CC BY
45
Информатизация здравоохранения
www.idmz.ru
2006,
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
В.А.ИШУТИН,
директор ООО «Элекард-Мед»
К.О.БЕЛЯКОВ,
исполнительный директор ООО «Элекард-Мед», г.Томск
ПРИМЕР ИНФОРМАТИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ КАК ВАРИАНТ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА О ЛЬГОТНЫХ ВЫПЛАТАХ
Медицина с незапамятных времен следовала принципам оказания своевременной и качественной специализированной помощи. Так как от этого всегда зависела жизнь человека, медики свои действия сверяли с опытом коллег, старались опереться на максимум возможной информации о пациенте. Несмотря на значительные изменения, произошедшие с человечеством за сотни лет, основополагающие принципы уже целой отрасли деятельности человечества - здравоохранения, остаются неизменными. Обогащаются, развиваются методы диагностики, меняются представления о подходах к врачеванию, происходят революции в аппаратном оснащении докторов, а принципы не меняются: для принятия решения требуется максимально полная картина состояния организма и коллективный опыт. С развитием современных технологий, в особенности информационных, не могут не совершенствоваться способы реализации отмеченных принципов.
Предлагаемая структура информатизации системы здравоохранения основана на стремлении авторов обеспечить максимальную сохранность результатов многолетних медицинских наблюдений за пациентами, упростить доступ к ним специалистов, сделать простыми и доступными консилиумы врачей, особенно в сложных, критических ситуациях.
Основное место в предлагаемой структуре занимает понятие единого информационного пространства здравоохранения, под которым предлагается понимать:
♦ некую распределенную систему хранения значительных объемов данных о пациентах лечебных учреждений какой-либо территории, как правило, организационно самостоятельной (например: города, области, края, республики);
w систему поддержки дистанционного диагностирования заболеваний, основанную на обмене результатами диагностики в цифровом формате по каналам связи или на машинных носителях;
© В.А.Ишутин, К.О.Беляков, 2006 г.
11
Информатизация здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
♦ систему информирования специалистов и населения о наличии лекарственных препаратов в аптечных учреждениях, систему заказа этих лекарственных препаратов и контроля за их движением;
♦ средства, обеспечивающие возможность использования указанных данных специалистами любых лечебных учреждений, включенных в состав настоящего информационного пространства;
♦ средства защиты информации, не предназначенной специально «для общего пользования»;
♦ средства формирования данных многолетних наблюдений за состоянием здоровья пациента для хранения на энергонезависимых устройствах с целью последующего использования (медицинская карта пациента в электронном формате).
Представляется совершенно очевидным использование единого информационного пространства и органами управления здравоохранением, фондами ОМС, страховыми компаниями и иными заинтересованными организациями при определенной схеме организации обмена данными и в рамках устанавливаемых прав.
Авторы говорят о распределенной системе хранения данных о пациентах в рамках какой-либо организационно самостоятельной территории только потому, что она наиболее просто может быть построена с использованием ее административных и финансовых возможностей. Система представляет собой множество лечебно-профилактических учреждений, оснащенных некоторым набором аппаратных и программных средств. В качестве примера будет использоваться АИС «Регистр лечебного учреждения» (АИС ЛПУ), созданная ООО «Элекард-Мед» и реализованная в нескольких ЛПУ Томской области и города Томска.
Что решает менеджмент любого лечебного заведения? Как предоставить пациенту качественно и быстро услуги на каждом этапе оказа-
ния медицинской помощи: в регистратуре, на приеме у врача, в лаборатории или кабинетах диагностики?
В регистратуре работнику ЛПУ в нынешних условиях приходится сверять огромные массивы данных по застрахованным, по прикрепленным и т.д., актуальности данных на момент сверки обратившегося пациента. Сведя все данные в одну базу и обновляя их ежедневно (в ночное время в описываемой системе, чтобы минимизировать нагрузку на сети, хотя предусмотрена настройка обновлений в любых режимах), мы сократили время работы с одним пациентом в регистратуре до 20-30 секунд. При этом пациент выбирает из предлагаемого графика работы врачей по желанию: время и дату посещения с возможностью предварительно записаться на две недели вперед.
Казалось бы, проблема очередей решена. Те ЛПУ, которые автоматизировали только функции статистики и регистратуры с помощью нашей АИС, минимизировав свои затраты на внедрение, блестяще справились с проблемой очередей в регистратуре.
Но проблема осталась, она просто переместилась в коридоры ЛПУ - в очереди к врачам. На этом этапе без АРМа врача, решающего основные проблемы системно и комплексно, не обойтись.
Разработчики в предлагаемой АИС ЛПУ предложили интегрировать всю логистику отношений пациента и ЛПУ в одной ИТ-среде. Все участники информационного обмена: будь то регистратор, врач-диагност, «узкий специалист» или медстатистик, работают в единой среде. Только каждому в ней отведены свои права и возможности. Образно АИС можно представить в виде «виртуального информационного шара», где каждый работник ЛПУ имеет свои права и свою определенную возможность вносить новые данные или изменять текущие: кому-то дано право работать только на поверхности «шара», а кому-то дано право «копнуть поглубже» в по-
Информатизация здравоохранения
www.idmz.ru
2006,
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
исках информации для принятия правильного решения. Причем любые изменения и внесения, кто бы и когда бы их не производил, - все сохраняется в специальных журналах (логах). С накоплением избыточной информации в АИС предусмотрена возможность «отсекания хвостов» архивированием, но при необходимости всегда архивы возможно «подгрузить». Это необходимо при расследовании частных случаев.
В результате внедрения предлагаемой АИС в реальные ЛПУ врачи получили:
♦ возможность оперативно просматривать результаты диагностики и показатели состояния пациента, в том числе и в динамике;
♦ оперативно пользоваться данными всех посещений в электронном виде, в том числе просматривать результаты лечения пациента коллегами;
♦ благодаря встроенному интерфейсу более точно ставить диагноз согласно МКБ-10;
♦ оперативно сверять наличие лекарственных средств в ближайших аптеках города и выписывать необходимые препараты в точных дозировках;
♦ распечатывать «льготные рецепты» в течение 20 секунд.
Что в результате получили? Избавив врача от «рутины», АИС дала возможность больше времени отводить пациенту, а не на заполнение бумаг. Четко сформировав график визитов к врачам, начиная с регистратуры и до выдачи рецепта пациенту, минимизировали очереди к врачам. Создав информационный обмен между ЛПУ и аптеками, исключили неточность заполнения, отложенный спрос на лекарственные средства и неудовлетворенность населения в лекарственном обеспечении.
Хорошо это или плохо - решать тем, кто сталкивается с этими проблемами каждый день.
Теперь остановимся более подробно на описании системы в целом.
Каждое ЛПУ имеет локальную компьютерную сеть с несколькими десятками компьютеров, ко-
торыми оснащены рабочие места врачей, ведущих прием пациентов, клинические лаборатории, лаборатории функциональной диагностики. Вся локальная сеть замкнута на сервер. В качестве сервера лучше использовать двухпроцессорный компьютер с дублированием хранения данных. При выборе операционной системы, используемой на сервере и рабочих станциях, было обращено серьезное внимание на снижение стоимости системы для пользователя. В качестве операционной системы (ОС) сервера используется Linux (бесплатная версия), в качестве ОС рабочих станций - функционально ограниченный, а потому бесплатно распространяемый вариант Windows XP. На серверном компьютере подняты серверы СУБД, ftp, http, php, клиент VPN. В качестве СУБД используется PostgreSQL, что удешевляет систему в целом и повышает ее надежность.
В отдельных случаях в качестве серверного компьютера могут быть использованы обычные персональные компьютеры, например, на Pentium III 600-800 MHz с одним жестким диском (это можно сделать, если в ЛПУ не предполагается работа с большими массивами графических данных). Причина тому в неприхотливости используемой ОС.
АИС «Регистр лечебного учреждения» (АИС ЛПУ) спроектирован в полном соответствии с требованиями стандарта СТО МОСЗ 91500.16.0002-2004 и является многомодульным программным продуктом. Это позволяет расширять его функциональность за счет разработки новых модулей в случае необходимости.
В базовой комплект АИС ЛПУ входят:
♦ база данных (БД);
♦ АРМ «Регистратура»;
♦ АРМ «Администрирование БД»;
♦ АРМ «Универсальный конвертор БД»;
♦ АРМ «Больничный лист»;
♦ АРМ «Врачи, лабораторная и функциональная диагностика»;
13
Информатизация здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
♦ АРМ «Отдел медицинской статистики».
Рассмотрим функциональные возможности каждого АРМ.
АРМ «Регистратура» предназначен для ввода данных о пациенте в БД, поиска его по БД, формирования очереди к специалистам (очередь расчитана на две недели), печати талона амбулаторного пациента (ТАП). При поиске пациента в БД с целью оформления ТАП производится сверка его данных из БД ЛПУ с данными Территориального фонда обязательного медицинского страхования (сведения о застрахованных, прикрепленных к ЛПУ гражданах), Пенсионного фонда (сведения о льготных категориях граждан). В результате в ТАП включаются данные, необходимые для решения вопроса о бесплатном обслуживании пациента, его праве на льготное лекарственное обеспечение. Вся процедура оформления пациента с печатью ТАП занимает в ЛПУ от 23 до 30 секунд, что основательно сокращает очередь в регистратуру. На рис. 1 представлен интерфейс АРМ «Регистратура».
АРМ «Администрирование БД» предназначен для внесения изменений в БД. Изменения касаются полных сведений о пациентах, медицинском персонале ЛПУ, данных справочных таблиц, кодификаторов, классификаторов и прочих данных, широко используемых при работе врача на приеме. Работа с данным модулем может быть поручена администратору БД, заведующему отделом медицинской статистики или иному ответственному должностному лицу. Интерфейс АРМ «Администрирование БД» приведен на рис. 2.
АРМ «Универсальный конвертор БД» (рис. 3) предназначен для конвер-
Рис. 1. Интерфейс АРМ «Регистратура»
Рис. 2. Интерфейс АРМ «Администрирование БД»
Рис. 3. Интерфейс АРМ «Универсальный конвертор БД»
Информатизация здравоохранения
тации данных из БД, получаемых из ТФОМС, Пенсионного фонда в БД АИС «Регистр лечебного учреждения». Объединение этих данных в рамках одной БД существенно повышает скорость обработки данных при оформлении пациента на прием к врачу в регистратуре. В настоящей версии АИС ТФОМС и Пенсионный фонд периодически представляют свои данные в ЛПУ, в последующих версиях, при выводе корпоративной сети на стабильный безопасный режим работы, ЛПУ будут сами в автоматическом режиме обращаться к БД ТФОМС и Пенсионного фонда для обновления своих данных.
АРМ «Больничный лист» предназначен для оформления больничного листа пациенту. Врач на приеме, помечая направление пациента на лечение с освобождением от работы, формирует список, впоследствии отображаемый на мониторе рабочего места медицинской сестры. Она выбирает пациента из этого списка и, ничего не изменяя в экранной форме, выводит ее на печать. После этого медицинской сестре остается только поставить печать на больничный лист и выдать его пациенту.
АРМ «Врачи, лабораторная и функциональная диагностика» предназначен для установки на рабочих местах врачей всех профилей, сотрудников лабораторий функциональной и клинической диагностики.
Описываемый АРМ включает в себя несколько блоков:
♦ блок клинической лаборатории(анализы мочи, кала, общий анализ крови, биохимический анализ крови);
♦ блок функциональной диагностики (флюорография, рентгенография, УЗИ);
♦ блок врачебного приема и ведения амбулаторной карты пациента в электронном формате.
В блоке клинической лаборатории пользователь вводит данные результатов анализов пациентов. В последующем, на приеме у врача, эти данные доступны, но только для просмотра.
www.idmz.ru
2006,
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
Блок функциональной диагностики дает возможность ввода и хранения оцифрованных результатов исследований. В этом блоке реализованы инновационные и лицензионные разработки ООО «Элекард-Мед» и ООО «Эле-кард ЛТД». Результаты флюорографических и рентгенографических исследований могут быть оцифрованы и внесены в БД с использованием сканера. В описываемой версии АИС результаты флюорографических исследований вводятся с помощью регистратора рентгеновских и флюорографических снимков в цифровом формате «Digital X-rays». Во флюорографическом кабинете идет работа по обследованию пациентов, а у себя в кабинете врач-рентгенолог описывает оформляемые в течение 10 секунд снимки. Независимо от варианта оцифровывания снимков они становятся доступны для просмотра врачу, ведущему прием сразу после внесения в БД.
Движение УЗИ-датчика выводит на экран монитора картину проводимого исследования. Формат выводимого изображения - 640х480 или 720х576, тип сжатия видеопотока - H.264. Возможны два варианта сохранения данных: в формате видеофайла и в формате набора картинок. Эти данные также доступны врачу, ведущему прием сразу после сохранения в БД.
Блок врачебного приема и ведения амбулаторной карты пациента в электронном формате дает возможность врачу использовать привычную схему организации работы с пациентом. При оформлении пациента в регистратуре генерируется ТАП, который отображается в интерфейсе врача. Все исследования и назначения, устанавливаемые диагнозы прикрепляются к данному ТАП. Центральным окном ТАП являются закладки, содержащие основные паспортные данные о пациенте, его анамнез жизни, сведения о диспансерном учете. В формы создаваемых визитов можно вводить информацию о жалобах пациента, анамнезе заболевания, объективном статусе, создавать диагнозы, используя
15
Информатизация здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
МКБ-10 и детализируя их в соответствии с требованиями отечественной школы здравоохранения. Среди созданных диагнозов можно выбрать основной и фоновые (сопутствующие), пометить по какому из них должен быть выписан больничный лист, произвести назначения на лабораторную или функциональную диагностику. Для облегчения работы врача ввод объективного статуса и назначений пациенту формализован. При приеме пациента, имеющего право на льготное лекарственное обеспечение, врач имеет возможность оформить льготный рецепт. Этот процесс также максимально формализован. Указанная возможность (и далее описываемые функции взаимодействия с аптеками) дает авторам право утверждать о том, что описываемый продукт серьезно претендует на роль основного инструмента в реализации задач ФЗ №122.
На рис.4 вид основного интерфейса АРМ «Врачи, лабораторная и функциональная диагностика». При щелчке на надписи «ELECARD» в левом нижнем углу окна на экран выводится информация о наличии льготных лекарственных препаратов по аптекам данной территории, что дает возможность врачу выписывать только имеющиеся в наличии лекарственные формы. АРМ «Универсальный конвертор БД» автоматически с заданной периодичностью отправляет список выписанных льготных лекарственных препаратов в управление фармации для контроля за их отпуском. Также регулярно и в автоматическом режиме АИС принимает из Управления фармации сведения о рецептах, по которым отпуск препаратов произведен или отсрочен. Эти данные также оказываются доступными врачу, ведущему прием па-
Рис. 4. Интерфейс АРМ «Врачи, лабораторная и функциональная диагностика»
Рис. 5. Интерфейс АРМ «Отдел медицинской статистики»
циентов. В завершение визита пациента врач имеет возможность вывести данные на печать, кроме уже упомянутого льготного рецепта, описания проведенного визита для вклеивания его в карту амбулаторного пациента, листа назначений пациенту, справки на санаторно-курортное лечение, санаторно-курортной карты.
При просмотре результатов функциональной диагностики врач может использовать встроенный графический редактор, который позволяет выбрать максимально информативный режим просмотра снимков (ре-
Информатизация здравоохранения
www.idmz.ru
2006,
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
гулировка яркости, контраста, инверсия, масштабирование изображения).
АРМ «Отдел медицинской статистики» предназначен для:
♦ заполнения или внесения изменений в заполненные ТАП. Это бывает необходимо в случаях, когда врачи еще вручную заполняют и сдают ТАП в отдел медицинской статистики;
♦ генерации федеральных и местных форм статистической отчетности.
Интерфейс АРМ «Отдел медицинской статистики» приведен на рис. 5.
Итак, локальная сеть ЛПУ, в которой установлена АИС «Регистр лечебного учреждения», замкнута на сервер, обеспечивающий и контролирующий выход в Интернет. Основными задачами, решаемыми здесь, являются получение данных от организаций-партнеров, обмен данными с аптечными учреждениями. Работа в Интернете должна выполняться в условиях максимальной защиты данных локальной сети. С этой целью создана корпоративная сеть (КС) системы здравоохранения (VPN), которая объединяет все серверы ЛПУ, аптек территории, ТФОМС, органов управления фармацией и здравоохранением. В пределах этой КС обмен данными ведется по шифрованным протоколам через основной сервер, на котором зарегистрированы IP-адреса всех серверов, образующих КС. В рамках данной сети есть необходимость организации защищенного документооборота. Для этого используются аппаратные средства, лицензированные ФАПСИ (eToken), дающие возможность использования электронной цифровой подписи. Для обеспечения большей безопасности КС возможна передача функций создания и поддержки VPN одному провайдеру (например, «Телеком»). Такой вариант более вероятен и предпочтителен с учетом того факта, что основная часть широких каналов связи в аптеках и ЛПУ построена с использованием ADSL-модемов, обслуживаемых «Телеком». Основные задачи обеспечения функцио-
нирования информационного пространства системы здравоохранения реализуются в рамках КС. Однако не все. У каждого врача возникает необходимость обращения к информационным Интернет-ресурсам по специальности. Эта задача решается организацией шлюза на основном сервере КС. Такая схема позволяет легко контролировать работу пользователей в Интернете, защитить КС от вирусов, отслеживать внешний трафик.
В рамках построенной КС легко решать задачи обмена конфиденциальной диагностической телемедицинской информацией. В Томской области на основе инновационных разработок ООО «Элекард-Мед» создана телеморфологическая сеть, которая к настоящему моменту объединяет пять ЦРБ с центром диагностики в областном онкологическом диспансере. Не останавливаясь на рассмотрении возможностей данной сети, отметим, что оборудование ЛПУ регистратором «Digital X-rays», сканером рентгеновских снимков и системой регистрации и хранения результатов УЗИ дает возможность создать аналогичные фрагменты телемедицинской сети во фтизиатрии, рентгенографии и т.д. Задача эта не представляется сложной с позиций реализации, в настоящее время не решается из-за банальной неорганизованности органов здравоохранения.
Обмен телемедицинскими данными ведется в пределах КС через один из почтовых серверов. При этом пользователям внешнего Интернета этот сервер и его данные недоступны.
На наш взгляд, одной из замечательных особенностей построенной и описываемой системы является ее масштабируемость. Это относится как к КС системы здравоохранения, так и к программному продукту АИС ЛПУ. Они работоспособны при любом количестве пользователей и реализуемых функций. Можно существенно разнообразить КС, удовлетворяя самые разные потребности конечных пользователей, для которых привычные сервисные услуги будут оставаться такими же доступными.
17
