CC BY
72
УДК 616.71-002.1-053.2-039.71
ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ ПРИ ОСТРОМ ГЕМАТОГЕННОМ МЕТАЭПИФИЗАРНОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ
Марат Рашатович Гильмутдинов1*, Ильдар Фуатович Ахтямов1, Алексей Петрович Скворцов2
1 Казанский государственный медицинский университет,
2Казанская государственная медицинская академия
Реферат
Внедрение алгоритма обследования и лечения острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита нижних конечностей у 152 детей позволило снизить количество вероятных ортопедических осложнений в основной группе до 32,07% по сравнению с данными контрольной группы — 65,22%.
Ключевые слова: дети, острый гематогенный остеомиелит, лечение, ортопедические последствия.
PREVENTION COMPLICATIONS IN THE OSTEOARTICULAR APPARATUS OF THE LOWER LIMBS IN CHILDREN WITH ACUTE HEMATOGENOUS METAEPIPHYSIAL OSTEOMYELITIS
M.R. Gilmutdinov1*, I.F. Ahtyamov1, A.P. Skvortsov2
1Kazan State Medical University,2Kazan State Medical Academy
Summary
Implementing the algorithm of examination and treatment of acute hematogenous metaepiphysial osteomyelitis of the lower extremities in 152 children has reduced the number of probable orthopedic complications in the study group to 32.07% compared with the data of the control group — 65.22%.
Key words: children, acute hematogenous osteomyelitis, treatment, orthopedic consequences.
Острый гематогенный остеомиелит является распространенным и крайне тяжелым гнойно-деструктивным заболеванием детского возраста. Несмотря на внедрение новых антибактериальных препаратов, по данным разных авторов [1, 2, 3, 4, 5], отмечается ежегодное увеличение данной заболеваемости. Переход острого процесса в подост-рую и хроническую стадии представляет собой качественно новое течение заболевания с развитием тяжелых ортопедических осложнений, составляющих в структуре ортопедической патологии от 3 до 6%.
Целью исследования являлось снижение частоты ортопедических осложнений после острого гематогенного остеомиелита нижних конечностей у детей.
С 1993 по 2009 г. лечение получили 152 ребенка с острым гематогенным метаэпифи-зарным остеомиелитом (ОГМЭО) нижних конечностей в возрасте от 11 дней до 3 лет, а также 6 детей от 7 до 12 лет: мальчиков — 81 (53,28%), девочек — 71 (46,71%). Основную группу составили 106 детей, у которых применялся разработанный нами алгоритм диагностики и лечения, контрольную — 46 больных, получавших традиционное лечение.
* Автор для переписки: maratgilmi@mail.ru 214
В период новорожденности поступили 53 (34,86%) ребенка, в возрасте до одного года — 48 (31,57%), на втором году жизни — 27 (17,76%), старше двух лет — 24 (15,78%). В первые три дня от начала заболевания были госпитализированы 74 (48,68%) пациента, на 4-7-е сутки — 54 (35,52%) и позднее 8 суток — 24 (15,78%).
Высокий процент позднего обращения к детскому хирургу и, следовательно, ошибочная или несвоевременная диагностика были связаны со следующими причинами:
• первичное обращение к врачам других специальностей (педиатр, невропатолог, травматолог);
• превалирование общих симптомов над местными и как следствие стертость клинической картины;
• омоложение возрастного контингента: дети до года составляли 31,57%, новорожденные — 34,86% от общего числа поступивших в клинику;
• новые особенности течения гематогенного остеомиелита (антибиотикоустойчивая флора, превалирование микробных ассоциаций);
• отсутствие настороженности врачей.
ОГМЭО поражал в основном кости, образующие коленный сустав, в нашем исследовании — 64,32% среди всех суставов нижней
Рис. 1. Рентгенограмма тазобедренных суставов больного с полным дефектом эпифиза головки бедренной кости.
конечности. В то же время на долю тазобедренного сустава приходилось 29,23%, на голеностопный — всего 6,43%. Отдаленные результаты лечения пациентов с острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом основной и контрольной групп оказались следующими: угловая деформация костей, укорочение нижней конечности и осевые нарушения взаимоотношений элементов сустава. Ортопедические ослож-
шегося» вывиха, а у другого — дистензионно-го «самовправившегося», у 4 — деформация шейки бедренной кости в виде соха-уага, у 2 — соха-уа^а, у одного — полный дефект эпифиза головки бедренной кости (частичных его дефектов не было), у одного — постостео-миелитический коксартроз (ригидность сустава в положении разгибания, функциональное укорочение конечности на 5 см и компенсаторный сколиоз, гипотрофия мягких тканей бедра и голени, а также экви-нусная установка стопы).
В контрольной группе частота ортопедических нарушений со стороны тазобедренного сустава составляла 31,25±6,8%, или 21,74±2,3% от общего числа больных данной группы. У 8 пациентов выявлена вальгусная деформация, которая у 4 была связана с поражением наружного мыщелка бедренной кости (рис. 2 а, б), у других 4 — с деформацией большеберцовой кости. Контрактура коленного сустава сформировалась у одного больного на фоне деструкции внутреннего мыщелка бедренной кости.
Частота ортопедических нарушений со стороны костей, образующих коленный
Рис. 2. Рентгенограммы больных: а — с вальгусной деформацией области коленного сустава; б — с варусной деформацией.
нения со стороны тазобедренного сустава мы разделили по пяти степеням тяжести. В контрольной группе у 2 пациентов наблюдался патологический вывих бедра, причем у одного — в виде дистензионного «состояв-
сустав, достигала 50%, или 34,78% от общего числа больных. Варусное искривление в области коленного сустава наблюдалось у 5 детей: у 4 — за счет бедренной кости (рис. 3 а, б, в), у одного — большеберцовой. Дефор-
Рис. 3: а — рентгенограмма коленного сустава больного с варусной деформацией коленного сустава за счет поражения дистального отдела бедренной кости; б, в — вид больного с варусной деформацией коленного сустава.
мация сустава сопровождалась укорочением конечности от 1,5 до 4 см.
Со стороны голеностопного сустава диагностированы вальгусная деформация в одном случае и варусная — в другом, причем сопровождавшаяся укорочением конечности на 3,5 см.
Таким образом, частота поражения голеностопного сустава в контрольной группе составляла 6,25±2,1% от общего количества ортопедических последствий после перенесенного ОГМЭО, или 4,34±1,9% от общего числа больных контрольной группы. Кроме того, в контрольной группе укорочение сегментов нижней конечности без осевых деформаций или деструктивных изменений от 1 до 4 см отмечалось у 3 (6,52±1,7%) детей и было обусловлено поражением преимущественно зон роста бедренной или большеберцовой костей. Напротив, более интенсивный рост (на 1,5 см) нижней конечности относительно симметричной диагностирован в одном случае (2,17±1,1%).
Поздняя диагностика на фоне стертой классической клинической картины, неадекватность антибактериальной терапии и отсутствие профилактики привели к возникновению ортопедических последствий в контрольной группе в 69,56±6,8% случаев.
С целью улучшения исходов ОГМЭО нами был разработан алгоритм обследования и лечения больных (рис. 4). Помимо тщательного сбора анамнеза заболевания, клинико-лабораторных данных, особая роль уделялась неинвазивным методам исследования (УЗИ, КТ, МРТ), которые
216
расширяют возможности ранней диагностики, помогают определить локализацию поражения, выявить распространенность процесса. Показанием к хирургическому лечению служило наличие выпота в суставе, выраженный отек и флюктуация мягких тканей, отсутствие положительной динамики от консервативного лечения в течение 2 суток. Для санации гнойного очага использовали несколько способов: вскрытие остеомиелитической флегмоны с дренированием мягких тканей, остеоперфорацию метафиза с проведением внутрикостного лаважа, пункцию с выполнением внутрисуставного лаважа, комбинированные операции (остеоперфорация и вскрытие флегмоны, артротомию и вскрытие флегмоны).
У 39 (36,79%) детей при давности заболевания 3,5±,0,7 суток удалось купировать воспалительный процесс без оперативного вмешательства. Консервативное лечение заключалось в наложении мазевых повязок, проведении УВЧ-процедур. Всем детям вне зависимости от метода лечения назначалась антибактериальная и инфузионная терапия, а 18 — сеансы гипербарической оксигенации, которые выполнялись в зависимости от возраста и тяжести заболевания в режиме 1,3-1,7 атм. с экспозицией 40-60 минут.
В основной группе больных на этапе диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита проводилась профилактика возможных ортопедических осложнений. Ортопедическая профилактика при поражении тазобедренного сустава направлена
КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Рис. 4. Алгоритм обследования и лечения больного с ОГМЭО на фоне профилактики возможных ортопедических осложнений.
на разгрузку сустава, центрацию головки бедренной кости в вертлужной впадине и предупреждение вывиха. С этой целью использовали вытяжение по Шеде, Мао, функциональные шины и стремена типа Павлика. Для предупреждения развития осложнений со стороны коленного сустава
применяли гипсовые лонгеты с целью устранения контрактуры и разгрузки сустава, а для восстановления биомеханической оси конечности — ортопедическое устройство с целью устранения вальгусной и варусной деформации. В качестве ортопедического пособия при контрактурах и деформациях
217
Рис. 5. Рентгенограммы тазобедренных суставов больных с дистензионным вывихом бедра: а — дистензионный состоявшийся вывих бедра слева; б — самовправившийся дистензионный вывих правого бедра.
голеностопного сустава использовались функциональные туторы, гипсовая лонгета.
В основной группе, несмотря на проведенное лечение и ортопедическую профилактику, у 2 больных было выявлено укорочение нижней конечности, обусловленное поражением зон роста бедренной и большеберцовой костей, у 2 — патологический вывих бедра, причем, как и в контрольной группе, один дистензионный «состоявшийся» (рис. 5 а) и один дистензионный «самовправившийся» (рис. 5 б), у 8 — деформация шейки бедренной кости (соха-уага, соха-уа^а simptomaticus): у 5 — варусная, у 3 —
Изменение уровня ортопедических осложнений в области тазобедренного сустава у пациентов, перенесших острый гематогенный метафизарный остеомиелит ( в %)
Группы тяжести Контрольная группа Основная группа
I 4,34 1,88
II 13,04 7,55
Ш - 2,83
IV 2,17 0,94
V 2,17 -
вальгусная, у 3 — частичный дефект эпифиза головки бедренной кости (локальный участок деструкции, расположенный в том или ином полюсе головки бедренной кости, резкое снижение высоты эпифиза, относительно благоприятное в плане дальнейшего прогноза). У одного пациента после перенесенного ОГМЭО наблюдался полный дефект эпифиза головки бедренной кости с прекращением роста проксимального отдела бедренной кости, что клинически проявлялось резким ограничением движений в пораженном суставе и укорочением конеч-
218
ности по сравнению со здоровой на 3,5 см.
В основной группе частота деформаций и нарушения движений в области тазобедренного сустава составляла 41,17±5,6% от общего числа ортопедических осложнений, или 13,2±2,9% от общего числа больных с ОГМЭО.
При сравнении контрольной и основной групп (см. табл.) было выявлено, что использование ортопедического пособия в основной группе не только сократило общее число больных с осложнениями в области тазобедренного сустава, но и позволило снизить тяжесть поражения (деструкции) тазобедренного сустава.
У больных основной группы с поражениями костей, образующих коленный сустав, ортопедические осложнения развивались в основном в случае позднего поступления в стационар. Вальгусные деформации нижней конечности в области коленного сустава появились у 8, варусные — у 5. Причиной первых у 5 и вторых у 2 стала деструкция бедренной кости, у остальных — патология большеберцовой кости. Деструкция одного из мыщелков бедренной кости наблюдалась у одного, а контрактура коленного сустава за счет деструкции мыщелка бедренной кости — у другого. Доля патологических изменений со стороны костей, образующих коленный сустав, составляла 44,12±4,1% от общего количества ортопедических осложе-нений и 14,15±2,3% от общего числа больных с ОГМЭО.
По сравнению с контрольной группой ортопедические осложнения в основной группе, помимо снижения общего количества, характеризовались меньшей тяжестью деструкции. Так, в основной группе укорочение бедра в сочетании с фронтальной деформацией от 150 до 300 наблюдалось у
7 больных, а голени в сочетании с деформацией от 150 до 300 — у 5, свыше 300 — у одного, причем за счет деформации бедренной кости — ни у кого. Деструкция одного из мыщелков бедренной или большеберцовой костей в основной группе была выявлена в
0,94±0,9% случае, тогда как в контрольной — в 4,34±0,3%. В контрольной группе укорочение бедра в сочетании с фронтальной деформацией от 150 до 300 имело место у 4 больных, голени в сочетании с деформацией от 150 до 300 — у 2, свыше 300 во фронтальной плоскости за счет деформации бедренной кости — у 4, за счет голени — у 3.
Ортопедические осложнения со стороны голеностопного сустава распределились следующим образом: у 2 пациентов — вальгус-ная деформация, у одного — варусная. Контрактур голеностопного сустава в основной группе не обнаружено. У каждого больного была многоплоскостная деформация в области голеностопного сустава. Несмотря на то что дистальная метаэпифизарная зона роста влияет на рост костей голени лишь на 30%, во всех случаях определялось анатомическое укорочение сегмента. Среди всех ортопедических последствий ОГМЭО у детей среди суставов нижних конечностей на долю поражений голеностопного сустава приходилось лишь 8,82% случая и 2,83% от общего числа больных основной группы.
Таким образом, использование алгоритма профилактического ортопедического пособия позволило снизить частоту ортопедических осложнений в основной группе до 32,07±%, т. е. в 2,2 раза (р<0,01) по сравнению с контролем (69,56±%). При анализе архивного материала, собственных данных и литературы у больных ОГМЭО разных возрастных групп выявлены особенности развития ортопедических осложнений. У новорожденных заболевание протекало по схеме: пупочный сепсис — ОГМЭО — значительные деструктивные изменения, преимущественно в тазобедренном суставе
(37,5%). Для больных первого года жизни характерны выраженные многоплоскостные деформации в коленном суставе или умеренные деструктивные поражения в тазобедренном (88,8%). У больных подросткового возраста перенесенный ОГМЭО в области суставов нижней конечности приводит к формированию анкилозов, контрактур и артрозов (71,42%). С учетом выявленной закономерности на этапе первичного обращения пациента ему необходимо провести ортопедическую профилактику возможного осложнения, направленную на тот или иной сустав.
ВЫВОДЫ
1. Применяемый алгоритм обследования и лечения больных острым гематогенным остеомиелитом позволил снизить количество ортопедических осложнений в основной группе в 2,2 раза (до 32,07%) по сравнению с контрольной (65,22%).
2. У больных разных возрастных групп выявлены существенные особенности развития ортопедических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абаев Ю.К., Адарченко А.А., Зафранская М.М. Гнойная хирургия детского возраста. Меняющиеся перспективы // Дет. хир.— 2004. — № 6. — С. 4—7.
2. Гисак С.Н., Руднев В.И., Васильев В.Ф. и др. Острая гнойная деструкция легких при септикопиемической форме острого гематогенного остеомиелита у детей / Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. — СПб — Казань, 1996.— Ч.П. — С. 178—180.
3. Державин В.М. Эпифизарный остеомиелит у детей. — М., Медицина, 1965. — 175 с.
4. Долецкий С.Я., Кононов В.С. Актуальные вопросы гнойной хирургической инфекции в детском возрасте // Хирургия. —1972. — № 2. —С. 102—107.
5. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В. Острая и хроническая хирургическая инфекция // Дет. хир. — М.: Медицина, 1971. — С. 113—150.
