CC BY
39
Ройтман Е. В.
Научное общество «Клиническая гемостазиология», Москва
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
КУРС НА ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЮ
Сегодня арсенал антитромботических средств в РФ ничем не отличается от такового в других странах. Однако важно, что взгляды на их назначение в госпитальных условиях серьезно изменились в сторону индивидуализации назначений, что является отходом от превалировавшей многие годы общей политики. Целью подобных изменений является гарантированное обеспечение антитромботического эффекта и, как минимум, неувеличение риска развития побочных эффектов и осложнений.
Для индивидуализации назначений низкомолекулярных гепаринов (НМГ), предполагающих режим дозирования с учетом массы тела паци-
ента, предложены вспомогательные программые решения (в частности, основанные на модели D. Caprini) и доступные для использования вплоть до работы on-line. Тем не менее, только «клинический» подход не позволяет добиться гарантированного результата, если не сочетается с адекватной лабораторной диагностикой. Поскольку точкой приложения действия НМГ является фактор Ха, то хромогенное определение анти-фактор Ха-активности является необходимым для оценки антитромботической адекватности разовой дозы и выбора кратности введения препарата НМГ.
В отношении препаратов — антивитаминов К1 (АВК) ситуацию можно назвать трагичной,
«ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА - ОБЩЕКЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА» НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ___________________
несмотря на их широкое применение и несмотря на неисчислимое количество всевозможных пособий, методичек, рекомендаций и т. п. документов, согласно которым МНО является единственной допустимой формой выражения результатов протромбинового теста при контроле за действием препаратов АВК. Но именно в этой проблеме проявляется отсутствие взаимодействия, взаимопонимания и взаимное пренебрежение клиницистов и специалистов по лабораторной медицине. Нигде в мире, кроме как в бывшем СССР (включая Россию), с упорством достойным лучшего применения, не используют «протромбиновый индекс» (ПТИ). У нас же врач нередко не понимает или «не хочет услышать», что ПТИ — это не какой-то «специальный» анализ, а всего лишь форма представления результатов протромбинового теста (степень ошибки которой достигает 30 % с лишним), чем нередко пользуются некоторые «нечистоплотные» коммерческие лаборатории.
Много надежд связано с использованием новых пероральных антитромботических препаратов. Однако особенности их применения в ряде клинических случаев обусловили многолетнюю дискуссию о потребности лабораторного мониторинга и выборе тестов. На примере риварок-сабана можно утверждать, что наиболее адекватным является хромогенное определение анти-фактор Ха-активности. Модификация других, более привычных тестов, может быть использована с неменьшим успехом.
Поэтому следует акцентировать внимание на возросшей роли лабораторного обеспечения проблемы. Также, как и в случае со средствами профилактики ВТЭО, российский рынок диа-
гностических средств предлагает любые способы оценки состояния системы свертывания крови — современные коагулометры с широким спектром тестов и опциональными блоками для постановки теста генерации тромбина, анализаторы агрегации тромбоцитов, в т.ч. потоковой. За счет создания специфических диагностических наборов новый импульс к развитию получила хорошо известная тромбоэласто-графия. В этой связи исключительно важным становится аспект выбора диагностических средств, определяемый 1) клиническими потребностями, 2) адекватностью поставленным задачам, 3) экономически обоснованным формированием потока исследований (загрузка оборудования и потребление реактивов и расходных материалов), 4) интеграцией в систему оказания лечебной помощи и 5) разумной оценкой достоинств, недостатков и ограничений (метода, теста, анализатора), даже вопреки заверениям разработчиков, производителей, дистрибьюторов и пр.
Другими словами, изменение характера анти-тромботической терапии предполагает внесение новых подходов и взглядов на лабораторную диагностику состояния системы гемостаза. Становясь рутинными, лабораторные тесты вносят свой вклад в снижение стоимости лечения отдельного пациента и, тем самым, уменьшают общие и, в том числе, необязательные, затраты лечебно-профилактического учреждения. Как следствие, современная тромбопрофилактика должна строиться на основе сочетания клинической и экономической целесообразности использования современных средств и технологий.
Ройтман Е. В., Колесникова И. М., Жарикова Л. И., Румянцева Ю. В., Румянцев С. А.
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ТРОМБОТИЧЕСКОЙ ГОТОВНОСТИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ
Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) — злокачественные заболевания системы кроветворения, характеризующиеся неконтролируемой пролиферацией незрелых лимфоидных клеток (лимфобластов). ОЛЛ являются самыми распространёнными злокачественными заболеваниями в детском и юношеском возрасте. В свою очередь, идиопатические тромбозы нередко являются первыми признаками еще не выявленного он-
кологического процесса. В свою очередь, любое онкологическое заболевание относит пациента к группам высокого или крайне высокого риска развития тромбозов, в первую очередь — венозных тромбоэмболических осложнений. Острый лимфобластный лейкоз исключением не является. По нашему мнению, состояние тромботической готовности (А. П. Момот, 2010) может формироваться и поддерживаться не только нару-
