CC BY
23Принципы оказания психиатрической помощи женщинам с психогенными психическими расстройствами в условиях социально-экономических перемен на промышленном предприятии.
Черёмин Р.А. (drcher@indi.ru), Логинов Ю.А.
Ивановская государственная медицинская академия
Среди многочисленных причин, влияющих на изменение форм оказания психиатрической помощи, одно из важных мест занимает изменение социально-экономической ситуации в нашей стране в течение последних лет. Такие факторы, как последствия войн, природных и техногенных катастроф, появления перемещенных лиц, беженцев, безработных, возрастание бездомности, сиротства и другие уже обусловили возникновение ряда психиатрических формирований, которые можно объединить в новый "социально-кризисный" раздел психиатрической службы (Гурович И.Я., 2001).
Профилактическая направленность медицины всегда определяла особый интерес к развитию промышленного психиатрического звена, ориентированного на контингент с наиболее высоким риском развития психических расстройств. Однако, по мнению Б.С. Положего (2000), разработанные ранее программы оказания помощи работникам крупных промышленных предприятий в новых условиях порой оказываются несостоятельными и пробуксовывают из-за несоответствия сложившейся экономической ситуации, что определяет необходимость разработки новых программ, учитывающих произошедшие изменения.
Последние годы особый интерес исследователей привлекают так же культу-ральные особенности психических нарушений. В исследованиях Б. С. Положего с со-авт. (1998) отмечается влияние социо-культуральных особенностей населения на формирование и развитие различных форм психической патологии. Одной из граней данной проблемы, на наш взгляд, являются гендерные аспекты психических расстройств, поскольку пол определяет не только биологические различия, но является и своеобразным социальным эквивалентом, детерминирующим морально-ценностные установки индивидуума.
На стыке этих проблем и было проведено данное исследование. Влияние социально-экономических перемен на психическое здоровье населения ярко проявилось на экономически неблагополучных территориях, к которым относится Ивановская об-
ласть, официально признанная зоной экономического бедствия. Спецификой региона является то, что основу его экономики составляют текстильные предприятия, основа кадрового состава которых — женщины. Середина 90-х годов знаменовалась для ивановской промышленности массовыми остановками текстильного производства, банкротством предприятий, сокращением рабочих мест, многомесячными невыплатами заработной платы, упразднением оздоровительных подразделений и обнищанием материальной базы лечебно-профилактических учреждений, продолжавших оказывать помощь работникам предприятий. Таким образом, Ивановский регион стал своеобразной "ареной", на которой развернулись события, напоминающие массовый эксперимент социально-стрессового воздействия на население, основную часть которого составляют женщины.
Исходя из этого, цель данной работы — разработать на основе полученных клинических данных алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий, определить оптимальные формы оказания психиатрической помощи работницам текстильного предприятия, страдающим психогенными психическими расстройствами.
Для реализации этой задачи на протяжении 2 лет сплошным методом обследовали 154 работницы ивановского текстильного предприятия АО "Меланж". Критерии отбора: наличие признаков психогенных психических расстройств, удовлетворяющих критериям рубрик Б34.1, Б40-45, Б61.1 МКБ-10. Критерии исключения из основной группы: наличие признаков органических, эндогенных и экзогенно-органических психических расстройств, приводящих к выраженному слабоумию или обуславливающих непсихогенные психические расстройства пограничного регистра. В результате основную группу составила 91 пациентка, возраст которых колебался в диапазоне от 18 до 60 лет (в среднем 44,1 ±9,4 года). Психогенные психические расстройства (ППР) обнаруживались преимущественно у женщин возрастной группы от 40 до 49 лет со стажем работы 20-29 лет. Ведущим методом исследования был клинико-психопатологический. Для дополнительной оценки состояния пациентов использовали клинико-соматический и патопсихологический методы.
На этапе предварительной обработки материала, он был разбит на две группы. В первую группу вошли больные с невротическими реакциями (НР) (31%). Вторая была представлена затяжными невротическими состояниями (ЗНС) (69%). Психические нарушения у больных первой группы характеризовались острым, четко очерченным началом, связанным с конкретной психотравмирующей ситуацией. Характерными клинико-динамическими признаками являлась относительно мономорфная структура расстройств, их яркость и непродолжительность (не более двух лет). Психические на-
рушения у больных второй группы формировались длительно, имели хроническое, персистирующее течение с неяркими "всплесками" психопатологической симптоматики на фоне обыденных житейских проблем. Специфика клинических проявлений заключалась в их сложности, полиморфности, склонности к синдромокинезу.
На основании феноменологического подхода в изученной выборке выделили три типа ППР: депрессивные (66%), соматоформные (37,7%) и тревожно-фобические (3%). В зависимости от особенностей клинической картины психогенные депрессии разделили на три подвида: дисфорические депрессии (ДД), тревожные депрессии (ТД) и астено-анергические депрессии (ААД) (Таблица 1). Все клинические варианты ППР различались по структуре входящих в них психопатологических симптомов, длительности и закономерностям течения.
Таблица 1
Распределение пациенток различных клинических групп в зависимости от преобладающего синдрома (в%)
Психопатологические варианты Клинические группы Итого
НР ЗНС
Депрессивные Расстройства ДД 8,79 12,09 20,88
ТД 15,38 13,19 28,57
ААД 1,1 15,38 16,48
Соматоформные расстройства 2,2 28,57 30,77
Тревожно-фобические расстройства 3,3 0 3,3
Итого 30,77 69,23 100
Стратегия оказания лечебно-реабилитационной помощи строилась с учетом рекомендаций по лечению и профилактике ППР у работников промышленных предприятий (Положий Б.С., Шевцов А.Ю., 1999) и включала следующие этапы:
I. Купирование или уменьшение наиболее острых и выраженных проявлений психических расстройств и эмоциональной напряженности.
II. Изменение отношения пациенток к имеющимся нарушениям и осознание ими тех качеств и стереотипов поведения, которые мешают их функционированию в семье, обществе, профессиональной реализации.
III. Трансформация (реконструкция) личности с формированием более адаптивных форм поведения.
Учитывая то, что предпосылкой успешного лечения данной группы психических расстройств является интегративный терапевтический план, в рамках которого
применяются психофармакотерапия, психотерапия и соматическая терапия (Дубницкая Э.Б., 2000), программа лечения включала все перечисленные компоненты, вес каждого из которых соотносился с характеристикой наблюдаемого расстройства и этапом лечения.
В рамках первой стратегической задачи использовалась сочетанная соматическая терапия, психофармакотерапия и симптоматическая психотерапия. Достижение второй и третьей задач осуществлялось с помощью приемов личностно-реконструктивной психотерапии.
Соматическая терапия была направлена на коррекцию соматических расстройств и проводилась при необходимости под обязательным наблюдением терапевта или узких специалистов. Помимо медикаментозных средств использовались методы физио- и рефлексотерапии.
При назначении психофармакотерапии у читывался ведущий синдром, определявший клиническую картину заболевания, сопутствующие соматические расстройства и коморбидные психопатологические феномены. В связи с тем, что часть больных в период терапии продолжала работать, в начале использовались успокаивающие препараты, имеющие мягкое и избирательное действие. Лишь при их неэффективности назначались психотропные средства более широкого спектра. Подобный подход позволил выделить несколько ступеней применения психотропных средств.
Первая ступень.
Первая ступень включала использование сочетания препаратов растительного происхождения. При преобладании в клинической картине явлений тревоги, гиперестезии, раздражительности, вспыльчивости, расстройств сна назначались препараты с преобладанием седативного эффекта (настойка пустырника, настой корня валерианы с корневищами, настойка пиона). Редукция депрессивного компонента, широко представленного в клинической картине выявленных нами ППР, достигалась в данном случае преимущественно за счет анксиолитического действия препаратов. При лечении пациенток, клиническая картина которых определялась преимущественно явлениями апатии, вялости, сниженной работоспособности, повышенной утомляемости предпочтение отдавалось препаратам растительного происхождения со стимулирующим эффектом (настойки женьшеня, аралии, лимонника, элеуторококка). В курс антидепрессивной терапии, особенно при преобладании в клинической картине явлений негативной аффективности, назначался глицин, обладающий сбалансированным ноотропным, антидепрессивным и мягким седативным эффектом.
Вторая ступень.
Вторая ступень включала использование транквилизаторов "узкого спектра" с более высокой избирательной активностью. При преобладании в клинической картине гиперстенических проявлений назначали: нозепам, тазепам, оксазепам (в среднем 5-10 мг в сутки). Явления гипостении служили показанием к использованию транквилизаторов со стимулирующим компонентом действия: грандаксин (25-50 мг в сутки); меза-пам (10-20 мг в сутки). Так же как и на первой ступени использовали сочетание с ноо-тропами. При наличии в клинической картине расстройств когнитивного уровня: забывчивости, ухудшения сообразительности, ощущения своей интеллектуальной несостоятельности, которые чаще встречались у пациенток старших возрастных групп, помимо глицина применяли пирацетам (до 1200 мг в сутки), пикамилон (до 150 мг в сутки). При необходимости использовали малые дозы антидепрессантов (амитриптилин, анафранил: 12,5-25 мг в сутки).
Лечебные мероприятия первых двух ступеней проводились больным вне зависимости от их занятости на производстве, поскольку использовавшиеся препараты и их дозировки не оказывали значительного влияния на трудоспособность.
Третья ступень.
Так же как и мероприятия первых двух ступеней, лечение на этом этапе было организовано вне специализированного психиатрического отделения. Однако, в связи с использованием более высоких доз и препаратов широкого спектра действия, оно проводилось только с отрывом от производства — в условиях общетерапевтического стационара. Так же как и на предыдущей ступени лечебная программа включала монотерапию или сочетанное применение транквилизаторов и (или) антидепрессантов в комбинации с ноотропами. В отличие от второй ступени чаще применялись транквилизаторы "широкого" спектра: феназепам (до 2 мг в сутки), реланиум (5-10 мг в сутки). Антидепрессанты назначались в дозировках 50-75 мг в сутки. В случаях сложных комбинаций психопатологической симптоматики с участием стойких ипохондрических идей, сенестопатий, алгопатий, конверсионных симптомов применялись малые дозы нейролептиков: терален (5-10 мг в сутки), сонапакс (20-30 мг в сутки).
Четвертая ступень.
Лечебные мероприятия на данной ступени проводились в условиях отделения пограничных состояний областной психиатрической больницы. Психофармакотерапия строилась по тем же принципам, что и на предыдущих ступенях. Помимо эффекта от применения медикаментозных средств, в улучшении состояния больных большую роль играл лечебно-охранительный режим больницы, позволявший хотя бы частично исключить на время лечения воздействие психотравмирующих факторов.
Использование программы той или иной ступени диктовалось сложностью клинической картины, длительностью расстройств, наличием сопутствующей соматической патологии и степенью социальной дезадаптации пациенток вследствие развития психопатологической симптоматики. В зависимости от соотношения этих компонентов в ряде случаев терапия начиналась с первой ступени, а при отсутствии ожидаемого эффекта производился переход на более сложный этап. В других ситуациях с самого начала применяли мероприятия второго, третьего или четвертого уровня.
Начиная с первой встречи применялись элементы рациональной, ауто- и гетеро-суггестивной, клиент-центрированной психотерапии. В ходе повторных встреч проводились индивидуальные психотерапевтические беседы, содержание которых было направлено на изменение отношения к проблеме (от "тупика" к "выбору решения"), повышение стрессовой и кризисной толерантности (формирование навыков позитивного мышления), развитие реалистичности и антиципационных способностей, повышение ответственности пациента за свою судьбу, развитие плюралистичности мировоззрения. При решении конкретных конфликтов, которые чаще всего касались внутрисемейных отношений, использовались методы обучения пациенток приемам ведения конструктивного спора.
Важно подчеркнуть, что многие пациентки нуждались, не только в медицинской, но, в большей степени, и социальной помощи. В связи с этим нами оказывалась и социальная поддержка: консультирование по общемедицинским, а в ряде случаев, и юридическим вопросам, помощь в решении проблем с родственниками, содействие в лечении супругов злоупотребляющих алкоголем и т. п.
В ходе работы было пролечено 54,9% обследованных пациенток. В 24% случаев было достигнуто практически полное выздоровление, в 62% наблюдений — улучшение состояния пациенток, в 14% случаев лечебные мероприятия не дали значительного эффекта. Необходимо отметить, что если редукция наиболее острых проявлений психических нарушений определялась адекватностью подобранной терапии, то окончательный результат во многом зависел от разрешения проблемных ситуаций, послуживших причиной ППР.
У всех пациенток, отнесенных в группу выздоровевших, на момент окончания терапии были стабильные и удовлетворительные отношения с родными. И, несмотря на то, что три четверти пациентов этой группы были неудовлетворены своим материальным состоянием, в ходе лечения они смогли мобилизовать свои силы и изменить отношение к создавшейся ситуации.
В семьях 51,6% больных, у которых отмечалась частичная редукция симптома-
тики, сохранялись неразрешенные конфликты с мужем, 19,4% пациенток данной группы были одиноки и не имели близких, у остальных 29% несмотря на формально сохранные социальные контакты находились в бедственном материальном положении.
В группе женщин, состояние которых в процессе лечения почти не изменилось (7 человек), у всех были семейные проблемы. При этом у половины этих пациенток мужья почти ежедневно приходили домой в состоянии алкогольного опьянения, подвергали пациенток унижению, угрожали и, иногда, избивали. Все больные данной группы испытывали материальные трудности.
В связи с поставленной целью особый интерес представляют данные о мотивах обращения к врачу и отказа от медицинской помощи. В таблице 2 отражены пути выявления ППР среди обследованных.
Таблица 2
Пути выявления ППР среди работниц текстильного предприятия
Путь выявления Субъективное отношение к нуждаемости в специализированной помощи Всего
Нуждаются Не нуждаются
Абс % Абс % Абс %
Самостоятельное обращение 8 8,8 2 2,2 10 11
Направлен другим специалистом 18 19,8 5 5,5 23 25,3
Выявлен при активном осмотре 30 32,9 28 30,8 58 63,7
Итого 56 61,5 35 38,5 91 100
Таким образом, число лиц, самостоятельно обратившихся за медицинской по-
мощью, составило лишь одну десятую часть пациентов, а более половины больных без активного выявления остались бы вне поля зрения психиатра. Из 61,5% пациентов, нуждающихся, по их мнению, в специализированной помощи лишь 8,8% самостоятельно обратились на прием. Остальные не обращались к психиатру, в связи с тем, что:
- им "некогда...", "нужно работать, итак денег не хватает...", "у меня дети, муж пьет, некому дела дома делать." и т.д. (42,9%);
- считали, что медицинские вмешательства не могут им помочь "если бы деньги были, тогда была бы спокойной.", "что толку таблетки пить, завтра опять муж придет пьяный, всю зарплату пропил, а мне детям в школу дать нечего" и т.д. (38,5%);
- боялись сокращения "у нас тех, кто на больничном в первую очередь сокращают." (11%);
- привыкли к имеющимся нарушениям "у меня 6 лет "истерики" я уже привыкла."
(7,7%);
- опасались стигматизации после обращения к психиатру: "потом все соседи будут обсуждать, что у психиатра лечилась..." (16,5%);
- считали, что психотропные средства являются "наркотиками" и в целом настороженно относились к применению любых синтетических препаратов
- из7з8%ороговизны медицинских препаратов: "у меня на хлеб-то еле хватает, а тут еще таблетки за 200 рублей" и т.д. (25,3%).
По тем же причинам 41 пациентка (45%) отказалась от лечения и повторных визитов, несмотря на разъяснения сути и причин развития психических расстройств.
Часть больных на приеме высказывали просьбы только выслушать их, дать совет, как поступить в той или иной сложной ситуации, касающейся решения проблем с ребенком или родственниками (где можно их проконсультировать или полечить с наименьшими материальными затратами, каким образом оградить ребенка от употребления наркотиков, как предотвратить попадание сына в армию, чтобы избежать его направления в зону боевых действий, где "закодировать" мужа от употребления алкоголя и т.п.). В ходе некоторых бесед выяснялось, что больные уже предпринимали различные способы решения данных проблем "нетрадиционными" способами: посещали народных целителей, экстрасенсов и т. д.
Таким образом, наши данные позволили выделить наиболее частые причины низкой комплаентности работниц предприятия с ППР в современных условиях:
1. Финансовые проблемы.
2. Страх стигматизации, недоверие официальной психиатрии.
3. Низкая информированность и медицинская грамотность, сочетающейся с широкой распространенностью обывательских предвзятых мнений по поводу психиатрической помощи.
4. Анозогнозия в отношении психических расстройств.
5. Непонимание возможностей оказания помощи современными методами психиатрии.
6. Ожидание не медицинской, а социальной поддержки.
Эти выводы соответствуют точке зрения многих исследователей. По мнению М.М. Кабанова и Л.С. Свердлова (1992) условием эффективности психиатрической службы является соответствие структуры и стиля ее деятельности потребностям и ожиданиям населения.
Исходя из полученных данных, мы сделали вывод о низкой эффективности существующей модели оказания психиатрической помощи работницам меланжевого
комбината, которая не может обеспечить охвата всех лиц, нуждающихся в лечебно-профилактической помощи. Помимо этого, изолированная деятельность психотерапевтов не в состоянии удовлетворить потребность пациентов в комплексной медико-социальной реабилитации.
В связи с этим на основании полученных результатов и на базе "консультативно-связующей" модели оказания психиатрической помощи (Голдберг Д., Хаксли П., 1999) нами была разработана оригинальная схема "Службы антикризисной медико-социальной помощи работницам текстильного предприятия", учитывающая современные тенденции развития психиатрической помощи и особенности социально-экономической ситуации в Ивановском регионе (рис.1).
Одним из важных нюансов является название службы, в котором намеренно не звучит связь с психиатрией. Оно призвано уменьшить страх пациентов перед стигматизацией и привлечь контингент лиц, ожидающих прежде всего социальной поддержки.
Рисунок 1
Модель "Службы антикризисной медико-социальной помощи работницам текстильного предприятия "
В рамках представленной модели должны измениться не только и не столько задачи, сколько формы деятельности психиатра, занимающего одну из ключевых позиций в данной структуре. Наряду с лечебными важное место в его работе должны занять информационно-образовательные мероприятия, нацеленные на повышение уровня подготовки врачей общего профиля в современных подходах к диагностике и лечению распространенных психических расстройств, и на увеличение компетентности пациентов в вопросах психиатрической помощи.
Новым и важным функциональным звеном в предлагаемой схеме является "Консультативный блок". С сотрудниками данного подразделения будет контактировать наибольшее число работников предприятия. В связи с этим в его состав должны быть включены специалисты различных направлений, которые имеют возможность оказать разностороннюю (психологическую, социальную, юридическую) помощь обращающимся. Для увеличения охвата нуждающихся в помощи целесообразна организация "Телефона доверия", который позволит проводить дистанционное и оперативное консультирование лиц, находящихся в кризисных ситуациях. В связи с актуальностью проблемы алкоголизации мужей и внутрисемейной агрессии, необходимым подразделением "Службы" должно стать "Убежище для женщин-жертв внутрисемейной агрессии", где подвергаемая насилию вместе с ребенком может найти временный приют и получить необходимую консультативную и лечебно-реабилитационную помощь. Данное подразделение может быть организовано на базе профилактория предприятия или дневного стационара психиатрической больницы.
Таким образом, предлагаемая модель подразумевает в основном изменение характера деятельности психиатра. Опосредованная через общемедицинскую, социальную, психологическую службы, психиатрическая помощь должна обрести "привлекательные" и более доступные формы для населения. Кроме этого, наша модель позволяет охватить ряд проблем, решение которых лежит вне компетенции традиционно функционирующей психиатрической службы, но чрезвычайно важно для восстановления нарушенного здоровья в условиях социально-экономических перемен.
Список литературы:
1. Голдберг Д., Хаксли П. Распространенные психические расстройства: биосоциальная модель. Пер. с англ. — Киев, "Сфера", 1999. — 256 с.
2. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Психиатрия и психофармакотерапия. — Приложение №1, 2001. — С. 3-6
3. Дубницкая Э.Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у больных с со-
матическими заболеваниями // Психиатрия и психофармакотерапия. — Т1., №2, 2000.
4. Кабанов М.М., Свердлов Л.С. Проблемы отечественной психиатрии в контексте современного социального развития // Социальная и клиническая психиатрия. — Т. 2, №1, 1992. — С. 56-62.
5. Положий Б. С. Перспективы развития социальной психиатрии. // Российский психиатрический журнал. — №1, 2000. — С. 68-69.
6. Положий Б.С., Хруленко-Варницкий И.О., Осетров М.В. Этнокультуральные особенности распространенности, клиники и терапии психических растройств: пособие для врачей. — М., 1998. — 32 с.
7. Положий Б.С., Шевцов А.Ю. Психотерапия и профилактика пограничных психических расстройств у работающих в промышленности: пособие для врачей. — М., 1999. — 32 с.
