CC BY
801
ЛИТЕРАТУРА
1. Ваксман М. Е. Способ оценки функциональной активности ней-трофилов человека по реакции восстановления нитросинего те-трозолия: Метод. рекомендации. - Казань, 1979.
2. Минухин В. В., Шамрай В. Г. Устройство для нанесения дозированного ожога мелким животным. Деп. во ВНИИМИ. - 1985. - № Д-9976.
3. Сидоренко С. В., Резван С. П., Еремина Л. В. и др. // Антибиотики и химиотер. - 2005. - Т. 50, № 2-3. - С. 33-41.
4. Шабалов А. М., Кузьмина Д. А., Новикова В. П. и др. // Пробл. мед. микол. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 143.
5. Шагинян И. А., Чернуха М. Ю. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. - 2005. - Т. 7, № 3. - С. 271-285.
6. ШубичМ. Г. // Цитология. - 1974. - Т. 16, № 10. - С. 1321.
Поступила 01.06.11
организация лабораторной службы
© в. т. морозова, е. в. Наумова, 2012
УДК 616-074/-078-051]:377
в. Т. Морозова, Е. в. Наумова
проблемы и основные принципы подготовки врачей клинической лабораторной диагностики
Кафедра клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
В статье приведены основные положения о клинической лабораторной диагностике как самостоятельной клинической специальности и принципах профессиональной подготовки и совершенствования специалистов. Рассмотрены основные проблемы, осложняющие подготовку и совершенствование кадров, в соответствии с реальными потребностями лабораторной службы системы здравоохранения: наличие лабораторных субдисциплин, требующих углубленной специальной теоретической подготовки и технологических умений: потребность учитывать при подготовке специалистов разнообразие форм, размеров и типов лабораторных структур в различных медицинских учреждениях, в которых им приходится работать; необходимость особых программ подготовки многочисленных специалистов с немедицинским базовым образованием. Авторы выступают за сочетание действующей в нашей стране системы периодического совершенствования специалистов на кафедрах государственных образовательных учреждений с инициативным участием специалистов в различных общественных формах постоянного профессионального совершенствования (заседаниях профессионального научного общества, конференциях, интернет-семинарах и т. п.). Наряду с положительной оценкой сложившейся системы подготовки в государственных образовательных учреждениях и регламентирующих ее основных ведомственных документов высказана критика в отношении некоторых документов последнего времени, неправомерно ограничивающих должностные обязанности врачей клинической лабораторной диагностики, осложнивших подготовку бактериологов для клинических лабораторий.
Ключевые слова: клиническая лабораторная диагностика, подготовка специалистов клинической лабораторной диагностики
V.T. Morozova, Ye.V. Naumova
THE ISSUES AND BASIC PRINCIPLES OF TRAINING OF PHYSICIANS OF CLINICAL LABORATORY
DIAGNOSTICS
The article considers the main positions concerning the clinical laboratory diagnostics as an independent clinical specialty and the principles of professional training and improvement of specialists. The basic issues complicating the training and improvement of personnel to be kept in line with actual needs of laboratory service ofpublic health system are discussed. Among them are the availability of laboratory academic sub disciplines demanding a profound special theoretical education and technical skills; the need to account in the process ofprofessional training the variety of forms, sizes and types of laboratory structures in different medical institutions; the need of special training programs for numerous specialists with non-medical basic education. The combination of the present system ofpost-graduate training of specialists on chairs of state educational organizations with initiative involvement of specialists in various public forms of permanent professional improvement (professional scientific societies meetings, research conferences, internet seminars, etc.) is supported. Along with a positive appraisal of the existing system of training in the state educational institutions and corresponding regulation documents, a critique is expressed regarding certain actual documents which improperly limit the administrative functions of physicians of clinical laboratory diagnostics and complicate training of bacteriologists for clinical laboratories.
Key words: clinical laboratory diagnostics, training, specialist
Для корреспонденции:
Морозова Виктория Тазаретовна, д-р мед. наук, проф. Адрес: 125101, Москва, 2-й Боткинский пр., 5, корп. 17 Телефон: 945-82-22 E-mail: kafedra-kdl@list.ru
Клиническая лабораторная диагностика (КЛД) долгое время существовала как параклиническая дисциплина и только в конце XX века получила официальный статус. После Великой Отечественной войны в связи с развитием фундаментальной медицинской науки, появлением новых программ лечения, методов исследования возникла необходимость в
увеличении числа сотрудников клинико-диагностических лабораторий. Развитие диагностического лабораторного профиля в медицине было вызвано потребностью в новой информации об изменениях, происходящих в органах и тканях человека. Благодаря тесной связи с клиническими дисциплинами лабораторная диагностика из разряда параклинических дисциплин перешла в разряд клинических. Кафедры, которые изначально назывались кафедрами лабораторной диагностики, были переименованы МЗ СССР в кафедры клинической лабораторной диагностики и приказом МЗ СССР № 146 от 08.02.1985 переведены в разряд клинических кафедр. В 1995 г. КЛД была признана Государственным комитетом науки и техники (ГКНТ) и ВАК как научная дисциплина. Так оформилась самостоятельная медицинская профессия. С этого времени КЛД можно считать официально утвержденной клинической дисциплиной.
Клиническая лабораторная диагностика - самостоятельная медицинская специальность, которая обеспечивает исследование биоматериалов, полученных из организма человека, оценку и интерпретацию результатов исследования в целях информации о состоянии здоровья, диагностики, профилактики заболевания или лечения пациента и мониторинга терапии. Эти исследования включают процедуры определения, измерения и описания различных субстанций или микроорганизмов в теле человека, а также контроль качества лабораторных исследований.
Критерии, подтверждающие самостоятельность КЛД, - это наличие диагностических структур (клинико-диагностические лаборатории (КДЛ), централизованные КДЛ, лаборатории медицинских диагностических центров, диспансеров, НИИ и ЛПУ здравоохранения), кафедры КЛД для подготовки профильных кадров.
КЛД является интегральной наукой (лат. гПв^айо - объединение), объединяющая в единое целое лабораторные субдисциплины, поскольку при обследовании больного результаты различных исследований сходятся в одной истории болезни. КЛД также представляет собой междисциплинарную специальность, обеспечивая связь клинических дисциплин между собой.
Основу лабораторной службы составляют КДЛ лечебно-профилактических учреждений, в которых работают специально подготовленные специалисты по КЛД. Ответственность за работу и руководство КДЛ возлагается на специалистов, имеющих не только высшее медицинское образование и высокую квалификацию, но и профильную подготовку по специальности (приказ № 541н от 23.07.2010). Кроме того, лабораторная служба включает вопросы организации работы КДЛ, номенклатуру исследований и оборудования, национальные стандарты, снабжение оборудованием и реактивами, лицензирование лабораторий и подготовку кадров.
Самостоятельность профессии определяют наличие научных обществ и ассоциаций, профильных журналов, руководств, монографий, атласов, справочной литературы и т. д. КЛД характеризуется не только самостоятельностью и принадлежностью к медицинским дисциплинам, но и многопро-фильностью, включая различные виды исследований, благодаря которым осуществляются междисциплинарные связи и складывается интегральность всей дисциплины. На рис. 1 схематично представлена модель КЛД, ее состав, и связь с клиническими дисциплинами.
С годами соотношение различных лабораторных исследований может меняться, в зависимости от вида и направленности медицинского учреждения может варьировать вид и количество исследований в КДЛ (рис. 2).
Приведенные на рисунке цифры практически не изменялись и в 1999 г, по данным Минздрава РФ, составляли: гематологические исследования - 31%, общеклинические - 41%, цитологические - 2%, иммунологические - 8%, микробиологические - 4%, биохимические - 14%.
Любая система требует управления. Модель управления лабораторной службой здравоохранения может быть либо административной - через министерства, ведомства, местные власти, службу надзора, либо профессиональной
- через ассоциации специалистов. Во всех случаях материальную основу системы составляют специалисты клинико-диагностических лабораторий МЗ.
Управление лабораторной службой через профессиональные ассоциации и общества специалистов не имеет по сути ничего общего с отлаженной государственной системой и возможно лишь в государствах, где имеется четкий учет профессиональных кадров, ведется периодический контроль их совершенствования. В подготовке кадров учитывается участие в научных конференциях, семинарах, заседаниях региональных обществ. Набранные часы принимаются в расчет, что дает возможность не посещать циклы (лекции) последипломной подготовки. Этот метод возможен при хорошей дисциплине, отлаженном контроле и несомненно ответственности, которую должен нести каждый профессионал.
Административное управление и управление через ассоциации и общества имеют преимущества и недостатки, так как зависят от человеческого фактора, который не только не совершенен, но в свою очередь зависим от квалификации сотрудников и их деловых качеств. Поэтому лучший выход
- совместное сотрудничество системы государственного регулирования и профессиональных ассоциаций и обществ.
Кадры КЛД нуждаются в постоянном совершенствовании. Появление квалифицированных кадров возможно при наличии квалифицированных преподавателей. Обучению подлежат все, кто причастен к КЛД и КДЛ, в том числе преподаватели.
Неотложные состояния
Онкология ■
Инфекции -
- Профпатология
Гематология ( Биохимия
Паразитология ) Иммунология! Токсикология
.Микробиология ( Общеклиническая Генетика!
Вирусология ) Цитология Клиническая лабораторная диагностика
Хирургия
Педиатрия
Травматология —' Дерматовенерология I-Акушерство и
гинекология
Рис. 1. Виды лабораторных исследований и их связь с клиническими дисциплинами.
Рис. 2. Соотношение субдисциплин КЛД по данным ЦСУ МЗ СССР в 1990 г
1 - гематологические исследования; 2 - общеклинические исследования; 3 - цитологические исследования; 4 - иммунологические исследования; 5 - микробиологические исследования; 6 - биохимические исследования.
Существует положение о порядке допуска к осуществлению профессиональной медицинской и фармацевтической деятельности, которое прописано в документе МЗМП РФ «Законодательные основы профессиональной деятельности медицинских работников», 1995, ст. 54.
К занятию медицинской и фармацевтической деятельностью допускаются лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование и специальное звание (квалификацию) в РФ, имеющие диплом и сертификат специалиста, а для занятия определенными видами деятельности - также лицензию.
Сертификат специалиста - это документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам. Сертификат специалиста свидетельствует о достижении определенного уровня теоретических знаний и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности.
Подготовка любого специалиста зависит от области медицины, в которой ему предстоит работать, так как любая медицинская специальность имеет свою специфику. В связи с этим подготовка врача КЛД наряду с общими (базовыми) медицинскими знаниями должна включать специфику той субдисциплины лабораторной диагностики, в которой он работает. Узкое направление лабораторной диагностики должно также учитываться при сертификации и аттестации специалиста.
Подготовку специалистов для лабораторий необходимо проводить на специализированных профильных кафедрах, где готовят и кадры преподавателей КЛД, имеющих медицинское образование, прошедших интернатуру, клиническую ординатуру и аспирантуру или защитивших кандидатскую диссертацию. На кафедрах должен существовать принцип преемственности и единого научного и учебного процесса. Научные лабораторные исследования выполняются сотрудниками кафедр совместно с аспирантами и/или клиническими ординаторами, лаборантами, с клиническими подразделениями больниц, базовой лабораторией или лабораториями НИИ с целью апробации новых методов диагностики или мониторинга лечения больных. Результаты научных исследований следует использовать при обучении врачей, в работе лабораторий и кафедр, а также реализо-вывать в диссертационных работах. Научно-практическая работа - один из способов постоянного повышения квалификации сотрудников.
Профессии и школы создаются годами. Сохранить их можно лишь при наличии квалифицированных профессиональных преподавательских кадров, подготовка которых требует не один год. Процесс подготовки специалистов не должен прерываться, а тем более прекращаться. Так появляются школы, традиции, которые передаются и поддерживаются следующими поколениями.
Помимо особенностей школы в каждой специальности имеются общие положения, понятия, критерии, на которые влияет состояние и уровень дисциплины, и, конечно, науки, которая в данный период времени определяет развитие дисциплины, а также уровень и качество подготовки специалистов и человеческий фактор, именно он и является переносчиком традиций.
Основным документом, регламентирующим деятельность сотрудников КДЛ в ЛПУ здравоохранения РФ, является приказ МЗМП РФ № 380 от 25.12.1997 («О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики...»). В этом приказе определены функциональные (должностные) и квалификационные требования (характеристики) сотрудников КДЛ, деятельность которых неразрывно связана с видом лаборатории и занимаемой должностью сотрудника. Поэтому при назначении на должность принимается во внимание образование, квалификация сотрудника и должностные характеристики.
Общие положения и должностные требования по приказу № 541н МЗ
Наименования должностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием устанавливаются в соответствии с квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утверждаемыми в установленном порядке Минздравсоцраз-вития России. Например, наименование должности «врач-терапевт» соответствует врачебной специальности «терапия».
Помимо наименования должности «врач клинической лабораторной диагностики», сохраняется наименование «врач-лаборант» для специалистов с высшим профессиональным (немедицинским) образованием, принятых на работу на эту должность до 1 октября 1999 г.
В разделе «Должностные обязанности, требования» установлен перечень основных функций, которые могут быть поручены специалисту, занимающему данную должность, с учетом технологической подготовки и взаимосвязанности работ, профессионального образования.
В разделе «Должен знать» содержатся основные требования, предъявляемые к специалисту в отношении специальных знаний, а также знаний законодательных и иных нормативных правовых актов, положений, инструкций и других документов, методов и средств, которые специалист должен уметь применять при выполнении должностных обязанностей.
В разделе «Требования к квалификации» (квалификационные требования) определены уровни профессиональной подготовки сотрудников КДЛ, необходимой для выполнения возложенных на них должностных обязанностей, а также требуемый стаж работы. Уровни требуемой профессиональной подготовки, указанные в разделе «Требования к квалификации», приведены в соответствии с Законом Российской Федерации «Об образовании» от 10.07.1992 № 3266-1 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 3, ст. 150) и иными нормативными правовыми актами.
В нашей стране существует утвержденная Минздравом система последипломного образования специалистов, в том числе по КЛД. Общая государственная система определяется несколькими положениями:
- общие знания основ клинической лабораторной диагностики;
- последовательность обучения;
- периодичность;
- необходимость продолжать обучение в течение всей трудовой деятельности специалиста.
В основе системы лежит несколько базовых приказов, положений, директивных документов, определяющих существование системы последипломной подготовки.
Одним из основных документов является приказ МЗСР РФ от 09.12.2008 № 705н (зарег. МЮ РФ 03.03.2009) в редакции приказа МЗСР РФ от 12.08.2009 № 581н «Об утверждении порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фарм. работников».
Профессиональная переподготовка и повышение квалификации проводится с отрывом от работы, без отрыва от работы, с частичным отрывом от работы и по индивидуальным формам обучения при наступлении очередного 5-летнего срока дополнительного профессионального образования.
• Стажировка специалистов подтверждается удостоверением или свидетельством о повышении квалификации.
• Для специалистов со стажем работы по специальности >10 лет обучение проводится по программам повышения квалификации (100-500 часов аудиторных занятий).
• Для специалистов со стажем работы по специальности 5-10 лет обучение проводится по программам профессиональной переподготовки (> 500 часов аудиторных занятий).
• Для специалистов со стажем < 5 лет профессиональная
Рис. 3. Схема подготовки преподавателей.
подготовка организуется в соответствии с приказом № 415н от 07.07.2009 (интернатура, профессиональная переподготовка).
В настоящее время основными критериями как для оценки подготовки любого сотрудника лаборатории, так и для организации педагогического процесса являются три основных методических документа - унифицированная (Типовая) программа, квалификационные характеристики (требования) и квалификационные тесты. С целью унифицированной проверки знаний и умений в процессе обучения врачей разработаны квалификационные тесты, предназначенные для любого контроля, в том числе и преподавателей.
Преподаватели проходят ту же профессиональную подготовку. Кроме того, они должны иметь клинический и/или лабораторный опыт работы, общую подготовку по лабораторной диагностике и узкую специализацию, определяющую область их научных исследований. Схема подготовки преподавателей представлена на рис. 3.
Приказом коллегии Минздрава СССР по КЛД в 1987 г в медицинских институтах были введены интернатура и курс лекций для выпускников медицинских институтов по КЛД. На лекциях предполагали обучать студентов интерпретации результатов анализов. Подготовка сотрудников КДЛ, как и преподавателей, требует периодической аттестации и проверки их знаний по аналогии с практическими и научными сотрудниками КДЛ. Поскольку КЛД является сложной многопрофильной дисциплиной, вся лабораторная служба нуждается в институте главных специалистов, в обязанности которых входит координация действий всех диагностических лабораторий у себя в регионе. Главные специалисты определяют тактику и стратегию развития лабораторной службы в целом, имеют прямой выход на департамент здравоохранения в регионе. Любая система может работать четко и слаженно, когда в ее рамках действуют механизмы контроля и имеется орган, определяющий тактику и стратегию системы в целом. Эти механизмы могут быть постоянными, носить кратковременный характер, например в виде комитетов или комиссий, состоящих из профессионалов, быстро собранных для решения одной задачи или проблемы.
В КДЛ здравоохранения введена должность биолога, который должен иметь диплом о высшем образовании после окончания университета, определены квалификационные требования (МЗ РФ № 380 от 25.12.1997). Специально для
биологов введен цикл общего усовершенствования (Типовая программа, утвержденная МЗСР РФ в 2007 г).
В последнее время все чаще говорят о выделении аналитического раздела в КДЛ, где могут быть использованы биологи. Работа в КДЛ во многом зависит от категории больницы, профильности и количества коек и, следовательно, от номенклатуры и вида анализов, оснащенности лаборатории оборудованием, объема анализов, контингента больных, отдаленности лаборатории от ЛПУ, наличия централизации исследований и т. д. Поэтому четкое разделение на аналитику и морфологию с учетом всех особенностей КДЛ разной категории невозможно. Это заманчивое предложение ограничивается размерами страны, в которой мы живем. Возможно, это одна из причин отсутствия отдельного направления «общеклинических» исследований за рубежом. Они разделены между биохимией и морфологией. В небольших КДЛ при недостатке специалистов нельзя воспользоваться подобной методикой.
Многопрофильность КЛД, как и самостоятельность медицины, сталкивается с проблемой смены специальности -переподготовкой внутри медицины или внутри КЛД. Причин перехода врача из одной специальности в другую может быть много - неудачно выбранная дисциплина, болезни, в том числе аллергия, переезд, смена обстановки и т. д. Поэтому при подготовке врачей КЛД и врачей, ориентированных на работу в КДЛ медико-биологического профиля, необходимы базовые знания дисциплины в целом.
Интерпретация анализов предусмотрена квалификационными требовваниями к специалистам с высшим медицинским образованием, которые предъявляются врачу лаборатории и предусматривают большую подготовку и наличие медицинских знаний. Их можно получать при контакте с клиницистами, на обходах, консультациях и путем самостоятельного изучения материала новых исследований, число которых с каждым годом растет.
В связи с этим нельзя согласиться с предложениями о снижении требований к персоналу КДЛ, тем более что уже сейчас контингент сотрудников лабораторий резко различается по узкой специальности, уровню подготовки, отношению к новым методам, работе и т. д. Отказаться от ряда требований к экзаменующемуся несомненно можно, но при условии, что экзамен не будет профанацией.
Изложенные в Приложении 5 к приказу от 23.07.2010 № 541н рекомендации нагружают врачей неврачебной работой, внося путаницу в квалификационные требования к врачам и биологам, изменяя их функциональные обязанности. Биологи, не имея высшего медицинского образования, получают право на оценку, интерпретацию результатов лабораторных исследований, а следовательно, на клиническое заключение. Это свидетельствует о том, что документ составлен непрофессионально, что специалисты не были привлечены к этой работе, и авторы пресловутого приложения к приказу, по всей видимости, не ознакомились с приказом МЗМП РФ № 380 от 25.12.1997.
Наспех, непродуманно утвердили специальность «бактериология» как дополнительную, тем самым усложнив получение образования бактериологами. что в дальнейшем может привести к снижению их квалификации и создать проблему с кадрами бактериологов в лечебных учреждениях.
В заключение хочется сказать, что почти все проблемы, которые были обозначены в статье, при очень большом желании местной администрации, в том числе главного специалиста, и общества решаемы. Другая часть проблем целиком зависит от Минздравсоцразвития, откуда в ближайшее время помощи ждать не приходится.
Поступила 20.12.11
