CC BY
36
ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ БОЛЬНЫМ С ПУПОЧНЫМИ ГРЫЖАМИ
И.В. Модин, A.A. Баулин, В.А. Баулин, O.A. Баулина
ГБОДПО Пензенский ГПУВ Минздрава России Кафедра хирургии, онкологии и эндоскопии г. Пенза, Россия, 440060
Аннотация. Статья посвящена совершенствованию хирургической пластики при пупочных грыжах. Изучены результаты операций после применения классических методов и предложенных малотравматичных. Новые методы заключаются в формировании стягивающих пупочное кольцо швов при ее диаметре менее 2 см и при диаметре от 2 до 5 см через минидоступ установке сетчатого импланта фиксированного швами позади задних листков прямых мышц. В статистически сопоставимых группах получены лучшие результаты у больных при использовании новых методик.
Ключевые слова: пупочная грыжа, герниопластика, малоинвазивная хирургия, эндохирургия, сетчатый им-плантат.
Рецидивы после первых операций по поводу пупочных грыж по классическим методикам достигают 14—20%, а после рецидивов — 30% и даже 40% [1; 3; 5]. На современном этапе на первое место выходят не только методики по надежности, но и наиболее выгодные с косметической точки зрения. Это особенно становится актуальным, когда, например, выполняется лапароскопическая холецистэктомия и симультанно грыжесечение в области пупка. Ситуация становится абсурдной, если холецистэктомия выполнена из 3—4 едва заметных на коже доступов, а ликвидация пупочной грыжи через 7—10 сантиметровый разрез. Внимание к пупочным грыжам среди всех грыж брюшной стенки заметно выросло в связи с тем, область пупка используется для вкола 11 мм троакара при подавляющем большинстве операций на органах брюшной полости [3—5; 10]. По данным ряда авторов, в послеоперационном периоде у 1—2,2% больных чаще развиваются грыжи в области вкола 11 мм троакара. Таким образом, наряду с первичными и рецидивными после классических операций появилась значительная группа больных с пос-
леоперационными пупочными и околопупочными грыжами как следствие лапароскопического входа [1; 6; 7]. В последнее время разработана так называемая однопрокольная технология, сущность которой заключается в однопортовом доступе заведенным через пупочное кольцо. Фактически это искусственное растяжение до диаметра 3 см пупочной зоны, создание отверстия для заведения порта с последующим ушиванием вновь созданного отверстия. Следует предполагать, что это приведет к появлению послеоперационных грыж как следствию инцизии, поскольку даже после первичных пластик число рецидивов достигает 14— 17% [1; 7; 9].
Многие авторы выделяют фактически две разновидности пупочных грыж, от этого формируют оперативные приемы [2; 8]. Малые грыжи: при этих грыжах белая линия живота не изменена, имеется лишь расширение пупочного кольца до 2 см. Эти грыжи отличаются тем, что любые методы операций дают меньшее число рецидивов [3; 5]. Большие грыжи — более 2 см: при этих грыжах помимо дефекта в области пупочного кольца раз-
—--—
~ 143 ~
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
—■--—
виваются изменения белой линии живота и расхождение прямых мышц. В связи с этим проблемой в лечении таких грыж является не только ушивание пупочного кольца, но и укрепление белой линии, сближение прямых мышц. Большие пупочные грыжи достаточно часто сочетаются с диастазом прямых мышц и грыжами белой линии живота.
Все это побудило нас провести ретроспективное и проспективное исследование, цель которого состояла в улучшении результатов оперативного лечения больных с пупочными грыжами путем применения малоинвазивной технологии. Для этого планировалось изучить отдаленные результаты классических пластик по Мейо-Сапежко (1 группа — диметр грыжевого отверстия 2 см, 2 группа — до 5 см); разработать, обосновать и внедрить мало-инвазивные методы операций; сравнить особенности течения послеоперационного периода, экономическую составляющую и отдалённые результаты.
Мы применили 2 метода оперативного лечения пупочных грыж. Основная цель заключалась в уходе от большого разреза кожи в пупочной области, который используется для обнажения грыжевых ворот, выделения мешка, проведения пластики.
Первый метод мы использовали для ушивания пупочного кольца при диаметре отверстия до 2 см (3 группа), поскольку в такой ситуации ликвидировать отверстие при технической поддержке в виде эндоскопического хирургического метода не представляется трудной задачей. В то же время методика представляется логически подходящей именно для сочетания с малотравматичным методом эндохирургического вмешательства и выглядела бы логически связанной по технологии. Обоснованием послужило то, что во время лапароскопических вмешательств при наличии пупочной грыжи мы вначале старались околопупочный вход осуществлять вне пупочного кольца. При перестановке видеопорта в эпигастральную область мы заметили, что при надавливании на грыжевой мешок в пупочной области он под контролем зрения свободно вправляется в брюшную полость. Второе отметили, что под контролем видеоэндоскопа можно свободно и безопасно накладывать швы на расширенное пупочное кольцо. Отсюда и родилась методика, которую мы использовали в дальнейшем, как симультанное вмешательство
при эндохирургических операциях в животе в первую очередь при лапароскопической холецистэк-томии. В дальнейшем данную методику мы применили по желанию больных для косметического эффекта при минидоступе.
Итак, в типичных ситуациях мы поступаем следующим образом. Обезболивание осуществляем общее с интубацией трахеи для проведения основного этапа операции или осуществляем местную анестезию 0,5% новокаином, если операция проходит изолированно. Тогда раствор новокаина дополнительно вводим позади задних листков влагалищ прямых мышц с целью более безопасного прошивания. Разрез кожи осуществляем непосредственно через пупок соблюдая косметические правила, чтобы рубец был незаметен (это отверстие затем используем для прошивания — вкола-выкола). Вход 11 мм троакаром осуществляем непосредственно через пупочное кольцо, устанавливаем видеоэндоскоп и выполняем последовательно первый этап симультанной операции.
После завершения первой операции, эндоскоп переводим в эпигастральный порт и осматриваем место дефекта. В 3 см справа и слева от пупка делаем остроконечным скальпелем 2 поперечные насечки кожи длиной 2 мм. Методика прошивания может быть вариабельна с действиями из пупочной раны или из насечек, главное, чтобы нить прошла впереди и позади прямых мышц.
Как пример описываем прошивание из отверстия над пупочным кольцом. Насечки используем для выкола-вкола. А — изогнутой иглой на /3 или /2 с нитью № 5-капрон прошиваем из отверстия над пупочным кольцом в сторону насечки. Игла входит в пупочное кольцо по направлению к насечке подбрюшинно, прошивая задний листок влагалища, прямую мышцу, передний листок влагалища с выходом через подкожную клетчатку и насечку. Этой же иглой конец нити проводим в обратном направлении уже в подкожной клетчатке поверх поверхностного листка влагалища прямой мышцы в сторону пупочного кольца. В — аналогично прошиваем в другую сторону, чтобы глубокая нить прошла под мышцей и вернулась поверхностнее соответственно в подкожной клетчатке в проекцию пупочного кольца. На рисунке 1 приведена схема завершения прошивания до завязывания нитей.
—--—
~ 144 ~
Since 1999 ISSN 2226-7425
Модин И.В. и др. Применение малоинвазивной хирургической пластики больным с пупочными грыжами
При попытке завязать нитп, с помощью пальпации определяем необходимость проведения 1— 2-х дополнительных подобных швов. При отверстии до 1 см достаточно 1 шва, при диаметре отверстия 2 см — 3 шва. Постепенно подтягивая за нити мы сближаем края дефекта и завязываем нити. Завершающим этапом накладываем швы на кожу пупка. При отсутствии видеоэндоскопического контроля при минидоступе для контроля используем тупфер, который вводим через основной разрез в проекцию грыжевого дефекта, и им поднимаем брюшную стенку, оттесняя от кишечных петель. После освоения данной методики у 28 больных мы выполнили пластику как изолированную под контролем зрения в ране и с помощью инфильтрации новокаином подбрюшинного пространства.
При диаметре отверстия от 2 до 5 см (4 группа), учитывая возможную ненадежность простого сближения краёв грыжевых ворот, мы применили модифицированную новую методику укрепления швов за счет сетчатого импланта. Симультанно или как изолированная операция проводится под контролем зрения. Разрез проводим в виде полукруга в пределах пупочного кольца с целью косметического закрытия. Рассекаем кожу и подкожную клетчатку до грыжевого мешка. Вследствие рассечения в виде полукруга и растяжимости тканей, операционная раны становится достаточной. Грыжевой мешок отделяем от подкожной клетчатки, осторожно вскрываем, осматриваем, освобождаем от содержимого, тупо и остро отделяем от краев
грыжевого дефекта. Между задними поверхностями задних листков влагалищ прямых мышц живота, задней поверхностью белой линии живота и листком брюшины тупо формируем пространство, куда будет уложен имплантат. В зависимости от формы и величины пространства, как правило, оно превышает на 3—4 см во все стороны размер отверстия, вырезаем по этой форме из полипропиленовой сетки имплантат. Грыжевой мешок прошиваем, перевязываем и отсекаем поверх лигатуры. Края дефекта берём за швы держалки и приподнимаем вверх, а отслоённую брюшину вниз, то есть в сторону брюшной полости. Круто изогнутой иглой с нитью капрон № 3 прошиваем в этом пространстве 6—8 швов, которые в виде паруса будут растягивать в стороны и удерживать в последующем здесь сетку. Надо, чтобы они равномерно растягивали его в стороны после завязывания. Технически это исполнено может по-разному. Например. Приподнимается край дефекта за держалку, брюшина малым тупфером отталкивается в противоположном направлении. Иглодержателем игла заводится в это пространство и вкалывается в задний листок влагалища мышцы, саму мышцу. В этот момент в направлении предполагаемого вы-кола иглы сдвигается кожа и подкожная клетчатка, производится выкол иглы и протаскивается наполовину нить. Концы нитей берутся на зажим. Когда необходимое количество нитей проведено, сетка укладывается по периметру. Поочерёдно заряжаются в иглу вторые концы нитей выходящие из грыжевого отверстия, прошивается край сетки, а затем в том же направлении, что первый конец, но с таким расчётом, чтобы между ними создавалась интерпозиция тканей 2—4 мм. Теперь уже парные концы, выведенные в подкожную клетчатку, также вместе захватываем зажимом. После наложения всех швов, сетку помещаем в подготовленное пространство, подтягивая равномерно за все нити, сетка устанавливается в нужном положении (рис. 2). Помогаем при этом или пальцем, или инструментом, или тупфером. Концы нитей поочерёдно завязываем, проверяем пальцем достаточность крепления. Далее сшиваем края дефекта поверх сетки, подхватывая в углах швами прилежащую сетку.
—--—
~ 145 ~
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
—■--—
В ближайшем послеоперационном периоде мы получили снижение осложнений в сравниваемых сопоставимых группах (1 и 3) с 14,2% до 4,4% и (2 и 4) с 23,7% до 11,7%, гематомы встречались в 2 раза, инфильтраты в 3 реже, в основных группах мы не отметили гнойных осложнений, а в группах сравнения были нагноения (4) и даже флегмона (1). Надо отметить изменился и характер осложнений. Экономический расчёт при проведении последовательных операций (лапароскопическая холецисэктомия и пластика пупочного кольца) по сравнению с теми же симультанными подтверждает увеличение расходов в 1,4 раза.
Из 222 разосланных анкет вернулось 207, 54 из первой группы и 53 из второй, 60 из третьей и 55 из четвертой. На осмотр прибыли соответственно 52, 51, 57 и 52 человека в сроки не менее 1 года после операции. При осмотре больных оказалось, что 11,5% из первой группы и 23,5% из второй еще долечивались в ближайшем послеоперационном периоде, им производились перевязки, выполнялись физиопроцедуры, и один больной госпитализировался в отделение гнойной хирургии для стационарного лечения. В сопоставимых группах (3 и 4) только 5,3% и 5,8% соответственно. Что касается косметического комфорта, не все его рассматривали однозначно, однако только 71,2% и 70,1% выразили удовлетворение в группах сравнения, тогда как в основных 100 и 96,2%. На вопрос, хотели бы они при другой технологии, чтобы
рубец был менее заметен — большинство ответили утвердительно. Рецидивы: 1 группа — 7,7%, 2 группа — 9,8%, в основных 3 группе — 3,5% и 4 группе — 0%.
Таким образом, при пупочных грыжах возможно и оправдано с оперативной, экономической и косметической точек зрения: применение малотравматичных способов в виде адаптирующих швов при диаметре отверстия до 2 см или использование имплантов установленных через мини-доступ при диаметре отверстия до 5 см.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агапов М.А. Профилактика послеоперационных вентральных грыж после лапароскопической хо-лецистэктомии: дисс. ... канд. мед. наук. М., 2008.
2. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М.: Медпрактика-М. 2003.
3. Жебровский B.B., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Биз-нес-Информ, 2002.
4. Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Лапароскопическая герниопластика // Эндоскопическая хирургия. 1995. № 2 ( 3). С. 42—47.
5. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990.
6. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Захарова Е.Г. и др. Результаты лечения троакарных грыж в плановой и экстренной хирургии // Эндо. хир. 2010. № 3. С. 6—8.
7. Axer H., von Keyserlingk D.G., Prescher A. Collagen fibers in linea alba and rectus sheaths // J. Surg. Res. 2001. Vol. 96. N 2. P. 239—245.
8. Demir U., Mihmanli M., Coskun H., Dilege E., et al. Comparison of prosthetic materials in incisional hernia repair // Surg. Today. 2005. Vol. 35. N 3. P. 223—227.
9. Mittermair R.P., Klingler A., Wyky-piel H. Vertical Mayo repair of midline incisional hernia: suggested guidelines for selection of patients // Eur. J. Surg. 2002. Vol. 168, № 6. P. 334—338.
10. Velasco M., Garcia-Urena M.A., Hidalgo M., Vega V., Carnero F.J. Current concepts on adult umbilical hernia // Hernia. 1999. Vol. 3. P. 233—239.
—--—
~ 146 ~
Since 1999 ISSN 2226-7425
Модин И.В. u др. Применение малоинвазивной хирургической пластики больным с пупочными грыжами
—--—
USING OF MINIMALLY INVASIVE SURGICAL REPAIR FOR PATIENTS WITH UMBILICAL HERNIA
I.V. Modin, A.A. Baulin, V.A. Baulin, O.A. Baulina
Penza Institute of improvement of doctors Department of Surgery, Oncology and Endoscopy Penza, Russia, 440060
Annotation. The article is devoted to the improvement of surgical repair in umbilical hernias. We studied the results of operations after applying classical methods and the proposed low-traumatic. New methods consist of the creation of the umbilical ring tightening sutures if its diameter is less than 2 cm or the mesh implant installation via minimal access with suture fixation behind the rear leaf rectus abdominis if its diameter is 2 to 5 cm. Best results are obtained in patients using the new technique in statistically comparable groups.
Key words: umbilical hernia, hernia repair, minimally invasive surgery, endosurgery, the mesh implant.
REFERENCES
1. Agapov M.A. Prevention of postoperative ventral hernias after laparoscopic cholecystectomy: Dissertation PhD. Moscow, 2008.
2. Egiev V.N., Lyadov K.V., Voskresenskiy P.K. Atlas of Operative Surgery of hernias. Moscow, Medprak-tika-M, 2003.
3. ZhebrovskiyV.V., Mohamed Tom Elbashir. Surgery of hernias and abdominal eventrations. Simferopol, Business-Inform, 2002.
4. Kubyshkin V.A., Ionkin D.A. Laparoscopic hernia repair. Endoscopic surgery, 1995, no. 2 (3), pp. 42—47.
5. Toskin K.D., Zhebrovskiy V.V. Hernias of the abdominal wall. Moscow, Medicine, 1990.
6. Khatkov I.E., Hodos G.V., Zakharova E.G. et al. The results of treatment of trocar hernias in elective and urgent surgery. Endoscopic Surgery, 2010, no. 3, pp. 6—8.
7. Axer H., von Keyserlingk D.G., Prescher A. Collagen fibers in linea alba and rectus sheaths. J. Surg. Res., 2001, vol. 96, no. 2, pp. 239—245.
8. Demir U., Mihmanli M., Coskun H., Dilege E., et al. Comparison of prosthetic materials in incisional hernia repair. Surg. Today, 2005, vol. 35, no. 3, pp. 223—227.
9. Mittermair R.P., Klingler A., Wykypiel H. Vertical Mayo repair of midline incisional hernia: suggested guidelines for selection of patients. Eur. J. Surg., 2002, vol. 168, no. 6, pp. 334—338.
10. Velasco M., Garcia-Urena M.A., Hidalgo M., Vega V., Carnero F.J. Current concepts on adult umbilical hernia. Hernia, 1999, Vol .3, pp. 233—239.
L Fjl4bllP
ш вит lu!
1НЯ0ВА5Е '
INDEX
^сашдакйй O AJÍ iS™" Г) ULRICHSWEB
- . . è |i|kf I О ■ A I .---
GOügleí^CiteFactor ^ |¡¡JUL- ЧЦ
