Про лечение аллергенами Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Лучше меньше, да лучше

Специфическая иммунотерапия (СИТ) при аллергических заболеваниях проводится разными аллергенами и с помощью различных методик. Наиболее распространены инъекции, а в последнее время широко используют суб-лингвальную СИТ, при которой таблетки или капли с аллергенами помещают под язык. При этом эффективность суб-лингвальной СИТ одним или несколькими аллергенами напрямую не сравнивали. Попытка такого сравнения недавно была предпринята у 54 пациентов с поллинозом. После наблюдения в течение одного сезона цветения им назначали сублингвальную СИТ только экстрактом тимофеевки, или этим же аллергеном в сочетании еще с 9 пыльцевыми экстрактами, или плацебо (неактивный препарат). Лечение продолжалось 10 месяцев, а в течение следующего сезона цветения оценивалась выраженность симптомов и потребность в лекарствах. Кроме того, проводились дозированные кожные аллерго-пробы и назальный провокационный тест с аллергеном тимофеевки.

Между группой плацебо и группами СИТ не было обнаружено различий по выраженности симптомов и потребности в лекарствах (возможно, из-за низкого содержания пыльцы в воздухе в сезон цветения 2008 года). У пациентов, получавших только аллерген тимофеевки, повысились пороговые концентрации аллергена, вызывающие реакцию при

кожных и назальных аллергопробах; лечебный эффект проявился также в положительных сдвигах иммунологических анализов крови. После лечения смесью аллергенов достоверные изменения произошли только по данным кожных аллергопроб. Хотя достоверных различий по эффективности между двумя вариантами сублингвальной СИТ выявлено не было, можно предполагать, что добавление дополнительных аллергенов к экстракту тимофеевки снижает результативность СИТ — иммунной системе приходится как бы распылять свое внимание между несколькими раздражителями.

"Контрольное ужаливание"

Аллергические реакции на ужалива-ния перепончатокрылыми насекомыми могут быть очень серьезными, даже фатальными, поэтому при системных аллергических реакциях (крапивница, шок, бронхоспазм) проводится СИТ ядом осы или пчелы. Сильно выраженные местные реакции на ужаливания встречаются довольно часто, но метод СИТ при этих реакциях не рекомендован, так как эффективность его не изучена. Недавно были получены первые данные о применении СИТ у пациентов с выраженными местными реакциями на ужаливание. "Контрольное ужаливание" было проведено 41 пациенту с ранее наблюдавшимися местными реакциями. У 34 человек тест оказался поло-

жительным (возник отек размером более 15 см), из них 29 согласились на СИТ ядом.

Через 7—11 недель лечения вновь был проведен тест, при котором размеры отека уменьшились в среднем на 42%, а длительность его сохранения — на 53%. Сходные результаты теста наблюдались через 1 год, а через 2—4 года реакция уменьшилась еще сильнее (размеры отека — на 60% по сравнению с исходным тестом, длительность сохранения отека — на 70%). Таким образом, СИТ ядом перепончатокрылых эффективна для уменьшения местных реакций на ужаливание, причем эффект сохраняется в течение нескольких лет. Конечно же, необходимо провести дополнительные исследования для изучения безопасности метода и разработки оптимальных режимов лечения.

Ох уж эти земляные орехи...

При пищевой аллергии иногда применяют пероральную СИТ (прием аллергена внутрь). Такой подход оправдан при непереносимости часто встречающихся продуктов питания, в частности при непереносимости арахиса (в США это самый распространенный пищевой аллерген). Казалось бы, всё просто: не переносишь арахис — не ешь его. Но, к сожалению, арахис широко используется в пищевой промышленности, и его следы могут содержаться даже в тех продуктах, в которых арахиса нет по рецеп-

туре. Из-за этого человек с подобной аллергией всё время находится в зоне риска. Но, с другой стороны, сама пер-оральная СИТ чревата опасными реакциями. Насколько безопасен этот метод, изучали в группе из 28 пациентов. СИТ состояла из трех фаз: быстрого увеличения дозы (первый день), накопления дозы и поддерживающих доз (в домашних условиях).

Все фазы СИТ закончили 20 из 28 пациентов. Во время первого дня симптомы со стороны верхних дыхательных путей наблюдались у 79% пациентов, со стороны системы пищеварения — у 68%, легкий бронхоспазм — у 18%. В фазе накопления дозы аллергические реакции возникли у 46% пациентов (у 29% — со стороны верхних дыхательных путей, у 24% — кожные). Риск аллергических реакций хотя бы на одну из доз в домашних условиях составил всего 3,5% (хотя двоим пациентам потребовалось введение адреналина). Таким образом, реакции на пероральную СИТ арахисом возникают преимущественно в период повышения дозы, когда пациент находится под пристальным наблюдением, а при введении поддерживающих доз в домашних условиях риск аллергических реакций невысок.

Поможет или нет?

СИТ в целом является эффективным методом, но у конкретного пациента невозможно предсказать заранее, насколько она поможет в профилактике аллергических симптомов. Похоже, что теперь такой метод прогноза появился. В качестве возможных прогностических признаков у пациентов с аллергическим ринитом исследовали уровни общего и специфического иммуноглобулина Е (^Е) в плазме и процент эозинофилов в крови. Уровень общего ^Е — это сумма всех антител этого класса, отвечающих за аллергические реакции, а уровень специфического ^Е отражает напряженность аллергии к одному конкретному веществу. В исследование было включено 279 пациентов с моносенсибилизацией — повышенной чувствительностью только к одному из аллергенов: клещу домашней пыли, пыльце оливы, тимофеевки или постенницы*. Все пациенты в течение 4 лет получали СИТ в инъекциях (76 человек) или суб-лингвально (203 человека).

Клинический эффект СИТ был достигнут у 52% пациентов (у 55% при

Наичное обозрение

инъекциях аллергенов и у 51% — при сублингвальном введении). Среди изучавшихся показателей достоверно прогнозировать эффект СИТ позволяло только высокое отношение уровня специфического ^Е к уровню общего ^Е в плазме (более 16 условных единиц). Чувствительность и специфичность этого показателя были больше, чем у специфического и общего ^Е в отдельности. Эти результаты вполне логичны: чем больший удельный вес имеет аллергия к данному веществу среди всех аллергических факторов, тем более вероятен ответ на десенсибилизацию этим аллергеном.

Малоаллергенный гипоаллерген

Что значит этот "вагоноуважаемый глубокоуважатый"? Дело в том, что механизм СИТ заключается в действии аллергена на Т-лимфоциты — регулирую-

* Один из видов этих широко распространенных растений семейства крапивных (на рисунке справа) в Австралии носит красноречивое название постенницы астматической.

щее звено иммунитета (и аллергии — в частности). Введение аллергена в малых и постепенно возрастающих дозах должно заставить иммунную систему уменьшить выработку специфических IgE к этому аллергену и снизить выраженность симптомов (ринита, астмы и др.). Однако само проведение СИТ может сопровождаться аллергическими реакциями или даже обострением основного заболевания (что требует прекращения СИТ). Чтобы уменьшить риск аллергических реакций без потери эффективности СИТ, разрабатываются рекомбинантные гипоаллергены — вещества, у которых сохранено воздействие на Т-лимфоциты, но снижена способность связываться с IgE и вызывать аллергические симптомы.

Рекомбинантный гипоаллерген был получен для главного аллергена клеща домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus (он обозначается Der p 1). Синтезировать этот гипоаллерген заставили кишечную палочку, в чей геном был внедрен соответствующий ген. Введение мышам (по типу СИТ) данного ги-поаллергена предотвращало аллергический ответ на ингаляцию экстракта клещей за счет "переключения" иммунной системы на "правильный" тип реакций. При этом новый аллерген очень слабо взаимодействовал с молекулами IgE, то есть проявил себя действительно малоаллергенным гипоаллергеном. За это ва-гоноуважатым ученым мы выражаем глубокоуважение и желаем разработке скорейшего клиниковнедрения.

Подготовил к.м.н. Н.А. Вознесенский по материалам журнала Journal of Allergy and Clinical Immunology