Проблемы системы сельского здравоохранения глазами ее врачей Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

О р и г я и альы о е научи©® и с еле до в ?ши е

УДК 364.692 (1-22)

ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМЫ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГЛАЗАМИ ЕЕ ВРАЧЕЙ

В.Н.Филатов, Ю.Ю.Скрипин

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия

THE PROBLEMS OF RURAL HEALTH CARE BY EYES OF THE DOCTORS

V.N.Filatov, Y.Y.Skripin

Saint-Petersburg Medical Academy for Postgraduate Studies, Russia

© В.Н.Филатов, Ю.Ю.Скрипин, 2007

Анализ проблем сельского здравоохранения на основе социологического опроса врачей (на примере Псковской области), возможные пути оптимизации доступности и качества медицинской помощи Ключевые слова: первичная медицинская помощь, семейная/общая практика, сельское здравоохранение.

The article presents the opinions of the primary care physicians in rural areas about improvements in the health care in small rural municipalities

Keywords: family medicine and general practice, primary care, rural hospital

Вопросы совершенствования медицинской помощи сельскому населению представляются до настоящего времени весьма актуальными. Многие проблемы, свойственные российскому здравоохранению, постепенно устраняются: текущее реформирование приносит свои плоды на всех уровнях системы. Вместе с тем, сельскому здравоохранению свойственны еще и свои, сугубо специфические, характеристики, требующие собственных подходов в модернизации.

В частности, сельское население в целом в меньшей степени обеспечено медицинской помощью, как по объему, так и по качеству. Крайне незначительны объемы профилактической работы, низка доступность специализированной медицинской помощи [1]. Негативное влияние на обеспечение медицинской помощью оказывают особенности проживания в сельской местности: большая протяженность сельских районов, малая плотность населения, разобщенность и, нередко, труднодоступность деревень из-за неудовлетворительного дорожно-транспортного сообщения между ними [2, 3]. В итоге, медико-социальные проблемы, характерные для нашего общества, особенно ярко и тяжело проявляются в сельской местности [4], где снижение рождаемости идет значительно более быстрыми темпами, чем в городе, выше оказывается не только общая смертность, но и младенческая [5, 6].

Оптимизация совершенствования медицинской помощи, в том числе и в рамках активно реализуемого Национального проекта в сфере здравоохранения, соответственно требует специальных подходов в приложении к сельским территориям. Кроме того, выбор конкретных направлений преобразований системы медицинской помощи всегда должен строиться с учетом представлений тех лиц, кто находится в центре реформирования и в максимальной степени знаком с проблемами, требующими конкретного разре-

шения, то есть персонала медицинских, в данном случае сельских, учреждений. В силу этого обстоятельства вполне целесообразной оказывается оценка воззрений врачей на пути и возможные результаты реформирования.

В этой связи нами было проведено социологическое исследование мнений медицинского персонала учреждений сельских районов о проблемах здравоохранения, в первую очередь, на этапе оказания первичной помощи, и возможных вариантах их разрешения.

Материал и методы исследования. Опрос врачей был проведен в 9 из 24 районов Псковской области; всего опрошено 157 врачей из 673 работающих в районном звене здравоохранения области (23,3±3,37%). Доля невозвращенных анкет составила 4,85% (8 из 165). Все заполненные анкеты были приняты для рассмотрения и анализа.

Выбор районов определялся их удаленностью от областного центра г. Пскова (население 200,1 тыс. человек) и крупного межрайонного центра, бывшего областного города Великие Луки (115 тыс. человек). Данный критерий был использован для исключения влияния областных медицинских учреждений на доступность врачебной и специализированной медицинской помощи. Среднее число жителей в 9 избранных районах области составило 17,5 тыс. человек.

Всего в анкете было 43 вопроса, в последней, четвертой, группе из 10 вопросов было предложено по 6-балльной системе (0-5 баллов) дать оценку важности основным направлениям медико-социальной помощи сельским жителям.

В Северо-Западном регионе Псковская область имеет самую высокую долю сельского населения: по данным Всероссийской переписи населения 2002 г., доля сельских жителей составила 56,5%.

Результаты и их обсуждение. Подавляющее число врачей считали, что социально-экономиче-

О р и г я и аль и о е научное и с следовали е

ские факторы значительно снижают эффективность областной системы здравоохранения: низкий уровень жизни сельских жителей отметили 94,9%, уменьшение населения деревень — 89,8% врачей (таблица). Практически столько же специалистов отнесли к значимым факторам высокую стоимость проезда до центральной районной больницы (далее — ЦРБ) и редкое автобусное сообщение — 80,9%. Даже владельцев личных автомобилей (доля которых на селе еще и низка) высокая стоимость бензина лишает преимуществ в доступности медицинской помощи — так считали 86,0% опрошенных врачей.

Ограничением выступает и доступность лекарств, стоимость которых, по мнению 91,1% врачей, для сельских жителей слишком высока. На необходимость полной реализации прав на льготное и бесплатное лекарственное обеспечение указало 59,9% врачей. Этой проблеме 68,2% врачей поставили высшие баллы (4 и 5 баллов) из предложенной «шкалы важности» неотложных мер в сельском здравоохранении.

Слабая коммунальная инфраструктура деревень, по мнению 88,5% врачей, реально влияет на эффективность охраны здоровья. Фактическое отсутствие коммунальных возможностей, несомненно, оказывает влияние на оценку врачами санитарной культуры сельских жителей. Как низкую ее оценили 63,1% врачей районов, еще 29,9% опрошенных врачей склонны согласиться с такой оценкой (всего 93,0%).

При больших расстояниях и малочисленном населении деревень в Псковской области проблема обеспечения транспортом медицинских учреждений стоит особенно остро. Если на уровне ЦРБ дефицит автомобильного транспорта отметили 50,3% врачей, то на уровне фельдшерско-акушерских пунктов (далее — ФАП) на острейшую необходимость приобретения транспорта указали 84,7% опрошенных врачей. Для улучшения доступности и своевременности медицинской помощи на селе, а также для возможности динамического наблюдения за больными на ФАП нужен собственный автотранспорт.

Таблица

Основные причины ограничения доступности медицинской помощи сельскому населению, по мнению врачей

№ Основные причины Да Возможно Нет Не дан ответ

1. Низкий уровень жизни на селе 149 5 0 3

2. Высокая стоимость проезда до медицинского 127 24 3 3

учреждения

3. Плохое состояние дорог 109 31 10 7

4. Высокие цены на лекарства 143 13 0 1

5. Дефицит медицинских кадров 140 0 0 17

Острой проблемой представляется дефицит медицинских кадров в районном звене здравоохранения области — 89,2% опрошенных врачей полагали, что проведение любых реформ в сельском здравоохранении должно быть начато с внимания именно к этой проблеме.

Почти треть опрошенных врачей (31,8%) воспринимают недостаточно доступной для районных медицинских работников существующую систему повышения квалификации, еще 24,2% опрошенных допускают, что она не в полной мере эффективна (всего больше половины врачей — 56%). При этом, врачи со стажем до 20 лет указали на отсутствие высоких технологий как важное ограничение результативности здравоохранения в сельской местности.

Существуют и социальные причины. Об отсутствии заботы о своем здоровье среди жителей псковских деревень и поселков заявили 60,5% врачей районного звена и еще 32,5% врачей не возражали против такого мнения (всего 93,0% респондентов). Лечебно-профилактическая работа на селе, по представлению 91,7% врачей, не достигает должного эффекта, кроме того, из-за злоупотребления спиртным значительной части населения.

В современных условиях врачи районного звена здравоохранения области считают самым важным сохранение ФАП независимо от убывающей численности прикрепленного населения — 89,2% врачей.

Высший балл (5) за внедрение института врача общей практики/семейного врача на уровне района поставило 21,0% врачей, что возможно, отражает их информированность об этом институте первичной медицинской помощи.

Интересно, что 52,2% врачей считают, что необходимо еще шире использовать круглосуточные стационары для лечения сельских жителей, а 25,5% врачей прямо указывают, что социальные функции стационаров на уровне ЦРБ необходимо расширять.

Выезд врачей ЦРБ в ФАП только 51,0% врачей считают эффективной формой оказания медицинской помощи жителям села. При этом весьма показательны оценки этой формы врачами с различным стажем, а, следовательно, опытом ее использования. Менее половины (46,1%) врачей со стажем до 20 лет дали оценку 4 и 5 баллов выездам на ФАП, в то время как среди специалистов с большим стажем ее воспринимают поло-

жительно 68,2% (различие статистически достоверно на уровне р<0,01).

Наличие врачей-специалистов на уровне ЦРБ считали самым важным 75,2% опрошенных врачей.

При анализе ответов респондентов по полу были выявлены статистически достоверные различия в отношении нескольких вопросов. Врачи-женщины заметно реже свидетельствовали об отказе сельских жителей получать направления в медицинские учреждения областного уровня — 8,6%, а среди врачей-мужчин 28,3% (р<0,01) высказали мнение, что сельские жители неохотно пользуются направлениями в областные больницы и поликлиники из-за высоких для них цен на билеты до областного центра. Также значительна разница между представлениями врачей-мужчин и врачей-женщин в оценке необходимости мер государственной поддержки сельским жителям. Так, женщины чаще оценивали значимость таких мер высшим баллом (72,8% против 45,7% среди респондентов-мужчин, р<0,01).

Таким образом, среди предложений врачей, основное — это необходимость четкого и однозначного разделения сфер медицинской и социальной помощи на уровне районов, определение порядка финансирования такой помощи с реальным денежным наполнением принятых программ и мероприятий.

Врачи ЦРБ с осторожностью подходят к внедрению семейной медицины на уровне районов при дефиците медицинских кадров и, особенно, врачей-специалистов. Внедрение новых подходов признается целесообразным при системном решении социально-экономических проблем, как сельского населения, так и его части — самих медицинских работников.

Наиболее важным, по мнению врачей, является принятие мер по наведению порядка в обеспечении сельских жителей льготными лекарствами, которые должны быть более доступными в полном объеме. Более того, включение лекарственного обеспечения в программу государственных гарантий при оплате амбулаторным пациентом только части стоимости лекарств позволило бы снизить показания к госпитализации, которые нередко оказываются фактически социальными из-за финансовой невозможности самостоятельного приобретения пациентом должных фармацевтических средств.

Результаты исследования позволяют выявить и проблему подготовки врачей по проведению профилактической работы среди сельского населения. Злоупотребление алкоголем среди сельского населения и отсутствие ценностной ориентации на здоровье врачи считают одной из важных причин неэффективности профилактической деятельности. В то же время, именно эти факторы должны свидетельствовать о значительном потенциале грамотно поставленной профилактической работы на уровне районного здравоохранения. Таким образом, подготовка врача должна вооружить его инструментами для борьбы со злоупотреблением алкоголем, пропаганды здорового питания, образа жизни в целом и другими профилактическими подходами, способными улучшить качество и продолжительность жизни сельских жителей. Поэтому представляется целесообразной разработка специальных курсов для врачей и средних медицинских работников по методикам профилактической работы среди населения с такими особенностями и включение их в систему последипломного образования по всем специальностям.

Литература

1. Капитонов В.Ф., Новиков О.М. Медико-демографические процессы и сельская семья за последние 40 лет // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.— 2001.— № 5.— С. 8-10.

2. Кетова Г.Г. Социально-экономическое обоснование первичной медико-социальной помощи жителям сельской местности в период формирования рыночных отношений: Автореферат дис. ... канд. мед. наук.— Оренбург, 1996.— 20 с.

3. Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев В.С. Доступность профилактической помощи для лиц, составляющих группу риска // Проблемы социальной гигиены и история медицины.— 2000.— № 2.— С. 3-12.

4. Данишевский К.Д. Наиболее вероятное объяснение беспрецедентного повышения смертности населения бывших республик СССР // Экономика здравоохранения.— 2000.— № 8.— С. 5-9.

5. Девиченская М.И. Проблемы смертности сельского населения России: возрастные, нозологические, региональные зоны риска и приоритетные пути его снижения: Автореф. дис. . канд. мед. наук.— М., 2002.— 22 с.

6. Эдиева Э.А. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема реформирования территориального здравоохранения (на примере Карачаево-Черкесской Республики): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 2003.— 21 с.

Адрес для контакта: 195196 Санкт-Петербург, Заневский пр. д. 1/82, тел. (812) 445 35 97, manag@maps.spb.ru

Статья принята к печати 2.10.2006 г.