CC BY
143КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Б.Е. Микиртумов, П.Ю. Завитаев, 2009 УДК 616.896(045)
Для корреспонденции
Завитаев Петр Юрьевич - ассистент кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, врач-психиатр высшей категории Городского психоневрологического диспансера № 7 (со стационаром)
Адрес: 198020, г. Санкт-Петербург, Старо-Петергофский пр., д. 50 Телефон: (812) 251-91-33 E-mail: zavit@rambler.ru
Б.Е. Микиртумов, П.Ю. Завитаев
Проблемы психопатологии аутизма (сообщение 2)*
Challenges of autistic psychopathology
(report 2)
B.E. Mikirtumov, P.Yu. Zavitaev
The review article discusses the issues of the structure and dynamics of autism and associated psychopathological notions -autistic thinking and autistic «withdrawal». Special emphasis is placed on analyzing the essence and implications of the autistic transformation of personality. The problem is raised of classifying the types of profound personality transformation. A possible involvement of psychopathological mechanisms of «acquisition» and «alienation» in the formation of new personality traits is discussed. Key words: autism, transformation of personality, pathological repersonalization, autistic thinking
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая
медицинская академия Росздрава»
St. Petesburg State Pediatric Medical Academy
В обзорной статье рассматриваются вопросы структуры и динамики аутизма и связанных с ним психопатологических понятий -аутистического мышления и аутистического «ухода». Особенное внимание уделено анализу сущности и значения аутистической трансформации личности. Поднимается проблема классификации типов процессуальной личностной перестройки. Обсуждается возможное участие психологических механизмов «присвоения» и «отчуждения» в образовании новых личностных свойств. Ключевые слова: аутизм, трансформация личности, патологическая реперсонализация, аутистическое мышление
Структура аутизма
Аутистическое мышление
Понятие аутистического мышления было предложено E. Bleuler [10] в связи с концепцией шизофрении. Согласно его представлениям, при шизофреническом процессе нарушается соотношение 2 типов мышления - реального и аутистического. Аутистическое мышление - с его «уходом от действительности, тенденцией к символике, замещениям и сгущениям» [10] - получает доминирующее значение. Логические законы замещаются аффективными стремлениями. Противоречия с действительностью игнорируются, мысль служит «осуществлению желаний». Результаты аутистического мышления имеют, согласно E. Bleuler, значение субъективно значимой «своеобразной истины».
Предпосылками концепции E. Bleuler явились психоаналитические представления S. Freud и C.G. Jung о различном значении и последовательном развитии 2 форм психической деятельности, образующих субъективный и объективный образы действительности. Согласно взглядам S. Freud [64], психическая деятель-
* Сообщение 1 см. в «Российском психиатрическом журнале» № 3, 2009.
59
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
ность опосредуется двумя основными принципами. На ранней стадии развития доминирует «принцип удовольствия» - свободная от критерия реальности тенденция к формированию субъективных представлений, вызывающих чувство удовольствия, «первичного покоя». На поздних стадиях «принцип удовольствия» замещается «принципом реальности», что отражает переход от «приятного» к «действительному», к учету «реальных соотношений внешнего мира».
C.G. Jung [69] выделил две формы мышления -«мышление-мечтание» и «определенно-направленное мышление». «Мышление-мечтание (фантазирование)» отвращается от действительности и управляется эгоистическими желаниями. Создается «субъективно искаженный образ мира», «инфантильное душевное состояние». Основа фантастического мышления заключена в находящемся «под порогом сознания» прошлом человечества. «Определенно-направленное мышление» -высшая, современная форма мышления, служащая коммуникативным целям и приспособлению к действительности.
Оригинальность блейлеровской концепции, в отличие от взглядов S. Freud и C.G. Jung, состояла в отходе от представления об аутистическом мышлении как первичной, допонятийной форме психической деятельности. По мысли E. Bleuler, аутистическое мышление является продуктом позднего развития. Оно развивается параллельно реальному мышлению, может быть сознательным и связанным с действительностью, оперировать нормальными понятиями и управляться не аффективными, а интеллектуальными потребностями. Шизофренический процесс не порождает аутисти-ческое мышление, а нарушает равновесие между ним и реальным, логическим мышлением, «открывает дорогу» формирующемуся аутизму. В некоторых случаях образовавшаяся «инакость» мышления сочетается с возможностью неплохой адаптации к реальной действительности [3].
Предположение E. Bleuler о позднем формировании аутистического мышления было развито Л.С. Выготским [17] в ходе развернувшейся в 1930-е гг. в русле генетической психологии дискуссии с J. Piaget. J.Piaget [53] рассматривал аутис-тическую мысль как выражение ранней стадии психического развития, предшествующую эгоцентрической и направленной мысли. Критикуя взгляды J. Piaget в связи с идеями S. Freud, Л.С. Выготский указывал на несостоятельность противопоставления принципа удовольствия принципу реальности. Удовлетворение потребностей, согласно его взглядам, не противоречит приспособлению к действительности; напротив, именно потребности направляют процесс приспособления. Вместе с тем Л.С. Выготский разделял аутистическое мышление как этап нормального психического развития и
характерное для шизофрении комплексное мышление. Последнее, по его мнению, оперирует псевдопонятиями, выражающими комплексы конкретных предметов, объединенных конкретной и фактической связью.
В то же время во взглядах ряда исследователей нашло развитие предположение о подобии аутистического мышления примитивному, архаическому мышлению. Так, A. Storch [96] рассматривал аутистическое мышление как выражение «примитивной ступени мышления», регресс к первобытным формам мышления. E. Kretschmer [35] сопоставлял мышление при шизофрении с магическим, комплексным мышлением примитивных народов, оперирующим не понятиями, а комплексами образов. Магическое мышление, согласно E. Kretschmer, является преимущественно кататим-ным: «Душевные содержания преобразуются под действием аффекта и носят на себе печать опасений и желаний». Однако, как и E. Bleuler, основной чертой шизофренического мышления E. Kretschmer считал распад обоих мыслительных принципов -как магического, сферически-агглютинирующего, так и логически-категориального. При шизофрении они лишаются свойственной им взаимосвязи и выступают «в чистом виде».
Представления E. Bleuler о сущности и роли аутистического мышления при шизофрении неоднократно подвергались критике. С одной стороны, акцентировалось стирание границ между «нормальным» и «патологическим» мышлением [12, 13]. С другой стороны, высказывались мнения об отсутствии принципиального различия аутистического и кататим-ного мышления. Так, А.А. Меграбян [43, 45] усматривал в аутистическом мышлении расширительную трактовку понятия кататимии. Сужая концепцию E. Bleuler, он использовал термин «кататимно-аутис-тическое мышление».
Критическое отношение к взглядам E. Bleuler привело к представлению об отсутствии диагностической ценности аутистического мышления и снижению интереса к его дальнейшему изучению. Так, И.Т. Викторов [12] предлагал отказаться от использования понятия «аутизм» и заменить его терминами «аутистическое мышление» - для характеристики нормальных форм мышления и «аутисти-ческий бред» - для психопатологии. В.А. Жмуров [24] использовал термин «патологический вариант аутистического мышления». З.П. Гуревич [19] указывал на отсутствие понятия аутистического мышления «во многих, особенно отечественных руководствах по психиатрии».
В ряде работ проявилось стремление к изменению или сужению объема понятия «аутистическое мышление». Последнее рассматривалось как совокупность субъективных, алогических форм мышления, игнорирующих реальную действительность [27-29, 43, 45] или как вариант типичных формаль-
60
Б.Е. Микиртумов, П.Ю. Завитаев
ных нарушений мышления [11, 20, 67]. Проблема взаимосвязи аутистического мышления и структурных нарушений мышления не получила удовлетворительного решения. Отмечали, в частности, что при аутистическом мышлении могут не выявляться формальные нарушения мыслительной деятельности [24].
Отрыв от действительности
Существенной особенностью аутизма, по мысли E. Bleuler [10], является акцентируемый им «активный уход из внешнего мира» - шизофреник «хочет активно уйти от реальности, которая удручает и раздражает его». Со временем момент «аутистического ухода» стал в исследованиях одним из ведущих в характеристике аутистического феномена. В европейской феноменологической психиатрии аутизм рассматривался как феномен отношения «субъект - внешний мир» - «потеря жизненного контакта с реальностью» (E. Minkowski), «несогласованность естественного опыта» (L. Binswanger [9, 75]), «глобальный кризис здравого смысла» (W. Blankenburg) [93]. A. Kempinski [30] видел в аутизме явление, противоположное информационному метаболизму - прекращение информационного обмена с миром, приводящее к замыканию в мире собственных переживаний и шизофренической пустоте. Несмотря на различия в подходах, «аутистический уход» квалифицировался преимущественно как выражение негативной процессуальной тенденции, приводившей к тотальному ограничению контактов, социальной изоляции и поведенческой пассивности.
Чаще всего «аутистический уход» получал значение патологической защитной реакции. R.L. Jenkins [86, 87] видел в аутизме уход от агрессивных влияний окружающего мира, порождающий катато-нию («защитный характер»), параноид («психическая реорганизация») или гебефрению («дезорганизация»). Аутистическое фантазирование рассматривалось «в роли желаемого эквивалента действительности», формирующегося на основе потребности создания собственного внутреннего мира и реализующегося посредством механизма инфантильной психологической защиты [21]. В работах E.E. Corin [80, 81] развито представление о «положительном уходе» («positiv withdrawal»), имеющем адаптивное значение. По ее мнению, дистанцирование от социальных ролей и отношений позволяет больным шизофренией сохранить более тонкие связи с социальным окружением.
Только отдельные авторы, следуя взглядам E. Bleuler, видели в «уходе» проявление активной патологической тенденции, близкой к первичной аутистической активности E. Minkowski. W. MayerGross [92] указывал, что уход от реальности имеет значение приспособления «измененной внутренней жизни». А.Н. Залманзон [25] полагал, что шизофренический аутизм представляет собой «пере-
ключение в сторону иных жизненных тенденций». M. Bleuler (цит. по [63]) замечал, что аутизм содержит не только тенденцию к уходу от окружающего мира, но и противоположную тенденцию.
С этой точки зрения аутизм представляет собой не пространственную изоляцию с прогрессирующим угасанием социальных связей, а «семантический уход» от действительности, «семантическую изоляцию» [88]. Как указывал В.И. Аккерман [1], отрыв от действительности следует понимать как несогласованность с подлинным смыслом этой действительности. Вследствие этого аутизм не позволяет индивидууму опираться на эмпирический опыт [15], разделять общепринятый «здравый смысл» и нарушает способность проектирования будущего [79]. Развитие аутизма поэтому может быть описано как «семантический дрейф» [95].
Аутизм как защитный феномен
Широкое распространение представления об аутизме как защитном образовании, ограждающем больного от субъективно непереносимой реальности, было обусловлено в первую очередь работами E. Kretschmer, продолжавшего в этом отношении блейлеровскую традицию. С.М. Корсунский [33] указывал, что именно E. Kretschmer превратил аутизм «в механизм реактивного образования, один из видов защитно-оборонительных реакций».
Аутизм рассматривался преимущественно как механизм психологической компенсации, «заинтересованности» больного в аутистической установке [25, 26, 32, 47, 54]. Е.К. Краснушкин [34] употреблял термин «аутоаутизм» в значении «особой формы аутизма», заключающейся «в сопротивления болезненным явлениям», «стремлении не только спрятать болезнь, но и спрятаться от нее». А.А. Меграбян [46] использовал термин «реактивный аутизм», обозначающий активно-оборонительное поведение перестроенной в психозе личности. M. Bleuler [78] полагал, что шизофреники защищают свое слабое «Ego», уходя в фантастический мир, приспособленный к их дисгармонической природе и среде.
Экзистенциальный анализ аутизма также связывал его значение с избеганием угрожающей реальности и формированием иного способа бытия-в-мире. Согласно взглядам L. Binswanger [9, 75], в основе аутистического бытия-в-мире лежит экзистенциальная тревога, вызывающая уменьшение «способности быть настроенным», что в свою очередь приводит к «отсутствию контакта с реальностью», утрате мира и «Я». Утрата сосуществования (бытия-с-другими) означает и утрату существования, «вечную пустоту», в которой «Dasein больше не существует как „Я"».
Интерпретация аутизма как субъективно желаемой тенденции к ограждению от угрожающей реальности породила ряд метафорических определений аутизма. Представление о последнем как
Российский психиатрический журнал № 4, 2009
61
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
о «стеклянной перегородке» [33], защищающей от общения на личностном уровне, приводило к постановке соответствующей терапевтической цели -«создать брешь в аутистических установках и повернуть больного к действительности» [39].
Однако понимание аутизма как компенсаторной реакции на болезнь порождало и критические оценки. В частности, О.В. Кербиков [31] выражал скептическое отношение к возможности противопоставления самого процесса реакциям личности на процесс, поскольку «процесс и есть процесс изменения личности». Д.Е. Мелехов [48] полагал, что аутизм, как совокупность новых личностных черт после приступа болезни, сам требует компенсации.
Вместе с тем предпринимались попытки, в обход психологическому пониманию личностной защиты, трактовать аутизм как биологически детерминированный адаптивный механизм, направленный на поддержание гомеостаза. Е.К. Краснушкин [34], развивая идеи об аллергогенезе шизофрении, видел в аутизме выражение биологической тенденции к сохранению внутреннего постоянства «путем избегания, уклонения от раздражителей, могущих вызвать аллергические реакции». Аутизм определяли как патологическую адаптивную форму реагирования, направленную на «купирование неспецифического возбуждения при нарушении функции мозга» для «уменьшения притока информации в мозг» [51].
Динамика аутизма
Аутистическая трансформация личности
Важнейшим понятием, объединяющим различные аспекты аутизма, является аутистическая трансформация личности. Ее возможность подразумевается классическим определением шизофрении как «болезни «Я», способной изменить идентичность больного с утратой им «самого себя» и позитивных социальных ролей» [83]. Однако в настоящее время отсутствуют работы, содержащие систематическое рассмотрение структуры,типологии и клинической динамики аутистической трансформации.
В рамках концепции шизофрении E. Bleuler [10] указывал на патогномоничное нарушение границы между «Я» и другими личностями с патологическим «отождествлением» «собственного „Я"». Он выделил некоторые характерные типы трансформации личности: «простое сложение» без отказа от своего прошлого; прекращение существования прежней личности; «превращения» в животных, предметы обихода и отождествление с другими лицами. Для клинической квалификации трансформации E. Bleuler [10] использовал не получивший распространения термин «аутопсихический бред». Последнее понятие обозначало патологи-
ческую убежденность в возникновении «новой личности».
Отдельные стороны аутистической трансформации неоднократно описывались в психиатрической литературе как выражение сущности шизофренического процесса. По словам W. MayerGross [92], «у свежезаболевшего шизофреника прямо-таки поражает безостановочная идентификация себя самого с совершенно новыми и своеобразными симптомами», которые воспринимаются им «как нечто само собой разумеющееся». Р.Е. Люстерник [39] видел отличительную черту шизофренического процесса в том, что он направляет психическую жизнь по иному пути, к иному миропониманию, иному отношению к внешнему миру, по иным законам построенному мышлению. В.А. Гиляровский [18] отмечал, что при наличии аутизма «личность больного приобретает все большее значение чего-то самодовлеющего, находящего в самом себе все, что нужно для сохранения известного равновесия».
Процесс аутистической трансформации отражает определенный болезненный этап, возникая, как правило, на ранних стадиях шизофрении и получая выражение в высказываниях больных. K. Jaspers [70] указывал на специфическое ощущение личностной измененности, имеющее в некоторых случаях характер «субъективно приятного изменения». W. Mayer-Gross (цит. по [31]) выделил «восторженное превращение» как один из типов реагирования на развивающийся процесс. А.М. Халецкий [65] описал в начальном периоде заболевания переживания «в виде чувства изменения, обновления, обогащения, нового познания, предназначения». И.А. Полищук [54] также полагал, что «фантастический аутистический» мир возникает как результат трансформации симптоматики, характерной для ранних стадий и острых приступов болезни».
Аутистические изменения возникают постепенно -«вначале кратковременные, эпизодические, затем -весьма длительные состояния разобщения с внешним миром» [52]. Однако в ряде случаев формирование «новой»личности происходит скачкообразно, внезапно, возможно, под влиянием аффективной патологии. E. Kretschmer [37] обратил внимание на ощущение внезапной и полной личностной перестройки с формированием «своеобразно измененной, аутистически отрешенной, фанатичной или мечтательной личности». Описывались типы «чудаков-изобретателей», «целителей, спиритов, оккультистов, гадателей», «ставших такими неожиданно для самих себя, в порядке переживания как бы прозрения» [34]. При юношеской шизофрении отмечали формирование иного мировоззрения (парапсихо-логического, религиозного, оккультного), противоречащего прошлому опыту пациентов, их прежним интересам и личностным установкам. Такие случаи
62
Б.Е. Микиртумов, П.Ю. Завитаев
характеризовались «интенсивнейшей аффективной насыщенностью» с оттенком экстатичности и переживаниями «мистического проникновения, вдохновения, прозрения» [22].
В.Ю. Воробьев [16] детально описал поэтапную трансформацию личности при юношеской шизофрении с деперсонализацией. На инициальном этапе «сознание собственной измененности приобретало положительное содержание и переживалось больными как новая глубокая метаморфоза, произошедшая со всей их личностью». Больные «подробно фиксировали малейшие детали „нового рождения"». В манифестном периоде происходило «полное отчуждение» представлений о прежнем «Я». Больные «забывали свое прошлое», «человек, который был в них раньше, будто умирал». В периоде стабилизации больные существовали как «люди без биографии», «принимая маски окружающих, копируя их духовный мир, манеры, суждения» или предпринимая «попытки построения старой личности» [16].
Появление признаков аутистической трансформации возможно после психотических приступов в структуре формирующейся ремиссии. W. MayerGross [92] описал спонтанные ремиссии по типу «новой жизни». После затяжных приступов шизофрении наблюдали черты манерности и чудачества в поведении. Отмечали, как «новая личность» становилась «привычной для самого больного» [4]. Указывали на такие проявления аутизма, как «аутизм наизнанку» или «регрессивная синтонность», утрата реальной оценки своего положения и понимания тяжести внутренних изменений [40, 61].
Наиболее отчетливо черты аутистической трансформации личности проявлялись при ремиссиях по типу «второй жизни» [98]. В специальных исследованиях такие ремиссии характеризуются полным разрывом со своим прошлым и радикальным изменением образа жизни [72, 73]. В.И. Максимов [42] описал подобные изменения в резидуальном состоянии бедной симптомами вялотекущей шизофрении. По его словам, феномен «второй жизни» в форме «особого мировоззрения с категорическим отрицанием старого образа жизни» основывается на глубоком нарушении чувства идентичности своего «Я» и сопровождается ощущением «перерождения» после болезни.
Нельзя не отметить те работы, в которых были выделены особые стадии или фазы шизофренического процесса, в которых формируется аутисти-ческая личность. F. Mauz [90] описал промежуточную - между активным процессом и дефектом -«неактивную процессуальную стадию», от нескольких дней до нескольких недель. Ее характеризует противоборство «между возникшим в результате болезни аутистическим миром и еще сохраняющимися аффективными связями с окружающими». По его образному выражению «препсихотической
личности уже нет, а постшизофренической еще нет». Как считал E. Kretschmer [36], между «уже угасшим аллопсихическим и еще чрезмерно чувствительным аутопсихическим резонансом» находится переходная стадия «аутистической изоляции». Возникают оптимальные условия для трансформации личности с «безграничной самооценкой самого себя», «выработкой собственного мировоззрения и любимых занятий». И.Т. Викторов [12] выделил функционально-обратимую «фазу аутизации личности» как «этап в становлении дефекта».
К особым формам процесса были отнесены те, при которых в клинической динамике наблюдалась преимущественно аутистическая перестройка. При гебефрении была выделена аутистическую форма, включающая компонент аутистического «ухода» [38, 74]. K. Leonhard [89] описал аутистическую дефект-шизофрению. H. Ey [84] среди клинических разновидностей заболевания выделял эволюцию типа «шизофреническая диссоциация» с бредом, аутизмом и средним дефицитом.
Трудноуловимое своеобразие аутистической перестройки определялось разными авторами как «объективное инобытие» [90], «шизобытие» [37], «иначество» [6], «причудливость» личности [3], шизофренический «алитер» [66].
Аутизм как патологическое развитие личности
Аутистическая трансформация личности понималась некоторыми исследователями в рамках патологического развития личности на эндогенной почве. При этом ведущее патогенетическое значение придавалось не процессуальным, а социально-психологическим факторам.
Внутренняя перестройка по типу «ложного жизненного воззрения» рассматривалась, в частности, в плане постпроцессуального развития. Последнее представляло собой «новый способ, новый уровень приспособления к внешнему миру» [59]. Правомерность термина «развитие личности» обосновано фактом формирования после приступа шизофрении «не развалин, а нового целого».
По мнению В.В. Ковалева [32], психогенное развитие при шизофрении, представляя собой вторичное личностное образование, имеет саногенное значение. Изменения характера в этом случае «способствуют относительной гармонизации и адаптации личности больного». К клиническим вариантам аутистической трансформации автор относил психогенное развитие с чертами гиперсоциальности и односторонней социальной активностью, а также развитие со стойкими продуктивными увлечениями сверхценного характера каким-либо узким видом деятельности.
В значительной части постпроцессуальное развитие было обусловлено преимущественно экс-траморбидными факторами - возрастными, сре-довыми и социальными. На основе их влияния
Российский психиатрический журнал № 4, 2009
63
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
формируется ряд вариантов «иного» склада «новой личности», с «иным» мировоззрением, духовным перерождением, отрешением от «суетных дел» и «новым подходом к действительности» [55, 57].
Концепция аутистического развития содержит представления о психогенетических механизмах образования аутизма, имеющих компенсаторно-адаптивное значение в условиях иной действительности. В известной мере эта концепция не расходится со взглядами E. Kretschmer. Нельзя, однако, не отметить ее принципиальный отход от воззрений E. Bleuler, поскольку аутизм утрачивает значение кардинального признака шизофрении.
Типология аутистической трансформации
личности
E. Bleuler [77] одним из первых предложил рассматривать типичные «странности» в поведении чудаков, реформаторов, философов, артистов и художников из среды богемы как проявление шизофренического процесса. Такие варианты трансформации он относил к простой форме заболевания. В дальнейшем, несмотря на частые описания случаев аутистического поведения, клиническая типология и, следовательно, соответствующая терминология не были выработаны. При описании использовались, как правило, слова из привычного обихода, такие, как «странные», «чудаки», «отшельники» [34, 56]. Эти понятия содержали не столько клинико-психопатологическую квалификацию, сколько оценку «инакости» внешних примет поведения, игнорирования общепринятых норм. Общая черта аутистической перестройки выражалась в утрате способности к рефлексии и распаде критических функций [56].
Традиционно типичные черты аутистического поведения при ремиссии и дефектных состояниях, как изменения личности типа «Verschrobenheit» описывались [76, 85]. Дефект типа «фершробен» рассматривали как аутистическую активность с «вычурными, не согласующимися с конвенциональными нормами нелепыми поступками» [55]. Y. Watanabe и S. Kato [99] выделили две категории «Verschrobenheit»: поведенческие аутистические странности без бреда и поведенческие странности с бредом. Наряду с аутистической активностью изменения личности типа «Verschrobenheit» характеризовались повышением настроения. Указывали на стойкий гипертимный фон настроения или нередкость эйфории при подобных состояниях [55, 68].
К наиболее частым вариантам аутистической трансформации личности относится также тип «добросовестного чудака» с высоким уровнем социальной активности, «сверхценным отношением к специальности» и «одеревеневшим оптимизмом» [8, 24, 30]. Аутистический характер трудовой деятельности выражается и в том, что постоянная занятость и
«гиперактивность, граничащая с одержимостью», сочетаются с отсутствием материальной заинтересованности [71]. В.Н. Фаворина [62] выделила группу конечных состояний при шизофрении с односторонней «хорошо выраженной психической активностью» в сочетании со сверхценными образованиями, психической ригидностью и педантизмом. Личностные изменения в виде «нарастающей стереотипности поведения с ригидностью и утрированным педантизмом» описывал и А.В. Снежневский [58].
Существование феномена высокой социальной активности при шизофрении вступило в противоречие с установившимися взглядами на аутизм как на выражение негативной симптоматики. Это привело к ряду диагностических затруднений. Некоторые авторы, отмечая у ряда больных при формировании ремиссии стремление работать в коллективе, интерпретировали это как «внутреннюю потребность к преодолению аутизма» [2]. Крайняя точка зрения выражалась в утверждении процессуального дефекта с позитивной социальной направленностью (Brzezicki E., цит. по [30]).
Как отдельный тип аутистической трансформации рассматривался и так называемый синдром метафизической интоксикации. Р.А. Наджаров [50] относил к последнему особые интересы с вычурностью, оторванностью от реальности и однобокой деятельностью (коллекционирование, посещение театра и т.д.). Ведущий компонент в структуре синдрома выражался в аутистической тенденции мышления с отвлеченными от реальности разработками «философского» толка без стремления к активному распространению и отстаиванию своих взглядов [22]. М.Г. Местиашвили [49] указывал на сочетание синдрома философической интоксикации с аутистическим «обесцениванием реальности». Характерное сочетание метафизической интоксикации с нарастающим аутизмом приобретало значение клинического факта [5].
Высокий уровень аутистической активности наблюдали также при трансформации личности, подобной типу «страстных идеалистов» [82]. Последние встречались преимущественно в сферах художественного и религиозно-философского «творчества», в среде графоманов и религиозных проповедников [60]. Некоторые авторы оценивали их как «вялых фанатиков» (по K. Schneider, [94]), очерчивая тот же круг аутистических увлечений сверхценного уровня (стихосложение, сочинение рассказов, рисование) или резонерских мировоззренческих построений [41]. В.И. Максимов [42] описал вариант исхода вялотекущей шизофрении с изменениями личности, близкими к складу «чуждых миру идеалистов» (по E. Kretschmer [36]). Таким больным были свойственны «крайний индивидуализм мировоззрения» со сверхценной
64
Б.Е. Микиртумов, П.Ю. Завитаев
деятельностью по воплощению «высших интересов» при разработке философско-религиозных доктрин, реформаторских утопий, стихосложении или рисовании. С наличием аутистической активности, в частности, в религиозной сфере связывался значительно более высокий уровень внешней религиозности и догматизма по сравнению со здоровыми индивидами [97].
Характерной чертой подобного аутистичес-кого поведения является отсутствие потребности в признании и известности. В частности, больные отказывались обсуждать созданные ими «произведения искусства», «открывать богатый и разнообразный внутренний мир» [7, 24, 41, 42]. Полное равнодушие и отсутствие стремления показать себя в выгодном свете или расположить к себе входило в противоречие с подчеркнутым «чувством превосходства», проявлявшимся, в частности, в постоянной готовности к иронии [91]. Как было отмечено, «своеобразное чувство морального и духовного превосходства над окружающими» проявлялось в осанке, манере держаться, пространных разговорах [23].
Очевидно, что отмеченные разными авторами сходные черты патологического поведения являются основанием как для выделения определенных аутистических типов, так и для их классификации.
Психологические механизмы отчуждения
и присвоения
В общей психопатологии отсутствует термин для обозначения трансформации «Я» при аутизме. K. Jaspers [70], в частности, использовал термин «персонификация» для названия процесса «расщепления личности» и формирования «иных» свойств аутистического «Я».
Вопрос о механизме аутистической перестройки был намечен еще E. Bleuler [10]. По его мнению, формирование «иной» структуры «Я» определяется взаимосвязанными полярными феноменами апперсонирования и транзитивизма. Как он заметил, «понятия, не имеющие отношения к личности, тем не менее ставятся с нею в связь, и наоборот». Апперсонирование осуществляется в «суммирующем расстройстве Я» и возникновении «новой личности». Транзитивизм - в противоположном сложению расстройстве личности, близкому к характерной для деперсонализации «потере личности».
Схожие представления были развиты в психологической концепции о полярных механизмах
«присвоения» и «отчуждения» В.И. Аккермана [1]. Механизм «присвоения» выражался в вынужденном отнесении к себе без достаточных оснований тех или других значений реального явления, связанных «с интимными тенденциями больной личности». Присвоенные смысловые значения обладают характером непреложной достоверности и определяют субъективное «постижение сущности мира». Механизм «отчуждения» понимается в плане сложившейся традиции. Объектами «отчуждения» становится все, что имеет отношение к субъективному содержанию «Я».
В дальнейших исследованиях получили развитие преимущественно представления о роли механизма «отчуждения». Наиболее полно и последовательно этот механизм был исследован в работах А.А. Меграбяна [43, 44, 46]. В отдельных работах указывалось на значение обоих психологических механизмов. В частности, были выделены «парные феномены», в которых механизмы «присвоения и отчуждения» действуют совместно [24]. Такие феномены могут лежать в основе «расщепления личности».
Патологическая реперсонализация
Определенного внимания заслуживает предложенный В.М. Воловиком [14, 15] термин «патологическая реперсонализация», не ставший, однако, востребованным в психиатрической литературе. «Патологическая реперсонализация» (деперсонализация, наделенная «как бы обратным знаком») обозначает изменения самосознания в форме «нового восприятия своей личности» и «иного понимания реальности». По словам автора, новое видение мира и «инакость» своего положения больные переживали как «благость»: «кажется, что проникаешь в глубь вещей, что можешь познать весь мир, подойти по-новому к некоторым проблемам».
«Патологическая реперсонализация» возникает в одних случаях как кратковременные «вкрапления» в структуре деперсонализации, в других - как более продолжительные эпизоды. В своей основе «патологическая реперсонализация» обладает «известной автономией» от аффективного (преимущественно гипертимического) фона переживаний. Аутистическая трансформация этого типа является не только характерным проявлением препсихоти-ческого периода, но и в качестве основного расстройства прослеживается на последующих этапах шизофрении.
65
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Литература
#
1. Аккерман В.И. Механизмы шизофренического первичного бреда (клинико-психопатологическое исследование). -Иркутск: Восточно-сибирское краевое изд-во, 1936. -136 с.
2. Альтман А.Л. Шизофренические ремиссии и трудоспособность при них: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -Л., 1963. - 31 с.
3. Амбрумова А.Г. Течение шизофрении по данным отдаленного катамнеза. - М., 1962. - 218 с.
4. Ануфриев А.К. Приступообразно-прогредиентная шизофрения (Клиника, патогенез и судебно-психиатрическая оценка): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1969. - 47 с.
5. Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., Остроглазов В.Г. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний. -М., 1990. - 111 с.
6. Банщиков В.М., Амбрумова А.Г. Течение, формы и исходы шизофрении // Шизофрения (Вопросы нозологии, патогенеза, клиники и анатомии). Доклады на Всесоюзном совещании по проблемам шизофрении. - М., 1962. -С. 40-48.
7. Бильжо А.Г. Длительные состояния на уровне практического выздоровления после атипичных пубертатных шизофренических приступов со сверхценными расстройствами типа «метафизической интоксикации» // Журн. невропа-тол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1986. - № 5. -С. 736-742.
8. Бильжо А.Г. Благоприятные исходы на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогреди-ентной шизофрении: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1987. - 24 с.
9. Бинсвангер Л. (Binswanger L.) Бытие-в-мире. Избр. статьи: Пер. с англ. - М.: КСП+; СПб.: Ювента, 1999. - 300 с.
10. Блейлер Э. (Bleuler E.) Руководство по психиатрии: Пер. с нем. - СПб., 1920. - 538 с.
11. Блейхер В.М. Расстройства мышления. - Киев: Здоров'я, 1983. - 192 с.
12. Викторов ИТ. Клиника апсихотических форм шизофренического дефекта и его церебральная сущность: Дис. . д-ра мед. наук. - Л., 1967. - 348 с.
13. Викторов ИТ. Клиническая неоднородность аутизма при шизофрении и его диагностическое значение // Материалы Первого съезда невропат., психиатр. и нейрохирургов Армении. - Ереван: Айастан, 1980. - С. 364-367.
14. Воловик В.М. О начальных проявлениях шизофрении и критериях ее ранней диагностики // Шестой Всесоюз. съезд невропат. и психиатр. Т. 3. Шизофрения. Генетика нервных и психических заболеваний. - М., 1975. -С. 169-172.
15. Воловик В.М. Клиника начальных проявлений медленно развивающейся шизофрении и проблема ранней реабилитации больных: Дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1980. - 572 с.
16. Воробьев В.Ю. Юношеская благоприятно текущая шизофрения с деперсонализацией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1971. - 19 с.
17. Выготский Л.С. Мышление и речь. - М.: Лабиринт, 1996. -416 с.
18. Гиляровский В.А. Психиатрия. 4-е изд. - М.: Медгиз, 1954. - 520 с.
19. Гуревич З.П. «Аутистическое мышление» и шизофрения // Проблемы психиатрии: Юбил. сб. - Л., 1964. - С. 188-195.
20. Гуревич М.О. Психиатрия. - М.: Медгиз, 1949. - 503 с.
21. Гурьева В.А., Вандыш В.В., Шилина З.М. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в период пубертатного криза (судебно-психиатрический аспект) // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1986. - № 1. - С. 81-86.
22. Дубницкий Л.Б. Особые сверхценные образования типа «метафизической интоксикации» при юношеской шизофрении (вопросы клиники, дифференциального диагноза и прогноза): Автореф. дис ... канд. мед. наук. - М., 1977. -21 с.
23. ДувакинаМ.В. Поздние ремиссии при шизофрении (Вопросы клиники и врачебно-трудовой экспертизы): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1975. - 23 с.
24. Жмуров В.А. Психопатология: В 2 т. - Иркутск: Изд-во Иркутского ун-та, 1994.
25. Залманзон А.Н. О структуре шизофрении // 50 лет Психиатрической клиники им. С.С. Корсакова. - М.: Изд. 1-го ММИ, 1940. - С. 179-187.
26. Каган В.Е. Аутизм у детей. - Л.: Медицина, 1981. - 208 с.
27. Каменева Е.Н. Шизофрения в аспекте эволюционного рассмотрения // Труды четвертого всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т. 3. Шизофрения. Вып.1. -М., 1965. - С. 88-96.
28. Каменева Е.Н. Теоретические вопросы психопатологии и патогенеза шизофрении. - М.: Медицина, 1970. - 95 с.
29. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. (Kaplan H.J., Sadock B.J.) Клиническая психиатрия: Пер. с англ. Т. 1. - М.: Медицина, 1994. - 672 с.
30. КемпинскийА. (Kempinski A.) Психология шизофрении. Пер. с пол. - СПб.: Ювента, 1998. - 296 с.
31. Кербиков О.В. Острая шизофрения. - М.: Медгиз, 1949. - 180 с.
32. Ковалев В.В. О месте и роли компенсаторных психогенных образований в клинике шизофрении // Шестой Всесоюзный Съезд невропат. и психиатр. Т. 3. Шизофрения. Генетика нервных и психических заболеваний. - М., 1975. -С. 59-62.
33. Корсунский С.М. К отграничению понятия «аутизм» // Сб. работ психиатрич. больницы им. П.П. Кащенко Мосгорздравотдела. Т. 1. - М.; Л.: Госмедиздат, 1934. -С. 159-178.
34. Краснушкин Е.К. Избранные труды. - М.: Медгиз, 1960. -608 с.
35. Кречмер Э. (Kretschmer E.) Медицинская психология: Пер. с нем. - М., 1927. - 349 с.
36. Кречмер Э. (Kretschmer E.) Строение тела и характер: Пер. с нем. - М.; Л.: Госиздат, 1930.
66
Б.Е. Микиртумов, П.Ю. Завитаев
37. Кречмер Э. (Kretschmer E.) Гениальные люди: Пер. с нем. -СПб.: Академический проект, 1999. - 303 с.
38. Леонхард К. (Leonhard K.) Атипические психозы и учение Клейста об эндогенных психозах // Клиническая психиатрия. - М.: Медицина, 1967. - С. 119-142.
39. Люстерник Р.Е. К вопросу о лечении шизофрений в свете современных теорий // Труды психиатрической клиники 1-го ММИ. Вып.4. - М.; Л.: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы, 1934. - С. 128-140.
40. Мазаева Н.А. Изменения личности при периодической шизофрении (психопатологический аспект): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1970. - 14 с.
41. Максимов В.И. К типологии дефекта у больных неманифестной шизофренией (клинико-психопатологическое исследование) // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1986. - № 5. - С. 726-731.
42. Максимов В.И. Исходы бедной симптомами вялотекущей шизофрении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1987. - 19 с.
43. Меграбян А.А. Синдром отчуждения и бред. - Ростов н/Д: Ростоблхозиздат, 1938. - 68 с.
44. Меграбян А.А. Деперсонализация. - Ереван: Армгосиздат, 1962. - 355 с.
45. МеграбянА.А. Общая психопатология. - М.: Медицина, 1972.
- 288 с.
46. Меграбян А.А. Психическое отчуждение - ведущее звено в формировании психопатологии шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1975. - № 9. -С. 1351-1354.
47. Меграбян А.А., Татевосян А.С. Личность и психозы // Материалы Первого съезда невропат., психиатр. и нейрохирургов Армении. - Ереван: Айастан, 1980. - С. 8-11.
48. Мелехов Д.Е. Компенсация дефекта при шизофрении // Шизофрения (Вопросы нозологии, патогенеза, клиники и анатомии). - М., 1962. - С. 249-255.
49. Местиашвили М.Г. Клинико-психопатологические особенности инициальной стадии непрерывнотекущей шизофрении у подростков: Автореф. дис.. д-ра мед. наук. -Тбилиси, 1968. 46с.
50. Наджаров Р.А. Формы течения // Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. - М.: Медицина, 1972.
- С. 16-76.
51. Нуллер Ю.Л., Пегашова А.Е., Козловский В.Л. Антиципация в семьях психически больных // Соц. и клин. психиатрия. -1998. - Т. 8, вып. 2. - С. 5-11.
52. ОсиповВ.П. Руководство по психиатрии. - М.; Л.: Гос. изд-во, 1931. - 596 с.
53. Пиаже Ж. (Piaget J.) Речь и мышление ребенка: Пер. с фр. и англ. - М.: Педагогика-пресс, 1999. - 528 с.
54. ПолищукИ.А. Шизофрения и диагноз ранних ее проявлений // Шизофрения (Вопросы нозологии, патогенеза, клиники и анатомии). - М., 1962. - С. 171-181.
55. Смулевич А.Б. Дефектные состояния при шизофрении // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. Т. 1. -М.: Медицина, 1999. - С. 265-471.
56. Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю. Психопатология шизофренического дефекта (к построению интегративной модели
негативных изменений) // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1988. - № 9. - С. 100-105.
57. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Психопатология и терапия шизофрении на неманифестных этапах процесса // Психиатрия и психофармакотер. - 2005. - Т. 7, № 4. -С. 184-188.
58. Снежневский А.В. Симптоматология и нозология // Шизофрения. Клиника и патогенез. - М., 1969. - С. 5-28.
59. Снежневский А.В. Nosos et Pathos Schizophreniae // Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. -М.: Медицина, 1972. - С. 5-15.
60. Суховский А.А. Клиника и динамика длительных поздних ремиссий в исходе приступообразной шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1976. - № 4. - С. 563-568.
61. Тиганов А.С. Психопатология и клиника маниакальных состояний при шизофрении: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1969. - 31 с.
62. Фаворина В.Н. О конечных состояниях при шизофрении: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1965. - 24 с.
63. Фоллен С. (Follin S.) Возможности и границы психопатологического разграничения психозов // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1975. - № 9. -С. 1345-1350.
64. Фрейд З. (Freud S.) Положение о двух принципах психической деятельности // Основные психологические теории в психоанализе. Очерк истории психоанализа: Сборник. -СПб.: Алетейя, 1998. - С. 98-107.
65. Халецкий А.М. Шизофрения, ее границы и психопатологические особенности // Шизофрения (Вопросы нозологии, патогенеза, клиники и анатомии). - М., 1962. - С. 56-65.
66. Хубер Г. (Huber G.) Результаты катамнестического обследования больных шизофренией // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1975. - № 9. - С. 1368-1374.
67. Шейдер Р. (Shader R.J.) Психиатрия: Пер. с англ. -М.: Практика, 1998. - 485 с.
68. Шакир-Алиев P.P. Отдаленный клинический и социально-трудовой прогноз приступообразной шизофрении, манифестирующей шизоаффективными приступами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1978. - 22 с.
69. Юнг К.Г. (Jung C.G.) Либидо, его метаморфозы и символы. - СПб.: Восточно-европейский институт психоанализа, 1994. - 416 с.
70. Ясперс К. (Jaspers K.) Общая психопатология: Пер. с нем. -М.: Практика, 1997. - 1056 с.
71. Ястребов В.С. О психопатологической структуре поздних ремиссий у больных параноидной шизофренией // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. -М., 1975. - С. 107-111.
72. Ястребов В.С. Длительные внутрибольничные ремиссии при шизофрении (Вопросы клиники и социально-трудовой адаптации): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1977. - 18 с.
73. Ястребова М.В., Ястребов В.С. О некоторых вариантах позд-нихремиссий при приступообразно-прогредиентной шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова.
- 1973. - № 1. - С. 66-70.
67
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
74. Althaus G, Kamolz S, Franzek E. et al. Autistic hebephrenia: concepts and findings // Fortschr. Neurol. Psychiatr. -2001. - Oct. - Vol. 69, N 10. - P. 482-487.
75. Binswanger L. Ausgewählte Vortrage und Aufsätze. - Bern: Francke-Verlag, 1947.
76. Birnbaum K. bber degenerativ Verschrobene // Mschr. Psychiat. Neurol. - 1907. - Vol. 21. - P. 308-320.
77. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. -Leipzig, 1911.
78. Bleuler M. Chronicity or chronification among our schizophrenics // Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiatr. - 1980. -Vol. 126, N 2. - P. 245-253.
79. Bovet P., Parnas J. Schizophrenic delusions: a phenomeno-logical approach // Schizophr. Bull. - 1993. - Vol. 19, N 3. -P. 579-597.
80. Corin E.E. Facts and meaning in psychiatry. An anthropological approach to the lifeworld of schizophrenics // Cult. Med. Psychiatry. - 1990. - Vol. 14, N 2. - P. 153-188.
81. Corin E.E., Lanzon G. Positive withdrawal and the quest for meaning the reconstruction of experience among schizophrenics // Psychiatry. - 1992. - Vol. 55, N 3. -P. 266-278.
82. Dide M, Guiraud P. Psychiatrie du medecin practicien. -Paris, 1929.
83. Estroff S.E. Self, identity, and subjective experiences of schizophrenia: in search of the subject // Schizophr. Bull. - 1989. -Vol. 15, N 2. - P. 189-196.
84. Ey H. Les problemes cliniques des schizophrenics // Evol. Psychiatr. - 1958. - Vol. XXIII, N 2. - P. 149-211.
85. Homburger A. Motorik // Handbuch der Geisteskrankheiten / Hrsg. O. Bumke. Bd.9. - Berlin, 1932. - S. 211-264.
86. Jenkins R.L. Nature of the schizophrenic process; a working hypothesis for therapy // Arch. Neurol. Psychiatry. - 1950. -Aug. - Vol. 64, N 2. - P. 243-262.
87. Jenkins R.L. The schizophrenic sequence: withdrawal, disorganization, psychotic reorganization // Am. J. Orthopsychiatry. -1952. - Vol. 22, N 4. - P. 738-748.
88. Kim Y. Current status of studies of schizophrenia after DSM-III // Seishin Shinkeigaku Zasshi. - 2002. - Vol. 104, N 1. - P. 76-85.
89. Leonhard K. Die defektschizophrenen Krankheitsbilder. -Leipzig, 1936.
90. Mauz F. Die prognostik der endogenen psychosen. - Leipzig, 1930.
91. Mayer-Gross W. Beitrage zur Psychopathologie schizophrener Endzustände. Spiel, Scherz, Ironie und Humor in der Schizophrenie // Z ges Neurol und Psych. - 1921. - Bd 69. -S. 322.
92. Mayer-Gross W. Klinik // Handbuch der Geisteskrankheiten. -Berlin, 1932. - Bd 9. - S. 293-578.
93. Parnas J, Bovet P. Autism in schizophrenia revisited // Compr. Psychiatry. - 1991. - Vol. 32, N 1. - P. 7-21.
94. Schneider K. Die psychopathischen Personlichkeiten. - Wien: Deuticke, 1950.
95. Stanghellini G. Autism: Disembodied Existence // Philosophy Psychiatry Psychology. - 2004. - Vol. 11, N 3. - P. 259-268.
96. Storch A. Das archaisch-primitive Erleben und Denken der Schizophrenen. Entwicklungspsychologisch-klinischen Untersuchungen zum Schizophrenieproblem. - Berlin, 1922.
97. TomczakP. Religiousness of patients with diagnosis of schizophrenia. Introductory studies // Psychiatr. Pol. - 2005. - Vol. 39, N 5. - P. 869-881.
98. Vie J. Quelques terminaisons des delires chroniques // Ann. Med. Psychol. - 1939. - Vol. 2. - P. 97-103.
99. Watanabe Y, Kato S. Recurrence of screwiness (Verschrobenheit, L. inswanger) in chronic schizophrenia-psychopatho-logical considerations of Mitwelt oriented screwiness («Verschrobenheit») // Seishin Shinkeigaku Zasshi. - 2004. -Vol. 106, N 6. - P. 712-722.
68
