CC BY
111
is^^/ребёнка
Огляд лператури / Review of Literature
УДК 616-036.81-053.2-08:615.451 CHICAPb B.I., ЕГОРОВ С.В.
Днпропетровська медична академм МОЗ Укра/ни, м. Aíinpo, Укра'/на
ЗАСТОСУВАННЯ КРИСТАЛОТДНИХ P034MHÍB
■ ■ W W _ ■■■ ■ V
В 1НФУ31ИН1И ТЕРАП11 У Д1ТЕИ (огляд лператури)
Резюме. Внутршньовенна тфузшна тератя остантм часом активно розвиваеться. Рекомендаци M.A. Holliday, W.E. Segar, що лягли в основу проведения рiдинноi терапп, призвели до переважного ви-користання гтотошчних розчитв. Гiпонатрiемiя, що часто розвиваеться у дтей i мае ряд серйозних ускладнень, була викликана в основному ix використанням. Щобуникнути розвитку гостро'i гiпонатрi-емИ, було рекомендовано внутршньовенне введення 0,9% розчину NaCl. Однак кислотно-основн пору-шення внаЫдок розвитку гiперxлоремiчного ацидозу обмежують його застосування. Останшми роками створюються й активно застосовуються розчини, що не тиьки сприяють корекци водного балансу, електролтних порушень, кислотно-основного стану, але i мають органопротективний ефект, що, без-умовно, дуже важливо. Тому використання збалансованих сольових розчитв як iзотонiчноi рiдини ви-бору повинно мати перевагу перед уведенням 0,9% фiзiологiчного розчину. Мета даного огляду — нада-ти короткий виклад сучасно1' концепци внутршньовенного введення рiдини в педiатричниx вiддiленняx ттенсивно'1' терапп. Викладено певт постулати, яких потрiбно дотримуватися, призначаючи дитит внутршньовенне введення рiдини. Описано певн переваги та недолжи сольових розчитв, як застосовуються у дтей. Бльшою мiрою порiвнюеться 0,9% розчин NaCl ie збалансованим iзотонiчним сольовим розчином стерофундин, який мае концентрацт натрж 140 ммоль/л i значно бльш низьку концентрацт хлориду — 127ммоль/л, а також вн мстить калш, магнш, що биьше наближено до складу плазми. В оглядi наведен дан щодо сольового розчину РЫгер-лактат, який мае дещо знижену концентрацт на-трт (131 ммоль/л) порiвняно з нормальним фiзiологiчним розчином i стерофундином. Низька концен-тращя натрю i вмст лактату дещо обмежують його застосування, особливо при нейроxiрургiчнiй патологи.
Ключовi слова: дти, збалансован сольовiрозчини, внутршньовенна iнфузiяргдини.
Актуальнгсть
Гшонатр1ем1я визначаеться у тому випадку, коли сироватковий натрш (№) < 135 ммоль/л. Цей стан усе част1ше розглядаеться як одна з причин ряду захворювань та смертносп у госштал1зованих д1-тей [1—9]. Останшми роками опублжовано чимало повщомлень про серйозш ускладнення, обумовле-ш ятрогенною гiпонатрiемiею як наслщком прове-дення шфузшно! терапп. У низщ випадюв це спри-чинило смерть багатьох д1тей [1—9]. У системному огляд1 К. СИооп§ i ствавт. повщомили, що у 40 з 432 (9 %) педiатричних пащенпв iз початково нормальним рiвнем натрш у плазмi кровi тсля проведення внутршньовенно! шфузшно! терапп розвинулася гiпонатрiемiя з рiвнем № < 136 ммоль/л [2]. В шших дослщженнях частота гшонатр1емп у госттал1зова-них дггей становила 24 % [10].
Ппонатр1ем1я була викликана здебгльшого використанням гшотошчних розчишв, що вводиться внутр1шньовенно. Застосування тако'1 шфузп при-зводить до збГльшення вшьно! води, особливо у д1-тей, як1 й так схильш до ризику тдвищено'1 секре-Ц11 антид1уретичного гормона [3, 11, 12]. Клшчним наслщком розвитку гостро'1 гшонатр1емп (при зни-женш р1вня № < 48 год) е набряк головного мозку, що виявляеться головним болем, мляв1стю та судо-мами, а також можливою зупинкою дихання 1 серця внасл1док вклинення стовбура головного мозку. Однак це сл1д розглядати при тяжкш гостр1й гшонатрь емп, коли р1вень Na < 130 ммоль/л.
© Стсарь В.1., бгоров С.В., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Введения внутрГшньовенно гiпотонiчних роз-чишв лягло в основу рекомеидацiй M.A. Holliday, W.E. Segar, опублiковаиих ще у 1957 р. [13], а саме введения 5% глюкози з додаванням вiд 20 до 30 ммоль/л Na (у шдсумку виходить 0,2% розчин NaCl) та 5% розчину глюкози. Цi рекомендаций були заснован на калорiйиостi витрат у здорових дiтей i вмiстy електролтв у грудному та коров'ячому мо-лоцi, згiдио з якими для метаболiзму 1 ккал енергГ! необхГдний 1 мл води. Автори вважали, що осно-вний метаболiзм дитини у критичному стаиi ста-новить 100—120 ккал/кг/добу, однак пiзиiше був визначенишнший показник — 50—60 ккал/кг/добу. Це сприяло перегляду прииципiв розрахунку шфу-згйно! програми через те, що обсяг уведено! рщини у 2 рази перевищував реальиi потреби дитини [14].
Вщомо, що останшм часом у бiльшостi госш-талiзованих дiтей iз нудотою, болем, запаленням легеиiв, травмою центрально! нервово! системи, а також шсля хiрургiчиих втручань i широкого вико-ристання морфшу виникае загроза фГзюлопчно! се-крецГ! аитидiуретичиого гормона. Високий вiдсоток не зв'язано! з иатрiем (вгльно!) води у гшотошчних розчинах порiвияио з нормальним фiзiологiчиим розчином у поеднанш з порушеними здатностями виводити воду в результат шдвищено! секрецГ! АДГ буде призводити до розвитку гостро! гшонатрГеми у дiтей, якi потребують шфузшно! терапй.
Все це означае, що традицiйиi рекомендаций M.A. Holliday, W.E. Segar Гз введення внутрГшньо-венно гГпотонГчних рГдин, ГмовГрно, вимагають перегляду.
Рецепти внутрГшньовенних розчинГв серед ль карГв рГзних спецГальностей i мюце 1х знаходження широко варгоють. Так, проведене дослiджеиия в де-кГлькох лГкарнях Великобритании показало, що 77 з 99 дгтей, яким призначали крапельницю, отримува-ли гипототчш розчини. У 21 Гз 86 дГтей (24 %), яким вимГрювали електролГти у сироватцГ кровГ, була ви-явлена гшонатрГемгя. Переважшй бгльшосп з них внутрГшньовенно вводилися гипотошчш розчини [10].
Отже, у дГтей, яю перебувають у критичному ста-ш, застосування ГнфузГйних розчинГв е найбГльш поширеною практикою, що допомагае врятувати !х життя, але при неправильному використанш здатне завдати дитинГ велико! шкоди [15].
Анал1з досл1джень та обговорення
Щоб уникнути розвитку гостро! гшонатрГеми, ряд авторГв рекомендували використовувати Гзо-тонГчний 0,9% розчин NaCl i 5% розчин глюкози (фГзюлопчний розчин Гз глюкозою), що, на !х думку, мае бути стандартним ршенням у призначеннГ шфузшно! терапГ! [2, 11, 12]. ФГзГологГчний розчин мютить 154 ммоль/л Na, який е Гзотошчним щодо клГтинно! мембрани. Однак ця пропозицГя викли-кала певну настороженГсть з огляду на можливий розвиток гшернатреми та перевантаження рщиною [16]. Тим не менше якщо дитина здатна виводити
Na i немае порушень щодо концентрацшно'1 здат-HOCTi нирок, це все е певною мiрою теоретичним. Ризик розвитку гiперхлоремiчного ацидозу був ви-явлений при швидкому введеннi переважно Гзото-нiчного сольового розчину в штраоперацшному пе-рiодi [17]. Проте немае даних про його розвиток при внутршньовенному застосуванн фiзiологiчного розчину протягом доби, коли вш використовувався за потреби.
Однак е певна небезпека у розвитку метаболГч-ного ацидозу, особливо при використанш в перь операцшнш шфузшнш терапи великих обсягiв фiзiологiчного розчину [18, 19], пов'язана зi збшь-шенням концентраци iонiв хлору. J. Houghton, N. Wilton показали, що велике навантаження хлоридом i пов'язаний iз цим ацидоз можуть бути шкщли-вими у шсляоперацшному перiодi як для серцево'1, так i нирково'1 функци, особливо у дггей, якi перенесли операцго на нирках або мають супутнi нирковi захворювання [20].
Приблизно п'ять роюв тому опублiковано два системних огляди, в яю були включен 283 резюме, 55 повнотекстових статей та 3 дослщження. Автори порiвнювали у госпiталiзованих дiтей застосування гiпотонiчного та iзотонiчного сольових розчишв. Мета дослiдження — визначити, чи збГльшують гiпотонiчнi розчини ризик розвитку гостро'! гшонатрГеми. Хоча щ дослiдження були спостережли-вими та в цшому не мали доказiв, проте всi автори статей, що увшшли в цей огляд, застерпали вщ рутинного використання гшотошчних рщин, при введеннi яких розвивалася не завжди з'ясована ri-понатрiемiя. На пiдставi цього K. Choong i спiвавт. (2006) та C.E. Beck (2007) зробили висновок, що потрiбнi подальшi спостереження зi здобуттям вГд-повiдних доказiв [2, 21]. У той же час проспективш дослщження, хоча й обмеженi невеликою кГльюстю спостережень, показали, що у дггей зi зневодненням бшьш низька плазмова концентрацiя Na розвивалася при внутршньовенному введеннi гГпотонГчних розчинГв порГвняно з Гзотошчними [22—24].
У шести рандомГзованих контрольованих до-слщженнях, до яких увшшли 759 дггей, було вГд-значено зниження рГвня натрго, що спостериалося переважно у тих хворих, яю отримували гшотонГч-m розчини [25—30]. До того ж K. Choong i ствавт. [29] показали, що Гзотошчн розчини були значно безпечшшими, нгж гшотонГчш, при розвитку тсля-операцшно'1 гшонатрГеми. КрГм того вони не збгль-шували ризик гшернатрГеми.
Отже, за сукупшстю застосування в шфузшнш терапи переважають рГзномаштт сольовГ розчини. Натрш становить основний 1х компонент та являе собою головний електролгт, що мютиться в позакль тинному просторь Причому 80 % його знаходиться у позасудинному просторГ [6]. Отже, внутрГшньовенно введений у складГ розчинГв натрш незабаром виявляеться за межами судинного русла. При цьому бгльшють анестезюлопв для заповнення дефщиту
рщини використовуе 0,9% розчин натрш хлориду або Ршгера лактат [4].
Розпочинаючи лiкування хворо! дитини та при-значаючи ш рiдину, необхщно дотримуватися пев-них постулатiв [30—34]:
1. Перед початком проведення шфузшно! терапИ слщ визначити в плазмi кровi рiвнi Na, K, глюкози, сечовини, креатиншу.
2. У будь-яко! дитини, яка вимагае шфузшно'1 терапИ, слщ розглядати ризик розвитку гшонатрГе-Miï та пiдвищення рiвня антвддуретичного гормона. Особливо це може спостерГгатися у хворих, якi перенесли операцш, а також у пащенпв iз захворю-ваннями центрально'1 нервово! системи (менiнгiт, енцефалiт, черепно-мозкова травма та ш.) або орга-шв дихання (бронхiолiт, пневмон1я й ш.).
3. Рiдини, що призначаються перорально, ма-ють низький умiст натрш. Якщо в обсязi загально! потреби рщини представлена ïï комбiнацiя (вну-трiшньовенна та ентеральна), то необхщно врахо-вувати i контролювати рiвень натрiю та водного балансу.
4. Через малi запаси глiкогену у маленьких па-цiентiв може спостерiгатися гiпоглiкемiя. У цьому випадку глюкоза повинна бути частиною складу iнфузiйного розчину. Можливо поеднання 5% глюкози з iзотонiчним сольовим розчином (наприклад: 5% глюкоза з 0,9% розчином NaCl або 5% глюкоза з 0,45% розчином NaCl).
5. Призначення шфузшних розчишв повинно бути аналопчним до призначення сильнодшчих ль кiв. Важливо при проведеннi шфузшно'1 терапИ мо-нiторувати не тiльки вмiст електролтв кровГ, але й об'ем i швидюсть ЗСх уведення.
6. Дгги з високим ризиком нирково'1 екскрецИ води пiд час проведення шфузшно'! терапИ повиннi регулярно i часто зважуватися. У старших дiтей важливо щодня, а може й частше, контролювати вод-ний баланс i електролгги плазми кровi.
7. Внутршньовенш розчини з умiстом NaCl < 0,45 % е гшотошчними та не повинш вико-ристовуватися для регулярно! шфузшно'! терапИ у дггей.
8. При нормальному вмюп натрiю кровГ доцГль-но використовувати Тзотошчш збалансованi сольовГ розчини або 5% глюкозу у поеднанш з 0,45% розчином NaCl. Коли Na у сироватщ кровГ знаходиться на нижнш меж1 норми (135 ммоль/л), то краще використовувати перший варiант.
9. При вмюп натрiю плазми на рГвн вщ 145 до 154 ммоль/л необхщно призначити 5% глюкозу у поеднанш з 0,45% розчином NaCl, при цьому слщ
здшснювати частий мониторинг натрш у кровГ (табл. 1).
10. Коли вмют електролiтiв невщомий, рекомен-дуеться починати шфузшну терапiю Гзотошчним сольовим збалансованим розчином.
КристалоТдш розчини
КристалощнГ розчини були розробленi для збГль-шення обсягу штерстищального простору, куди вони здaтнi досить швидко потрапляти. Наприклад, в судинному русл! залишиться всього 20 % ¡зотошч-ного розчину нaтрiю хлориду через 1 годину шсля його внутрГшньовенно'1 шфузИ. Щ розчини усшшно використовуються для вщшкодування рщини при рГзних формах ïï втрати та дефщиту в оргашзмГ пащ-ента [35—38]. Змша обсягу циркулюючо'1 кровГ шсля введення кристалощних розчинГв залежить вщ ви-користаного препарату. У дгтей, яю перебувають у критичному сташ, внутршньовенне введення шфузшних електролГгаих розчинГв — найбГльш пошире-на мaнiпуляцiя. Це допомагае врятувати життя, але при неправильному використанш здатне завдати дитиш велико'1 шкоди [39, 40].
СьогоднГ для терапИ дiтей використовуеться лише три види Гзотошчного внутрiшньовенного шфузшного розчину — це 0,9% хлористий нaтрiй, розчин Ршгера, стерофундин (табл. 2).
0,9% розчин хлористого натрю. БГльше нгж 50 роив 0,9% розчин NaCl був шфузшним розчином вибору. Вш широко використовувався, тому що не були вивчеш вс несприятливi ефекти шсля його введення [41]. Велик рaндомiзовaнi досль дження в основному були присвячеш оцiнювaнню потенцшно несприятливих нaслiдкiв застосування колощних розчинГв, а для порГвняння в цих спро-бах використовувався 0,9% розчин NaCl, який при деяких реашмацшних ситуацГях не поступався 1м i навиъ перевершував. Так, в одному з найбГльших рандомГзованих спостережень у 7000 тяжкохворих пащенпв, яю потребували проведення внутршньо-судинно'1 рщинно'1 реашмацИ, порГвнювалися 0,9% розчин NaCl i 4% альбумш Автори дшшли висно-вку, що фГзюлопчний розчин так само добре, як i альбумш, зменшував тривалють механГчно'1 венти-ляцИ легешв, полшшував функцш оргашв i систем, пщвищував яюсть проведення штенсивно'1 тера-mï, скорочував перебування в стацюнарГ та рГвень 28-денно'1 летальносп [42].
B. Guidet i ствавт., вивчаючи гемодинамГчн ефекти рщинно'1 ресусцитацИ 0,9% розчину NaCl та гщрокаетилкрохмалю, також не показали рГз-ниш м1ж порГвнюваними розчинами за 1х впливом
Таблиця 1. Призначення внyтрiшньовенноï рдини залежно вд умсту натр1ю
BMicT Na у дггей bîkom вiд 1 мкяця до 18 poKiB ToHÍ4HicTb внутрiшньовенних розчинiв
< 138 ммоль/л 1зотошчн сольовi розчини
138 -144 ммоль/л lзотонiчнi сольовi розчини або напiвiзотонiчнi (5% глюкоза з 0,45% розчином NaCl)
Передоперацшний перiод 1зотошчн сольовi розчини
на функцго нирок, piBeHb смертности коагуляцiю. Спостереження було до 90-го дня вщ моменту ïx уведення. Не вiдзначалися й будь-якi ускладнення, незважаючи на великий обсяг сольового розчину, необxiдний для досягнення гемодинамiчноï мети [43]. Це не було помiчено й у пащентш i3 гшоволе-мiчними станами, черепно-мозковою травмою [43], гiперглiкемiчною комою [44], а також у дггей [45]. Тому авторами було рекомендовано використовува-ти фiзiологiчний розчин для iнфузïï у хворих у критичному сташ.
В аргументах проти застосування 0,9% розчину NaCl увага була зосереджена на кислотно-лужних порушеннях, що вiн викликае. Порiвняно з iншими розчинами кристалощв 0,9% розчин NaCl спри-чинюе ацидоз, що показано у великш кiлькостi до-слщжень. Ацидоз — единий негативний наслщок введення 0,9% розчину NaCl. Яких-небудь шших клшжо-лабораторних ускладнень вiдзначено не було. Змши в кислотно-лужнiй рiвновазi (так званий NaCl-шдукований ацидоз) обумовленi або роз-веденням бiкарбонату, або збшьшенням концентра-цïï iонiв хлору [46, 47].
J.A. Kellum i ствавт. на моделях сепсису у тва-рин показали, що гiперxлоремiчний ацидоз також може бути обумовлений запальною реакщею через активацiю ядерного фактора kappa В ДНК лшополь сахарид-стимульованих клггин RAW 264.7 [48]. Тим
не менш, описано й позитивш аспекти ацидозу [41]. При його розвитку спостер1гаеться пол1пшена в1д-дача кисню, викликана ефектом Бора. ЗбГльшення доставки кисню, викликане зниженням рН на 0,2 одинищ, екв1валентне пгдвищенню серцевого вики-ду на 30 %. Тому ацидоз е одним 1з компенсаторних механ1зм1в збереження клгган при розвитку гшок-семГ1 [49, 50].
Отже, переливання 0,9% розчину №С1 викликае ацидоз без будь-яких клш1чних наслгдк1в. 1зотон1ч-на концентрацгя цього розчину дозволяе рекомен-дувати його при наданш реашмацшно! допомоги при шощ, черепно-мозкових травмах. Але важли-вим е не тГльки гемодинам1чн1 ефекти ф1зюлопчно-го розчину, але Г його кгльк1сть. При перемщенш в Гнтерстиц1альний прост1р може спостер1гатися на-копичення води в тканинах, особливо легень, ви-кликаючи 1х набряк [51].
Г1перхлорем1чний ацидоз, пов'язаний Гз вико-ристанням 0,9% розчину №С1, е також певною кл1-нжо-лабораторно! проблемою, що зумовила в по-дальшому пошук альтернативи 0,9% розчину №С1. При проведенш реан1мац1йних заход1в сл1д урахову-вати факт ефективносп в1дновлення гемодинам1ки. Лопчно було б зм1нити ан1он хлору на бжарбонат, але це нездшсненно через труднощ1 у збер1ганн1 розчину та його нестабГльнють. Так1 обмеження призвели до р1шення використовувати так зваш по-
Таблиця 2. Розчини, що використовуються в пед1атричн1й практиц
Розчин lнгредieнти, ммоль/л Осмо-ляршсть, мосм/л Тошч- HiCTb
Na K Ca Mg Cl HCO2 Ацетат
Плазма 132-152 3,5-5,0 2,1-2,6 0,8-1,0 96-105 24-26 - 280-300
Ршгера лактат 131 4 2 1 111 3 Лактат 30 280 1зотоыч-ний
0,9% розчин NaCl 154 - - - 154 - - 309 1зотоыч-ний
Ршгера 140 4 6 - 150 - - 307 1зотоыч-ний
Стерофундин iзотонiчний 140 4 2,1 1 127 - Ацетат 24 Малат 5 304 1зотоыч-ний
Три соль 133 14 - - 98 48 - 294 1зотоыч-ний
Хлосоль 18 20 - - 101 - Ацетат 26 294 1зотоыч-ний
Квартасоль 124 20 - - 101 12 31 288 1зотоыч-ний
Хартмана 131 5,4 1,36 - 112 - Лактат 27 280 1зотоыч-ний
Ацесоль 100 14 - - 99 - Ацетат 15 244 Ппотоыч-ний
Дисоль 133 14 - - 98 48 - 294 Ппотоыч-ний
0,45% розчин NaCl 77 - - - 77 - - - Ппотоыч-ний
5% глюкоза - - - - - - - Ппотоыч-ний
передники бжарбонату, таю як лактат, ацетат i ма-лат — замшники анюну хлору, що швидко метаболь зуються, не змшюючи рН i рГвень бжарбонату [52]. Як розчини, що застосовуються у реашмацИ, вони були розроблеш та впроваджеш на початку остан-нього сторГччя A.W. Sellards i A.F. Hartmann [53, 54]. Проте щ сполуки мають певн побГчн ефекти на до-даток до загальних шкщливих наслщюв, що спосте-рпаються при використанш вах кристало'щв.
Стерофундин iзотонiчний — збалансований електролггаий розчин ¡з вищеописаними власти-востями, пщходить до використання або як кри-сталощний Гзотошчний розчин для позаклгганного рщинного замщення, або як Гзотошчний, Гзоюнний компонент у складГ коло'щв для внутршньосудин-ного об'емного замщення, що могло б похитнути досить песимютичне твердження, сформульованого ще в 1999 роцк «Незважаючи на бГльше н1ж 20 роюв дослщжень на тваринах i людях оптимальна рщина для реашмацИ в кл1тчшй ситуацИ залишаеться не виявленою» [55].
Стерофундин Гзотошчний мае таю особливостк
— Максимально наближений за електролггаим складом до плазми.
— G Гзотошчним щодо плазми.
— Мютить ацетат i малат замють лактату.
— Забезпечуе збалансований потенцшний над-лишок лулв (BEpot = 0 ммоль/л).
— Пдтримуе метаболГчн витрати (витрата O2) на низькому рГвш.
Для шфузшно! терапИ стерофундин Гзотошчний використовуеться в таких клшчних ситуацГях:
— Вщновлення втрат позаклгганно! рщини при гшотошчнш та Гзотошчно! дегщратацИ.
— Тимчасове вщновлення внутршньосудинного об'ему.
— У комплекс терапИ шоку та гостро! крово-втрати (разом ¡з колощними розчинами i компонентами кровГ).
— Забезпечення планових i екстрених опера-тивних втручань у передоперацшному, штраопе-рацшному та шсляоперацшному перюдах з метою пщтримки i вщновлення водно-електролггаого i кислотно-основного балансу пашента.
— Як компонент шфузшно! терапИ гншно-сеп-тичних ускладнень у хГрургИ (перитошт, сепсис).
— Откова хвороба.
— Вщновлення втрат унаслщок блювоти, проносу, нориць.
— КомпенсацГя пщвищено! потреби в рщит (жар, потовидГлення, гшервентиляц1я).
— 1нфузшна тератя в педГатричнш практищ.
— Додаткове вщновлення внутрГшньосудинно! рщини у дГтей та лигах людей.
— З метою регщратацИ при шфекцшних захво-рюваннях.
Отже, збалансований розчин мае фГзюлопчну електролггау модель плазми щодо натрш, калш, кальцш, магнш, хлориду; !х вщносних внесюв у осмоляльшсть; фГзюлопчний кислотно-основний
баланс, що досягаеться через метаболГзм юшв для замщення бжарбонату. Це дае таю переваги:
КрГм можливого об'емного перевантаження, за-стосування такого збалансованого розчину не ство-рюе ятрогенного порушення електролггао'! рГвнова-ги [56].
Зокрема, вщсутнш ризик гшерхлоремп позакль тинного простору та супутнш ризик розвитку нир-кового ангюспазму зГ зменшенням дГурезу, що може призводити до значно'1 тривало'1 гщратацп.
Шсля вливання розчину з анюном, що метаболь зуеться, та BEpot, що дорГвнюе 0 ммоль/л, вщсутнш вплив на кислотно-лужний баланс пащента. Отже, не може викликати m ацидоз, m алкалоз ятрогенного характеру. У випадку шфузи розчину без носив резервно! лужностГ розвиваеться дилюцГйний ацидоз, який обумовлений розбавленням бГкарбонату в усьому позаклгтинному просторГ [57].
Використання анюшв ацетату та малату як нось 1в резервно'! лужностГ дозволяе звести до мтмуму споживання кисню в тканинах для утворення бь карбонату. До того ж цей процес не буде залежати вГд функцГонального стану печГнки, тому що мета-болГзм ацетату i малату вГдбуваеться переважно у м'язовш тканинГ.
Ршгера лактат i розчин Хартмана мають шир-ший фГзюлопчний склад, нгж ГзотонГчний розчин натрш хлориду. Це збалансований комбшований препарат, що мютить, зокрема, розчин натрш хлориду та солей калш i кальцГю. Як буфер у розчин доданий лактат (молочна кислота), що зв'язуе вод-невГ Гони, потГм у печГнцГ перетворюеться на глюкозу або метаболГзуеться. При цьому рН середовища зростае. На це вказують у сво'1й роботГ I. Murat та C.M. Dubois, вщзначаючи, що розчин РГнгера лактат швидко розкладаеться до бГкарбонату в печгнщ та дГе як буфер [58].
Розчин е Гзотошчним щодо плазми кровь Однак немае жодних пгдстав говорити про розчин РГнгера лактат як про шфузшне середовище, що мае суттевГ переваги перед фГзюлопчним розчином натрГю хлориду або стерофундином. Зокрема, немае вГрогщ-них пГдтверджень того, що наявний у розчин лактат забезпечуе достатню емшсть буферно'1 системи при шоку [58].
Розчини РГнгера лактат i Хартмана мютять тгль-ки 130 ммоль/л натрш, у зв'язку з чим вони щодо плазми е дещо гшотошчними. КрГм того, Гони K+, що мютяться в розчиш, можуть негативно впливати на стан хворих Гз недостатнГстю надниркових залоз i захворюваннями нирок. 1они Са2+ здатнГ чинити несприятливий вплив на вщновлення кровотоку шсля реашмацшних заходГв у хворих Гз геморапч-ним шоком. Поряд Гз препаратами кровГ юнуе ряд лГкарських засобГв, несумГсних Гз розчином РГнгера лактат унаслгдок його здатностГ взаемодгяти з Гонами Са2+ у розчиш (ампщилш, вГбрамГцин, мшоци-клГн та ш).
Отже, в розчинГ РГнгера лактат (i розчинГ Хартмана) е Гони натрш, калш, кальцш i хлору, до скла-
ду входить носiй резервно! лужносп — лактат. На перший погляд, все щеально, але е нюанс. Лактат дещо обмежуе застосування розчину, адже негатив-ний вплив ше'1 сполуки на органiзм включае:
— непередбачуваний метаболiзм у разi порушен-ня функцй печiнки [59];
— лактат може сприяти розвитку штерстишаль-ного набряку головного мозку [60], тому викорис-тання Рiнгера лактату в нейрореашматологИ слiд уникати через зростання ризику збiльшення церебрального набряку [61];
— вш тдсилюе агрегацiю тромбоцитiв i еритро-цитш [62];
— збшьшуе споживання кисню [63], яке досягае 2,5 л O2 на 1 л розчину, що мютить лактат.
До вищезазначеного додамо, що Ршгера лактат слщ застосовувати тшьки у пацiентiв iз гшернатрь емiею пiсля ретельного розгляду ïï основно'1 причини та альтернативних внутршньовенних рiдин. Пiд час л^вання рекомендуеться монiторинг на-трш в плазмi й об'емного статусу. Введення натрiю лактату мае здшснюватися з особливою обереж-нiстю у пашенпв iз патологiями, що викликають гiпернатрiемiю (наприклад, адренокортикальна недостатнiсть, нецукровий дiабет або великi трав-ми тканин), а також у пашенпв iз захворюваннями серця.
До того ж в iнструкцiях до украшських розчишв Рiнгера лактат i Хартмана, на жаль, немае показань щодо використання у дiтей, хоча в усьому свт в педiатричнiй практицi вони широко використову-ються.
Висновок
За класичними рекомендацiями M.A. Holliday, W.E. Segar за обсягом введено! рiдини забезпечуе ïï достатне вщновлення у разi позаниркових i нирко-вих втрат. Однак за сво!м складом внутршньовенна рiдина гiпотонiчна, що часто буде призводити до ri-понатрiемiï у госпи^зованих дiтей. Принаймнi, ми повинш змiнити практику рутинного використання 5—10% глюкози i 0,2% фiзiологiчного розчину.
Останшм часом для запобiгання гiпонатрiемiï рекомендуеться вводити iзотонiчнi сольовi розчини. При цьому чим вони бшьш наближеш до iонного складу плазми, тим переважшшь Сольовi збалан-соваш розчини з рiвнем Na 140 ммоль/л е iзотонiч-ними до плазми кровi i не будуть призводити нi до гiпо-, ш до гiпернатрiемiï. Як i 0,9% розчин NaCl, щ розчини устшно можуть застосовуватися i при рь диннiй ресусциташ'1 у дiтей у критичному сташ без порушень кислотно-лужного обмiну.
Проте необхiднi додатковi дослщження з метою визначення оптимальних об'емiв рiдини у дiтей в рiзнi перiоди 1х критичного захворювання, i особливо у шсляоперащонному перюдь Ми повиннi в кiнцевому шдсумку змiнити наш пiдхiд до основних рекомендацш щодо рщинно'1 терапИ i прагнути ïï цшеспрямованого призначення, з огляду на дощль-нiсть та даш монiторингу.
Список л1тератури
1. Arieff A.I. Hyponatraemia and death or permanent brain damage in healthy children / A.I. Arieff, J.C. Ayus, C.L. Fraser // BMJ. - 1992. - Vol. 304, № 6836. - P. 1218-22.
2. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: A systematic review/ K. Choong, M.E. Kho, K. Menon, D. Bohn //Arch. Dis. Child. - 2006. - Vol. 91, № 10. - P. 828-35.
3. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: An observational study / E.J. Hoorn, D. Geary, M. Robb, M.L. Halperin [et al.]// Pediatrics. - 2004. -Vol. 113, № 5. - P. 1279-1284.
4. Hyponatremia-related death afterpaediatric surgery still exists in France/ Y. Auroy, D. Benhamou, F. Pequignot, E. Jougla [et al.]// Br. J. Anaesth. - 2008. - Vol. 101, № 5. - P. 741.
5. McRae R.G. Iatrogenic hyponatremia: A cause of death following pediatric tonsillectomy / R.G. McRae, A.J. Weissburg, K.W. Chang//Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 1994. - Vol. 30, № 3. - P. 227-232.
6. Duke T. Hyponatremia and seizures in oncology patients associated with hypotonic intravenous fluids / T. Duke, S. Kinney, K. Waters// J. Paediatr. Child. Health. - 2005. - Vol. 41, № 12. -P. 685-686.
7. Plain D5W or hypotonic saline solutions post-op could result in acute hyponatremia and death in healthy children. ISMPMed Saf Alert 2009Aug 13 [cited 2009 Sept 15]; 14(16): 1-4 http://ismp.org/newslet-ters/acutecare/articles/20090813.asp (Accessed August 7, 2012).
8. Hyponatremia in children. Ottawa (ON): Canadian Medical Protective Association; 2008 Dec: IL0840-1-E [cited 2009 Sept 16]: http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/infolet-ters/2008/com_il0840_1-e.cfm (Accessed August 7, 2012).
9. Report of the Paediatric Death Review Committee and Deaths Under Five Committee, Toronto (ON) // Office of the chief Coroner Province ofOntario. - Toronto, 2007. - P. 19-20.
10. Paediatric Research Society. Hyponatremia and hypokalemia during intravenous fluid administration / K. Armon, A. Riordan, S. Playfor [et al.]// Arch. Dis. Child. - 2008. - Vol. 93, № 4. -P. 285-287.
11. Moritz M.L. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: A case for using isotonic saline/M.L. Moritz,, J.C. Ayus// Pediatrics. -2003. - Vol. 111. - P. 227-230.
12. Halberthal M. Lesson of the week: Acute hyponatraemia in children admitted to hospital; Retrospective analysis of factors contributing to its development and resolution / M. Halberthal, M.L. Halperin, D. Bohn // BMJ. - 2001. - Vol. 322, № 7289. - P. 780-782.
13. Holliday M.A. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy / M.A. Holliday, W.E. Segar// Pediatrics. - 1957. -
Vol. 19, № 5. - P. 823-832.
14. Александрович Ю.С. Современные принципы инфузион-ной терапии в педиатрической практике/Ю.С. Александрович,
B.И. Гордеев, К.В. Пшениснов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - № 3.
15. Steurer M.A. Infusion therapy for neonates, infants and children / M.A. Steurer, T.M. Berger // Anaesthesist. - 2011. - P. 13.
16. Holliday M.A. Reducing errors in fluid therapy management / M.A. Holliday, W.E. Segar, A. Friedman // Pediatrics. - 2003. -Vol. 111, № 2. - P. 424-425.
17. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery / S. Scheingraber, M. Rehm,
C. Sehmisch, U. Finsterer // Anesthesiology. - 1999. - Vol. 90, № 5. - P. 1265-1270.
18. The effect of different crystalloid solutions on acid-base balance and early kidney function after kidney transplantation /N. Ha-dimioglu, I. Saadawy, T. Saglam, Z. Ertug[et al.]// Anesth. Analg. -2008. - Vol. 107. - P. 264-269.
19. Normal saline versus lactated Ringer's solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study / A. Gottlieb, P. Schoenwald, M. Popovich, J. Sprung [et al.]//Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 93. -P. 817-822.
20. Houghton J. Choice of isotonic perioperative fluid in children / J. Houghton, N. Wilton //Anesth. Analg. - 2011. - Vol. 112, № 1. - P. 246-247.
21. Beck C.E. Hypotonic versus isotonic maintenance intravenous fluid therapy in hospitalized children: A systematic review /
C.E. Beck // Clin. Pediatrics. - 2007. - Vol. 46, № 9. - P. 764770.
22. Burrows F.A. Inappropriate secretion of antidiuretic hormone in a postsurgical pediatric population / F.A. Burrows, J.G. Shutack, R.K. Crone // Crit. Care Med. - 1983. - Vol. 11, № 7. - P. 527531.
23. Brazel P. Inappropriate secretion of antidiuretic hormone in postoperative scoliosis patients: The role offluid management / P. Bra-zel, I.B. McPhee// Spine. - 1996. - Vol. 21, № 6. - P. 727.
24. Isotonic is better than hypotonic saline for intravenous re-hydration of children with gastroenteritis: A prospective randomized study/K.A. Neville, C.F. Verge, A.R. Rosenberg [et al.]//Arch. Dis. Child. - 2006. - Vol. 91, № 3. - P. 226-232.
25. The use of isotonic fluid as maintenance therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: A randomized, controlled open study/P.A. Montanana, V. Modesto, V. Alapont, A.P. Ocon [et al.]// Pediatr. Crit. Care. Med. - 2008. - Vol. 9, № 6. - P. 589-597.
26. Yung M. Randomised controlled trial of intravenous maintenance fluids / M. Yung, S. Keeley // J. Paediatr. Child. Health. -2009. - Vol. 45, № 1-2. - P. 9-14.
27. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids in critically ill children: A multicenter prospective randomized study / C. Rey, M. Los-Arcos, A. Hernandez, [et al.]// Acta Paediatrica. - 2011. -Vol. 100, № 8. - P. 1138-1143.
28. Intravenous fluid regimen and hyponatremia among children: A randomized controlled trial/ L. Kannan, R. Lodha, S. Vive-kanandhan [et al.] // Pediatr. Nephrol. - 2010. - Vol. 25, № 11. -P. 2303-2309.
29. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids after surgery in children: A randomized controlled trial / K. Choong, S. Arora, J. Cheng [et al.]// Pediatrics. - 2011. - Vol. 128, № 5. - P. 857866.
30. A randomized controlled trial of isotonic versus hypotonic maintenance intravenous fluids in hospitalized children / T.G. Saba, J. Fairbairn, F. Houghton [et al.] // BMC Pediatrics. - 2011. -Vol. 11. - P. 82.
31. Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Managementin Children: Where Are We and How Did We Get Here?/A.G. Bailey, P.P. McNaull, E. Jooste, J.B. Tuchman // Pediatric Anesthesiology. - 2010. - Vol. 110, № 2.
32. Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical practice guidelines / Intravenous fluids. - 2013.
33. Hospital for Sick Children, Toronto. Clinical practice guidelines/Fluid and electrolyte administration in children, 2007 [revised June 2010; reviewed January 2011]: http://www.sickkids.ca/clinical-practice-guidelines/clinical-practice-guidelines/Fluid-and-Electro-lyte-Administration-in-Children.html (AccessedAugust 2, 2012).
34. National Patient Safety Agency. Background information, Patient safety alert 22: Reducing the risk of hyponatraemia when administering intravenous infusions to children. London (UK), March 2007: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=59809 (Accessed August 13, 2012).
35. Dodge C. Crystalloid and colloid therapy / C. Dodge,
D.D. Glass//Semin. Anesth. - 1982. - № 1. - P. 293-301.
36. Tranbaugh R.F. Crystalloid fluid / R.F. Tranbaugh, F.R. Lewis // Dailey R.H., Callaham M. Controversies in trauma management. Clinics in emergency medicine. - Churchill Livingstone, 1985. - P. 121-133.
37. Shackford S.R. Fluid resuscitation of the trauma victim / S.R. Shackford, A. Perel // Trauma. Problems in critical care. -Philadelphia: J.B. Lippincott, 1987. - Vol. 1. - P. 576-587.
38. Horton J. Cardiac response to fluid resuscitation from hemorrhagic shock/ J. Horton, R. Landreau, T. Tuggle // Surg. Gynecol. Obstet. - 1985. - Vol. 260. - P. 444-452.
39. Steurer M.A. Infusion therapy for neonates, infants and children /M.A. Steurer, T.M. Berger//Anaesthesist. - 2011. - P. 13.
40. Murat I. Perioperative fluid therapy in pediatrics / I. Murat, M.C. Dubois//PediatricAnesthesia. - 2008. - P. 363-370.
41. Handy J.M. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis / J.M. Handy, N. Soni//Br. J. Anaesth. - 2008. - Vol. 101. -P. 141-150.
42. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit / S. Finfer, R. Bellomo, N. Boyce [et al.] // New. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2247-2256.
43. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hy-droxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis: the CRYSTMAS study / B. Guidet, O. Martinet, T. Boulain [et al.]//Crit. Care. - 2012. - Vol. 16. — P. 94.
44. Brain Trauma FoundationAmerican Association of Neurological SurgeonsCongress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury / Brain Trauma // J. Neurotrauma. - 2007. - Vol. 24. - S1-S106.
45. Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes (Consensus Statement) /A.E. Kitabchi, G.E. Umpierrez, J.M. Miles [et al.]// Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32. - P. 1335-1343.
46. Fluid resuscitation in neonatal and pediatric hypovolemic shock: a Dutch Pediatric Society evidence-based clinical practice guideline / N. Boluyt, C.W. Bollen, A.P. Bos [et al.]// Intensive Care Med. - 2006. - Vol. 32. - P. 995-1003.
47. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte / A.D. Shaw, S.M. Bagshaw, S.L. Goldstein [et al.]// Ann. Surg. -2012. - Vol. 255. - P. 821-829.
48. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults / N.M. Yunos, R. Bellomo, C. Hegarty [et al.]// JAMA. -2012. - Vol. 30. - P. 1566-1572.
49. Kellum J.A.. Hyperchloremic acidosis increases circulating inflammatory molecules in experimental sepsis / J.A. Kellum, M. Song, E. Almasri//Chest. - 2006. - Vol. 130. - P. 962-967.
50. Influence of acidosis and hypoxia on liver ischemia and reperfusion injury in an in vivo rat model/B.H. Heijnen, Y. Elkhaloufi, I. Straatsburg [et al.]// J. Appl Physiol. - 2002. - Vol. 93. - P. 319323.
51. Bonventre J.V. Effects of metabolic acidosis on viability of cells exposed to anoxia / J.V. Bonventre, J.Y. Cheung // Am. J. Physiol. -
1985. - Vol. 249. - P. 149-159.
52. Morgan T.J. The meaning of acid-base abnormalities in the intensive care unit: part III - effects of fluid administration / T.J. Morgan // Crit. Care. - 2005. - Vol. 9. - P. 204-211.
53. Crystalloid or colloid fluid loading and pulmonary permeability, edema, and injury in septic and non septic critically ill patients with hypovolemia / M. Van der Heijden, J. Verheij, G. P. van Nieuw Amerongen [et al.] //Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 37. - P 12751281.
54. Sellards A.W. Tolerance for alkalis in Asiatic cholera / A.W. Sellards // Philippine J. Sci. - 1910. - № 5. - P. 363390.
55. Hartmann A.F. Studies in the metabolism of sodium r-lactate. I. Response of normal human subjects to the intravenous injection of sodium r-lactate / A.F. Hartmann, M.J. Senn // J. Clin. Invest. -1932. - № 11. - P. 327-335.
56. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation. A systematic review / P.T. Choi, G. Yip, L.G. Quinonez, D.J. Cook// Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 27. - P. 200-210
57. Forderungen und Erwartungen an einen optimalen Volumen ersatz/ R. Zander, H.A. Adams, J. Boldt [et al.]// Anästhesiol Inten-sivmed Notfallmed Schmerzther. - 2005. - Vol. 40.
58. Zander R. Base Excess und Laktatkonzentration von nfusion-slösungen und Blutprodukten / R. Zander// Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. - 2002. - Vol. 37. - P. 359-363.
59. Grifiith C.A. Natl Intravenous Therapy Association. -
1986. - № 9. - P. 480-3.
60. Berry M.N. The liver and lactic acidosis/M.N. Berry//Proc. R. Soc. Med. - 1967. - Vol. 60. - P. 1260-1262.
61. Siegal G. Basic Neurochemistry (molecular, cellular an medica aspects)/ G. Siegal B. Agranoff, R. Albers//5th ed. - N-Y: Raven Press, 1994. - 1080p.
62. Hennes H-J. Schädel-Hirn-Trauma/H-J. Hennes//Neu-roanästhesie/ J-P. Jantzen, W. Löffler, Eds. Stuttgart, 2001.
63. Zander R. Fluid Management /R. Zander. - 2009. - P. 26.
OTpuMaHO 31.03.16 ■
Снисарь В.И., Егоров C.B.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
ПРИМЕНЕНИЕ КРИСТАЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ В ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ (обзор литературы)
Резюме. Внутривенная инфузионная терапия в последнее время активно развивается. Рекомендации M.A. Holliday, W.E. Segar, которые легли в основу проведения жидкостной терапии, привели к преимущественному использованию гипотонических растворов. Гипо-натриемия, которая часто развивается у детей и имеет ряд серьезных осложнений, была вызвана в основном их использованием. Во избежание развития острой гипо-натриемии рекомендовано внутривенное введение 0,9% раствора NaCl. Однако кислотно-основные нарушения вследствие развития гиперхлоремического ацидоза ограничивают его применение. В последние годы создаются и активно применяются растворы, не только способствующие коррекции водного баланса, электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, но и обладающие органопротективным эффектом, что, безусловно, очень важно. Поэтому использование сбалансированных солевых растворов в качестве изотонической жидкости выбора имеет преимущество перед введением 0,9% физиологического раствора. Цель данного обзора — предоставить краткое изложение современной концепции внутривенного введения жидкости в педиатрических отделениях интенсивной терапии. Изложены определенные постулаты, которых нужно придерживаться, назначая ребенку внутривенное введение жидкости. Описаны определенные преимущества и недостатки солевых растворов, применяющихся у детей. В большей степени сравнивается 0,9% раствор NaCl с сбалансированным изотоническим солевым раствором стерофундин, имеющим концентрацию натрия 140 ммоль/л и значительно более низкую концентрацию хлорида — 127 ммоль/л, а также он содержит калий, магний, что более приближено к составу плазмы. В обзоре представлены данные о солевом растворе Рингера лактат, который имеет сниженную концентрацию натрия (131 ммоль/л) в сравнении с нормальным физиологическим раствором и стерофундином. Низкая концентрация натрия и содержание лактата ограничивают его применение, особенно при нейрохирургической патологии.
Ключевые слова: дети, сбалансированные солевые растворы, внутривенная инфузия жидкости.
SnisarV.I., YehorovS.V.
Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Dnipro, Ukraine
THE USE OF CRYSTALLOID SOLUTIONS IN FLUID THERAPY IN CHILDREN (Literature Review)
Summary. Intravenous infusion therapy recently has a significant upward trend. Recommendations of M.A. Holliday, W.E. Segar included in the basis of fluid therapy led to predominant use of hypotonic solutions. Hyponatremia, which often develops in children and has a number of serious complications, was caused mainly by using them. To prevent the development of acute hyponatremia, it was recommended intravenous administration of 0.9% NaCl solution. However, acid-base disorders due to the development of hyperchloremic acidosis limit its use. In recent years, there are created and actively used solutions that not only help to correct fluid balance, electrolyte disorders, acid-base status, but also have organ-protective effect, which is certainly very important. Therefore, the use of balanced salt solutions as isotonic fluid of choice should take precedence over the introduction of 0.9% saline. The objective of this review — to provide a summary of the current concept of intravenous fluid administration in pediatric intensive care units. Certain tenets to be followed, when prescribing intravenous fluid to a child, are presented. We describe certain advantages and disadvantages of salt solutions, which are used in children. 0.9% NaCl solution is mainly compared with a balanced isotonic saline sterofundin, which has a concentration of sodium 140 mmol/l and significantly lower chloride concentration — 127 mmol/l, as well as potassium, magnesium that is more close to the composition of plasma. The review contains data on lactated Ringer's solution, which has a somewhat lower concentration of sodium (131 mmol/l) compared to a normal saline and sterofundin. The low concentration of sodium and lactate content somewhat limit its use, especially in neurosurgi-cal pathologies.
Key words: children, balanced salt solutions, intravenous fluid infusion.
