CC BY
82
В. П. ЮРОВСКАЯ, Е. Ю. ГРЕЧКО
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Ростовского государственного медицинского университета, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. 89034851935
В работе представлены результаты исследования факторов риска гинекологических заболеваний у 152 девочек-подрос-тков. Установлено, что наряду с экологически неблагоприятной обстановкой в местах проживания девочек-подростков на развитие различных гинекологических заболеваний, расстройств деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы значимое влияние оказывают медико-биологические, социально-гигиенические, санитарно-гигиенические и социальнопсихологические факторы. На основании полученных результатов определен коэффициент множественной детерминации, отражающий, какую долю причин, способствующих развитию гинекологических заболеваний, имеет изучаемая совокупность признаков, входящих в вышеуказанные факторы риска (R2). Для автоматизации прогностических расчетов создана компьютерная программа, позволяющая после выявления факторов риска автоматически рассчитать вероятность развития гинекологических заболеваний у девочек-подростков.
Ключевые слова: девочки-подростки, гинекологические заболевания, прогностические факторы риска.
V. P. UYROVSKAYA, E. Yu. GRECHKO
PREFACTORS OF THE RISK OF PROGRESSION OF GYNECOLOGICAL DISEASES AMONG TEENAGE GIRLS
State educational institution of higher vocational training of Rostov state medical university,
Chair of obstetrics and gynecology no. 2 Russia, 344022, Rostov-on-Don, Nakhichevanskij str. 29, tel. 89034851935
The results of research of prefactors of progression of gynecological diseases among 152 final year school girls from comprehensive schools of Rostov-on-Don are presented in the current work. It is established, that along with environmentally unfriendly situation in the places of occupation of the girls biomedical, social-healthful, sanitary and hygienic, and social-psychological factors can be the reason of procession of various gynecological diseases and disorder of hypothalamic pituitary ovarian system function. On the base of obtained results coefficient of multiple determination, which reflects the contribution of the factors under review, was calculated (R2). In order to perform automated prognostic calculations of probability of the procession of gynecological diseases of teenage girls, a computer program was created.
Key words: teenage girls, gynecological diseases, prefactors of the risk.
Введение
В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте (Е. А. Богданова, 2000; Ю. А. Гуркин, 2000; Т. А. Романова, 2004; Е. В. Уварова, Н. М. Веселова, 2005). В связи с этим сохранение репродуктивного потенциала девочек, вступающих в пре- и пубертатный период развития, представляется весьма значимым.
Целью работы явилось изучение степени влияния и иерархии различных факторов риска гинекологических заболеваний у девочек-подростков, проживающих в зоне экологического неблагополучия.
Методика исследования
Для выявления значимых факторов риска гинекологических заболеваний у 152 девочек-подрос-тков нами был проведен ретроспективный анализ структуры соматической и гинекологической патологии. На первом этапе исследуемые девочки-подростки были распределены в 2 группы. Критерием
распределения являлось наличие или отсутствие воздействия факторов экологического неблагополучия, сконцентрированных в месте проживания подростка. Так, 83 девочки-подростка проживали в районах города в непосредственной близости к промышленным предприятиям, крупным автомагистралям и составили основную группу, а 69 вошли в контрольную. Исследования проводились в г. Ростове-на-Дону за период с 2006 по 2008 г.
Статистическая обработка материала производилась на персональном компьютере IBM PC/ AT - Pentium IV. в среде Windows v. 6.0 (Statsoft, USA) c применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц (Excel, Fox Pro, Open Access, Paradox), а также с использованием статистической библиотеки программ Statistica. Достоверность вычисленного коэффициента корреляции оценивали при помощи средней ошибки (mr) и критерия t. Для оценки прогностической значимости различных факторов риска был предпринят многомерный пошаговый регрессионный анализ.
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (108) 2009 УДК 618.1.-055.25:614.63-08:615.24
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (108) 2009
Диагностическая чувствительность и диагностическая специфичность факторов риска для прогнозирования гинекологической патологии у девочек-подростков
Признак Диагностическая чувствительность Диагностическая специфичность
Наличие в анамнезе ИППП 0,98 0,95
Рискованное сексуальное поведение подростка 0,93 0,87
Наличие хронических экстрагенитальных заболеваний у подростка 0,86 0,71
Осложненное течение беременности и родов у матери 0,84 0,78
Осложненное течение антенатального периода у подростка 0,81 0,65
Неблагоприятные экологические условия проживания 0,78 0,62
Ограничение макро- и микронутриентов из-за диеты 0,77 0,80
Вредные привычки подростка 0,74 0,67
Продолжительность ночного сна менее 6 часов 0,71 0,49
Высокая приверженность компьютерным играм (ежедневные игры на компьютере) 0,69 0,65
Продолжительность пребывания на открытом воздухе в будние и воскресные дни менее 30 мин 0,64 0,38
Вредные привычки в семье 0,63 0,52
Неблагоустроенное жилье (недостаточное количество жилой площади на членов семьи - ниже 6 кв. м на 1 чел.) 0,61 0,56
Наследственная отягощенность по линии матери 0,56 0,53
Низкий средний доход семьи (ниже прожиточного минимума на 1 чел.) 0,55 0,52
Проведение летних каникул в пределах крупного города 0,52 0,53
Частые конфликты в семье 0,45 0,43
Примечание: серым цветом отмечены высокие значения диагностической чувствительности.
Для выяснения значимости различных факторов, способствующих развитию гинекологической патологии, был проведен статистический анализ с применением двух- и трехвходовых таблиц сопряженности и рассчитыванием критерия независимости х2 Пирсона (В. М. Зайцев, 1999). Признаки считали зависимыми друг от друга при р<0,05.
Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ 81айв):юа 6.0.
Результаты исследования
При подробном исследовании экологической обстановки в местах проживания девочек основной и контрольной групп нами установлено, что различные гинекологические заболевания встречались в 2 раза чаще (68,8%) в группе, в которой расположение жилого дома вблизи промышленных предприятий (53,8% против 23%), автомагистралей (47,4% против 19,2%), телевизионной вышки (13,7% против 1,4%), прудов - накопителей промышленных отходов (10,5% против 0,9%), по сравнению с девочками, живущими вне таковых зон г. Ростова-на-Дону (31,2%). Соответствующий критерий X2, характеризующий связь между проживанием в зоне экологического неблагополучия и развитием гинекологических заболеваний, имел высокое значение - 457,4 (р<0,001), что свидетельствовало о детерминированности гинекологических заболеваний при условии, что подросток проживает в экологически неблагоприятном районе города. При этом наибольшие значения х2 были выявлены в отношении развития нарушений менстру-
ального цикла (59,3). Сила влияния экологических факторов, оцениваемая по величине критерия Хи-квадрат, оказалась наиболее значимой в отношении возникновения гипоменструального синдрома (х2=62,3).
Изучение структуры нарушений овариально-менструального цикла у девочек-подростков в основной группе показало, что с наибольшей частотой выявлялся гипоменс-труальный синдром (46,7%). Гиперменструальный синдром (28,6%), альгодисменорея (20,9%), нерегулярные менструации (16,5%) и аменорея (1,6%) встречались реже.
В ходе выполнения исследования нами было выдвинуто предположение, что наряду с экологически неблагоприятной обстановкой в местах проживания девочек-подростков на развитие различных гинекологических заболеваний, расстройств деятельности гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой системы могут оказывать влияние и другие факторы риска.
В связи с этим на втором этапе нами были проанализированы медико-биологические, социально-гигиенические, санитарно-гигиенические и социально-психологические факторы, влиянию которых подвергались девочки-подростки обеих исследуемых групп. Для изучения роли данных факторов в возникновении гинекологических заболеваний основная группа девочек, проживающих в сопоставимых условиях неблагоприятной экологической обстановки (п=83), была условно разделена на две подгруппы: 1-ю - с высокой частотой исследуемых заболеваний (п=57) и контрольную - практически здоровых девочек-подростков. На основании полученных
результатов нами был определен коэффициент множественной детерминации, отражающий, какую долю причин, способствующих развитию гинекологических заболеваний, имела изучаемая совокупность признаков (К2).
Так, анализ частоты встречаемости различных осложнений беременности у матерей девочек-подростков основной группы показал, что доля женщин с осложненной беременностью практически втрое (81,3%) превышала аналогичный показатель в контроле (26,8%). Осложненное течение родов имело место у 54,4% матерей девочек 1-й и 41,8% контрольной групп. Обращала на себя внимание существенно более высокая частота выявления в 1-й группе преждевременных родов (13,7% и 5,2% соответственно), дискоординации родовой деятельности (36,5% и 11,7%), наличия длительного безводного периода (16,4% и 3,3%) по сравнению с группой сравнения. Частота оперативных родоразрешений в 1-й группе в 2 раза превышала таковую в группе девочек-подростков контрольной (5,3% и 2,8%) (р<0,05). Таким образом, антенатальный период жизни девочек-подростков с высокой частотой различных гинекологических заболеваний подвергался значительному влиянию факторов перинатального риска по сравнению с группой контроля, что подтверждалось достоверно более высокой частотой встречаемости гипотрофии плода (25,4% и 1,4% в контроле), внутриутробного инфицирования (21,6% и 4,2%), родовых травм (10,8% и 2,8%) и врожденных пороков развития (5,0% и 0,9% соответственно).
По данным нашего исследования, девочки-подростки 1-й группы достоверно чаще, чем их сверстницы из контрольной группы, страдали экстрагенитальными заболеваниями. Так, 28,1% девочек 1-й группы и 6,6% контроль-
ной (р<0,05) состояли на учете у невропатолога в связи с заболеваниями центральной нервной системы, 37,4% девочек 1-й и 5,2% контрольной (р<0,01) страдали эндокринно-обменными заболеваниями, 20,8% и 8,5% (р<0,05) соответственно - хроническими заболеваниями мочевыделительной системы, 15,5% и 1,4% (р<0,01) - нарушениями функций желудочно-кишечного тракта.
На раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров подростки 1-й группы указывали чаще, чем в группе сравнения (22,2% против 9,9%, 8,2% и 1,4% в контроле). В этой же группе инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе встречались в достоверно более высоком проценте случаев (15,8% и 0,9 в контроле, р<0,05).
Изучение факторов социально-гигиенического характера показало, что среди семей девочек с более высоким уровнем гинекологических заболеваний низкий средний доход на одного члена семьи и недостаточное количество жилой площади составляли 49,4% и 37,1% в контрольной. Статистически значимые различия были получены и по количеству семей с доходом выше прожиточного минимума (9,1% против 20,2%). Полноценное питание в семьях девочек 1-й группы встречалось гораздо реже, чем в контрольной группе (16,7% против 59,2%). В 1-й группе выявлена более высокая частота встречаемости резкого ограничения поступления в организм макро- и микронут-риентов в результате диет (17,0% и 5,2%).
Среди факторов социально-психологического характера наибольшую значимость имели вредные привычки подростков и их родителей. Так, 43% матерей девочек 1-й группы были курящими, что значительно превышало встречаемость курения у матерей
Таблица 2
Прогностическая модель расчета вероятности развития гинекологической патологии у девочек-подростков
Признак Значения коэффициентов в уравнении модели
Свободный член уравнения 0,144
Наличие в анамнезе ИППП 0,056
Рискованное сексуальное поведение подростка 0,154
Наличие хронических экстрагенитальных заболеваний у подростка 0,059
Осложненное течение беременности и родов у матери 0,282
Осложненное течение антенатального периода у подростка -0,065
Неблагоприятные экологические условия проживания 0,073
Ограничение поступления макро- и микронутриентов из-за диеты 0,062
Вредные привычки подростка -0,081
Продолжительность ночного сна менее 6 часов -0,044
Высокая приверженность компьютерным играм (ежедневные игры на компьютере) 0,059
Продолжительность пребывания на открытом воздухе в будние и воскресные дни менее 30 мин 0,003
Вредные привычки в семье -0,126
Неблагоустроенное жилье (недостаточное количество жилой площади на членов семьи - ниже 6 кв. м на 1 чел.) -0,203
Наследственная отягощенность по линии матери 0,027
Низкий средний доход семьи (ниже прожиточного минимума на 1 чел.) 0,024
Проведение летних каникул в пределах крупного города 0,028
Частые конфликты в семье -0,085
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (108) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (108) 2009
Оценка влияния факторов риска прогностической модели на величину вероятности развития гинекологических заболеваний у девочек-подростков
Показатель Р-коэффициент Коэффициент детерминации ^критерий Р
Наличие в анамнезе ИППП 8,56 0,94 44,9 <0,001
Рискованное сексуальное поведение подростка 8,49 0,87 41,0 <0,001
Наличие хронических экстрагенитальных заболеваний у подростка 8,63 0,64 32,7 <0,001
Осложненное течение беременности и родов у матери 7,72 0,74 7,8 <0,001
Осложнения антенатального периода 7,48 0,59 7,7 <0,001
Неблагоприятные экологические условия проживания 7,13 0,62 10,5 <0,001
Ограничение макро- и микронутриентов из-за диеты 6,45 0,81 32,8 <0,001
Вредные привычки подростка 5,17 0,77 18,3 <0,001
Продолжительность ночного сна менее 6 часов -4,88 0,72 -19,6 <0,001
Высокая приверженность компьютерным играм (ежедневные игры на компьютере) 3,08 0,57 13,4 <0,001
Продолжительность пребывания на открытом воздухе менее 30 мин 1,71 0,62 10,5 <0,001
Вредные привычки в семье 1,63 0,41 14,1 <0,001
Неблагоустроенное жилье (недостаточное количество жилой площади на членов семьи -ниже 6 кв. м на 1 чел.) -2,38 0,61 -8,5 <0,001
Наследственная отягощенность по линии матери 1,42 0,38 9,2 <0,001
Низкий средний доход семьи (ниже прожиточного минимума на 1 чел.) -0,87 0,59 -9,5 <0,001
Проведение летних каникул в пределах крупного города 0,90 0,63 10,8 <0,001
Частые конфликты в семье 1,40 0,51 11,5 <0,001
в контрольной группе (24,9%). Среди отцов 1-й группы 59,9% принимали алкогольные напитки, что по встречаемости было достоверно выше по сравнению с контрольной группой (21,1%). В 1-й группе 12% подростков принимали алкоголь (0,5% в контрольной), 25,1% - курили (0,9% в контрольной), 1,2% принимали токсические вещества (0% в контрольной группе).
Нами отмечена низкая активность клиницистов (участковых педиатров и школьных врачей) в своевременном формировании настороженности у родителей (20,2% случаев) в отношении гинекологических заболеваний у подростков обеих групп. В результате низкая эффективность лечения девочек-подростков с гинекологической патологией в 1-й группе имела место в 18,1% наблюдений.
Итак, результаты многофакторного анализа показали, что в целом наиболее сильное влияние на возникновение гинекологической патологии у подростков оказала совокупность медико-биологических факторов, включающих осложненное течение беременности и родов у их матерей, наличие у девочек экстрагениталь-ных заболеваний, особенности половой жизни девушек. Так, коэффициент множественной детерминации для медико-биологических факторов, отражающий, какую долю причин, способствующих развитию гинекологи-
ческой патологии, имела изучаемая совокупность признаков, составил 22,4% (К2=0,224; р<0,001). На втором месте по силе влияния на возникновение гинекологической патологии у подростков находилась совокупность экологических факторов (15,6%), на третьем -социально-гигиенических (14,2%). Условия учебной и внеучебной деятельности занимали четвертое место (12,3%), пятое и шестое места принадлежали социально-психологическим (11,5%) и санитарно-гигиеническим (9,6%) факторам. Медико-демографические (6,3%) и медицинские (4,2%) факторы занимали соответственно седьмое и восьмое места.
В таблице 1 представлены значения диагностической чувствительности и диагностической специфичности различных признаков для прогнозирования гинекологической патологии у подростков. Прогностически значимые пределы для количественных показателей были установлены в результате мультивариантного анализа. Анамнестический признак ранжировали двумя баллами: 1 балл - присутствие признака, 0 - его отсутствие. Выявленные факторы риска, имеющие статистически достоверные величины прогностической ценности, вошли в математическую модель для расчета вероятности развития гинекологической патологии у подростков.
Как видно из данных, представленных в таблице 1, наибольшей диагностической чувствительностью среди признаков, значимых в прогнозировании гинекологических заболеваний у подростков, обладали следующие факторы. Так, наибольшей была диагностическая чувствительность анамнестических данных о наличии в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (0,98), частой смене половых партнеров (0,93). В диапазоне от 0,80 до 0,90 были показатели диагностической чувствительности у таких факторов риска, как наличие хронических экстрагенитальных заболеваний у подростка (0,86), осложненное течение беременности, родов у матери (0,84), осложненное течение антенатального периода (0,81). Значимыми факторами риска, также имеющими высокие коэффициенты диагностической чувствительности, являлись неблагоприятные экологические условия проживания девочек-подростков (0,78), ограниченное поступление в организм макро- и микро-нутриентов из-за диеты (0,77), вредные привычки подростка (0,74), непродолжительный ночной сон (0,74) и приверженность компьютерным играм (0,69).
Для расчета величины вероятности развития гинекологической патологии у девочек-подростков каждый из вышеуказанных факторов риска (наличие которого оценивалось 1 баллом, а отсутствие - 0) умножали на соответствующее значение коэффициента его диагностической чувствительности (табл. 2), затем находили общую сумму значений и, суммируя свободный член управления, определяли индивидуальное значение вероятности, которое находилось в диапазоне от 0 до 100%.
Для автоматизации прогностических расчетов на основе программы БТАИБТЮА 6.0 (Б1а18оИ) была создана компьютерная программа, позволяющая после внесения индивидуальных показателей исследуемых пациенток автоматически рассчитать вероятность развития гинекологических заболеваний. Детерминационная значимость разработанной модели была высокой (коэффициент детерминации составил К2=0,86), что определяло возможность созданной регрессионной модели прогнозировать вероятность развития гинекологической патологии у девочек в 86% случаев. Критерий Фишера ^) составил 20,1 (р<0,001), что указывало на высокую статистическую значимость регрессионной модели. Коэффициент множественной корреляции, отражающий взаимосвязь между показателями, имел величину 0,91, что также свидетельствовало об их сильном взаимовлиянии. Коэффициент детерминации остатков (то есть неучтенных величин в модели) был незначительным - К2=0,04, что свидетельствовало о том, что остальные неучтенные показатели в модели не имели высокой значимости.
Показатели стандартизированного коэффициента регрессии, или р-коэффициента, определяющего меру
влияния вариабельности фактора на изменение вероятности развития гинекологической патологии, отражены в таблице 3. Коэффициент раздельной детерминации отражает долевое влияние на развитие гинекологических заболеваний каждого изучаемого фактора риска.
Разработанная математическая модель апробирована в МЛПУЗ «Детская городская поликлиника № 45» г. Ростова-на-Дону на 209 девочках-подростках. У 181 девочки рассчитанные значения вероятности развития гинекологической патологии после опроса были более 0,5, или 50%. При последующем гинекологическом обследовании в 105 случаях факт гинекологической патологии был подтвержден. Среди 68 случаев рассчитываемая вероятность гинекологической патологии по исходным признакам не превышала 0,5, гинекологические заболевания были диагностированы лишь у 17 подростков. Диагностическая чувствительность прогностической модели составила 86,6%, диагностическая специфичность - 84,5%. Диагностическая эффективность предложенной математической модели составляла 85,5%. Предсказательная значимость положительных результатов по прогнозированию развития гинекологических заболеваний составила 85,7%.
Обсуждение
Таким образом, для повышения эффективности диагностики и лечения гинекологических заболеваний у девочек-подростков клиницисты нуждаются в объективных методах прогнозирования с целью принятия своевременных мер по их профилактике. Разработанная математическая модель позволяет после расчета вероятности развития гинекологической патологии у девочек-подростков своевременно формировать группы риска, проводить диспансерный учет девочек с гинекологическими заболеваниями в женских консультациях и кабинетах детской гинекологии, осуществлять мониторинг гинекологических заболеваний у подростков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богданова Е. А. Гинекология детей и подростков. - М.: Медицинское информационное агентство, 2000. - 32 с.
2. Гуркин Ю. А. Концепция «перинатального следа» в детской гинекологии // Сб. науч. тр. 4-й Всерос. конф. по детской и подростковой гинекологии. - М., 2000. - С. 55.
3. Романова Т. А. Особенности пубертатного периода на современном этапе // Рос. мед. журнал. - 2004. - Т. 12. № 13. - С. 12-16.
4. Уварова Е. В., Веселова Н. М. Железодефицитная анемия у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - № 4. - С. 12-16.
Поступила 20.02.2009
О. В. ЯКУБЕНКО
ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ АДАПТАЦИИ СТУДЕНТОВ-ПЕРВОКУРСНИКОВ
Кафедра педагогики и психологии детства Омского государственного педагогического университета, г. Омск, пр. Мира, 32, к. 511, тел. 8-381-2-60-52-42. E-mail: [email protected]
Обследовано 328 студентов-первокурсников технического и медицинского вузов г. Омска. Одним из клинических признаков трудностей адаптации студентов к новым социальным условиям являются расстройства адаптации как реакция
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (108) 2009 УДК 616.85-003.96-07-084-053.7
