i вiддалених кардiоваскулярних подiй можна встановити ефективнi предиктори перебiгу АГ у шдлггковому вiцi.
Мета дослщження: розробити алгоритми прогнозу стабiльноi' АГ та розвитку ремоделювання лiвого шлу-ночка серця у наступнi 12 мюящв пiсля встановлення дiагнозу первинно! АГ у пiдлiткiв.
Матерiали та методи
Об'ектом дослщження були щадатки 16—17 ро-кiв — студенти медичного ушверситету, у яких в перюд 2014—2015 рр. пiд час профтактичних оглядiв проводились вимiрювання АТ офiсним методом. 1ндикато-ром скриншгового ризику АГ, згiдно з сучасними ре-комендацiями, були показники АТ > 120/80 мм рт.ст.
[11]. На пiдставi офiсних вимiрювань АТ були вiдiбранi 124 пiдлiтки з iмовiрним дiагнозом АГ. Надат для пд-твердження або виключення АГ всiм зазначеним особам проводилося добове мошторування АТ (ДМАТ) з використанням апарату CardioTens, Meditech Ltd (Угорщина). Результати ДМАТ ощнювали згiдно з ре-комендацiями бвропейського товариства гшертензи
[12]. Для участ в обстеженнi пiдлiтками була подписана iнформована згода. План подальшого обстеження включав загальноклiнiчнi (фiзикальнi та лабораторш) методи дослiдження та шструментальш методи (елек-трокардiографiя (ЕКГ) з визначенням традицшних показникiв i додатковим амплпудним ЕКГ-iндексом Соколова — Лайона, ехокардiографiя (ЕхоКГ) на апа-рат ALOKA SSD-500, холтерiвське монiторування ЕКГ). Для визначення оцшок якостi життя (ЯЖ) проводили дослiдження за методикою опитування за анкетою SF-36.
На засадах кшшко-лабораторного та шструмен-тального обстеження з 124 подпитав були вiдiбранi 84, iз них 40 (47,6 %) юнаюв i 44 (52,4 %) дiвчини, як! стано-вили основну групу з АГ. Контрольну групу становили 40 пилп-юв (13 (32,5 %) юнаыв i 27 (67,5 %) дiвчат) з нормотензiею, яю також проходили повне ктшчне об-стеження.
Результати спостережень обробленi за допо-могою медично! статистики з використанням про-грами Statistica у6.0. (лiцензiя програмного пакета AXXR712D833214FAN5). У розробщ прогностичних р!внянь використовували кореляцшно-регресшний аналiз з побудовою ROC-кривих i лопстично! регреси з розрахунком коефщента детермшаци та критерiю Фiшера.
Результати та обговорення
Намагаючись видтити фактори, що сприяють формуванню стабiльного пдвищення АТ i перебудовi нормально! геометри серця у п^дли-юв п!д впливом АГ, проведено кореляцiйно-регресiйний аналiз м!ж кшшч-ними ознаками, яю потенцшно можуть бути прогнос-
тичними предикторами 1 в1ддаленими за часом дшсни-ми под1ями у розвитку захворювання.
Ан^1з кореляц1й проводили з показниками антропометру (зростом, вагою, шдексом маси т1ла (1МТ)); показниками ЯЖ за анкетою SF-36 в балах; показниками офюного систол1чного (САТ) i д1астол1чного ар-тер1^ьного тиску (ДАТ); показниками добового мошторування: середшм рiвнем САТ i ДАТ на добу (мм рт.ст.), рiвнем САТ i ДАТ вдень i вночi (мм рт.ст.), добо-вим шдексом САТ i ДАТ та середшм добовим пульсо-вим АТ (ПАТ) (мм рт.ст.); показниками холтерiвського мониторингу ЕКГ: середньою частотою серцевих ско-рочень (ЧСС) на хвилину вдень i вночi; максимальною i мшмальною ЧСС на хвилину i циркадним iндексом пульсу; показниками варiабельностi серцевого ритму; ознаками ремоделювання мюкарда ЛШ (РЛШ) на момент встановлення дiагнозу АГ та за 12 мюяшв пiсля початку обстеження: товщиною мiжшлуночково! перегородки, товщиною задньо! стiнки ЛШ (ТЗСЛШ), масою мiокарда ЛШ, iндексом маси мюкарда ЛШ, вщносною товщиною стiнок ЛШ i амплiтудним ЕКГ-iндексом Соколова — Лайона.
Отримавши ймовiрнi предиктори на пiдставi надш-них кореляцшних коефiцieнтiв (г > 0,5), переходили до побудови ROC-кривих з вщповщною точкою вщшкан-ня чутливостi та шформативносп симптому i розрахунком площi пiд кривою для тдтвердження надiйностi обрано! прогностично! моделi. Розраховували чутли-вiсть i специфiчнiсть модел^ що визначали об'ективну цiннiсть бшарного класифiкатора (подiя очiкуeться чи вона малоймовiрна). Пiсля цього вдруге перевiря-ли кореляцiйнi зв'язки мiж обраними предикторами. Предиктори, яы були пов'язаш тiсними кореляцшни-ми зв'язками, виключали з подальшого аналiзу тi, що шдвищували iнформацiйний шум, але залишали тi показники, що були формально незалежш один вiд одного. Останшм кроком математичного моделювання була побудова рiвняння бшарно! лопстично! регреси для прогнозування вщдалених подш, а саме стабiльного пiдвищення АТ i розвитку ознак РЛШ серця у пщлгтюв iз вперше виявленою АГ.
Для розвитку стабшьного тдвищення АТ прогнос-тичними ознаками стали середня ЧСС вночi на хвилину за методом холтерiвського мошторування, 1МТ (кг/м2) i середнiй добовий ПАТ (мм рт.ст.) за даними ДМАТ.
Зпдно з ROC-аналiзом, прогнозування стабшьного пдвищення АТ у пiдлiткiв з первинною АГ може бути здшснено за допомогою наступного рiвняння лопстично! регреси з коефiцieнтом детермшаци 46 % i по-казником критерiю Фiшера 14,24, р < 0,0001:
в = -3,78 + 0,01 х Р1 + 0,06 х Р2 + 0,02 х Р3, (1)
де в — промiжний показник для застосування у рiвняннi (2); —3,78 — втьний член рiвняння; Pt — ЧСС вночi за холтерiвським методом (на хвилину); Р2 — 1МТ (кг/м2); Р3 — середньодобовий ПАТ за методом ДМАТ (мм рт.ст.).
Впевнешсть у настанш поди визначаеться вiрогiд-нiстю статистично! похибки (< або > 0,05). 1ндивщу-
альний ризик очiкyваного у майбутньому стабшьного тдвищення AT у пiдлiтка з Ar може бути розраxований за формулою:
P = 1/(1 + exp(-ß)),
(2)
де P — ймовiрнiсть статистично1 похибки прогнозу поди'; exp — константа 2,718.
Згщно з рiвнянням прогнозу (1) стабiльноï персис-тенцй' АТ, е прогностично несприятливими значення середньо!' ЧСС вночi бiльше за 62 на хвилину за методом холтерiвського мониторингу, перевищення серед-нього добового ПАТ за методом ДМАТ бтьше за 57 мм рт.ст. i 1МТ бiльше за 25 кг/м2, асоцшоваш з розвитком стабильно!' АГ.
Математичний аналiз показав також наявнють по-мiрноï сили кореляцй' розвитку РЛШ серця у подпитав iз вперше виявленою АГ з наступними ознаками, отри-маними при встановленш дiагнозу АГ: ТЗСЛШ (мм), 1МТ (кг/м2) i середнш добовий ПАТ (мм рт.ст.) за методом ДМАТ Перевищення ТЗСЛШ бтьше за 8,0 мм, 1МТ бтьше за 25 кг/м2 i середнього добового ПАТ бтьше за 57 мм рт.ст. методом ДМАТ е станом, при якому вщбуваеться швидке РЛШ серця.
Прогнозування розвитку РЛШ у шдлгтив з пер-винною АГ може бути здшснено з використанням рiв-няння логютично1 регресй' з коефщентом детермшаци' 49 % i критерiем Фшера 9,16 при р < 0,001:
ß = -3,13 + 0,03 х Р4 + 0,18 х Р5 + 0,02 х Р6, (3)
де ß — промiжний показник для застосування у рiвнян-нi (2); —3,13 — втьний член рiвняння; Р4 — 1МТ (кг/м2); Р5 — ТЗСЛШ (мм) на момент встановлення дiагнозу АГ; Р6 — середньодобовий ПАТ за методом ДМАТ (мм рт.ст.).
Далi вiрогiднiсть очiкування в майбутньому розвитку РЛШ у пiдлiткiв з первинною АГ розраховуеться за вищевказаною формулою (2).
Складовi рiвнянь (1), (2) i (3) дають змогу встано-вити внесок прогностичних впливiв на процес при-йняття рiшення щодо вiрогiдностi розвитку усклад-нень перебiгу АГ — стабтьного пiдвищення АТ та РЛШ серця.
Перевiрку ефективностi отриманих прогностичних рiвнянь, яка становила 80 %, здшснено за результатами використання шформацй' про пащентав з АГ, отрима-но1 на етапi навчання прогнозування.
Отримаш прогностичнi моделi розвитку стабтьного пщвищення АТ i РЛШ серця не вимагають над-звичайно дорогого обладнання та багато часу при роз-рахунках, тому можуть бути легко використанi при плануванш лiкування пацiентiв пiдлiткового вiку з уперше встановленим дiагнозом АГ.
Висновки
Прогнозування розвитку стабiльноï АГ у пщлптав 16—17 рокiв може бути здшснено на пiдставi наявнос-т перевищення середнього ПАТ за методом ДМАТ бтьше за 57 мм рт.ст., середньот ЧСС вночi за холте-
рiвським монiторингом бiльше за 62 на хвилину i 1МТ бтьше за 25 кг/м2. Симптомами розвитку РЛШ впро-довж наступних 12 мюящв, що е безумовно несприят-ливою подiею, е отримаш на початку спостереження ознаки перевищення ТЗСЛШ бтьше за 0,8 мм, 1МТ бтьше за 25 кг/м2 i середнш добовий ПАТ за ДМАТ бтьше за 57 мм рт.ст.
Використання прогностичних рiвнянь дозволяе ш-тегрально ощнити сукупнють названих ознак в умовах ïx iндивiдуальноï мiнливостi. Якщо на пiдставi прогнозування передбачаеться несприятливий переби ri-пертензй', то необxiдно поеднувати немедикаментозш методи лiкування з медикаментозними.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано!' статтi.
1нформашя про фшансування. Запорiзький дер-жавний медичний ушверситет надав фiнансову тд-тримку дослщженню.
References
1. Babinets LS. Reconstruction of the algorithm for the appointment of the start-up medication of arterial hypertension by the european clinical protocol (Finland) in the teaching of family medicine on the pregraduate level. Family Medicine. 2018;(4):56-58. (in Ukrainian).
2. Drozdova IV, Babets AA, Stepanova LH, Omelnytska LV. Morbidity, prevalence and disability related to essential hypertension: approach to the analysis and prediction. Ukrainian Journal of Cardiology. 2017;(1):85-93. (in Ukrainian).
3. MarushkoIuV. Primary arterial hypertension in children and adolescents: diagnosis and therapy. Medical Nature. 2017;(22):31-33. (in Russian).
4. Majdannyk VG, Moskalenko VF, Korenjev MM. Pervynna arterial'na gipertenzija u ditej i pidlitkiv [Primary arterial hypertension in children and adolescents]. Kyiv; 2006. 389 p. (in Ukrainian).
5. Fesenko MYe, Ziuzina LS, Kozakevych VK, Kabyka TV, Pavlenko V.A. Arterial hypertension in children. Bulletin of problems biology and medicine. 2016;(127):34-37. (in Ukrainian).
6. Bohmat LF, Ponomar 'ova LI. The prevalence of arterial hypertension and its risk factors among schoolchildren in the population of Kharkiv. Arterial'naya Gipertenziya. 2009;(4). (in Ukrainian).
7. Korenev NM, Bohmat LF, Nosova EM. Arterial hypertension of adolescence: prevalence, formation mechanisms, treatment approaches. Ukrainian Journal of Cardiology. 2010;(Suppl 1):57-64. (in Russian).
8. Korenev MM., Bohmat LF, Nosova OM, Nikonova VV, Ja-kovljeva IM. Hypertension in adolescents: factors of the prognosis of the course. Arterial'naya Gipertenziya. 2011;(15). (in Ukrainian).
9. Matukha LF, Orlovska NV, Mayatska OV. Arterial hypertension for children and teenagers: risk factors, diagnostic aspects and prophylaxis bases. Family Medicine. 2015;(62):131-135. (in Ukrainian).
10. Woroniecki RP, Kahnauth A, Panesar LE, Supe-Markovina K. Left ventricular hypertrophy in pediatric hypertension: a mini review. FrontPediatr. 2017May 11;5:101. doi: 10.3389/fped.2017.00101.
11. Flynn JT, Kaelber CM, Baker-Smith D, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017 Sep; 140(3). pii: e20171904. doi: 10.1542/peds.2017-1904.
12. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, et al. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 2016 Oct;34(10):1887-920. doi: 10.1097/HJH.0000000000001039.
Отримано 20.04.2019 ■
Information about author
Anastasia Tovma, Assistant at the Department of propaedeutic of pediatrics diseases, Zaporizhzhia State Medical University, Mayakovsky ave., 26, Zaporizhzhia, Ukraine; e-mail: ia175wewe@gmail.com, contact tel.: +38 (066) 2201153; ORCID iD: https://orcid.org/ 0000-0001-9700-6852.
Товма А.В.
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Прогностические признаки осложненного течения первичной артериальной гипертензии
у подростков 16-17 лет
Резюме. Актуальность. Быстрое развитие осложнений первичной артериальной гипертензии (АГ) у подростков 16—17 лет, которые находятся в условиях психологической перегрузки во время обучения в высшей школе, создает предпосылки для прогнозирования течения гипертензии. Цель исследования: разработать алгоритмы прогноза стабильной АГ и развития ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) сердца в последующие 12 месяцев после установления диагноза первичной АГ у подростков. Материалы и методы. Основную группу с диагнозом АГ составили 84 подростка, из них 40 (47,6 %) юношей и 44 (52,4 %) девушки, у которых на основании офисных измерений артериального давления (АД) с интервалом в 1—2 недели минимум 2 раза значения АД были > 120/80 мм рт.ст., а суточный мониторинг АД (СМАД) выявил нагрузку гипертензией > 95 перцентиля 25—50 % и более суточного времени. План обследования включал общеклинические и инструментальные методы (электрокардиография (ЭКГ) с определением традиционных показателей и дополнительным амплитудным ЭКГ-индексом Соколова — Лайона, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография). Для
сравнения исследуемых показателей использовали данные лиц контрольной группы, которую составили 40 подростков (13 (32,5 %) юношей и 27 (67,5 %) девушек) с нормотензией. Результаты наблюдений обработаны с использованием программы медицинской статистики Statistica у.6.0. Результаты. Неблагоприятными предикторами развития стабильной АГ являются средняя ЧСС ночью более 62 в минуту по методу холтеровского мониторирования ЭКГ, среднесуточное пульсовое АД по СМАД более 57 мм рт.ст. и индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2. Риск развития ремоделирования ЛЖ сердца составляют превышение толщины задней стенки ЛЖ на момент установления диагноза АГ более 8,0 мм, ИМТ более 25 кг/м2 и среднесуточное пульсовое АД более 57 мм рт.ст. по СМАД. Выводы. Если на основе прогнозирования предполагается неблагоприятное течение гипертензии, то необходимо сочетать немедикаментозные методы лечения с медикаментозными.
Ключевые слова: подростки; первичная гипертензия; ремоделирование левого желудочка; прогностические факторы
A.V. Tovma
Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine
Predictive signs of complicated course of essential arterial hypertension in adolescents aged 16-17 years old
Abstract. Background. The rapid development of complications of essential arterial hypertension (AH) in adolescents 16—17 years old, who expose a psychological overload while studying at a higher school, creates prerequisites for predicting the course of hypertension. Materials and methods. The basic group of the study diagnosed with AH consisted of 84 adolescents, 40 (47.6 %) boys and 44 (52.4 %) girls, who according to the office blood pressure (BP) measurements with an interval of one to two weeks at least 2 times had BP values > 120/80 mm Hg, and were found to have blood pressure load > 95 percentile 25—50 % and more of the day time by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). For comparison of the studied parameters, we used data from the control group, which consisted of 40 adolescents (13 (32.5 %) boys and 27 (67.5 %) girls) with normotension. The results of observations were
processed using the medical statistics program Statistica version 6.0. Results. The unfavorable predictors of the development of stable AH revealed an average heart rate at night of more than 62 per minute by Holter monitoring, the average daily pulse pressure on the ABPM was more than 57 mm Hg and the body mass index (BMI) is above 25 kg/m2. The risk factors for left ventricular (LV) remodeling included the excess increase in the thickness of the posterior wall of the LV of more than 8.0 mm at the time of the diagnosis of hypertension, BMI over 25 kg/m2 and average daily pulse pressure over 57 mm Hg by ABPM. Conclusions. If an unfavorable course of hypertension is predicted, then it is necessary to combine non-pharmacological methods of treatment with drug ones. Keywords: adolescents; essential hypertension; left ventricular remodeling; predictive factors
