CC BY
52
УДК 616.36-089-06:616-08-039.71 И.М. САЙФУТДИНОВ, Л.Е. СЛАВИН
Межрегиональный клинико-диагностический центр МЗ РТ, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а
Профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение транспапиллярных осложнений
Сайфутдинов Ильяс Маратович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии, тел. +7-917-249-66-88, e-mail: ISayfutdinov@mail.ru
Славин Лев Ефимович — доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по хирургии, тел. +7-917-391-53-45, e-mail: lev.s@rambler.ru
Проанализированы результаты 1028 эндоскопических транспапиллярных вмешательств у 575 больных с доброкачественной и злокачественной патологией панкреатобилиарной области. Постманипуляционные осложнения возникли в 30 случаях и составили 2.9% с летальностью 0.09%. Комплекс профилактических и лечебных мероприятий позволил снизить количество осложнений с 8.5% в период 2007-2008 гг. до 1.2% в период 2014-2015 годов.
Ключевые слова: постманипуляционные осложнения, транспапиллярные вмешательства, профилактические и лечебные мероприятия.
I.M. SAYFUTDINOV, L.E. SLAVIN
Interregional Clinical-Diagnostic Center of the Ministry of Healthcare, 12a Karbyshev St., Kazan, Russian Federation, 420101
Preventive and therapeutic measures aimed at reducing transpapillary complications
Sayfutdinov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of Endoscopy Department, tel. +7-917-249-66-88, e-mail: ISayfutdinov@mail.ru Slavin L.E. — D. Med. Sc., Professor, Chief specialist on Surgery, tel. +7-917-391-53-45, e-mail: lev.s@rambler.ru
The article presents the results of 1028 of transpapillary endoscopic procedures in 575 patients with benign and malignant pathology of pancreato-biliary area. The post-operative complications occurred in 30 cases and amounted to 2.9% of mortality (0.09%). The complex of preventive and therapeutic measures allowed to reduce the number of complications from 8.5% in 2007-2008 to 1.2% in 2014-2015.
Key words: post-operative complications, transpapillary intervention, preventive and therapeutic measures.
С момента первого выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и первой эндоскопической папиллосфинктеротомии проблема профилактики осложнений транспапиллярных вмешательств в связи с широким распространением и увеличением количества данного вида процедур остается актуальной и в настоящее время. Избежать осложнений не удается, даже если операции выполняются опытными специалистами. Частота их развития, несмотря на внедрение новых моделей операционных дуоденоскопов и инструментов, остается стабильно высокой и составляет 0,8-20% с летальностью в 1,5-2% [1-4]. Постма-нипуляционным осложнениям уделяется пристальное внимание в связи с высоким риском развития
угрожающих жизни состояний, летальных исходов, инвалидизации больных, длительной госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию [5].
Наиболее частыми осложнениями транспапиллярных вмешательств являются панкреатит, кровотечение, перфорация дуоденальной складки, вклинение корзины с конкрементом в общем желчном протоке, холангит.
ЭРХПГ-индуцированный панкреатит варьирует с частотой от 0.8 до 40 процентов с типичным показателем в пять процентов [6, 7]. Вторым по частоте в структуре осложнений после эндоскопических трапнспапиллярных вмешательств является кровотечение из папиллотомической раны. Оно встреча-
30 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
Таблица 1.
Виды постманипуляционных осложнений в период 2007-2015 гг.
Виды осложнений Количество
Кровотечение из папиллотомического разреза 2 (0.19%)
Острый панкреатит 9 (0.87%)
Отечный панкреонекроз 5 (0.48%)
Ретродуоденальная перфорация 2 (0.19%)
Холангит 4 (0.38%)
Перфорация холедоха 1 (0.09%)
Миграция стента в общий желчный проток 5 (0.48%)
Синдром Маллори — Вейсса 1 (0.09%)
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 (0.09%)
Острое нарушение мозгового кровообращения 1 (0.09%)
Всего 30 (100%)
ется от 0,6 до 14,5% случаев, при этом летальность достигает 0,03% [8]. Редким, но опасным осложнением транспапиллярных вмешательств является ретродуоденальная перфорация. Процент перфораций ретродуоденальной складки, по данным литературы, составляет 1.3%, летальность достигает 0,1-18% [9]. Ретродуоденальная перфорация наблюдается при продолжении разреза за важный анатомический ориентир — первую поперечную складку, а также в том случае, когда более 2/3 режущей струны папиллотома находится в просвете холедоха, особенно в момент диатермокоагуляции верхней трети продольной складки.
Особо выделим позицию, которая во многих публикациях рассматривается как осложнение эндоскопической литоэкстракции — вклинение корзины с конкрементом в общем желчном протоке, встречающееся в 5-20% случаев и требующее открытой хирургической операции [10]. Замыкают группу наиболее часто развивающихся осложнений — хо-лангит с частотой развития 1-3% с последующим возможным развитием внутрипечечнынх абсцессов и сепсиса. Причинами воспалительного процесса во вне- и внутрипеченочных протоках могут быть как неполная санация желчных протоков, особенно при проведении вмешательств на фоне механической желтухи, так и неправильная обработка эндоскопов и инструментов. Клинические проявления хо-лангита развиваются в течение первых 24 ч. после вмешательства [11, 12].
Таким образом, основной целью специалистов, занимающихся этой проблемой, является разработка мероприятий по предупреждению и снижению риска постманипуляционных осложнений. Решение этой задачи включает разработку рациональной техники ЭРХПГ с учетом факторов риска, активный контроль за состоянием пациента после процедуры и раннюю комплексную медикаментозную профилактику [13-17].
Цель работы — разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, снижающих количество транспапиллярных осложнений.
Материал и методы
В 2007-2015 гг. 575 больным (189 мужчин и 386 женщин) в возрасте от 33 до 86 лет было выполнено 1028 ретроградных транспапиллярных вме-
I ХИРУРГИЯ_
шательств (папиллосфинктеротомию, литотрип-сию, литоэкстракцию, баллонную дилатацию стриктур, стентирование общего желчного и главного панкреатического протоков, вирсунго-томию, назобилиарное дренирование, удаление мигрировавших в проток стентов). При доброкачественной патологии (стенозы большого дуоденального сосочка (БДС), стриктуры терминального отдела холедоха, стриктуры холедоха, холедохолитиаз, хронический и острый панкреатит) панкреатобилиарной области выполнено вмешательств — 796 (77%). При злокачественной патологии (рак головки поджелудочной железы, протоков и БДС, метастазы в лимфатические узлы ворот печени) панкреатобилиарной области выполнено 232 вмешательства, что составило 23%. Механическая желтуха имела место у 97 больных (17%), которым выполнено 402 операции. У 62 больных (10.7%) имелась клиника гнойного холангита.
Перед проведением транспапиллярных вмешательств помимо общеклинического обследования проводились ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиография, компьютерная томография органов брюшной полости.
Для проведения эндоскопической ультрасо-нографии панкреатобилиарной области использовали видеоэхогастроскоп GF-UM160 компании Olympus. Для проведения транспапиллярных вмешательств использовали эндоскопическую видеосистему Olympus V-70 с терапевтическим видеодуо-деноскопом TJF-V70 с диаметром инструментального канала 4.2 мм и рентгенодиагностический цифровой аппарат стеноскоп 6000 CCD (General Electric).
Результаты
Постманипуляционные осложнения наблюдались после 30 из 1028 транспапиллярных вмешательств и составили 2.9% с летальностью в одном случае (0.09%). Количество и виды постманипуляционных осложнений представлены в табл. 1.
Одними из самых частых осложнений постмани-пуляционных вмешательств являлись острые панкреатиты, в том числе панкреонекрозы, диагностированные после 14 вмешательств (1.36%).
Таблица 2.
Сравнительный анализ по видам осложнений в различные периоды деятельности
Виды осложнений Первый период Второй период Третий период Всего
Кровотечение из папиллотомического разреза 1 (0.7%) 1 (0.28%) 0 2 (0.19%)
Острый панкреатит, панкреонекроз 5 (3.8%) 6 (1.7%) 3 (0.5%) 14 (1.4%)
Ретродуоденальная перфорация 1 (0.7%) 1 (0.28%) 0 2 (0.19%)
Холангит 1 (0.7%) 2 (0.56%) 1 (0.18%) 4 (0.38%)
Перфорация холедоха 0 1 0 1(0.09%)
Миграция стента в холедох 0 3 (0.85%) 2 (0.36%) 5 (0.48%)
Синдром Маллори — Вейсса 0 0 1 (0.18%) 1(0.09%)
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 (0.7%) 0 0 1(0.09%)
Острое нарушение мозгового кровообращения 0 1 (0.28%) 0 1(0.09%)
Для проведения сравнительного анализа различных видов осложнений после транспапиллярных вмешательств выделили три периода деятельности (табл. 2):
- первый (начальный) с 2007-го по 2008 год. За этот период выполнено 129 операций, диагностировано 11 осложнений (8.5%);
- второй период с 2009-го по 2011 год. За этот период выполнена 351 операция, диагностировано 12 осложнений (3.4%);
- третий период с 2012-го по 2015 год. За этот период выполнено 548 операций, диагностировано 7 осложнений (1.2%).
Так, при анализе постманипуляционных осложнений в различные периоды деятельности отмечено умеренное снижение частоты таких видов осложнений, как кровотечение, острый панкреатит, хо-лангит во втором периоде по сравнению с первым периодом и значительное снижение аналогичных показателей в третьем периоде по сравнению, как с первым, так и со вторым периодом деятельности. В третьем периоде деятельности отсутствуют осложнения, обусловленные сопутствующей соматической патологией (инсульт, инфаркт миокарда). Единственным показателем с отрицательной динамикой является такой вид осложнения, как миграция билиарного стента в общий желчный проток. В первую очередь это связано как с малым количеством выполненных стентирований общего желчного протока в первом периоде деятельности, так и с расширением показаний к стентированию желчных путей во втором периоде деятельности, несоблюдением пациентами графика контрольных осмотров и необоснованными попытками санации инкрустированных стентов из-за отсутствия соответствующего опыта.
Для первого периода деятельности большое количество диагностированных осложнений можно объяснить ведущим фактором — отсутствием необходимого опыта оперирующего эндоскописта с позиций технической оснащенности и тактического подхода в зависимости от выявленной патологии. Возникновению большего количества осложнений способствовали следующие манипуляции:
- контрастирование протоковой системы из ампулы БДС из-за отсутствия высокоинформативных, уточняющих видов диагностических исследований;
- частое попадание струны, канюли или папил-лотома в главный панкреатический проток без проведения аспирационной пробы и последующих превентивных мероприятий;
- необоснованная агрессивная гемостатическая терапия с использованием инфильтрационного гемостаза или коагуляции кровоточащих сосудов при кровотечении первой и второй степени активности;
- многократные безуспешные попытки канюля-ции ампулы большого дуоденального сосочка (БДС) с последующим, «запоздавшим», проведением атипичной папиллотомии, приводящие к травме тканей большого дуоденального сосочка.
В этот период деятельности отсутствовала соответствующая предоперационная подготовка с целью снижения ферментативной активности поджелудочной железы и адекватной релаксации кишечника, была продолжительной, до 120 минут, операция. Отмечено стремление одномоментного разрешения клиники механической желтухи с увеличением длины папиллотомического разреза на первом сеансе лечебной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ), которое приводило к осложнениям: кровотечению, холангиту, острой сердечной недостаточности. На этот период приходится единственный летальный исход от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Основным критерием разграничения периодов стали ключевые, на наш взгляд, профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение транспапиллярных осложнений.
Так, во втором периоде 2009-2011 гг. весомый вклад в снижение количества постманипуляцион-ных осложнений сыграло внедрение в клиническую практику эндосонографии, которая вместе с дуоде-носкопией вошла в стандарт алгоритма предоперационной диагностики больных с патологией пан-креатобилиарной области. Для данных видов исследований, перед проведением эндоскопического оперативного лечения, стояли следующие задачи:
- оценка состояния и характера изменений поджелудочной железы, внепеченочных желчных путей, двенадцатиперстной кишки;
- выявление анатомо-топографические особенностей зоны операционного доступа;
- определение дальнейшей тактики лечения.
Проведение эндосонографии позволило полностью упразднить контрастирование протоковых систем с диагностической целью, а также на 25% снизить число плановых эндоскопических транспапиллярных вмешательств из-за немалого (до 35%) количества ложноположительных результатов лучевых методов исследований. Однако
32 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
стоит отметить, что эндосонография является сложным диагностическим методом, требующим специальной подготовки для квалифицированной интерпретации находок. Так, нами наблюдались два случая постманипуляционного отечного панкреонекроза у молодых женщин, вследствие эндосонографической гипердиагностики холедо-холитиаза.
В период 2009-2011 гг. были расширены показания для стентирования желчных путей в группе больных с доброкачественной патологией пан-креатобилиарной области, особенно со сложными анатомо-топографическими изменениями, затрудняющими доступ в желчные пути (после резекции желудка по Бильрот-2, интрадивертикулярном расположении БДС). Выполнение 150 стентирований желчных путей позволили предупредить развитие клиники постманипуляционного панкреатита в 98.7% случаев.
В этот же период у 8 больных внедрена и успешно выполнена методика комплексного лечения тубу-лярных папиллостенозов третьей степени при наличии холецистолитиаза. Так, при невозможности ретроградной селективной катетеризации желчного протока, для исключения дальнейших не контролируемых манипуляций в области БДС, выполняли лапароскопическую холецистэктомию с дренированием холедоха по Пиковскому. Через 4-5 дней после лапароскопической холецистэктомии выполняли очередной этап лечебной ЭРХПГ, во время которой через дренаж, установленный в холедох через пузырный проток, вводили физиологический раствор, окрашенный метиленовый синькой. Искусственно создаваемая билиарная гипертензия позволила верифицировать устье холедоха и успешно разрешить папиллостеноз.
Изменилось отношение и к кровотечениям из па-пиллотомического разреза первой и второй степени активности. Выполняли внутримышечное введение дицинона 4.0 мл и орошение холодным физиологическим раствором верхних краев раны с последующей экспозицией в течение 15 минут. В 90% случаев выжидательная тактика была оправдана и позволяла продолжить операцию. При продолжающемся кровотечении и формировании гемотампона-ды в области БДС выполняли инфильтрацию под-слизистого слоя сосудосуживающими препаратами, стентирование желчных путей с удалением кровяных сгустков. Для предотвращения кровотечений у пациентов с клиникой механической желтухи вмешательства проводили после оценки степени нарушения свертывающей системы крови и предоперационной гемостатической терапии.
Мероприятиями, предупреждающими развитие таких грозных осложнений, как острая сердечнососудистая недостаточность и инсульт, стали сокращение длительности оперативного вмешательства до 40-45 минут во втором периоде и до 30 минут в третьем периоде деятельности и обязательная предварительная консультация кардиолога у лиц старше 50 лет.
В качестве предоперационной подготовки стали применять октеротид для угнетения экзокрин-ной функции поджелудочной железы, уменьшения протеолиза и внутрипротокового давления. Во избежание проявления нежелательного эффекта ок-треотида в виде увеличения базального давления и частоты сокращений сфинктера Одди на весь период лечения использовали ректальные свечи бу-скопана.
I ХИРУРГИЯ_
При наличии гнойного холангита выполняли наружное дренирование желчных путей с проведением бактериологического посева желчи. Длительная санация желчных путей в сочетании с интенсивными реанимационными мероприятиями позволил у двух пациентов разрешить клинику восходящего холангита и сепсиса. Результат методики папил-лодилатации, по результатам нашего небольшого опыта, выглядит противоречиво. В трез из 10 баллонных папиллодилатациях (30%) вмешательство осложнилось развитием острого панкреатита, в результате чего мы отказались от дальнейшего проведения данного вида операций.
При развитии клиники острого постманипуляционного панкреатита, на вторые сутки, выполняли экстренное стентирование главного панкреатического протока, что позволило у 7 больных предупредить развитие панкреонекроза.
Ключевым профилактическим мероприятием третьего периода деятельности, отличающим его от первого и второго периодов деятельности, стало активно проводимое, в 20% случаев, стентирование главного панкреатического протока, позволившее снизить количество острых панкреатитов до 0.5%. В период с 2012 по 2015 г. стентирование главного панкреатического протока было выполнено во всех случаях прогнозируемого высокого риска развития осложнений:
- при попадании канюли или папиллотома в главный панкреатический проток, сопровождавшихся возникновением болевого синдрома, особенно у лиц женского пола, в сочетании с признаками па-пиллостеноза, интрадивертикулярного расположения БДС, ЭРХПГ-индуцированного панкреатита в анамнезе;
- при тонкой септе между устьями холедоха и панкреатичсекого протока с целью их разграничения и удобства последующей селективной канюля-ции общего желчного протока.
При наличии крупных конкрементов от 15 до 30 мм в диаметре мы прибегали к практике «искусственного» вклинения корзины с конкрементом в желчном протоке и дробления конкрементов с использованием аварийного устройства под рентгенологическим контролем. За период 2007-2015 гг. данным способом успешно, без осложнений и конверсии на лапа-ротомию, выполнено 54 литотрипсии.
Ни в одном случае наблюдения других постманипуляционных осложнений не потребовалось открытой операции. Так, в одном случае ретроградной перфорации, сформировавшийся абсцесс за-брюшинного пространства, был успешно устранен двукратной пункцией полости под ультразвуковым контролем. В другом случае перфорация осложнилась тотальной эмфиземой подкожной клетчатки, излеченная интенсивной консервативной терапией с выпиской пациентки на 8-е сутки после операции. При перфорации холедоха, после бужирова-ния короткой рубцовой стриктуры, был установлен билиарный стент с хорошим эффектом. Возникшее интенсивное желудочно-кишечное кровотечение в области кардиоэзофагеального перехода остановлено с проведением эндоскопического гемостаза. Наблюдавшиеся в клинике случаи миграции стен-тов (5 из 150 стентирований — 3.3 %) были также успешно разрешены эндоскопическим путем.
Таким образом, разработанный комплекс профилактических и лечебных мероприятий позволил снизить количество осложнений с 8.5% в период 2007-2008 гг. до 1.2% в период 2014-2015 годов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дерябина Е.А., Братникова Г.И., Васильев А.В. Повышение безопасности лечебных эндоскопических ретроградных холангио-панкреатографий у больных с доброкачественными обструктивны-ми заболеваниями желчевыводящих путей // Медицинская визуализация. - 2010. - №2. - С. 73-80.
2. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уружумцева Г.А. и др. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопан-креатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - №1. - С. 9-18.
3. Jeurnink S.M., Siersema P.D., Steyerberg E.W. Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prognostic model for early discharge // Surg. Endosc. - 2011. -Vol. 25, №9. - P. 2892-2900.
4. Costamagna G., Tringali A., Shah S.K. et al. Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis, and risk factors for recurrence // Endoscopy. - 2002. - Vol. 34, №4. - P. 273-279.
5. Манцеров М.П., Мороз Е.В. Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке // РЖГГК. - 3. - 2007. - С. 14-23.
6. Freeman M.L., DiSario J.A., Nelson D.B. et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study // Gastrointest. Endosc. - 2001. - Vol. 54. - P. 425-434.
7. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P.A. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis // Endoscopy. - 2003. -Vol. 35, №10. - P. 830-834.
8. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей. -М.: Видар, 2009. - 568 с.
9. Kahaleh М., Freeman М. Prevention and management of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications // Clin. Endosc. - 2012. - Vol. 45. - P. 305-312.
10. Ревякин В.И., Василенко К.В. Методы устранения вклинения корзины Дормиа в желчных протоках // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №4. - С. 30-33.
11. Бурдюков М.С. Диагностическая и лечебная эндоскопия при опухолях органов билиопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 2010. - 30 с.
12. Anderson M.A., Fisher L., Jain R. et al. Complications of ERCP. ASGE Standards of Practice Committee // Gastrointest. Endosc. -2012. - Vol. 75, №3. - P. 467-473.
13. Dumonceau J. M., Andriulli A., Deviere J. et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis // Endoscopy. - 2010. - Vol. 42, №6. -P. 503-515.
14. Tsuchiya T., Itoi T., Sofuni A. et al. Temporary pancreatic stent to prevent post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a preliminary, single-center, randomized controlled trial // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2007. - Vol. 14. - P. 302-307.
15. Kawaguchi Y., Ogawa M., Omata F. et al. Randomized controlled trial of pancreatic stenting to prevent pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography// World J. Gastroenterol. -2012. - Vol. 18, №14. - P. 1635-1641.
16. Elmunzer B.J., Scheiman J.M., Lehman G.A. et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis // N. Engl. J. Med. - 2012. - Vol. 366. - P. 1414-1422.
17. Lazaraki G. Prevention of post ERCP pancreatitis: an overview // Ann. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 21, №1. - P. 27-38.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
НОВЫЙ ИСТОЧНИК АУТОЛОГИЧНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
Обширные травматические повреждения, например, захватывающие большую площадь ожоги, ограничивают возможности получения аутологичных стволовых клеток для заживления ран.
Американские ученые и военные медики из United States Army Institute of Surgical Research в своем исследовании показали, что резидентные стволовые клетки подкожной жировой ткани выживают даже после тяжелых ожогов и остаются пригодными для терапевтического использования. Из оставшихся после очищения раны остатков кожи, содержащих подкожную клетчатку, удается выделить приблизительно 1.5Ч105 — 2.5Ч105 клеток на 1 грамм ткани. Таким образом, удаляемые при очищении ран и ожогов ткани, которые обычно выбрасывают, могут быть ценным источником стволовых клеток.
Иммуногистохимические исследования показали, что фенотипом и свойствами стволовых клеток обладают экспрессирующие PDGFRP(+) клетки, сосредоточенные в периваскулярных нишах. Анализ генной экспрессии на специфические транскрипты стволовых клеток (СК) выявил, что полученные СК при культивировании продолжают экспрессировать эти маркеры (т.е. сохраняют «стволовость») даже после нескольких пассажей. Кроме того, эти клетки оказались способны к дифференцировке в клетки жировой и костной ткани, а также сосудистого эндотелия.
Таким образом, установлен новый источник стволовых клеток, пригодных для использования в лечении ран и ожогов, а также в других областях регенеративной терапии. По мнению доктора П.И. Катуняна, главного врача московского Центра медико-биологических технологий, предложенный американскими исследователями метод получения аутологичных стволовых клеток может иметь особенно большие преимущества при лечении крупных повреждений.
Источник: www.stemcells.ru
