CC BY
99
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.24-008.64-036.11+616.24-002]-053.3-08
А.Ю. Разумовский1, 2, И.И. Афуков1, 2, С.М. Степаненко1, 2, К.В. Константинов2, А.Д. Кулаев2, В.А. Стрелков2, Е.В. Зилберт2, М.Б. Алхасов1, 2, И.О. Цветков2, П.Е. Бирюков1, 2, К.В. Шаталов3,
М.В. Махалин3
ПРИМЕНЕНИЕ ВЕНО-ВЕНОЗНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ У РЕБЕНКА 1 ГОДА 2 МЕС С ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ И ПНЕВМОНИЕЙ
1Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; 2Отделение реанимации и интенсивной терапии
ГБУЗ Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова; Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. акад. А.Н. Бакулева РАМН, 121552, Москва Экстракорпоральная мембранная оксигенация в качестве спасительной терапии у детей с ОРДС применяется в течение последних двух десятилетий с выживаемостью 50—67%. В отделении реанимации и интенсивной терапии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова проведена вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВВЭКМО) у ребенка 1 года 2 мес жизни с ОРДС и пневмонией, развившимися в послеоперационном периоде после пластики пищевода желудком.
Целью проведения ВВЭКМО явилась стабилизация состояния ребенка, нормализация газового состава крови на фоне создания относительного покоя для легких. Показаниями была нарастающая дыхательная недостаточность, гипоксемия на фоне жестких параметров ИВЛ, очень низкий респираторный индекс (pp./FiO2 47,3), альвеолярно-артериальный градиент кислорода (A-aDOf) 630 мм рт. ст., отсутствие эффекта от высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (ВЧОИВЛ).
Материалы и методы. ВВЭКМО проводилась ребенку 1 года 2 мес жизни в послеоперационном периоде, осложнившимся ОРДС и двусторонней пневмонией. Для проведения ЭКМО был использован аппарат Deltastream (Medos Medizintechnik AG, Германия) с центрифужным насосом и системой серворегуляции давления притока крови. Для проведения ВВЭКМО было решено использовать двухпросветную канюлю размером 12 Fr. Была проведена канюляция внутренней яремной вены справа пункционным способом.
Результаты. Выбор ВВЭКМО, а не веноартериальной ЭКМО (ВАЭКМО) был обусловлен отсутствием у ребенка выраженной сердечной недостаточности. ВВЭКМО продолжалась 72 ч, в течение которых изменилась аускультативная картина в легких, значительно улучшился газообмен, стабилизировалась гемодинамика, нормализовался биохимический и клинический анализ крови, рентгенологически была положительная динамика. Была произведена деканюляция без осложнений с последующим отлучением от ИВЛ и экстубацией. Заключение. ВВЭКМО явилась единственным способом поддержания жизнедеятельности у ребенка с тяжелым ОРДС и пневмонией в послеоперационном периоде. Для более тщательного анализа и рекомендаций необходимо большее количество наблюдений и опыта.
Ключевые слова: экстракорпоральная мембранная оксигенация, острый респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких, дети
USE OF VENOVENOUS EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION IN 1 YEAR 2 MONTHS OLD PATIENT
WITH ARDS AND PNEUMONIA
RazumovskyA.Yu., Afukov I.I., Stepanenko S.M., Konstantinov K.V., KulaevA.D., Strelkov V.A., Zilbert E.V., Alhasov M.B., Tsvetkov I.O., Biryukov P.E., Shatalov K.V., Makhalin M.V.
Department of Pediatric Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
2Department of Reanimation and Intensive Care 2, Filatov Pediatric Moscow City Clinical Hospital 13, Moscow, Russia; 3Bakoulev Scientific Centre for Cardio-Vascular Surgery, Moscow, Russia Extracorporeal life support (ECLS) is used in pediatric patients with ARDS in recent 20 years with survival rate from 50 to 67 %. Venovenous ECLS was used in 1 year 2 months old patient with ARDS and pneumonia developed in postoperative period after gastral esophagoplasty. Purposes of ECLS use were stabilization child’s condition and normalization of gas composition of blood with relative lungs repose. Indications for ECLS were increasing respiratoryfailure, hypoxemia, low respiratory index (PaOfFiO2 ratio 47.3), alveolar-arterial gradient of oxygen (A-aDOJ 630 mmHg and absence ofpositive effect from high frequency oscillation (HFO). Materials and methods: ECLS was used in 1 year 2 months old patient with ARDS and bilateral pneumonia developed in postoperative period after gastral esophagoplasty. Deltasteam system (Medos Medizintechnik AG, Germany) with centrifugal pump and servoregulation of bloodflow pressure was usedfor ECLS. Double-lumen cannula with size12 French was used. ECLS was instituted via right internal jugular vein. Results: The patient did not have expressed heart failure. Thus preference was given to venovenous ECLS and not to venoarterial ECLS. Duration of ECLS use was 72 hours. Auscultation parameters and gas exchange improved, haemodynamics stabilized, parameters of biochemical and haemato-logical analysis normalized and the dynamics x-ray examination was positive after the ECLS use. Patient was decannulated and extubated. Conclusions: Venovenous ECLS was an only way of life support in child with heavy ARDS and pneumonia developed in postoperative period. More observations are needed for more thorough analysis and recommendations.
Key words: extracorporeal membrane oxygenation, extracorporeal life support, acute respiratory distress syndrome, artificial
lung ventilation, pediatric patients
И
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Большое количество детей с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) не восприимчивы к традиционным методам интенсивной терапии и смертность колеблется от 8 до 28% [1]. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) в качестве спасительной терапии у детей с ОРДС применяется в течение последних двух десятилетий с выживаемостью 50—67%. На выживаемость влияют маркеры сепсиса, а также сроки начала проведения ЭКМО [2,3]. У взрослых пациентов описывается еще более высокая выживаемость (до 86%) на ЭКМО при ОРДС на фоне бактериального или вирусного поражения легких [4]. При ОРДС применяется вено-венозная и вено-артриальная ЭКМО с проведением протективной ИВЛ, во время которой легкие "отдыхают" [5, 6]. Удовлетворительная оксигенация достигается при использовании низкой фракционной концентрации кислорода, низком инспира-торном давлении в результате снижается риск баротравмы и токсического действия кислорода [7, 8]. В литературе представлены клинические случаи успешного применения вено-венозной ЭКМО (ВВЭКМО) у детей с ОРДС и пневмонией на фоне инфекции, вызванной вирусом гриппа НШ1, а также бактериальной этиологии [9, 10]. В отделении реанимации и интенсивной терапии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова проведена ВВЭКМО у ребенка 1 года 2 мес жизни с ОРДС и пневмонией, развившихся в послеоперационном периоде.
Девочка 1 года 2 мес находилась на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова после операции: пластика пищевода желудком.
Из анамнеза: девочка родилась с врожденным пороком развития: атрезия пищевода, трахеопищеводный свищ. По месту жительства после рождения ребенку была наложена эзофаго- и гастростомы и через 6 мес выполнена колоэзофа-гопластика. Послеоперационный период протекал с осложнениями и через несколько дней была выполнена экстирпация пищевода. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова для выполнения пластики пищевода. 21.02.13 ребенку произведена операция: пластика пищевода желудком, наложение подвесной энтеростомы. После операции он поступил в ОРИТ, где проведена продленная ИВЛ. Послеоперационный период протекал достаточно тяжело. Тяжесть состояния была обусловлена объемом оперативного вмешательства, воспалительными изменениями, биохимическими нарушениями, анамнезом (табл. 1).
У ребенка наблюдалась постоянно субфебрильная и фебрильная лихорадка. В желудке, находящемся в заднем средостении, постоянно находился зонд, по которому отходило отделяемое с измененной кровью. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия с учетом микробиологического статуса с идентификацией возбудителя, инфузионная, гемостатическая, обезболивающая терапия. Энтеральное питание проводилось с 4-х послеоперационных суток в энтеростому. Постепенно состояние стабилизировалось, ребенок переведен на вспомогательную вентиляцию легких (ВВЛ), гемодинамика была удовлетворительной и на 5-е сутки ребенок был экстубирован. На 6-е сутки развились кровотечение из желудка, кровь отходила по желудочному зонду, а также достаточно массивная рвота кровью. Была выполнена фиброгастроскопия, на которой источ-
Информация для контакта.
Степаненко Сергей Михайлович (Stepanenko S.M.) — докг. мед. наук, проф.
E-mail: steven54@mail.ru
ник кровотечения четко не визуализировался. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности и продолжающимся кровотечением ребенок был интубирован и переведен на ИВЛ c управляемым объемом в режиме IPPV (табл. 2).
Проводилась гемотрансфузия в связи с анемией, усилена гемостатическая терапия. Отменено энтеральное питание. У ребенка вновь началась лихорадка до 40oC. На 7-е сутки выполнено рентгенологическое исследование, на котором обнаружены ОРДС-признаки правосторонней пневмонии. Была проведена смена антибактериальной терапии с учетом микробиологического статуса (Kl. ршитотаф C. albicans, C. tropicaly). Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, по кислотно-основному состоянию (КОС) нарастали респираторный ацидоз, гиперкапния. Ребенок переведен на ИВЛ с управляемым давлением в режиме BIPAP (см. табл. 2). Для синхронизации с аппаратом ИВЛ начата инфузия 0,5% мидазолама и 1% атракурия безилата (0,3 мг/кг/ч), инфузия 0,1% промедо-ла (0,2 мг/кг/ч). Начата инфузия добутамина в дозе 5 мкг/ кг/мин с целью стабилизации артериального давления (АД). На фоне ужесточения параметров ИВЛ в течение нескольких часов наблюдалась положительная динамика, нормализация КОС, но уже через 12 ч повторное ухудшение состояния с отрицательной динамикой КОС, SpO2. По данным общего анализа крови (ОАК) к 8-м суткам возрастает лейкоцитоз, лимфопения (см. табл. 1). Начата терапия пентаглобином. В связи с неудовлетворительной синхронизацией с ИВЛ введение атракурия безилата заменено на пипекурония бромида (0,06 мг/кг/ч), проме-дол заменен на фентанил. С 9-х суток состояние ребенка очень тяжелое, нестабильное, с отрицательной динамикой. Несмотря на очень жесткие параметры ИВЛ, нарастала гипоксемия, SpO2 снижалась до 80%, гиперкапния не нарастала (см. табл. 2). При ИВЛ в режиме IPPV установленный дыхательный объем (Vt) подавался с очень высоким инспираторным давлением (Pin) — 35—37 мбар. Ау-скультативно дыхание очень жесткое, ослаблено по всем легочным полям, множество крепитирующих хрипов, из трахеобронхиального дерева мокрота не аспирируется. Рентгенологически была картина ОРДС c двусторонней пневмонией (рис. на вклейке).
Попытка перевода больной на высокочастотную ос-цилляторную ИВЛ (ВЧОИВЛ) в течение 45 мин не привела к улучшению состояния ребенка, напротив, значительно снизилась SpO2. В связи с отсутствием эффекта от проводимой традиционной терапии, ВЧОИВЛ, тенденцией к нарастанию гипоксемии, учитывая рентгенологическую картину в легких, а также FiO2 > 0,8 и Pin > 30 мбар в течение 24 ч, очень низкий респираторный индекс (РаО2/ FiO2 47,3), альвеолярно-артериальный градиент кислорода (A-aDO2) 630 мм рт. ст., было решено начать проведение ВВЭКМО, возможность проведения которой была обусловлена отсутствием у ребенка выраженной сердечной недостаточности (рис. на вклейке).
Для проведения ЭКМО был использован аппарат Deltastream (Medos Medizintechnik AG, Германия) с центрифужным насосом и системой серворегуляции давления притока крови, так как высокая частота вращения вызывает сильную кавитацию и гемолиз при снижении венозного пассажа. Магистрали контура для ЭКМО разработаны таким образом, что в них отсутствуют области застоя крови и они позволяют применять минимальный уровень гепаринизации. Наиболее важным компонентом экстракорпорального контура для ЭКМО является газообменное устройство или оксигенатор. Оксигенатор выбирается в зависимости от необходимой объемной скорости потока (ОСП), которая обеспечит потребности ребенка в
52
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 5, 2013
Контролируемые показатели крови
Таблица 1
Показатель Послеоперационные сутки
1-е 4-е 6-е 8-е 11-е (перед началом ЭКМО) 13-е (2-е сутки ЭКМО) 15-е (через 20 ч после отмены ЭКМО)
ОАК
Лейкоциты, • 109/л 30,2 10,0 22,3 7,4 8,9
Тромбоциты, • 109/л 510 295 299 520 156
Эритроциты, • 1012/л 4,9 4,17 3,92 3,81 3,44
Гемоглобин,г/л 130 117 114 109 104
Гематокрит, % 36,9 33,1 31,9 30,7 28,0
Лимфоциты, % 25 23 4 2 25
Моноциты, % 10 3 4 12 4
СОЭ по Вестергрену, мм/ч 35 15 20 85
Биохимия крови
Альбумин, г/л 26,7 41,0 43,1 34,6 36 29,1 33,4
Общий белок, г/л 42,2 54,7 66 60 79 55 61,3
С-реактивный белок, мг/л 148,9 60,9
Мочевина, ммоль/л 2,2 1,5 3,3 3,8 6,2 2,9 2,9
Креатинин, мкмоль/л 31,4 28,1 32 44 33 23 36
АЛАТ, U/L 195,4 60,7 49 34 33 14,4 10,5
АСАТ, U/L 156,9 52,5 34 50 42 45 36,1
РСТ, нг/мл 0,75 3,79 0,57
Коагулограмма
АЧТВ, с 27,8 25,0 53,7 36,7
Тромбиновое время, с 18,0 22,3 >165 17,8
Фибриноген, г/л 1,9 2,0 0,7 1,62
Протромбин по Квику, % 76,6 88,0 47,6 84,5
МНО 1,22 1,1 1,81 1,06
кислороде и метаболизме. Для этого ребенка ОСП должна была быть 1,5 л/мин при 100% замещении работы сердца. Был выбран оксигенатор MEDOS HILITE LT 2400. Объем заполнения контура ЭКМО около 200 мл. При подготовке аппарата изначально контур заполнялся физиологическим раствором. Необходимо добиться полного вытеснения воздушных пузырьков из всех узлов контура, после чего его заполняли совмещенной донорской одногрупп-ной эритроцитной массой. Заполнение производится на включенном аппарате. Затем в контур вводили гепарин из расчета 50 ЕД на 1 кг массы тела. После окончательного заполнения контура аппарат должен быть постоянно в рабочем состоянии для осуществления циркуляции эритро-цитной массы в контуре. К оксигенатору был подключен теплообменник, подогревающий перфузируемую кровь, температура подогрева 37oC. Для проведения ВВЭКМО было решено использовать двухпросветную канюлю размером 12 Fr фирмы Edwards Lifesciences LLC (США). Сосудом для канюляции была выбрана внутренняя яремная вена справа, которую катетеризировали пункционным способом с использованием дилататоров различного диаметра. После установки канюли в нужное положение при наличии адекватного ретроградного тока крови было произведено подсоединение контура ЭКМО. При подсоединении контура исключается попадание пузырьков воздуха. Герметизация контура с канюлей достигается плотным соединением с конектором канюли. Канюля фиксирова-
лась шовным материалом к коже и фиксатором к голове пациентки (рис. на вклейке).
Положение канюли в сосуде контролировали рентгенологически и с помощью УЗИ. Канюля должна находится таким образом, чтобы отверстия для забора крови находились в проекции верхней полой и нижней полой вен, а возврат оксигенированной крови осуществлялся в правое предсердие (рис., см. вклейку). Положение катетера при рентгенологическом контроле не совсем стандартное, так как у ребенка в заднем средостении находится желудок, что, вероятно, вызывает смещение средостения.
После подключения на аппарате ЭКМО были выставлены необходимые параметры. Для предотвращения свертывания крови в экстракорпоральном контуре была начата инфузия гепарина, при этом ориентировались на значения АСТ, производя забор проб каждые 1—3 ч. АСТ (Activated Clotting Time-активированное время свертывания) — способ оценки противосвертывающего эффекта гепарина. В случае изолированного применения гепарина ACT адекватно отражает его эффект, однако при наличии различных факторов, влияющих на свертывающую систему организма, ACT позволяет оценить их суммарный эффект. Начальная скорость инфузии гепарина была 15 ЕД/кг/ч. Для контроля газового состава крови, а также инвазивного АД была катетеризирована лучевая артерия. Показатели гемодинамики, КОС, параметры ИВЛ и ЭКМО указаны в табл. 3.
53
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Параметры ИВЛ и КОС до начала проведения ЭКМО
Таблица 2
Параметр
Сутки после операции
6-е 7-е 7-е 7-е 7-е 8-е 9-е 10-е
ИВЛ IPPV BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP IPPV
VR, в мин 32 30 40 40 40 45 48 52
Vt, мл 90 100
Pin, мбар 20 18 20 23 23 25 26 35-37
PEEP, мбар 6 6 7 7 7 5 5 5
FiO2 0,7 0,7 0,75 0,65 0,55 0,55 0,55 0,85
КОС
рН 7,36 6,92 7,13 7,40 7,27 7,18 7,20 7,40
РО2, мм рт. ст. 67,2 73,7 93,2 83,1 39,2 57,3 59,5 30,4
РСО2, мм рт. ст. 31,1 137 78,8 40,2 59,0 69,4 86,3 46,8
ВЕ -6,9 -5,1 -2,4 0,3 0,5 -1,9 5,4 4,5
Лактат 3,2 4,6 1,4 4,3 1,1 1,2
SO2, % 93,1 83,6 96,0 96,6 72,8 86,3 90,1 53,9
Гемоглобин, г/л 119 115 107 114 98 104 96 98
Таблица 3
Параметры ИВЛ, КОС, ЭКМО и гемодинамики
Сутки после операции
Параметр 11-е (перед началом ЭКМО) 11-е (начало ЭКМО) 12-е (12 ч ЭКМО) 12-е (18 ч ЭКМО) 12-е (26 ч ЭКМО) 13-е (48 ч ЭКМО)
ИВЛ IPPV BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP
VR, в мин 48 35 25 25 35 35
Vt, мл 100
Pin, мбар 37 29 25 25 25 25
PEEP, мбар 7 7 7 7 7 6
FiO2 1,0 0,6 0,5 0,4 0,6 0,65
КОС
рН 7,48 7,6 7,40 7,40 7,40 7,54
РаО2, мм рт. ст. 47,3 57,5 71,4 96,1 51,6 69,9
Р СО, мм рт. ст. 35,6 19,5 21,5 37,9 31,1 26,5
ВЕ 3,5 -2,8 -1,1 -0,8 -5,8 1,2
Лактат 1,7 1,8 1,3 1,1 1,9 1,4
SаO2, % 86 95,9 96,7 97 88 95
Гемоглобин, г/л 113 150 97 138 124 120
ЦВД, см рт. ст. 13 10 10 13 11
Ад инваз ^ср. 122 81 91 95 87
АСТ, с 145 121 145 146 179
Скорость инфузии гепарина, ЕД/кг/ч 15 40 50 75 75
Параметры ЭКМО
ОСП, л/мин 0,45 0,54 0,55 0,54 0,51
Скорость вращения насоса, об/мин 7000 7500 7500 7500 7000
Поток газовой смеси, л/мин 1,5 1,5 1,0 2,0 3,0
FiO2 1,0 0,7 0,5 1,0 1,0
54
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 5, 2013
Так как сразу после начала ЭКМО SpO2 повысилась до 99%, были изменены параметры ИВЛ: снижение частоты аппаратных вдохов, инспираторного давления и концентрации кислорода (см. табл. 3).
Во время проведения ЭКМО пациенту продолжали медикаментозную седацию и миоплегию. Антибактериальная терапия проводилась с учетом микробиологического статуса в прежних дозировках. Объем инфузионной терапии составлял 2/3 от физиологической потребности, включая объем энтерального питания. Питание производилось в энтеростому капельно в течение 3 ч с часовым перерывом. Контроль АСТ проводился каждые 3 ч, а также через 1 ч, если менялась скорость инфузии гепарина. Газовый состав артериальной крови и ЦВД контролировали также с периодичностью в 3 ч. Инвазивное АД измерялось в он-лайн-режиме.
Через 24 ч после установки двухпросветной канюли у ребенка отмечалось нарастание отека в области лица и головы, что, вероятно, было связано с затруднением оттока по верхней полой вене. В области туловища, нижних конечностей отеков не было.
Наибольший положительный эффект во время проведения ЭКМО был достигнут через 18 ч. Удалось значительно снизить фракционную концентрацию кислорода на аппарате ИВЛ и ЭКМО, при этом достигалась желаемая оксигенация. Инфузия добутрекса была отменена в результате стабилизации гемодинамики. С момента начала проведения ЭКМО ребенок перестал лихорадить. Необходимо отметить, что ОСП составляла примерно 30% от минутного объема кровотока (МОК), что было обусловлено, во-первых, адекватным газообменом, стабилизированной гемодинамикой, во-вторых, пропускной способностью канюли.
Через 26 ч после начала проведения ЭКМО у ребенка по газовому составу крови отмечалось снижение раО2 и SaO2, SpO2. При этом было отмечено возрастание давления при заборе крови из вены, снижение ОСП. Было выполнено рентгенологическое исследование, при котором обнаружено, что произошла дислокация канюли — кончик канюли находился на входе в предсердие (рис. 4, см. вклейку).
При попытке углубления развилось кровотечение из места стояния канюли, которое прекратилось только при его обратном углублении. Было принято решение изменить положение канюли под визуальным контролем хирургов и УЗИ. При повторном изменении положения канюли кровотечения не было. В дальнейшем периодически возникали эпизоды повышения давления при заборе крови, но они устранялись незначительным изменением положения канюли либо поворотом головы. За весь дальнейший период проведения ЭКМО кровотечение не возобновлялось. АСТ поддерживали в диапазоне 140—160 с. Однако периодически возникали колебания АСТ, при которых приходилось изменять скорость инфузии гепарина, что отражалось на изменении коагулограммы в сторону гипокоагуляции (см. табл. 1).
ВВЭКМО продолжалась 72 ч, в течение которых изменилась аускультативная картина в легких, значительно улучшился газообмен, стабилизировалась гемодинамика, нормализовался биохимический состав крови, общий анализ крови, рентгенологически была положительная динамика (рис. 5, см. вклейку).
На 14-е послеоперационные сутки было решено произвести отлучение от ВВЭКМО и деканюляцию. Для этого сначала была снижена ОСП до 0,2 л/мин (10% от МОК) и в течение часа контролировались параметры гемодинамики и газообмена. На это время были изменены параметры ИВЛ: VR — 45 в мин, FiO2 — 1,0, Pin — 23 мбар,
PEEP — 6 мбар. Поскольку показатели газообмена оставались удовлетворительными, была произведена деканю-ляция с последующим гемостазом.
После отлучения от ВВЭКМО ребенок в течение суток находился на ИВЛ с постепенным снижением дозы ми-орелаксантов и наркотических анальгетиков. После того, как ребенок начал восстанавливать самостоятельное дыхание, были полностью отменены миорелаксанты и наркотические анальгетики, а затем — и седативные препараты. Постепенно исчез отек лица и головы. Ребенок был переведен на ВВЛ, затем на СРАР и через 2,5 сут после отключения аппарата ЭКМО ребенок был экстубирован. После экстубации состояние ребенка было стабильным, он находился на оксигенотерапии через лицевую маску еще 2 сут, и на 20-е послеоперационные сутки был переведен в хирургическое отделение с положительной динамикой.
ВВЭКМО явилась единственным способом поддержания жизнедеятельности у ребенка с тяжелым ОРДС и пневмонией в послеоперационном периоде. За время проведения ВВЭКМО значительно улучшилась оксигенация, на фоне щадящей ИВЛ и антибактериальной терапии легкие восстановили свою функцию, что позволило через несколько дней отлучить ребенка от аппарата ЭКМО, постепенно перевести его на ВВЛ, затем на спонтанное дыхание и экстубировать. Для более тщательного анализа и рекомендаций необходимо большее количество наблюдений и опыта.
REFEREN CES — ЛИТЕРАТУРА
1. TurnerD.A., CheifetzI.M. Pediatric acute respiratory failure. Expert Rev. Resp. Med. 2011; 5 (1): 65—73.
2. ECMO: Extracorporeal cardiopulmonary support in critical care / Annich G., Lynch W., MacLaren G. et al. 4th ed. Ann Arbor, Michigan; 2012.
3. Chun-ChihPeng, Shye-Jao Wu, Ming-Ren Chen et al. Clinical experience of extracorporeal membrane oxygenationfor acute respiratory distress syndrome associated with pneumonia in children. J. Formos. Med. Assoc. 2012; 111 (3): 147—52.
4. Hodgson C.L., HayesK., EverardT. et al. Long-term quality of life in patients with acute respiratory distress syndrome requiring extracorporeal membrane oxygenation for refractory hypoxaemia. Crit. Care. 2012; 16: R202.
5. Randolph A.G. Management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in children. Crit. Care Med. 2009; 37 (8): 2448—54.
6. Stohra F., Emmerta M.Y., Lachata M.L. et al. Extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: is the configuration mode an important predictor for the outcome? Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2011; 12 (5): 676—80.
7. Chih-Hsien Lee, Yi-Ting Tsai, Chien-Sung Tsai et al. Extracorporeal membrane oxygenation for traumatic acute respiratory distress syndrome in a child. J. Med. Sci. 2004; 24 (6): 333—8.
8. Hsieh J.H., Chen Y.S., Han Y.Y. et al. Use of extracorporeal membrane oxygenation to rescue a child with acute respiratory distress syndrome. J. Formos. Med. Assoc. 2000; 99 (3): 257—60.
9. Ji Suntae Lee, Ok Jeong Yang, Ji-Hyuk Ahn et al. 2009 H1N1 influenza virus infection and necrotizing pneumonia treated with extracorporeal membrane oxygenation. Korean J. Pediatr. 2011; 54 (8): 345—9.
10. Shye-Jao Wu, Ming-Ren Chen, ShenSun et al. Extra-corporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a single center experience. Acta Cardiol. Sin. 2007; 23: 97—102.
Поступила 18.03.13
55
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
К ст. Разумовского А.Ю. и соавт.
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки на 10-е послеоперационные сутки.
Рис. 3. Рентгенологический контроль положения венозной канюли.
Стрелкой указан кончик канюли.
Рис. 2. Вид пациента после установки двухпросветной канюли.
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки, на которой определяется дислокация канюли (указано стрелкой).
К ст. Разумовского А.Ю. и соавт.
Рис. 5. Рентгенологическая картина легких перед отключением ЭКМО.
