CC BY
51
Проблемы при направлении детей на медико-социальную экспертизу
О.Н. Владимирова, Е.В. Пронина, Т.Б. Поддубная, И.В. Горяйнов, Н.Д. Медведева, М.В. Горяйнова
Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов; Главное бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу
The problems of referring children for sociomedical examination
O.N. Vladimirova, E.V. Pronina, T.B. Poddubnaya, I.V. Goryaynov, N.D. Medvedeva, M.V. Goryaynova
Saint Petersburg Institute for Postgraduate Training of Medical Experts; Main Sociomedical Examination Bureau in Saint Petersburg
Приведены результаты освидетельствования детского населения в учреждениях медико-социальной экспертизы в Санкт-Петербурге за 12 лет (2001—2012). За это время прошли первичное освидетельствование более 22 тыс. детей (от 0 до 17 лет включительно). Из них инвалидность установлена в 89,2% случаев. Проанализирована структура у нозологических форм у непризнанных инвалидами детей. Наиболее часто необоснованно направлялись на медико-социальную экспертизу дети с заболеваниями костно-мышечной системы (27,5%), системы пищеварения (21,7%) и сердечно-сосудистой системы (11,6%). Проведен анализ причин необоснованных направлений.
Ключевые слова: дети-инвалиды, медико-социальная экспертиза, реабилитация детей, необоснованные направления на медико-социальную экспертизу.
The paper gives the results of examining a pediatric population at Saint Petersburg sociomedical examination facilities over 12 years (2001—2012). During that time, more than 22 thousand children aged 0 to 17 years inclusive underwent initial examination. Of them, 89,2% of cases were found disabled. The structure of unrecognized disabled children was analyzed in view of nosological entities. Children with musculoskeletal (27,5%), digestive (21,7%), and cardiovascular (11,6%) diseases were more frequently referred unreasonably for sociomedical examination. The reasons for unreasonable referrals were analyzed.
Key words: disabled children; sociomedical examination; rehabilitation of children; unreasonable referrals for sociomedical examination.
Конвенцией о правах инвалидов (ООН, 2006) признается, что дети-инвалиды должны в полном объеме пользоваться всеми правами человека и основными свободами наравне с другими детьми [1]. Права и свободы человека и гражданина перечислены в Конституции Российской Федерации [2]:
— каждый человек и гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41);
— каждому гарантируется социальное обеспечение в случае инвалидности (ст. 39).
© Коллектив авторов, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 5:97-101
Адрес для корреспонденции: Владимирова Оксана Николаевна — к.м.н., доц. каф. организации здравоохранения, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социальной защиты РФ, ученый секретарь института
Горяйнова Марина Владимировна — ст. преподаватель каф. Пронина Елена Владимировна — д.м.н., зав. каф. педиатрии, медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов указанного института 194044 Санкт-Петербург, пр. Б. Сампсониевский, д. 11/12 Поддубная Татьяна Борисовна — рук. экспертного состава Главного бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу Горяйнов Игорь Владимирович — врач-хирург, специалист по медико-социальной экспертизе филиала №46 Главного бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу
Медведева Наталья Дмитриевна — рук. экспертного состава Главного бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу 191014 Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 58
Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (ст. 1) определено: «инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты» [3]. Используемая в Российской Федерации в настоящее время линейная концепция инвалидности, основой которой является Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности — МКН (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, ВОЗ, 1980), предполагает разделение понятий «болезнь» и «последствия болезни» [4]. Наличие болезни не является основанием для установления инвалидности. В российской экспертной практике для решения задач медико-социальной экспертизы рассматриваются «последствия болезни» последовательно на трех уровнях — организма (в виде нарушений функций организма), личности (в виде ограничения жизнедеятельности) и социума (в виде нарушений определенных социальных ролей ребенка) [3, 5, 6]. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья — МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health, ВОЗ, 2001) последовательно развивает поня-
тийный аппарат для рассмотрения проблем здоровья и проблем, связанных со здоровьем [7]. Соответственно, наличие того или иного заболевания у ребенка не является основанием для направления детей на медико-социальную экспертизу. Важны наличие и степень выраженности расстройств функций (в соответствии с МКФ) и структур организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
Порядок направления гражданина на медико-социальную экспертизу определен Правилами признания лица инвалидом [5]:
а) ребенок направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение либо органом социальной защиты населения;
б) организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
в) организации, оказывающие лечебно-профилактическую помощь, органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, а также органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
г) в случае, если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно; специалисты бюро проводят осмотр ребенка и по его результатам составляют программу дополнительного обследования гражданина и проведения реабилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности;
д) направление на медико-социальную экспертизу и вышеуказанная справка в течение 3 рабочих дней со дня их выдачи доставляются направляющими организациями в бюро медико-социальной экспертизы в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе — на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных. Данный пункт дополнительно
включен с 1 мая 2012 г. постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. №318.
Таким образом, за полноту и достоверность информации, изложенной в «Направлении на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (форма №088/у-06), а также за доставку этого документа в бюро медико-социальной экспертизы ответственность несет руководитель врачебной комиссии медицинской организации.
Порядок направления на медико-социальную экспертизу является общим и для взрослых, и для детей. Лица от 18 лет и старше направляются на освидетельствование при развитии хронических заболеваний, последствий травм или дефектов, которые сопровождаются стойкими нарушениями функций организма умеренной или более степени. У детей к стойким нарушениям функций чаще приводят врожденные заболевания, пороки развития, хромосомные, наследственные болезни, перинатальные повреждения. Эти нарушения уже с рождения могут вызывать стойкие расстройства функций организма ребенка. Поэтому ребенок направляется на медико-социальную экспертизу «после проведения необходимых диагностических мероприятий...» [5], подтверждающих стойкое нарушение функций организма умеренной, выраженной или значительно выраженной степени с учетом клинического прогноза заболевания (возможность устранения дефекта, длительность прогнозируемых реабилитационных мероприятий, прогноз для жизни ребенка и др.).
Изучение результатов деятельности Главного бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу с момента его основания показало, что за период с 2001 по 2012 г. в бюро медико-социальной экспертизы города прошли первичное освидетельствование более 22 тыс. детей. Из них инвалидность была установлена у 20 тыс. человек, т. е. в 89,2% случаев (табл. 1). Уровень первичной инвалидности детей колебался в разные годы от 18,4 до 29,1 на 10 000 детского населения. В Санкт-Петербурге в сравнении с Российской Федерацией по состоянию на 2011 г. уровень первичной инвалидности был несколько ниже — 24,1 против 27,4 на 10 000 детского населения.
Удельный вес непризнанных инвалидами среди впервые освидетельствованных детей составил от 6,3 до 16,8%, что говорит в целом о высокой актуальности проблемы необоснованного направления медицинскими организациями города детей на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы для установления инвалидности. В среднем показатель необоснованного направления на медико-социальную экспертизу за 10 лет составил 10,8%.
Проанализирована структура нозологических форм заболеваний у непризнанных инвалидами детей в 2012 г. (табл. 2) и причины необоснованного направления детей на медико-социальную экспертизу. Условно можно выделить две группы причин.
Владимирова О.Н.и соает. Проблемы при направлении детей на медико-социальную экспертизу
Таблица 1. Результаты освидетельствования впервые признанных инвалидами детей в Санкт-Петербурге за 2001—2012 гг.
Год Всего впервые освидетельствовано детей Признаны инвалидами Не признаны инвалидами
абс. % абс. на 10 000 детского населения абс. %
2001 1729 100,0 1561 18,4 168 9,7
2002 1895 100,0 1673 20,5 222 11,7
2003 1778 100,0 1577 19,7 201 11,3
2004 1848 100,0 1644 20,7 204 11,0
2005 1844 100,0 1633 22,5 211 11,4
2006 1708 100,0 1555 21,5 153 8,9
2007 1871 100,0 1743 25,8 128 6,8
2008 2020 100,0 1892 28,0 128 6,3
2009 2057 100,0 1868 28,3 189 9,2
2010 2191 100,0 1939 29,1 252 11,5
2011 1932 100,0 1608 24,1 324 16,8
2012 2057 100,0 1766 25,6 291 14,1
Итого 22930 100,0 20459 - 2471 10,8
Первая — несвоевременное направление детей на медико-социальную экспертизу: а) раннее — при отсутствии стойких нарушений функций организма в период лечения или проведения реабилитационных мероприятий; б) позднее — через несколько лет после рождения ребенка с тем или иным пороком развития, что приводит к позднему началу реабилитационных мероприятий. Так,
ребенок с врожденным отсутствием верхней конечности при своевременном протезировании сможет сформировать адекватный двигательный стереотип выполнения элементов жизнедеятельности сразу двумя руками.
Вторая — направление на медико-социальную экспертизу детей, не имеющих условий для установления инвалидности: а) имеется та или иная патология,
Таблица 2. Структура необоснованных направлений по группам и нозологическим формам (по результатам деятельности бюро медико-социальной экспертизы №46 Санкт-Петербурга) за 2012 г.
Группы болезней (диагнозы) Удельный вес детей, необоснованно направленных на медико-социальную экспертизу, %
Болезни пищеварительной системы и обмена веществ 21,7
Из них целиакия 10,1*
Болезни центральной нервной системы и органов чувств 10,1
Болезни дыхательной системы 11,6
Из них бронхиальная астма 8,7
Болезни сердечно-сосудистой системы 11,6
Из них врожденные пороки сердца 8 7
Болезни опорно-двигательного аппарата 27,5
Из них:
ювенильный артрит 10 1
сколиоз 5,6
Болезни мочевыделительной системы 4,3
Системные заболевания и болезни кроветворения 4,3
Прочие болезни, в том числе редкие пороки развития 8,9
Итого 100,0
Примечание. Показатели, выделенные курсивом, рассчитаны также с учетом всех необоснованно направленных в бюро медико-социальной экспертизы детей.
но отсутствуют нарушения функций организма в целом и соответственно ограничения жизнедеятельности, например, у детей после оперированных пороков сердца без явлений сердечной недостаточности соответствующей степени, приводящей к ограничению жизнедеятельности; б) отсутствуют признаки инвалидности (стойкие нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности), но ребенок нуждается в медико-социальной помощи государства: в обеспечении лекарственными средствами, специализированным питанием, высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи и др. Например, дети с муковисцидозом даже при легком течении, когда инвалидность не устанавливается, нуждаются в дорогостоящих лекарствах, в использовании ингаляторов; детям с фенилкетонурией, галактоземией, целиакией специализированное питание предоставляется в случае установления категории «ребенок-инвалид» и др.
По данным С. В. Герман (2012) [8], в результате анализа качества оформления «Направлений на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» выявлены наиболее частые дефекты:
— незаполненные строки, графы, имеющие экспертное значение;
— наличие незаверенных исправлений, зачеркиваний, нечитаемые записи;
— краткий, малоинформативный анамнез;
— малоинформативное описание объективного статуса;
— несоблюдение стандартов обследования;
— ошибки при формулировании основного и сопутствующего диагнозов;
— ошибки при определении прогноза — клинического, трудового;
— ошибки при формулировании цели направления на медико-социальную экспертизу;
— некачественное заполнение п. 34 (рекомендации по медицинской реабилитации);
— отсутствие в форме №088/у-06 печати, подписи, расшифровки подписи членов врачебной комиссии;
— форма №088/у-06 заверена специалистами, не входящими в состав врачебной комиссии медицинской организации;
— наличие заключений специалистов медицинской организации по вопросам, не относящимся к их компетенции (например, рекомендации по установлению конкретной группы инвалидности).
Особенности заполнения Направления на медико-социальную экспертизу для ребенка заключаются в следующем. В пункте 29 «Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу» указывается код основного заболевания по МКБ, а также основное заболевание, сопутствующие заболевания и осложнения с уточнением, во-первых, степени нарушений тех или иных функций
(нарушение функций суставов ... степени, частота и степень выраженности эпилептических припадков и др.); во-вторых — конкретных синдромов, так как с их учетом формируются медицинские показания для реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду.
Особое внимание уделяется верификации сведений, представленных на медико-социальную экспертизу. В п. 23 «Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу» и п. 24 «Результаты дополнительных методов исследования» указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей, а также результаты проведенных исследований, которые подтверждают наличие и степень выраженности того или иного синдрома, по возможности избегают нечетких формулировок (НК0—1, НК I—11А).
Подробно указываются результаты лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятия и их эффективность, в случае первичного направления ребенка — в п. 19 «История заболевания», при повторном направлении — в п. 22 «Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида». От результатов медицинской реабилитации зависит срок установления категории «ребенок-инвалид».
Пункт 34 «Рекомендации по медицинской реабилитации» формулируют с учетом нескольких нормативно-правовых положений:
— записи этого пункта важны для разработки индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, но носят только рекомендательный характер, а записи в индивидуальной программе реабилитации носят обязательный для исполнителя характер;
— в данном пункте указываются мероприятия и технические средства именно медицинской реабилитации, цель которой восстановление или компенсация нарушенных функций организма, при этом определение нуждаемости в социальной, психолого-педагогической и профессиональной реабилитации находится в компетенции специалистов медико-социальной экспертизы;
— рекомендации содержат как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду с освобождением от платы в соответствии с федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду [9], так и реабилитационные мероприятия, в оплате которых принимает участие сам инвалид либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности;
— объем рекомендаций не должен быть ниже государственных гарантий, определенных вышеприведенным федеральным перечнем;
— для унификации формулировок придерживаются положений, изложенных в двух национальных стандартах ГОСТ Р 52877-2007»Услуги по медицин-
Владимирова О.Н. и соает. Проблемы при направлении детей на медико-социальную экспертизу
ской реабилитации инвалидов. Основные положения» [10] и ГОСТ Р 51079—2006 «Технические средства реабилитации людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация»[11];
— при определении показаний к техническим средствам реабилитации придерживаются формулировок, приведенных в приказе Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 №1666н [12], и положений приказа Минтруда России от 18.02.2013 №65н [13].
Таким образом, освидетельствование детского населения в учреждении медико-социальной экспертизы для установления инвалидности и разработки индивидуальной программы реабилитации с целью оказания возможно максимально комплексной, адресной медицинской, психолого-педагогической и социальной помощи каждому ребенку-инвалиду во многом определяется оптимальным заполнением первичной документации при направлении на медико-социальную экспертизу медицинской организацией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Конвенция о правах инвалидов: резолюция 61/106 Генеральной Ассамблеи от 13 декабря 2006 года. http://www.un.org/ russian/disabilities/convention/disabilitiesconv.pdf (Resolution adopted by the General Assembly 61/106. Convention on the Rights of Persons with Disabilities. http://www.un.org/russian/ disabilities/ convention/disabilitiesconv.pdf)
2. Конституция Российской Федерации, принята всенародным голосованием 12.12.1993. http://base.consultant. ru/cons/cgi/online (The Constitution of the Russian Federation, adopted by popular vote on 12.12.1993. http:// base.consultant.ru/cons/cgi/online )
3. О социальной защите инвалидов в Российской Федерации: федеральный закон РФ от 24.11.1995 №181-ФЗ. http://base.consultant.ru/cons/cgi/online (On social protection of Persons with Disabilities in Russian Federation: the Federal Law of 24.11.1995 №181-FZ. http://base. consultant.ru/cons/cgi/online)
4. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, World Health Organization, Geneva, 1980. http:// whqlibdoc.who.int/publications/1980/9241541261_eng.pdf
5. Правила признания лица инвалидом, утверждены постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 №95. http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. (Rules of persons with disabilities approved by the Government of Russian Federation of 20.02.2006 №95. http://base.consultant.ru/ cons/cgi/online)
6. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 №1013н. http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. (Classifications and standards used in the exercise of medical and social examination of citizens by federal government agencies medical and social assessment, approved by о^г of the Health Ministry of Russia, 23.12.2009 №1013n. http://base. consultant.ru/cons/cgi/online.)
7. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: 54-й сессия ассамблеи Всемирной организации здравоохранения 22 мая 2001 года. Библиотечная служба ВОЗ. Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социального развития Российской Федерации, 2003; 228. (International Classification of Functioning, Disability and Health, officially endorsed by all 191 WHO Member States in the Fifty-fourth World Health Assembly on 22 May 2001(resolution WHA 54.21). WHO Library Service. St. Petersburg Institute of Postgraduate Medical experts of the Ministry of Labour and Social Development of the Russian Federation, 2003; 228.)
8. Герман С.В. Основные проблемы при направлении граждан на медико-социальную экспертизу организациями, оказывающими лечебно-профилактическую помощь, и пути их решения. Современные проблемы медицины: теория и практика. Материалы международной заочной научно-практической конференции. 2012; 72. http:// sibac.info/index.php/2009-07-01-10-21-16/4665-2012-11-10-14-26-29 (Herman S. The main challenges in the direction of citizens to medical and social expertise organizations providing treatment and preventive care, and ways to address them. Modern medical problems: theory and practice. Materials of the international extramural scientific-practical conference. 2012; 72. http://sibac.info/index.php/2009-07-01-10-21-16/4665-2012-11-10-14-26-29)
9. Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержден распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005 №2347-р. http://base. consultant.ru/cons/cgi/online. (Federal List of rehabilitation, rehabilitation equipment and servicesforpersons with disabilities approved by the Decree of the Government of the Russian Federation of 30.12.2005 № 2347-р. http://base. consultant.ru/cons/cgi/online)
10. ГОСТ Р 52877-2007Услуги по медицинской реабилитации инвалидов. Основные положения. М: Стандартин-форм 2007; 6. (Services on medical rehabilitation invalids. Basic rules. Moscow:Standartinform, 2007; 6.)
11. ГОСТ 51079-2006 Технические средства реабилитации людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация. М: Стандартинформ 2007; 120. (Technical aids for persons with disabilities. Classification. Moscow:Standartinform 2007; 120.)
12. Сроки пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены, утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 №1666н. http://base. consultant.ru/cons/cgi/online. (Rules of using technical means of rehabilitation, prosthetic and orthopedic products to the moment of replace them by the order of the Health Ministry of Russia from 27.12.2011 №1666n. http://base. consultant.ru/cons/cgi/online)
13. Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18.02.2013 №65. http://www.rosmintrud.ru/docs/?start=91&p=9 (List of the indications and contraindications for technical aids for persos with disabilities, approved by the Ministry of Labour and Social Protection of the Russian Federation of 18.02.2013 №65n. (http://www.rosmintrud.ru/docs/?start=91&p=9)
Поступила 03.07.13
