CC BY
45СТОМАТОЛОГИЯ
применение пьезохирургии и имплантация
ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ АТРОФИИ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
П. В. Полупан, А. М. Сипкин, И. А. Давыдов, Д. В. Ахтямов
Аннотация. В статье рассматривается применение мето- наиболее рациональное, по мнению авторов, использование
дики ультразвуковой костной хирургии в стоматологии и че- метода пьезохирургии в практике врача — стоматолога-хи-
люстно-лицевой хирургии, проводится краткий обзор научной рурга.
литературы. Авторы приводят показания и преимущества Ключевые слова: пьезохирургии, остеотомия, денталь-
применения данной техники костного препарирования. Так- ная имплантация, атрофия альвеолярного края, костная пла-
же описываются прикладные аспекты, и обосновывается стика.
piezosurgery and dental implantation for extremely alveolar ridge bone loss
P. Polupan, А. Sipkin, I. Davidov, D. Akhtyamov also describes applied aspects and explains the most efficient,
according to the authors, using the method of piezosurgery in the Annotation. The article considers the use of ultrasonic bone practice of an oral surgeon. surgery in dentistry and maxillo-facial surgery, provides a brief
review of literature. The authors presents the indications and Keywords: piezosurgery, osteotomy, dental implant, alveolar advantages of using this technique for bone preparation. The article ridge atrophy, bone grafting.
введение
Применение пьезоинструментов в костной хирургии является перспективным и уже хорошо зарекомендовавшим себя методом [1, 2]. Эффективность, безопасность и точность являются его основными достоинствами. Многочисленные научные данные свидетельствуют об удобстве использования этой методики в сложных клинических случаях [3—5].
Критическая атрофия альвеолярных отростков челюстей встречается очень часто в практике врача-стоматолога. По данным литературы, частота костной недостаточности у обратившихся за имплантологической помощью составляет не менее 30% [6—8]. Реконструкция кости в стоматологии представляет собой сложную задачу, а операции по увеличению объема костной ткани альвеолярных отростков челюстей далеко не всегда приводят к ожидаемым результатам, даже при их идеальном техническом исполнении [7—9]. К тому же эти операции являются травматичными и дорогими, они увеличивают время хирургического лечения и сроки протезирования. Поэтому установка имплантатов без предварительной костной пластики является более предпочтительной [10—14].
Ш ноябрь (64) ■
_ _-
. t* I .)
К
t L 1
Рис. 1, 2. Пример расщепления альвеолярного гребня и пьезохирургический аппарат
В этих случаях помогает применение методик щадящего препарирования, остеотомии, расщепления альвеолярного гребня. При этом необходимо в полной мере использовать костный ресурс по высоте и ширине, т.е. длина и диаметр имплантатов должны быть максимально возможными. Очень распространенной ошибкой является
недооценка объема кости, использование чрезмерно коротких или тонких имплантатов.
материалы и методы
Как альтернативу операции аугментации (пересадки костного блока и направленной костной регенерации) при критически малой ширине альвеолярного отростка можно
Рис. 3, 4. Критическая горизонтальная атрофия (по ширине) альвеолярного отростка.
www.akvarel2002.ru
СТОМАТОЛОГИЯ
- —¡|И>Л1|
УЖ ■я
^ Юл
Г ' 1
рассматривать продольное расщепление на нижней челюсти и вертикально-горизонтальную остеотомию на верхней (пластика местными костными тканями).
Расщепление узкого альвеолярного гребня пьезохирургическими инструментами и установка одно-этапных монолитных имплантатов является быстрой и простой альтернативой трехэтапной методике с предварительной костной пластикой (рис. 1, 2). Приведу клинический пример.
клинический случай
Пациентка К. О., 1957 г.р., астенического телосложения, обратилась с жалобами на отсутствие зубов, затруднения в пережевывании пищи и эстетический дефект.
Из анамнеза: зубы удалены более 15 лет назад, отмечает травматич-ность операции. При осмотре выявлено отсутствие 34, 35, 36 зубов.
Диагноз: частичная вторичная адентия (2 класс по Kennedy), ор-тогнатический прикус, глубокое резцовое перекрытие, 3 тип кости по Lekholm/Zarb, С тип атрофии по Misch/Judy, тонкий фенотип десны.
План лечения: установить без операции костной пластики 2 монолитных одноэтапных имплантата с опорной целью, для дальнейшей фиксации несъемного металлоке-рамического мостовидного протеза (рис. 3, 4).
Хирургический протокол: под ин-фильтрационной анестезией (Ubistesin forte 3.4 ml) произведен разрез слизистой по вершине альвеолярного гребня в области от 38 до 33 (внутрибороздково) зубов, скелети-рован альвеолярный отросток, определяется его экстремальная атрофия. Тонкий альвеолярный гребень расщеплен продольно по вершине с помощью пьезохирургии, пилотным сверлом сформирован направляющий костный ход. Под контролем позиции центра, наклона и глубины погружения произведена машинная установка двух одноэтапных монолитных имплантатов. Проверена межокклюзионная высота. Слизи-сто-надкостничные лоскуты мобилизованы, рана ушита без натяжения с небольшим избытком ткани с вестибулярной стороны. Имплан-таты установлены в оптимальном
Рис. 5. Инфильтрационная анестезия.
Рис. 6. Скелетирован альвеолярный отросток, определяется экстремальная атрофия. Рис. 7. Продольное пьезохирургическое расщепление. Рис. 8. Установленные имплантаты после наложения швов.
10,
г,.
*?#. /
А/ а
гг ff
v ^
iV / Г
• f
Рис. 9. Установленные силиконовые формирователи десны. Рис. 10. Вид сформированной десневой бороздки. Рис. 11. Установленные слепочные колпачки.
Рис. 12. Силиконовые оттиски с установленными аналогами имплантатов.
положении для дальнейшего протезирования.
Назначения: холод местно, антибактериальная терапия (Азитро-мицин 500 мг 1 раз в день 3 дня), НПВС при болях (Нимесил). Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Швы
сняты на 6 сутки после операции (рис. 5-8).
Ортопедический протокол: через 20 недель после операции бескровно установлены силиконовые формирователи десны. Через 2 дня техникой «закрытой ложки» и пластиковых трансферных колпачков снят двухслойный одномоментный
www.akvarel2002.ru
СТОМАТОЛОГИЯ
силиконовый оттиск с помощью стандартной слепочной ложки (рис. 9—12).
заключение
Проведенное лечение полностью удовлетворило пациентку в физиологическом и эстетическом ожиданиях, позволило восстановить утраченные зубы в малые сроки и обойтись при этом без сложной, травматичной и непредсказуемой процедуры костной пластики. Функция жевания восстановлена.
При контрольном осмотре через год пациентка отмечает комфорт при жевании, отсутствие жалоб, полную личностную и социальную удовлетворенность. Установленные конструкции неподвижны, значительной атрофии при клиническом осмотре не наблюдается. Правильно распределенная жевательная нагрузка позволяет прогнозировать положительный долгосрочный результат (рис. 13—16).
выводы
1. Пьезохирургическая методика расщепления альвеолярного гребня
Рис. 13, 14, 15, 16. Окончательный результат
является простым и безопасным методом имплантологической хирургии.
2. Применение методики расщепления альвеолярного гребня и установка монолитных имплантатов в случаях сильной атрофии альвеолярного отростка челюстей является
список литературы
лечения, контрольная R-грамма через 1 год.
альтернативой общепринятой трехэтап-ной методике (остеопластика + двух-этапная имплантация). Это позволяет значительно сокращать время лечения и с успехом избегать костной пластики, являющейся травматичной, долгой, дорогой и непредсказуемой процедурой.
1. Верчеллотти Т. Использование пьезоэлектрических инструментов в имплантологии: новый подход к расширению альвеолярного отростка на примере клинического случая // Дентальная имплантология и хирургия. — 2012. — №2 (7). — С. 50—54.
2. Troedhan A., Kurrek A., Wainwright M. Ультразвуковые пьезохирургические инструменты: какими преимуществами для наших пациентов они обладают и увеличивают ли они продолжительность операции? // Дентальная имплантология и хирургия. — 2012. — №2 (7). — С. 58—64.
3. Troedhan A., Kurrek A., Wainwright M., Jank S. Schneiderian membrane detachment using transcrestal hydrodynamic ultrasonic cavitational sinus lift: a human cadaver head study and histologic analysis // J. Oral Maxillofac Surg. — 2014. — Aug 19;72 (8): 1503.e1—10. Epub 2014 Feb 19.
4. Troedhan A., Kurrek A., Wainwright M. Ultrasonic piezotome surgery: is it a benefit for our patients and does it extend surgery time? A retrospective comparative study on the removal of 100 impacted mandibular 3rd molars // Open Journal of Stomatology. — 2011. — 1. — Р. 179—184.
5. Уразова В. И., Апурин И. А. Возможности пьезотома в амбулаторной хирургической стоматологии. — М.: Мед. Лит., 2008. — С. 111—112.
6. Миш К. Е. Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты // МЕДпресс-информ — Рид Элсивер. — М. — 2010. — 616 с.
7. Сибатян Б. С. Восстановление костной ткани при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов в различных клинических ситуациях // Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2012.
8. Никитин Д. А. Хирургиче^ое лечение и реабилитация больных с дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти с применением инновационных технологий // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2012.
9. Мовсесян Г. Комбинация техники направленной регенерации кости и пересадки костного блока как наиболее перспективный метод костной пластики (аугментации) при подготовке альвеолярной кости к имплантации // Новое в стоматологии. — 2012. — №7. — С. 35—38.
10. Полупан П. В. Костная пластика и дентальная имплантация: взгляд на проблему // Медицинский алфавит. — 2014. — Том 2 (Стоматология). — №13. — С. 32—35.
11. Полупан П. В. Одноэтапная имплантация — новый горизонт в имплантологии // Dental Tribune Россия. — 2014. — №1 (13). — С. 6—8.
12. Полупан П. В. Одноэтапная концепция: философия, особенности и протокол имплантации // Медицинский алфавит. — 2014. Том 2 (Стоматология). — №7. — С. 18—24.
13. Яременко А. И., Котенко М. В., Раздорский В. В., Снежко В. В. Сравнительный анализ эффективности методов немедленной имплантации (Часть I) // Институт стоматологии. — 2013. — №2 (33). — С. 10—11.
14. Peuten M., Dunsche A. Ethik und Asthetik in der Implantologie // ZAHN PRAX 15, 2. — 2012. — P. 100—105.
авторская справка
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», г. Москва (МОНИКИ) Полупан Павел Витальевич — кандидат медицинских наук, врач-стоматолог высшей категории, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и госпитальной хирургической стоматологии МОНИКИ, заведующий отделением хирургической стоматологии ГАУЗ МО «Московская областная стоматологическая поликлиника», г. Москва;
Сипкин Александр Михайлович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и госпитальной хирургической стоматологии, руководитель отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ; Давыдов Илья Андреевич — ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и госпитальной хирургической стоматологии МОНИКИ;
Ахтямов Дмитрий Вадимович — научный сотрудник отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ.
ноябрь (64)
www.akvarel2002.ru
