CC BY
58
ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
© Картелишев А.В., 2007
А.В. Картелишев
ПРИНЦИПЫ ДИЕТОТЕРАПИИ И ДИЕТОПРОФИЛАКТИКИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ, И В ГРУППЕ РИСКА ПО ОЖИРЕНИЮ
ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, Москва
Динамика распространенности ожирения (О) представлена на рисунке: кривая заболеваемости О «неустанно ползет» вверх (см. рисунок).
20,96 20,45 21,43 22,0
19,15 19,58 20,27
1994 1995 1996 1998 Годы 2001 2002 2004
Рисунок. Динамика распространенности ожирения в период 1994-2004 гг.
Первостепенная роль в изучении данной проблемы, конечно же, должна отводиться детям, ибо точно известно, что около 90% всех случаев избыточной жировой массы тела имеет свое начало именно в детском возрасте и нередко в раннем его периоде. В связи с этим подчеркнем результаты проведенных более 20 лет назад целенаправленных исследований, которые показали, что в России, как и в других развитых странах мира, отмечается неуклонное нарастание количества больных О детей с ежегодным приростом их популяции не менее 1-2% в год.
Эта грозная тенденция объективно свидетельствует, во-первых, о преимущественно наследственном характере патологии, во-вторых, об отсутствии сколько-нибудь действенной системы профилактики заболеваемости, а также терапии больных.
При освещении этого аспекта проблемы О в целом и у детей в частности важно отметить наличие резких, порою в разы, расхождений величин распространенности заболевания, получаемых по учету обращаемости больных в поликлиники, по их госпитализации и по их количеству в общей популяции. Огромная разница в данных «инстанциях» наблюдается также и в степенях избытка массы тела (ИМТ) больных. В амбулатории - это II-III степени, а в стационаре - III-IV степени О. Тогда
как в общей популяции преобладает I степень О, составляющая в целом не менее 85% всех больных О. А, следовательно, под врачебным наблюдением, причем не всегда пристальным и действенным, находится только около 15% пациентов с О. А остальные 85% детей практически не контролируются и являются основной «подпиткой» массы тех больных, которые в недалеком будущем войдут в «разряд тяжелых степеней» ИМТ.
Создается вполне реальное впечатление, что врачи широкого профиля или, как модно говорить, первичного звена здравоохранения, понятия не имеют, во-первых, о классификации О, во-вторых, о том, что О - неуклонно прогрессирующее заболевание, развивающееся постадийно и уже на начальных стадиях манифестации имеющее все признаки специфических осложнений и болезней-спутников.
Отметим при этом, что именно незнание этих основополагающих позиций и является одной из главных причин отсутствия универсальной системы оздоровления популяции детей, больных О, с особым акцентом на группу риска.
И в данной связи укажем, что уже более 20 лет назад нами были разработаны критерии активного выявления таких детей группы риска, как и диагностики О на самых ранних стадиях манифестации патологического процесса (табл. 1).
В связи с данной классификацией и активным выявлением групп риска нужно указать на то, что конституционально-экзогенная форма О (КЭО) занимает главенствующую позицию в популяции, составляя 85-90% всех случаев заболевания. И здесь нужно еще раз подчеркнуть основополагающую роль наследственной отягощенности.
Так, давно замечено, что О возникает в определенных семьях, причем имеется поразительное сходство в характере распределения жира у родителей и детей. При этом известно, что в семьях, где оба родителя не имели и не имеют ИМТ, частота формирования избытка жировой массы у их детей не превышает 8%. А в семьях, где оба родителя очень худощавы, как правило, вообще не бывает очень полных детей. При наличии О у одного из
Таблица 1
Классификация ожирения
Формы ожирения Степень превышения массы тела Характер течения Осложнения, «болезни-спутники»
Первичная: конституционально-экзогенная (КЭО) Фазы КЭО: I 15-25% Быстрое прогрес-сирование Дисметаболические синдромы Нарушение функции опорно-двигательного аппарата Кожные изменения
неосложненная переходная II 26-50% Кардиоваскулярные поражения Болезни печени, мочевы-
осложненная делительной и
Вторичная: церебральная гипоталамическая III 51-100% Медленное прогрес-сирование пищеварительной систем Нарушения функций эндокринной системы, в т. ч.
эндокринная IV Стабиль- половых желез
Смешанная Редкие формы 101% и более ное Регрессирующее Вторичный гипоталамический синдром
родителей частота развития О у детей составляет примерно 40%, а при О обоих родителей - 80% и более. Специалисты знают, что примерно у 85% тучных дочерей имеется такое же телосложение, как у их больных О матерей. И, в целом, особенности жирораспределения, темпы жиронакопле-ния и другие клинические особенности (вплоть до «болезней-спутников» О) течения болезни у больного ребенка во многом совпадают с основными нюансами тучности того родителя, чей тип телосложения наследуется.
В данном аспекте весьма важно и то, что имеется столь же удивительная идентичность качественных особенностей хода и типологических характеристик нагрузочных гликемических и ли-пемических кривых.
Совокупность этих особенностей необходимо использовать как для активного поиска групп риска по КЭО в потомстве тучных родителей, так и в плане определения комплекса профилактических мероприятий по возможно более длительной отсрочке или недопущению манифестации заболевания в данном контингенте детей.
Научные основы, принципы и методы диетотерапии при ожирении у детей
Следует особо подчеркнуть, что также как и вопросы классификации, более 20 лет назад были разработаны основы, принципы этапной диетотерапии детей, больных О, в соответствии со степенью тяжести болезни и успешно внедрены в ряд детских учреждений, в том числе лечебно-профилактического профиля, субкалорийные диеты, базирующиеся на строго индивидуальном подходе. Отсутствие их применения в амбулаториях, профильных стационарах и в широком пользовании
заинтересованного населения и больных является еще одной из главных причин отсутствия универсальной системы оздоровления популяции детей, больных О, с особым акцентом на группу риска.
Рассматривая конкретные позиции требований к питанию этого контингента детей, нужно отметить, что если мир от чего и сходит с ума, так это от всевозможных диет, «гарантирующих» быструю и безболезненную потерю лишних килограммов. Напольные весы во многих домах стали неотъемлемой частью интерьера. Но проблема только усугубляется. Вслед за странами «большой восьмерки» в России продолжается все более стремительное увеличение количества тучных больных, а наша «прекрасная половина» по избыточному весу занимает второе место в Европе, уступив первое лишь дамам из Турции. И эта «тучная»по-ловина, как видно из представленных данных, «успешно плодит» себе подобную популяцию.
Вначале приведем некоторые физиологические аспекты проблемы, которые имеют особенно большое значение для построения верных подходов в первую очередь к диетопрофилактике О у детей групп риска.
Принципы питания здорового ребенка:
1) правильное возрастное соотношение в пище Б:Ж:У, с соблюдением в рационе детей количества животных белков (в возрасте 1-3 лет - 75%, 4-6 лет - 65%, 7 лет и старше - 50% от общей его потребности) и оптимального соотношения их с растительными белками - 3:1;
2) строгое соблюдение режима приема пищи;
3) постоянное соблюдение должной частоты приемов пищи: не реже 5 раз - в возрасте 1-7 лет и 4 раз - от 8 до 15 лет;
4) строгое соответствие объема пищи возрастным нормативам;
Таблица 2
Физиологическое распределение калорийности рациона в зависимости от кратности приема пищи
Приемы пищи Распределение калорийности, %
при 5-кратном приеме при 4-кратном приеме
Завтрак первый 20 25
Завтрак второй 10-15 -
Обед 30-35 35-40
Полдник 10-15 10-15
Ужин 20 25
Таблица 3
Рекомендуемое распределение калорийности рациона для детей с О
Приемы пищи Распределение калорийности, %
при 5-кратном приеме при 4-кратном приеме
Завтрак первый 30 30
Завтрак второй 15 15
Обед 30 35
Полдник 10 10
Ужин первый 10 10
Ужин второй 5 -
5) медленный ритм питания;
6) разнообразие пищевых ингредиентов с отсутствием большого количества острых приправ, усиливающих секрецию;
7) правильное распределение калорийности пищи в зависимости от количества кормлений (табл. 2).
Принципы лечебного питания ребенка, больного ожирением, и детей из группы риска
Во-первых, начинать диетотерапию нужно уже на ранних стадиях заболевания, когда еще возможно ликвидировать большинство дисмета-болических нарушений, ибо в 80-85% случаев реализация свойственных О наследственных дефектов обмена веществ реализуются под воздействием экзогенных факторов в возрасте до 3 лет. Вместе с тем родители обращаются за врачебной помощью ребенку, как правило, не ранее достижения 10-15 лет, т.е. в препубертате и пубертате, когда физиологические гормональные сдвиги активируют реализацию патогенных факторов.
Во-вторых, использовать преимущественно амбулаторный способ лечения с целью сохранения привычного для ребенка биологического ритма жизни.
В-третьих, неукоснительно соблюдать правильность пищевого режима (точность времени приема с перерывами в 3-4 ч, частота приема 5-6 раз по назначению врача, нормальный объем одного кормления и суточного количества, медленный темп само-
го питания), а также на рекомендуемое распределение калорийности (в %) в течение суток.
Первостепенное значение при этом следует отводить времени приема ужина, которое не должно быть позже 18-19 ч (при необходимости второго ужина). Научным обоснованием строгой необходимости такого подхода являются далеко не всем специалистам известные факты того, во-первых, что в физиологических условиях примерно 20-30% пищевых углеводов в конечном итоге метаболизиру-ются в триацилглицериды, депонируемые в жировой клетчатке; во-вторых, что ведущей особенностью жирообразования и жироотложения у предрасположенных к О детей служит существенно более высокой процент преобразования углеводов пищи в жир (в норме составляет около 25-30%, тогда как при О - 35-50% и более); в-третьих, что даже в норме во II половину дня (суток) имеется примерно 20-25%-ное превышение по отношению к I половине активности процессов и абсолютных величин такого преобразования углеводов пищи в жир; в-четвертых, что у предрасположенных к О детей это превышение составляет уже не менее 30-50%. Отсюда следует, что одно и то же количество пищи и содержащихся в нем углеводов, принятое в разное время суток, дает принципиально разное образование депонируемого жира с преобладанием величин во II половину дня.
В-четвертых, строго обязательно соблюдать постепенность (этапность) перехода больного ребенка на диету, соответствующую степени О и возрасту:
Таблица 4
Дефицит калорий в диетах СК1, СК2, СК3
Возраст Сте- СК1 СК2 СК3
детей, пень дефицит калорий дефицит калорий дефицит калорий
годы О % абс. % абс. % абс.
I 10 100-150 15 150-225 Не требуется
1-3 II 15 150-225 20 200-300 25 250-350
ПНУ 20 200-300 25 250-350 30 300-500
I 15 225-250 20 325-375 Не требуется
4-7 II 25 400-450 30 525-600 35 600-650
ПНУ 30 525-600 35 600-650 40 625-700
I 15 300-400 20 400-600 Не требуется
8-15 II 30 650-1000 35 700-1100 40 800-1200
ПНУ 35 700-1100 40 800-1200 40-50 1000-2000
Таблица 5
Соотношение белков, жиров и углеводов в диетах СК1, СК2 и СК3
Степень ожирения Соотношение Б:Ж:У в субкалорийных диетах
СК1 СК2 СК3
Б Ж У Б Ж У БЖУ
I I I 3,5 I 0,9 3,0 Не требуется
II I 0,9 3,0 I 0,8 2,5 I 0,7 2,0
ПНУ I 0,8 2,5 I 0,7 2,0 I 0,6 1,8
- при 1-11 степенях О назначение диетотерапии начинается с постепенного, в течение 1-3 мес, введения физиологических возрастных норм и режимов питания;
- при III-IV степенях О обязателен также этапный, со строго индивидуальным, врачебно-контролируемым соблюдением адаптационного периода в 3-6 мес, переводом больного на субкалорийные режимы (последовательно СК1-СК2-СК3);
Необходимо соблюдать несколько отличное от физиологического распределение калорийности суточного рациона (табл. 3). Дефицит калорий в диетах СК1, СК2, СК3 представлен в табл. 4. В диетах СК1, 2 и 3 следует также изменить и соотношение белков, жиров и углеводов (табл. 5). Меняется покрытие энергозатрат в диете больных О детей (табл. 6).
В-пятых, строго обязателен постоянный врачебный, родительский и самоконтроль эффективности терапии.
Принципы и пути нормализации психологического климата в семье
В связи с изложенными позициями диетотерапии и профилактики О следует отметить весьма немаловажное значение и того, что в семьях детей с О у подавляющего большинства больных детей (более 95%), независимо от формы и стадии КЭО, имеется психологический фактор риска развития О. В семьях детей с О неправильные типы семейного воспитания (в основном по типу гиперпротек-
Таблица 6
Рекомендуемое распределение калорийных затрат у детей с О
Пищевые ингредиенты Калорийные затраты, %
Здоровые дети Степени ожирения
I II ПНУ
Белки 15 20 25 30
Жиры 50 45 40 35
Углеводы 33 25 20 15
Вода+соли 2 2 2 2
ции и эмоционального отвержения) встречаются в 4 раза чаще по сравнению со здоровыми. Заниженная самооценка у детей с О выявляется в 2 раза чаще, чем у здоровых (55,38% и 26,67% соответственно), причем при осложненном течении КЭО заниженная самооценка имеет место в 2 раза чаще, чем при неосложненном (62,63% и 29,03% соответственно).
Адекватно оценивает свой реальный физический облик примерно половина детей с О (58,2% против 100% здоровых). Более чем у половины тучных детей (66,67%) искажена ожидаемая оценка своего образа со стороны окружающих. 2/3 детей с О видят себя в идеале менее полными. Высокий уровень нейротизма выявлен у 53,08% больных, интравертированные личностные особенности - у 65,39% больных, независимо от формы О. К лечению заболевания активнее относятся те семьи, где дети страдают осложненной формой
заболевания. Проведенные нами исследования показали, что О нарушает развитие личности ребенка и отражается на его невербальной деятельности. Это влияние зависит от формы заболевания и отношения окружающих, в первую очередь, микросоциальной среды ребенка - его семьи, где имеет место непонимание проблемы О.
С удовлетворением можно констатировать, что в г. Великий Новгород сотрудниками кафедры педиатрии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого впервые организована «Школа ребенка с лишним весом». При этом в названии «Школы» они разумно «заменили» термин «ожирение» на более щадящий «лишний вес», чтобы не задеть ранимую психику детей, указав, тем не менее, на «хорошо известный» физический недостаток.
Задачами обучения в «Школе» являются создание мотивации к лечению, формирование и поддержание рационального образа жизни ребенка, психологическая реабилитация, а также развитие навыков самоконтроля заболевания. Особенностью нашей программы является обучение родителей совместно с больными детьми.
В начале наблюдения в личных беседах с детьми и их родителями, а также при помощи анкетирования, нами выявлены низкий базисный уровень осведомленности больных и их родителей о заболевании, а в ряде случаев - их негативное отношение к лечению. Довольно часто дети и их родители активно не жаловались на наличие у ребенка избыточного веса, однако называли множество других жалоб, характерных для О (повышенный аппетит, боли в животе, головные боли и др.), но не связывали их наличие с самим заболеванием. В 92,31% случаев сами родители страдали О и поэтому считали состояние своего ребенка естественным. Только 49% родителей проявили активную позицию, считая, что их ребенок нуждается в лечении по поводу О.
Программой «Школы» предусмотрена психологическая адаптация детей с использованием когнитивно-поведенческого тренинга и обучением их аутогенной тренировке, а также индивидуализация снижения и удержания достигнутой массы тела, воспитание пищевого поведения, модификация двигательной активности. Программа обучения рассчитана на 4 занятия для детей и родителей, продолжительностью от 1,5 до 2 ч каждое. На занятиях для родителей использовались современные данные по проблеме О. Детские микрогруппы формировались из 2-4 детей одного возраста и пола, что учитывалось нами при выборе степени сложности изложения материала, который был бы доступен и интересен каждому ребенку. Заня-
тия в «Школе» включали теоретические и практические вопросы, а также обучение самоконтролю с оценкой знаний и навыков, полученных в процессе обучения. Нами впервые разработана специальная форма «Дневника самоконтроля ребенка с лишним весом». При работе с родителями мы подчеркивали общность интересов и стремлений в создании благополучия для их ребенка. Родители всегда положительно воспринимали такое «присоединение» врача и способствовали формированию здорового образа жизни семьи, что позволяло продолжать реабилитацию в домашних условиях.
В этих исследованиях проводилось изучение пищевого поведения и двигательной активности у больных КЭО в динамике реабилитации. В результате обучения в «Школе» изменилось пищевое поведение больных. Достоверно снизилась частота употребления сладостей (в 5 раз) и мучных продуктов (в 2-3 раза), а прием овощей, фруктов и белковых продуктов увеличился (в 4-10 раз). Такая модификация пищевого поведения прослеживается во всех трех школьных группах, независимо от того, сколько времени прошло от начала реабилитации. В контрольной группе, напротив, дети продолжали употреблять в пищу мучные продукты, у них незначительно уменьшился прием сладостей, а употребление овощей и белковых продуктов даже снизилось соответственно в 1,5 и 2 раза (различия достоверны).
У детей школьных групп нами установлено изменение режима двигательной активности. Первоначально у большинства детей с О отмечалось преобладание спокойных занятий в течение дня: в 1-й школьной группе - у 66%, во 2-й - у 100%, в 3-й -у 80% больных. После реабилитации дети значительно увеличили долю двигательной активности.
Таким образом, предложенные принципы диетотерапии и диетопрофилактики О, конечно же, не могут не вызывать одобрения, особенно с позиций полученных авторами результатов. Вместе с тем следует полагать, что они далеко не полностью используют возможный потенциал.
С нашей точки зрения, в настоящее время нужно и можно решать данную проблему по-новому. Имеется в виду, во-первых, использование в подобных образовательных учреждениях совместного диетического питания детей по предписанным врачами субкалорийным режимам; во-вторых, было бы весьма целесообразно, чтобы фирмы-производители лечебного питания соответственно с этим предусмотрели возможность разработки и создания порционных блюд для субкалорийных диет СК1, СК2, СК3, а также, что немаловажно, приступили к разработке таких же порционных блюд для диетопрофилактики манифестации О в группе риска.
