CC BY
157
УКМШСЬККК СТОМАТОЛОПЧККК АЛЬМАНАХ 2008, №4
УДК 616.314-76
ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛУЛАБИЛЬНЫХ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ ДЛЯ ФИКСАЦИИ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА И ВОЗРАСТНОЙ ДЕСТРУКЦИИ КОСТНО' ТКАНИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
Днепропетровская государственная медицинская академия
О.В.Громов
Одной из наиболее распространённых причин частичного отсутствия зубов являются заболевания пародонта [1] Традиционно используемые для восстановления дефектов зубных рядов бюгельные протезы обычно фиксируют при помощи кламмеров и шинирующих элементов, существенно снижающих эстетический уровень протеза. Применение же замковых креплений и аттачменов, позволяющих сделать бюгельный протез высокоэстетичным, при патологии пародонта противопоказано из-за перегрузки опорных зубов.
Не менее существенно влияют на прочностные показатели костной ткани альвеолярного от ростка и возрастные физиологические изменения: снижение минерализации отмечается в возрасте от 20 до 89 лет у женщин в компактной кости на 25,4 %, а в губчатой - на 32,8 %. У мужчин эти показатели равны, соответственно, 23 % и 32% [2].
Исследования, проведенные нами на лабораторных животных (самцы белых крыс возраста от 1,5 до 24 месяцев), показали увеличение плотности костной ткани в среднем возрасте по сравнению с молодым на 16% и снижение этого показателя в период старения на 4%. Резорбтивный процесс активизировался в возрасте 18 месяцев и стечением времени нарастал. Очевидно, это связано с повышением активности кислой фосфатазы в =3,14 раза, эластазы - в 1,91 раза и катепсина - в 1,65 раза Эластаза как протеолитический фермент участвует в процессах гидролиза белковой матрицы кости. Ее активность не изменялась у лабораторных животных в возрастном периоде с 1,5 до 18 месяцев, но по достижении 21 месяца в костной ткани самцов крыс начиналась активная резорбция белкового матрикса. Катепсин же разрушает органический матрикс, причем до 12 месяцев значения его активности минимальны, с 16 месяцев они возрастают и к 24 месяцам достигают максимальных значений. Одновременное повышение активности катепсинов и эластазы в костной ткани пожилых крыс свидетельствует об усилении процесса разрушения органической части кости.
Полученные данные позволяют предположить, что аналогичные возрастные изменения состояния костной ткани происходят и в организме человека. Вследствие этого восприимчивость опорных зубов к нагрузкам, создаваемым бюгельным протезом с замковыми креплениями, у пациентов старшей возрастной группы значительно снижается. Нагрузки, не выходящие у пациентов молодого и среднего возраста за рамки физиологических, у пожилых пациентов превращаются в патологическую перегрузку пародонта активизирующую и без того быстротечный резорбтивный процесс. Все вышеперечисленные факторы подтверждают актуальность разработки полулабильного крепления, разгружающего опорные зубы и сводящего их функцию практически только к фиксации съемного протеза. Стабилизация же осуществляется преимущественно за счет тканей протезного ложа.
В то же время, растущие культурные и эстетические запросы пациентов заставляют искать выход из создавшейся ситуации, что и послужило мотивом для проведения данных исследований.
Цель данной работы: теоретическое и практическое обоснование применения замковых конструкций фирмы «Вгес!епГ при изготовлении бюгельных протезов пациентам с патологией пародонта, оптимизация выбора фиксирующих элементов съемных ортопедических конструкций у больных генерализованным пародонтитом в зависимости от функциональных возможностей опорных зубов.
Объекты и методы исследования
В соответствии с поставленной целью проведено обследование и лечение 83 пациентов: 25 (30,1 %) больных с концевыми дефектами зубных рядов (1 класс по Кеннеди) и интактным пародонтом и 58 (69,9%) больных с такими же дефектами зубных рядов, но страдающих генерализованным пародонтитом 2 степени. По возрасту пациенты разделены на 2 группы: 40-49 и 60-69 лет (табл. 1).
У всех обследованных аномалии прикуса отсутствгвали. Из общего числа больных у 34 человек (40,9 %) ортопедическое лечение с применением съёмных конструкций зубных протезов проведено впервые, у остальных 49 (59,1 %) пациентов - повторно. Иа основании анализа анамнестических данных можно утверждать, что необходимость в повторном протезировании а
)ТГШСЬШ СШШОАОЛЧНКЙ АЛЫШИХ 2(108, М
ДИЧНА СТОМАТОЛОГ1Я
больных была связана с ошибками при первичном планировании выбора способа лечения. Отсутствие научного обоснования и практической рациональ-ности тех или иных показаний и противопоказаний к применению различных систем фиксации в зависимости от функциональных возможностей опорных зубов в области съёмного протеза приводт к эмпирическому методу конструирования и, как следствие, к многочисленным осложнениям [3].
Всем пациентам были изготовлены металлокера-мические несъёмные шинирующие конструкции и бюгельные протезы с замковыми креплениями ВКС-СГ О 2,2 мм, выпускаемыми фирмой «Вгес1епГ (Германия).
Каждую группу исследуемых разделили на две равных части. Первой половине были изготовлены стандартные крепления ВКС-СГ с фрезерованными интерлоками, а второй - модифицированные крепления без интерлока.
Разработанная нами компьютерная программа позволила детально изучить напряжения и деформации в пародонте и деталях предполагаемого протеза на плоской конечно-элементной модели. Полученные результаты были представлены на мониторе компьютера в виде картины интегральных напряжений и деформаций [4,5,6,7].
На рис.1 видно, что напряжения в пародонте опорных зубов возникают вследствие передачи давления нижним краем матрицы на металлическую часть замка, прикреплённого к коронкам. Необходимость снизить травматическое воздействие бюгельного протеза на опорные зубы при пародон-тите вынудила нас искать пути усовершенствования конструкции замкового крепления, рассчитанного для интактного пародонта.
Такой конструкционный элемент как интерлок практически уравнивает все виды аттачменов и рельсовых замков по степени передачи давления на опорные зубы. Напряжения в пародонте при изготовлении бюгельного протеза с креплениями ВС-3 и интерлоками ничем не отличаются от напряжений при фиксации протеза замками ВКС-СГ О 2,2 и интерлоками [4,6,7]. Следовательно, для того, чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы, от интерлока необходимо отказаться. Тогда вся окклюзионная нагрузка на сёдля протеза будет действовать на матрицу, приводя к её деформации и разрушению. Нами разработана модификация замкового крепления фирмы «Вгес1еп1" ВКС-СГ О 2,2 мм (заявка № а200504834), позволяющая создать практически шарнирный тип крепления и свести нагрузки на пародонт опорных зубов к минимуму.
Пациентам средней (40-49 лет) и старшей (60-69 лет) возрастных групп по показаниям проводили гигиенические мероприятия, включающие в себя снятие зубных отложений и полную санацию полости рта, а лицам, страдающим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, осложнённым дефектами зубного ряда 1 класса по Кеннеди, проводили комплексное пародонтологическое лечение и эндодонтическую подготовку.
В качестве опоры у пациентов средней
возрастной группы с интактным пародонтом использовали по 2 рядом стоящих зуба с каждой стороны, а у пациентов возраста 60-69 лет - по 3 зуба, соединяя их в блок металлокерамическими коронками.
При наличии генерализованного пародонтита независимо от возраста пациента шинировали все имеющиеся зубы интрадентальными пулопарными цельнолитыми шинами, облицованными керамикой. На зубы, ограничивающие дефект, изготавливали металлокерамические коронки, отливая колпачки вместе с шиной. При моделировке аттачмена на коронке следили затем, чтобы расстояние от сферы-фиксатора до колпачка было не менее 1,5 мм. Это даёт возможность увеличить вертикальную подвижность сёдел бюгельного протеза за счёт вращения матрицы. При этом практически вся вертикальная нагрузка воздействует на протезное ложе. Опорные зубы принимают на себя только боковые векторы нагружений, которые посредством интрадентальной шины или соединенных в блок коронок равномерно распределяются между ними.
°езультаты исследований представлены в таблице 1. У пациентов с интактным пародонтом использование модифицированного замка ВКС-СГ без интерлока позволяет уменьшить перемещение опорных зубов в 3,6±0,45 раза, а напряжения в тканях пародонта - в 3,3±0,3 раза по сравнению с традиционно рекомендуемой конструкцией крепления, включающей в себя интерлок.
Подвижность зубов при генерализованном пародонтите 2 степени несколько нивелировала эти показатели: перемещение зубов уменьшилось в 2,35±0,15 раза, а напряжения в костной ткани альвеолярного отростка - в 2,2±0,1 раза, что способствует стабилизации клинико-рентгенол-огических показателей активности резорбтивного процесса в пародонте.
В качестве иллюстрации можно привести пример ортопедического лечения пациента 3., 1948 г. р.
Диагноз: генерализованный пародонтит средней степени тяжести, дефект зубного ряда нижней челюсти (2 класс Кеннеди), подвижность зубов 47,44,43,41,31,32,34,35 - 1-2 степени, потеря
Рис.1 Напряжения в пародонте опорных зубов при давлении матрицы на дистальную поверхность коронки
Таблица 1
Зависимость напряженно-деформированных состояний в пародонте от конструкции замкового крепления при
вертикальной нагрузке, действующей на седло бюгельного протеза
Степень тяжести генерализованного пародонтита Возраст Индекс активности остеопороза Напряженно-деформированные состоя 'ин в зависимости от конструкции замка
Стандарт ВКС-СГ <• к 1ЫИ замок нтеолоком модифицирс> ВКС-СГ (¡е. чанный замок |интерпокэ
Перемешение, мм Напряжение, МПа Перемещение, мм Напряжение, МПа
Интактный пародонт 40-49 0 0,098±0,017 42 38±0,3 0,031+0,012 11.82± 0,2
Интактный пародонт 60-69 0 0,142±0,025 53,42±0.2 0,035± 0,014 17,46± 0,3
2 степень 40-49 6,4-7,1 0.275±0,018 87,39±0,3 0,124±0,015 39.53± 0,2
2 степень 50-69 6.4-7,1 0,498±0,021 98,71±0,4 0,196±0,008 43 61± 0,2
1
со о
см 8
о
УКРАШОШИ СПШШ0Г1ЧКИЙ ШМШХ 7006, N»4
©ЗДОПЕДИЧНА СТОМАТОЛОПЯ
Рис.2 Состояние пациента до протезирования
I * > ■■ ч
Рис.4. Интрадентальная цельнолитая шина с модернизированными аттачменами ВКС-СГ без интерлоков
Рис.3. Препаровка корневых каналов и создание уступа для тела шины
УКРАШСЬКИЙ СТ0МАТ0Л0Г1ЧНИЙ АЛЬМАНАХ 2008. №4
ОРТОПЕДИЧНА СТО М А ГОЛ О Г-1Щ
Рис.5. Каркас шины-протеза припасован на зубном ряду пациента
Рис.6. Керамическая облицовка на колпачках и наружной поверхности шины
Рис.7. Каркас бюгельного протеза с замковыми креплениями и удерживающим кламмером на зуб 47
ШАТКСЬШ СШйШОПЧНИЙ МШМШ. 2008, N04
(?Т;ОПЕДИЧНА СТ0МАТ0Л0Г1Я
Рис.8 Система креплений съёмного протеза передает давление на поотезное ложе, не перегружая опорные зубы
- '
Рис. 9 Внешний вид пациента после протезирования:
а) вестибулярная поверхность зубных рядов;
б) язычная поверхность зубного ряда н/ч
а
УКРАЖСЬКИЙ СТЬМАТОЛОГШНИЙ М1ЫШИХ 2008, №4
ОРТОПЕДИЧНА
жевательной эффективности - 46% по Агапову (рис.2).
Одной из самых важных местных процедур является своевременное устранение подвижности зубов [1]. С целью иммобилизации фронтальной группы зубов была проведена пародонтологическая и эндодонтическая подготовка, после чего корневые каналы отпрепарировали и создали на язычной поверхности зубов уступ для тела шины (рис. 3). Непрямым методом изготовили интрадентальную цельнолитую шину с модернизированными аттачменами ВКС-СГ, фиксированными к коронкам без интерлоков на зубы 44 и 35. Отсутствующий зуб 41 восстановлен на шине. На зуб 47 изготовлена цельнолитая металлическая коронка (рис.4). После припасовки на зубном ряду пациента (рис.5) на колпачки и наружную поверхность шины нанесли керамическую облицовку (рис.6) и изготовили каркас бюгельного протеза (рис.7) с замковыми крепле-ниями и удерживающим кламмером на зуб 47 [3,8]. Система креплений съёмного протеза позволяет передавать давление на протезное ложе, не перегружая функционально сохранившиеся зубы (рис. 8). Достигнута полная клинико-рентгено-логическая стабилизация резорбтивного процесса костной ткани альвеолярного отростка (рис. 9 а,б).
Снижение показателей деформирующих напряжений в пародонте и перемещений опорных зубов можно расценивать как благоприятный фактор, предотвращающий функциональную перегрузку опорных зубов и возникновение травматического узла. Фиксация бюгельного протеза с помощью шарнирного полулабильного коепления позволяет в 2 5-3 раза удлинить срок его эксплуатации.
Литература
1. Мащенко И.С. Болезни пародонта > Мащенко И.С. - Днепропетровск, 2003.-С.71-81.
2. Поворознюк В.В. Костная система и заболевания пародонта / Поворознюк В.В., Мазур И.П. -К., 2005.-С.131-142.
3. Кененс И.Э.Л. Конструкция бюгельного протеза / Кененс И.Э. Л.-М.: Квинтэссенция, 1999,-С.9.
4. Громов О.В. Напряжения и деформации костной ткани альвеолярного отростка при восстановлении концевыхдефектов зубного ряда съёмными конструкциями зубных протезов на замковых креплениях фирмы "Вгес1епГ / Г"ромов0.в.//Современнаясгоматология.-2004. -№1 (25). -С. 125-128.
5. ЧуйкоА.Н. Некоторые особенности биомеха-ники замковых креплений/ЧуйкоА.Н., ГромовО.В., Выборный В.Г //Стомагтолог-2003. - № 8 (64). -С. 44-50.
6. Громов. О.В. Влияние вида замкового крепления фирмы Ьгес1еп( на направление и величину деформирующих нагрузок и напряжений, действующих на пародонт в области опорных зубов / Громов. О.В. Доклад на Международном конгрессе по ортопедической стоматологии и зуботехнии 21-23 июня 2002 г., г. Шьофок (Венгрия).
7. Громов. О.В. Научно-практическое обоснова-ние показаний и противопоказаний к выбору конструкции замкового крепления бюгельного протеза у больных генерализованным пародонтитом / Громов. О.В. // Современная сгомагалогмя.-2005. - №3. - С.53-55.
8. Жулев E.H. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародонта /
Стаття надшшла 19.05.2008 р.
Резюме
BiKoei зм1ни в ¡нтакпш юстковм тканин1 пародонта пац1енив старшоТ bIkoboi групи (вщ 60 роюв та старших), а також патолопчж процеси за наявносл генерал1зованого пародонтиту унеможливлюють виготовлення бюгельных протеза ¡з жорсткою ф1ксац1ею на замкових кртленнях. Натвлабтьна конструщя, модифкована автором дае можливють розширити показания до використання сферичних атачмежв, унеможливлюючи функиюнальне пере-вантаження пародонта, i продовжити терм!н корис-тування бюгельним протезом.
Ключов1 слова: пародонт, резервы сили, BiKOBi зм1ни генералЬований пародонтит, натвлабтьний атачмен, бюгельний протез.
Summary
Age-related changes of intact osseous tissue of parodentium at the patients of senior age group (from 60 years and older) as well as pathological processes of generalized periodontitis eliminate opportunity of making clasp dental prosthesis with hard fixation by the lock fastenings. Half-labile construction modified by the author allows extending application indications for the spherical attachments, avoiding the danger of functional overloading of parodentium. Moreover it may prolong the use term of the clasp dental prosthesis.
Key words: parodentium, reserve forces, age-related changes, generalized periodontitis, half-labile attachment, clasp dental prosthesis.
