CC BY
47
УДК 616.8-089
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 3
М. М. Смирнова, Ю. А. Щербук
ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
Проведен анализ результатов лечения 132 пациентов с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга, 63 их которых получили консервативное лечение, а 69 пострадавшим выполнили оперативные вмешательства. Выбор тактики лечения при травматическом паренхиматозном повреждении лобных долей определяли с учетом не только объема травматического субстрата, но и совокупности неврологических и инструментальных данных. Выявлен ряд клинических и томографических показателей, влияющих на течение травмы, оптимальную тактику ведения наблюдаемых пострадавших и исходы рассматриваемого вида повреждений. Факторами риска неблагоприятного течения травматического паренхиматозного повреждения лобных долей головного мозга считали: первоначально низкую оценку по шкале комы Глазго; прогрессирование неврологического дефицита при наличии контузионно-гемор-рагических очагов в лобной доле объемом более 25 см3; смещение срединных структур более 5 мм и признаки деформации цистерн основания. На основе статистической обработки полученных данных создана шкала, позволяющая прогнозировать оптимальную тактику ведения подобных пациентов. Использование шкалы создает возможность выделить среди пострадавших с травматическим повреждением лобных долей головного мозга пациентов, подлежащих оперативному лечению не только в экстренном, но и в срочном порядке, не дожидаясь клинического ухудшения состояния последних. Библиогр. 16 назв. Ил. 3. Табл. 2.
Ключевые слова: лобные доли, изолированное травматическое паренхиматозное повреждение, черепно-мозговая травма, лечение нейротравмы, практическая шкала.
APPLICATION SCALE DIFFERENTIATED TREATMENT FOR OPTIMAL TREATMENT STRATEGY IN ISOLATED TRAUMATIC INJURY OF THE FRONTAL LOBES OF THE BRAIN
M. M. Smirnova, Yu. А. Shcherbuk
St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
The analysis of the results of treatment of 132 patients with isolated traumatic frontal lobes of the brain these data were collected prospectively. 63 patients received conservative treatment, on 69 of the injured surgery was performed. The tactics of treatment of frontal lobes injury depends not only on morphologic substrate, but on combination of neurological status and examinations. The study identified a number of clinical and tomographic indicators influencing the course of the injury, the optimal tactics observed patients and outcomes of this species damage. Risk factors for unfavorable course of the patients with traumatic parenchymal lesions of the frontal lobes of the brain were low initial GCS score, progression neurological deficit with frontal contusions greater than 25 cm3 in volume with midline shift > 5 mm and cisternal compression on tomographic scan. On the basis of statistical processing of the data a scale was established, allowing to predict the optimal tactics for such patients. Using the scale makes it possible to distinguish among patients with traumatic frontal lobe patients to be operative treatment not only in an emergency, but also a matter of urgency, without waiting for clinical deterioration of the latter. Refs 16. Figs 3. Tables 2.
Keywords: frontal lobes, isolated traumatic parenchymal lesions, traumatic brain injury, the treatment of neurotrauma, a practical scale.
Среди изолированных форм черепно-мозговой травмы (ЧМТ) лидирующие позиции закономерно занимают повреждения лобных долей головного мозга [1-6]. Несмотря на неуклонный рост числа пострадавших, проводимые исследования до сих пор не дали четких рекомендаций по выбору оптимальной лечебной тактики
[3, 7-11]. Актуальность данного вопроса в немалой степени определяется тем, что подавляющее большинство пациентов с изолированным травматическим повреждением (ИТП) лобных долей головного мозга получают специализированную помощь в крупных стационарах скорой медицинской помощи в условиях большого числа поступающих больных, ограниченного времени, выделяемого на первичный осмотр, на фоне не всегда адекватной работы реанимационной службы [2, 3, 12-14].
Целью настоящей работы стало улучшение результатов лечения пациентов с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга путем разработки дифференцированной лечебной тактики в условиях многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.
Материалы и методы. В исследование вошли 132 взрослых пациента в остром периоде ИТП лобных долей головного мозга, подтвержденного методом компьютерной томографии (КТ). Пострадавшие находились на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении Александровской больницы Санкт-Петербурга в 20112013 гг. Из исследования исключены случаи с повторными ЧМТ, проникающим внутричерепным повреждением, острой и хронической нетравматической патологией центральной нервной системы, тяжелыми метаболическими заболеваниями.
Пострадавшим проводили комплексное клинико-неврологическое обследование, эхоэнцефалоскопию, обзорную краниографию и спиральную КТ головного мозга. Объем внутричерепных контузионно-геморрагических очагов (КГО) рассчитывали по формуле объема эллипсоида [15].
В группу наблюдения включены 110 (83,3%) мужчин и 22 (16,7%) женщины. Средний возраст испытуемых составил 44,8±16,4 лет. Ведущими причинами повреждения служили бытовые (32,6%) и уличные (28,0%) непроизводственные травмы; в 28,8% случаев обстоятельства травмы остались неизвестными.
В исследуемой группе превалировала закрытая ЧМТ — у 130 (98,5%) человек. В 88 (66,7%) случаях наблюдали ушиб головного мозга (УГМ) тяжелой степени, у 44 (33,3%) пострадавших отметили УГМ средней степени.
Клинико-неврологические показатели у пациентов оценивали при поступлении в стационар и динамически в течение всей госпитализации. Уровень сознания пациентов при поступлении колебался от 4 до 15 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ). 38 (28,8%) человек были госпитализированы в ясном сознании. Угнетение сознания до поверхностного и глубокого оглушения наблюдали у 39 (29,6%) и 30 (22,7%) человек соответственно. 12 пациентов (9,1%) поступили в состоянии сопора. У 5 (3,8%) и 8 (6,1%) пострадавших сознание было угнетено до комы I и II.
У 76 (57,6%) пациентов по данным нейровизуализации были выявлены единичные контузионно-геморрагические очаги. В то же время два или три очага наблюдали у 20 (15,2%) и 13 (9,8%) пострадавших соответственно. На компьютерных томограммах 23 (17,4%) пациентов найдено более трех КГО. Одностороннее расположение множественных очагов ушиба отмечено у 22 (16,7%) пострадавших, двусторонние очаги обнаружены у 34 (25,8%) человек. Определение вида верифицируемых КГО проводили на основании классификации В. Н. Корниенко [16]. 119 (46,5%) от всех выявленных очагов ушиба явились КГО 2 вида. КГО 1, 3 и 4 видов верифицированы в 25 (9,8%), 64 (25,0%) и 48 (18,8%) случаях соответственно.
Субарахноидальное кровоизлияние сопутствовало развитию КГО в 105 (79,5%) случаях. Оболочечные гематомы объемом до 50 см3 визуализировали у 76 (57,6%) па-
циентов: у 57 (43,2%) и 16 (12,1%) пострадавших — суб- и эпидуральной локализации соответственно, и в 3 (2,3%) случаях отмечено сочетание эпи- и субдуральных кровоизлияний. Оболочечные кровоизлияния носили подострый характер у 19 (14,4%) человек, поступивших в стационар позднее 72 ч от момента травмы. Выявленные гематомы в 47 (61,8%) случаях находили с той же стороны, что и КГО, а в 29 (38,2%) наблюдениях такого совпадения не отметили. У 92 (69,7%) пострадавших отмечены переломы костей свода черепа.
Дислокацию головного мозга, по данным КТ, определили у 88 (66,7%) человек: признаки одновременной латеральной и аксиальной дислокации головного мозга отмечены у 84 (63,6%) пациентов, латеральная дислокация выявлена у 3 (2,3%) пострадавших; изолированная деформация цистерн основания присутствовала в 1 (0,8%) случае. Клинические проявления дислокационного синдрома диагностировали у 50 (37,9%) пострадавших.
Статистическая обработка полученных в ходе работы результатов выполнялась на персональном компьютере с помощью программ: пакета Microsoft Office Excel 2010, BioStat 5.8.3.0 2009, Статистика 8.2 с расчетом средних величин, стандартных отклонений, стандартных ошибок средних величин параметрических критериев, с использованием оценки долей, критериев х2, Манна—Уитни, Крускала—Уоллиса. Для оценки полученных данных по наблюдаемой группе минимально допустимой вероятностью считалась вероятность 0,95 (95% доверительный интервал).
Результаты и обсуждение. По совокупности данных первичного клинико-неврологического обследования выделяли фазу компенсации клинического состояния пациентов: от компенсации до глубокой декомпенсации.
В зависимости от выбранной тактики лечения все наблюдаемые пострадавшие с ИТП лобных долей головного мозга были разделены на 3 группы:
1 группа — 63 (47,7%) человека — пострадавшие, компенсация состояния которых стала возможной посредством только консервативной терапии;
2 группа — 56 (42,4%) человек — пациенты, состояние которых потребовало хирургического вмешательства в течение первых суток после получения травмы;
3 группа — 13 (9,9%) человек — пострадавшие, которым изначально планировалось проведение консервативной терапии, однако, в конечном итоге, были выполнены оперативные вмешательства в разные сроки от момента травмы.
Ведущие причины трепанации черепа эволюционировали со сроками госпитализации. Если в первые сутки пребывания пострадавшего в стационаре доминировали (p < 0,05) оболочечные кровоизлияния как причина хирургических вмешательств, то роль прогрессирующих КГО в структуре оперативной активности нарастала (p < 0,02) с течением времени с момента травмы.
В процессе исследования нами был выявлен ряд клинических и компьютерно-томографических показателей, влияющих на течение травмы, оптимальную тактику ведения наблюдаемых пострадавших и исходы рассматриваемого вида повреждений. Взаимосвязь установленных признаков приведена в таблице 1.
Полученные данные дают возможность создать шкалу, позволяющую оценивать состояние пострадавшего с ИТП лобных долей головного мозга при поступлении в многопрофильный стационар скорой медицинской помощи с прогнозированием последующей тактики ведения пациента (табл. 2).
Таблица 1. Взаимосвязь выявленных клинико-томографических показателей, компенсации состояния, тактики ведения пострадавшего
и исходов повреждения
Показатель Компенсация состояния Лечебная тактика Исход травмы
Наименование Единицы Компенсация Субкомпенсация Умеренная декомпенсация Глубокая декомпенсация Консервативно Экстренная операция Срочная операция Благоприятный Неблагоприятный
N Р N Р N Р N Р N Р N Р N Р N Р N Р
Уровень сознания балл зависит от срока госпитализации >0,001 13-15 >0,05 <11 <0,05 12-13 >0,05 13-15 <0,02 <11 <0,02
Вид КГО - 1 и2 <0,01 1, 2,4 <0,01 3 и4 <0,05 3 и4 <0,05 1 и2 <0,03 3 и4 <0,03 3 <0,03 1 и2 <0,05 3 <0,05
Объем КГО см3 <15 <0,05 <15 <0,05 25-50 <0,01 >50 <0,01 <15 <0,03 >50 <0,03 25-50 <0,03 <50 <0,02 >50 <0,02
Объем КГО и ипсилате-ральной гематомы см3 <15 <0,05 <25 <0,05 35-50 <0,01 >50 <0,01 <15 <0,03 >50 <0,03 35-50 <0,03 <50 <0,02 >50 <0,02
Величина смещения прозрачной перегородки мм <4 <0,05 4-5 <0,05 5-6 <0,05 >6 <0,05 <4 <0,05 >6 <0,01 4-5 <0,05 <4 <0,05 >5 <0,05
Выраженность аксиальной дислокации - _1 <0,05 - <0,05 + <0,05 ++ <0,05 -/+ >0,05 ++/+ <0,05 -/+ >0,05 -/+ >0,05 ++/+ >0,05
Примечание: N — величина; р — достоверность; «-» — отсутствует сдавленне цистерн основания; «+» — умеренная деформация охватывающей цистерны моста; «++» — выраженная аксиальная дислокация.
Таблица 2. Шкала выбора тактики ведения пострадавших с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга
Клинико-компьютерно-томографические показатели Оценка, балл
Сроки госпитализации с момента травмы
менее 3 часов 0
3-24 часа 1
позднее 24 часов 0
Уровень сознания
15 баллов 1
11-14 баллов 2
менее 11 баллов 3
Фаза клинической компенсации
компенсация 1
субкомпенсация 2
умеренная декомпенсация 3
глубокая декомпенсация 4
Вид контузионно-геморрагического очага
1 вид 0
2 вид 1
3 вид 3
4 вид 2
Суммарный объем контузионно-геморрагического очага
до 25 см3 1
25-50 см3 2
более 50 см3 3
Величина смещения прозрачной перегородки
до 4 мм 1
4-5 мм 2
6 мм и более 3
Выраженность аксиальной дислокации
не выявлена 0
умеренная 1
выраженная 2
Каждый пострадавший может получить оценку от 4 до 19 баллов. При уровне 4-9 баллов компенсация состояния пациента может быть достигнута посредством только консервативных методов лечения. При оценке 16-19 баллов показано проведение экстренного оперативного вмешательства. Если состояние пострадавшего оценено в 10-15 баллов, то, с большой долей вероятности, будет отмечено про-грессирование КГО и, соответственно, пациенту следует выполнять компьютерно-томографические исследования в динамике, чтобы иметь возможность своевременно подготовить больного к срочному хирургическому вмешательству.
Следует обратить внимание, что не во всех разделах шкалы число баллов присваивается последовательно. В частности, в разделе «сроки госпитализации с момента травмы» дополнительного балла требует оценка состояния пострадавших, поступающих в стационар в интервале 3-24 ч, что объяснимо высокой вероятностью «мнимого благополучия» на фоне активизации компенсаторных резервов организма. Аналогично добавлять балл следует при осмотре пострадавших с визуализируемыми контузионно-геморрагическими очагами 3 вида, что связано с высокой склонностью последних к прогрессированию.
С целью иллюстрации данных положений приведем клинические примеры использования шкалы дифференцированного лечения у пострадавших с ИТП лобных долей головного мозга.
Больной Т., 74 года, история болезни № 2697. Доставлен в стационар через 1,5 ч после уличной травмы. При поступлении в стационар состояние тяжелое, субком-пенсированное по витальным функциям. Сознание угнетено до сопора (9 баллов по ШКГ). Ведущим в очаговой неврологической симптоматике явился правосторонний гемипарез до 2 баллов. Развилась серия фокальных соматомоторных эпилептических припадков с вторичной генерализацией. Доминируют признаки гипертензион-но-дислокационного полушарного синдрома, обуславливая фазу глубокой клинической декомпенсации состояния пациента. При выполнении КТ головного мозга выявлена внутримозговая гематома левой лобной доли, денситометрической плотностью +61...+72 Ни, размерами 68x31x47 мм, объемом 51,8 см3, окруженная зоной перифокального отека, денситометрической плотностью +11.+17 Ни, шириной до 8 мм (рис. 1а). Отмечено смещение срединных структур слева направо на 9 мм, выраженная деформация охватывающей цистерны (рис. 1б, в).
Оценка каждого клинико-компьютерно-томографического показателя шкалы дифференцированного лечения дает следующие результаты:
• госпитализация ранее 3 ч от момента травмы — 0 баллов;
• уровень сознания менее 11 баллов — 3 балла;
• глубокая клиническая декомпенсация — 4 балла;
• КГО 4 вида — 2 балла;
• объем КГО более 50 см3 — 3 балла;
• смещение прозрачной перегородки более 6 мм — 3 балла;
• выраженная аксиальная дислокация — 2 балла.
Таким образом, суммарная оценка составила 17 баллов, что свидетельствует о необходимости хирургического удаления внутримозговой гематомы в экстренном порядке по жизненным показаниям.
Пациенту была выполнена костно-пластическая трепанация черепа в левой лобной области, эвакуирована внутримозговая гематома левой лобной доли. На контрольной КТ головного мозга, выполненной на 2-е сутки после операции, отмечается регресс дислокационных явлений (рис. 1г, д, е). После проведенного лечения больной был выписан из профильного отделения на 18-е сутки от момента травмы в удовлетворительном состоянии, ясном сознании, с умеренным неврологическим дефицитом.
Больной Ц., 27 лет, история болезни № 65499. Госпитализирован по прошествии 4 ч с момента бытовой травмы. При поступлении жалобы на головные боли, повторную рвоту. Отмечена ретроградная амнезия. При первичном осмотре состо-
Рис. 1. Компьютерные томограммы пациента Т. (и/б № 2697) При поступлении: внутримозговая гематома левой лобной доли объемом 52 см3 (а), вызывающая дислокацию срединных структур мозга слева направо на 9 мм (б) и выраженную деформацию охватывающей цистерны (в). На 2-е сутки после костно-пластической трепанации черепа: ранние послеоперационные изменения слева (г); дислокация срединных структур мозга отсутствует (д), цистерны основания не деформированы (е).
яние средней тяжести, со стороны витальных функций — умеренная тахикардия до 100 уд./мин. Сознание ясное (15 баллов по ШКГ); в неврологическом статусе отмечена двусторонняя пирамидная недостаточность, умеренная менингеальная симптоматика. Состояние пострадавшего характеризуется фазой субкомпенсации клинического состояния. По данным КТ головного мозга, при поступлении в перед-не-базальных отделах правой лобной доли определяются КГО, денситометрической плотностью +45...+57 Ни, общими размерами 49x29x34 мм, с узкой зоной перифо-кального отека (суммарный объем 25,3 см3) (рис. 2а). Срединные структуры мозга смещены справа налево на 5 мм, охватывающая цистерна умеренно деформирована (рис. 2б, в).
Применение шкалы дифференцированного лечения в данном случае выглядит так: 1+1+2+3+2+2+1 = 12 баллов. Полученная оценка предполагает высокую вероятность прогрессирования посттравматических изменений.
Действительно, по прошествии 18 ч состояние пострадавшего резко ухудшилось. Отмечено угнетение сознания до комы I (7 баллов по ШКГ), развитие левостороннего гемипареза до 1 балла, серии первично-генерализованных судорожных припадков, появление признаков гипертензионно-дислокационного полушарного синдрома. По данным КТ головного мозга, в динамике визуализировано увеличение размеров КГО в правой лобной доле до 75x32x34 мм с выраженной зоной пе-рифокального отека шириной до 21 мм (суммарный объем плотной части 42,7 см3) (рис. 2г), нарастание латеральной дислокации до 10 мм (рис. 2д), грубая деформация цистерн основания (рис. 2е).
Рис. 2. Компьютерные томограммы пациента Ц. (и/б № 65499) При поступлении: контузионно-геморрагические очаги правой лобной доли 2 и 3 вида объемом 25 см3 (а), вызывающие умеренную дислокацию срединных структур справа налево на 5 мм (б) и начальную деформацию охватывающей цистерны (в). Через 18 ч от момента госпитализации: выраженное увеличение контузионно-геморрагических очагов правой лобной доли до объема 43 см3 (г), нарастание дислокации срединных структур справа налево до 10 мм (д), грубая деформация цистерн основания (е). Первые сутки после декомпрессивной трепанации черепа: ранние послеоперационные изменения (ж), дислокация срединных структур мозга регрессирует (з), цистерны основания прослеживаются (и).
Пострадавшему проведена декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-височно-теменной области, обработаны КГО правой лобной доли. На контрольной КТ головного мозга дислокационные явления разрешились (рис. 2ж, з, и). Пациент выписан из стационара на 27-е сутки от момента травмы в удовлетворительном состоянии, ясном сознании, с остаточным неврологическим дефицитом.
Больной В., 49 лет, история болезни № 76909. Поступил в приемное отделение предположительно через 8 ч с момента травмы. Обстоятельства повреждения амне-зирует. При поступлении предъявил жалобы на умеренные головные боли. Состояние удовлетворительное, сознание ясное (15 баллов по ШКГ). Очаговой и менинге-альной симптоматики не отмечено. По данным КТ головного мозга, при поступлении в передне-базальных отделах правой лобной доли определяется КГО, денсито-
метрической плотностью +45...+49 Ни, размерами 22x25x18 мм (суммарный объем 5,2 см3) (рис. 3а). Срединные структуры мозга не смещены, базальные цистерны не деформированы (рис. 3б, в).
Рис. 3. Компьютерные томограммы пациента В. (и/б № 76909) При поступлении: контузионно-геморрагический очаг правой лобной доли 2 вида объемом 5 см3 (а), срединные структуры не смещены (б), цистерны основания не деформированы (в). На 6-е сутки пребывания в стационаре: уменьшение контузионно-геморрагического очага правой лобной доли до объема 2 см3 (г), срединные структуры не смещены (д), цистерны основания не деформированы (е).
В данном наблюдении оценка по шкале дифференцированного лечения пострадавших с ИТП лобных долей головного мозга составила 6 баллов, что позволяет ограничиться консервативной терапией.
На контрольном КТ исследовании на 6-е сутки от момента травмы видна отчетливая положительная динамика в виде регрессирования внутричерепных изменений (рис. 3г, д, е). Пострадавший выписан на 13-е сутки от момента травмы в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, хирургическое лечение в экстренном порядке показано пострадавшим с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга, получившим оценку по шкале дифференцированного лечения в 16-19 баллов. Клинически данная сумма баллов соответствует сочетанию угнетения сознания до 10 баллов и менее по шкале комы Глазго и умеренной или глубокой клинической декомпенсации с суммарным объемом очаговых внутримозговых изменений, визуализируемых по данным томографии, более 50 см3; клиническими признаками развития дислокационного синдрома, смещением срединных структур на 6 мм и более, умеренной или выраженной аксиальной дислокацией.
В случаях, когда пострадавшему по шкале дифференцированного лечения присваивается оценка в 10-15 баллов, целесообразно выполнение компьютерно-томо-
графических исследований в динамике с интервалом в 12-24 ч. При визуализации прогрессирования контузионных очагов, томографических признаках смещения срединных структур мозга более чем на 5 мм и деформации охватывающей цистерны моста показано срочное хирургическое вмешательство, не дожидаясь клинического ухудшения состояния пациента.
Оценка по шкале дифференцированного лечения в 4-9 баллов дает возможность проведения пострадавшему консервативной терапии.
Литература
1. Лихтерман Л. Б. Неврология черепно-мозговой травмы. М.: Андреева Т. М., 2009. 385 с.
2. Потапов А. А., Лихтерман Л. Б., Зельман В. Л. и др. Доказательная нейротравматология. М., 2003. 517 с.
3. Потапов А. А., Рошаль Л. М., Лихтерман Л. Б., Кравчук А. Д. Черепно-мозговая травма: проблемы и перспективы // Журн. Вопр. нейрохирургии. 2009. № 2. С. 3-8.
4. Щербук Ю. А. Диагностика и дифференцированное лечение травматических внутричерепных гематом с применением эндоскопической и видеотехники: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1995. 217 с.
5. Породенко В. А., Ершова И. В. Проблемы дифференциальной диагностики и судебно-медицинской оценки различных форм черепно-мозговой травмы // Суд. мед. эксперт. 2011. № 5. С. 8-10.
6. Amaranath J. E., Ramanan M., Reagh J. et al. Epidemiology of traumatic head injury from a major paediatric trauma centre in New South Wales, Australia // ANZ J. Surg. 2014. [электронная публикация до печати].
7. Bratton S., Bullock M. R., Carney N. et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury // Pediatr. Crit. Care Med. 2003. Vol. 4, suppl. 3. P. 40-44.
8. Bullock R. M., Golek J., Blake G. Traumatic intracerebral hematoma — which patients should undergo surgical evacuation? CT scan features and ICP monitoring as a basis for decision making // J. Surg. Neurol. 1989. Vol. 32, N 3. P. 181-187.
9. De Bonis P., Pompucci A., Mangiola A. et al. Decompressive craniectomy for elderly patients with traumatic brain injury: it's probably not worth the while // J. Neurotrauma. 2011. Vol. 28, N 10. P. 2043-2048.
10. Harvey L. A., Close J. C. T. Traumatic brain injury in older adults: characteristics, causes and consequences // Injury. 2012. Vol. 43, N 11. P. 1821-1826.
11. Kochanek P. M., Carney N., Adelson P. D. et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents — second edition // Pediatr. Crit. Care Med. 2012. Vol. 13, suppl. 1. P. 1-82.
12. Лавренюк А. Н., Кравец Л. Я., Смирнов П. В. и др. К понятию «Травматические паренхиматозные повреждения головного мозга» // Вопр. травматологии и ортопедии. 2011. № 1. С. 26-30.
13. ChangE. F., Meeker M., Martin R. N. et al. Acute traumatic intraparenchymal hemorrhage: risk factors for progression in the early post-injury period // J. Neurosurg. 2007. Vol. 61, suppl. 1. P. 222-230; discussion. P. 230-231.
14. Maas A. I. R., Stocchetti N., Bullock R. M. Moderate and severe traumatic brain injury in adults // J. Lancet Neurol. 2008. Vol. 7, N 8. P. 728-741.
15. Ericson K., Hakanson S. Computed tomography of epidural hematomas. Association with intracranial lesions and clinical correlations // Acta Radiol. 1981. Vol. 22, N 5. P. 513-519.
16. Корниенко В. Н., Васин Н. Я., Кузьменко В. А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. М.: Медицина, 1987. 287 с.
Статья поступила в редакцию 20 июня 2014 г.
Контактная информация
Смирнова Мария Михайловна — аспирант; mu1961@mail.ru
Щербук Юрий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН,
заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии; 9361661@gmail.com
Smirnova Maria V. — post graduate student; mu1961@mail.ru
Shcherbuk Yuriy A. — Doctor of Medicine, Professor; 9361661@gmail.com
