Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных распространенным перитонитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

№ 4 - 2014 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.381-002-031.82]:615.382

ПРИМЕНЕНИЕ КРИОСУПЕРНАТАНТНОЙ ФРАКЦИИ ПЛАЗМЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Е. А. Цеймах1. С. А. Кундиус2. В. А. Бомбизо2. П. Н. Булдаков2. А. В. Удовиченко2.

О. И. Смирнова2. А. А. Макин2

1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава

России (г. Барнаул)

2КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Барнаул)

Цель: сравнение комплексного лечения распространенного перитонита с применением криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы. Материалы и методы: проведено сравнительное изучение результатов комплексного лечения распространенного перитонита с применением криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы. Результаты: улучшение некоторых лабораторных показателей гемостаза, снижение риска развития тромбозов, более низкая летальность и лучшие исходы заболевания. Выводы. Криосупернатантная фракция плазмы может применяться вместо свежезамороженной плазмы для комплексного лечения распространенного перитонита и сопутствующего ДВС-синдрома.

Ключевые слова: распространенный перитонит, свежезамороженная плазма, криосупернатантная плазма, лечение.

Цеймах Евгений Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-61-24, 8 (3852) 24-48-73, е^Ш yea220257@mail.ru

Кундиус Сергей Александрович — заведующий отделением скорой медицинской помощи КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 24-58-30, 8-913-231-6647, е-mail: kundius-sergei@yandex.ru

Бомбизо Владислав Аркадьевич — кандидат медицинских наук, главный врач КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 66-95-21, 8 (3852) 66-95-24, е-mail: omegabva@mail.ru

Булдаков Павел Николаевич — кандидат медицинских наук, ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-таШ zifer@yandex.ru

Удовиченко Андрей Викторович — ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-таП: sga-barnaul@yandex.ru

Смирнова Ольга Ивановна — заведующий лабораторным отделением КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 26-22-08, е-mail: document.ant@ mail.ru

Макин Андрей Анатольевич — заведующий 2-м хирургическим отделением КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 24-58-29, е-mail: iiyps2@yandex.ru

Введение. Несмотря на достижения современной медицины, вопросы лечения распространенного перитонита остаются и сегодня во многом нерешенными, свидетельством чему является высокий уровень летальности у больных с этим заболеванием, колеблющийся от 20 до 42 %, по данным ведущих отечественных клиник [3, 6].

В ранее выполненных работах в нашей клинике было показано, что эффективность лечения больных распространенным перитонитом существенно повышается при включении в комплексную терапию больших доз свежезамороженной плазмы (СЗП) и гепарина [8]. Трансфузии СЗП остаются базисными и наиболее важными компонентами лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Высокая эффективность этой методики связывается с восстановлением у больных антитромботического потенциала крови — восполнением всех физиологических антикоагулянтов и компонентов плазминовой и калликреин-кининовой системы крови, что является необходимой предпосылкой для купирования процесса внутрисосудистого свертывания крови и деблокирования микроциркуляции в органах и очагах воспаления [1].

Однако недостатком заместительной терапии СЗП при ДВС-синдроме является чрезмерное повышение содержания в плазме септических больных факторов свертывания, в частности, фибриногена, фибронектина, VIII фактора, фактора Виллебранда, что ведет к повышению вязкости крови, усилению агрегации тромбоцитов и блокаде микроциркуляции в органах [1]. Введение факторов свертывания при трансфузиях СЗП необходимо проводить под обязательным прикрытием гепарина. В то же время гепаринотерапия может приводить к «рикошетным» тромбозам, вызывать тромбоцитопению и усиление агрегации тромбоцитов, инициировать развитие коагулопатий с возникновением сильных кровотечений, снижать уровень эндогенного гепарина, что не ликвидирует гиперфибриногенемию [1].

Частота тромботических и тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в абдоминальной хирургии варьирует от 28 до 33 % [1, 5], при этом частота ТЭО у больных распространенным перитонитом превышает 18 %, что приводит к смерти этих пациентов или способствует летальному исходу [7]. Существует мнение, что при абдоминальных операциях на 6-10-е сутки послеоперационного периода опасность ТЭО составляет более

50 %, а через месяц после оперативного вмешательства — 10-12 % [2].

В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения об успешном клиническом применении криосупернатантной фракции донорской плазмы (КСНП) при заболеваниях, протекающих с гиперагрегацией тромбоцитов и тромбозами — тромботической тромбоцитопенической пурпуре, микроангиопатической гемолитической анемии, гемолитикоуремическом синдроме [10]. При этом эффективность ее превышает эффективность применения СЗП [10].

Первые испытания КСНП в терапии острых и подострых ДВС-синдромов и ее состав изучены В. А. Елыкомовым в Алтайском краевом гематологическом центре [4]. Этими исследованиями установлено, что КСНП представляет собой препарат с полным набором физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы, но со значительным снижением количества фибриногена, фактора VIII, фактора Виллебранда.

КСНП получают при удалении из СЗП криопреципитата. У нас в стране этот продукт пока используется для производства белковых препаратов (альбумина, протеина) или вместо нативной плазмы (Типовой регламент производства сухого криопреципитата (ЦОЛИПК МЗ РСФСР Киевский ИИПК МЗ УССР, ЛИПК МЗ РСФСР) — М., 1978). В. А. Елыкомовым и соавторами [4] была разработана технология получения КСНП, обеспечивающая сохранение высокой активности естественных антикоагулянтов, и получен «Временный технологический регламент» на ее производство.

Все вышеизложенное послужило основанием для использования нами КСНП для лечения ДВС-синдрома у больных распространенным перитонитом.

Материалы и методы. Анализируются результаты лечения 192-х больных распространенным перитонитом, находившихся на лечении в хирургических отделениях нашей больницы в период с 2005 по 2011 год. Возраст больных варьировал от 15 до 96 лет. Мужчин было 117 (61,0 %), женщин — 75 (39,0 %). У 8-ми (4,2 %) пациентов был серозно-фибринозный перитонит, у 21-го (10,9 %) — каловый, у 62-х (61,5 %) — гнойный или фибринозно-гнойный, у 37-ми (19,2 %) — гнилостный. У 8-ми (4,2 %) пациентов наблюдался желчный перитонит, у 100 (52,1 %) — разлитой, у 92-х (47,9 %) — диффузный.

В реактивной стадии госпитализировано 24 (12,5 %) больных, токсической — 108 (56,3 %), терминальной с явлениями полиорганной недостаточности — 60 (31,2 %). У большинства пациентов (166 или 86,5 %) причиной перитонита оказались острые хирургические заболевания органов брюшной полости: деструктивный аппендицит — у 62-х больных, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — у 47-ми, перфоративный холецистит — у 11-ти, острая кишечная непроходимость — у 13-ти, инфицированный панкреонекроз — у 17-ти пациентов. Реже, у 21-го (10,9 %) больного причиной перитонита послужили повреждения органов брюшной полости при закрытой или открытой травмах живота. Послеоперационный перитонит наблюдался у 5-ти (2,6 %) пациентов. При неясной клинической картине 47-ми (24,5 %) больным была выполнена диагностическая лапароскопия, которая позволила уточнить диагноз и источник перитонита.

Больные основной группы (88 человек) получали в составе комплексной терапии трансфузии КСНП, больные группы сравнения (104 человека) — СЗП по ранее описанной методике [8].

По полу, возрасту, причинам и тяжести заболевания, характеру осложнений, давности

перитонита, клинической симптоматике, сопутствующим заболеваниям, показателям периферической крови, уровню белка в сыворотке крови обе группы были сопоставимы.

Объемы введения СЗП и КСНП были одинаковыми: 700-800 мл ежедневно или через день до окончания острого периода, в среднем от 4-х до 7-ми раз, затем в подостром периоде — 1-2 раза в неделю по 250-300 мл. Гепарин применялся в умеренных дозах (2,5-5 тыс. ЕД 4 раза в день подкожно) в течение всего периода проведения криоплазменной терапии.

Исследование системы гемокоагуляции и фибринолиза включали определение общих коагуляционных тестов и методов исследования конечного этапа свертывания (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), аутокоагуляционный тест (АКТ), тромбиновое время (ТВ), содержание фибриногена, паракоагуляционных тестов и методов определения уровня тромбинемии (орто-фенантролиновый тест (ОФТ), уровень D-димера), методов определения первичных физиологических антикоагулянтов и фибринолиза (активность антитромбина III (АТ-Ш), ХПа-калликреинзависимый фибринолиз (ХПа-ЗФ), индекс резерва плазминогена (ИРП) по показателям эуглобулинового лизиса, индуцированного стрептокиназой.

Результаты. Клинико-лабораторный эффект проводимой терапии оценивали через 8-10 дней после начала комплексного лечения. Положительный клинический эффект отмечен нами у подавляющего большинства больных обеих групп: уменьшались, а затем совсем проходили боли в животе, ликвидировались гипотония, тахикардия и парез кишечника, устранялись симптомы интоксикации, нормализовывалась температура тела. Динамика большинства коагуляционных тестов у больных в процессе лечения КСНП и СЗП была примерно одинаковой (табл. 1.)

Таблица 1

Параметры гемостаза в процессе лечения больных распространенным перитонитом свежезамороженной и криосупернатантной плазмой

Параметры Контроль До лечения Через 8-10 суток

х ± т х ± т Р х ± т Р

АЧТВ, с Основная группа Р0 45,7 ± 0,8 39,4 ± 0,73 < 0,001 > 0,5 42,0 ± 0,98* < 0,01 > 0,5

Группа сравнения Р0 39,5 ± 1,05 < 0,001 42,1 ± 1,05 < 0,02

АКТ на 10 мин, с Основная группа Р0 10,0 ± 0,2 20,5 ± 0,71 < 0,001 > 0,5 13,0 ± 0,54*** < 0,001 > 0,25

Группа сравнения Р0 20,4 ± 0,80 < 0,001 14,1 ± 0,86*** < 0,001

ПВ, с Основная группа Р0 17,4 ± 0,2 21,4 ± 0,45 < 0,001 > 0,5 18,9 ± 0,27*** < 0,001 > 0,5

Группа сравнения Р0 21,3 ± 0,48 < 0,001 19,1 ± 0,48** < 0,001

ТВ, с Основная группа Р0 15,5 ± 0,2 19,9 ± 0,47 < 0,001 > 0,5 17,6 ± 0,33*** < 0,001 > 0,1

Группа сравнения Р0 20,0 ± 0,62 < 0,001 16,9 ± 0,36*** < 0,01

Фибриноген, г/л Основная группа Р0 3,4 ± 0,2 7,5 ± 0,28 < 0,001 > 0,5 4,1 ± 0,37*** > 0,1 < 0,02

Группа сравнения Р0 7,5 ± 0,31 < 0,001 5,2 ± 0,34*** < 0,001

Антитромбин III, % Основная группа Р0 100,0 ± 2,5 60,6 ± 1,90 < 0,001 > 0,5 79,9 ± 2,51*** < 0,001 < 0,05

Группа сравнения Р0 60,8 ± 2,22 < 0,001 71,1 ± 2,90** < 0,001

Ортофенантролиновый тест, г/л*10-2 Основная группа Р0 3,4 ± 0,02 15,9 ± 1,07 < 0,001 > 0,5 7,5 ± 0,54*** < 0,001 < 0,05

Группа сравнения Р0 15,7 ± 1,18 < 0,001 8,7 ± 0,12*** < 0,001

Д-димер, мг/мл Основная группа Р0 0,1 ± 0,01 4,3 ± 0,33 < 0,001 > 0,5 2,2 ± 0,30* < 0,001 > 0,1

Группа сравнения Р0 4,2 ± 0,30 < 0,001 2,7 ± 0,27*** < 0,001

XIIa-ЗФ, мин Основная группа Р0 7,3 ± 0,6 61,1 ± 3,53 < 0,001 > 0,5 33,1 ± 2,91*** < 0,001 < 0,05

Группа сравнения Р0 60,8 ± 3,99 < 0,001 42,8 ± 3,28** < 0,001

ИРП, % Основная группа Р0 100,0 ± 2,1 64,4 ± 6,21 < 0,001 > 0,5 92,2 ± 2,78*** < 0,05 < 0,02

Группа сравнения Р0 64,1 ± 6,65 < 0,001 80,0 ±3,55* < 0,001

Примечание: достоверность отличия показателей от исходного уровня: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001; Р0 — достоверность отличия контрольных данных и у больных; Р — достоверность отличия показателей у больных в основной группе и в группе сравнения

До начала лечения у больных отмечены гиперфибриногенемия, снижение активности АТ-Ш, значительно выраженная тромбинемия, глубокая депрессия фибринолиза. Эти изменения свидетельствовали о наличии у больных признаков ДВС-синдрома. Статистически значимых различий между группами по параметрам гемостаза до начала лечения не выявлено. Анализ показателей гемостаза у больных распространенным перитонитом после применения криоплазменной терапии показал улучшение коагуляционного, антикоагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза. Трансфузии КСНП при этом позволяли быстрее ликвидировать гиперфибриногенемию, восстановить антитромботическую и фибринолитическую активность крови. Следовательно, применение КСНП в комплексной терапии больных распространенным перитонитом и сопутствующего инфекционно-септического ДВС-синдрома по ряду показателей коагулограммы давало лучший результат, чем применение СЗП.

Непосредственные результаты комплексного лечения больных распространенным перитонитом с применением плазмы представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты комплексного лечения больных распространенным перитонитом

Результаты лечения Основная группа (п = 88) Группа сравнения (п = 104) Р

Абс. число % Абс. число %

Выздоровели 79 89,8 82 78,8 < 0,05

Умерли 9 10,2 22 21,2 < 0,05

Всего 88 100 104 100 —

Обсуждение. Летальность в основной группе была ниже, чем в группе сравнения в 2,4 раза, различие статистически значимо (р < 0,05). Причины летальных исходов у анализируемых больных представлены в табл. 3.

Таблица 3

Причины летальных исходов у больных распространенным перитонитом

Причины смерти Группы больных Р

Основная (п = 88) Сравнение(п = 104)

Абс. число % Абс. число %

Сепсис, СПОН, в том числе: 8 9,1 13 12,5 > 0,5

— печеночно-почечная 5 5,7 9 8,7 > 0,5

— дыхательная 3 3,4 4 3,9 > 0,5

Инфаркт миокарда 0 0 3 2,9 > 0,5

ТЭЛА 0 0 4 3,9 > 0,5

Геморрагический инсульт 1 1,1 2 1,9 > 0,5

Всего 9 10,2 22 21,2 < 0,05

Наиболее частой причиной летальных исходов в обеих группах больных явился сепсис с полиорганной недостаточностью (СПОН). Статистически значимых различий по причинам смерти больных в обеих группах пациентов нами не выявлено. В основной группе не наблюдались тромботические и тромбоэмболические осложнения, в то время как в группе сравнения у 4-х пациентов обнаружен тромбоз в системе нижней полой вены с тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА), а у 3-х больных причиной смерти стал инфаркт миокарда.

Итак, трансфузии КСНП наиболее целесообразно применять у пациентов распространенным перитонитом при высоком риске развития тромботических осложнений, наличии гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии и гипертромбоцитозе.

Выводы

• Использование КСНП в комплексном лечении больных распространенным перитонитом по сравнению с применением СЗП в большей степени способствует уменьшению тяжести заболевания, предотвращению развития тромботических осложнений

и улучшает исходы заболевания.

• При сравнении динамики показателей гемокоагуляции и уровня физиологических антикоагулянтов в процессе лечения у больных распространенным перитонитом

с использованием КСНП и СЗП носят однонаправленный характер, однако восстановление активности фибринолиза и нормализация уровня фибриногена плазмы при использовании КСНП наступает раньше.

Список литературы

1. Баркаган З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З. С.

Баркаган, А. П. Момот. — М. : Ньюдиамед, 2001. — 286 с.

2. Березницкий Я. С. Оптимизация профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений : возможности и реальность / Я. С. Березницкий, Е. Н. Клигуненко, С. Н. Курыляк // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 4.

— С. 34-36.

3. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции

и абдоминального сепсиса / Б. Р. Гельфанд, В. А. Гологорский, С. З. Бурневич [и др.] // Consilium medicum. — 2000. — № 9. — С. 374-379.

4. Елыкомов В. А. Совершенствование диагностики и контролируемой терапии ДВС-синдрома на основе динамического исследования тромбинемии

и криосупернатанта плазмы : дис. ... д-ра мед. наук / В. А. Елыкомов. — Барнаул, 1998.

— 208 с.

5. Савельев В. С. Массивная эмболия легочных артерий / В. С. Савельев, Е. Г. Яблоков, А. И. Кириенко. — М. : Медицина, 1990. — 336 с.

6. Савельев В. С. Перитонит / В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов. — М. : Литера, 2006. — 206 с.

7. Смиренин С. В. Роль инфекционного фактора в развитии послеоперационных тромбоэмболических осложнений при разлитом перитоните : дис. ... канд. мед. наук / С. В. Смиренин. — М., 2005. — 157 с.

8. Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении больных распространенным перитонитом / Е. А. Цеймах, В. А. Бомбизо, А. М. Яцын [и др.] // Анналы хирургии. — 2002. — № 1. — С. 56-58.

9. Ashkenazi S. Role of bacterial cytotoxins in uremic syndrome and thrombocytopenic purpura / S. Ashkenazi // Annal. Revion of medicine. — 1993. — N 44. — P. 11-18.

10. Naumovski L. Treatment thrombotic thrombocytopenic purpura with cryosupernatant / L. Naumovski, H. E. Pellsbury // American journal of Hematology. — 1991. — N 38. — P. 250-251.

APPLICATION OF CRYOSUPERNATANT PLASMA FRACTIONS IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH WIDESPREAD PERITONITIS

E. A. Tseymakh1. P. N. Buldakov2. V. A. Bombizo2. A. V. Udovichenko2. S. A. Kundius2.

A. A. Makin2. 0.1. Smirnova2

1SBEIHPE «Altai State Medical University» of Ministry of Health (c. Barnaul) 2RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service» (c. Barnaul)

Purpose: comparison of complex treatment of widespread peritonitis with application of cryosupernatant fraction of plasma and fresh-frozen plasma. Materials and methods: comparative studying of results of complex treatment of widespread peritonitis with application of cryosupernatant fraction of plasma and fresh-frozen plasma is carried out. Results: improvement of some laboratory indicators of hemostasis, depression of risk of development of clottages, lower lethality and the best outcomes of a disease. Conclusions. Cryosupernatant fraction of plasma can be applied instead of fresh-frozen plasma for complex treatment of widespread peritonitis and accompanying DIC-syndrome.

Keywords: widespread peritonitis, fresh-frozen plasma, cryosupernatant plasma, treatment.

About authors:

Tseymakh Evgeny Aleksandrovich — doctor of medical science, professor, head of department of operational surgery and topographical anatomy at SBEI HPE «Altai State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (3852) 36-61-24, 8 (3852) 24-48-73, e-mail: yea220257@mail.ru

Buldakov Pavel Nikolaevich — candidate of medical science, intern of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: zifer@yandex.ru

Bombizo Vladislav Arkadyevich — candidate of medical science, chief physician at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 66-95-21, 8 (3852) 66-95-24, e-mail: omegabva@mail.ru

Udovichenko Andrey Viktorovich — intern of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone:: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: sga-barnaul@yandex.ru

Kundius Sergey Aleksandrovich — head of emergency medical service department at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 24-58-30, 8-913-231-6647, e-mail: kundius-sergei@yandex.ru

Makin Andrey Anatolyevich — head of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 24-58-29, e-mail: iiyps2@yandex.ru

Smirnova Olga Ivanovna — head of laboratory unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 26-22-08, e-mail: document.ant@ mail.ru

List of the Literature:

1. Barkagan Z. S. Diagnostics and controlled therapy of disturbances of hemostasis / Z. S. Barkagan, A. P. Momot. — M.: Newdiamed, 2001. — 286 P.

2. Bereznitsky Y. S. Prophylaxis optimization of thromboembolic postoperative complications: opportunities and reality / Y. S. Bereznitsky, E. N. Kligunenko, S. N. Kurylyak // Medicine and pharmaceutics News. — 2007. — № 4. — P. 34-36.

3. Antibacterial therapy of surgical abdominal infection and abdominal sepsis / B. R. Gelfand, V. A. Gologorsky, S.Z. Burnevich [etc.] // Consilium medicum. — 2000 . — № 9. — P. 374-379.

4. Elykomov V. A. Improvement of diagnostics and controlled therapy of the DIC-syndrome on the basis of dynamic research of thrombinemia and a cryosupernatant of plasma: theses. ... Dr. of medical science / V. A. Elykomov. — Barnaul, 1998. — 208 P.

5. Savelyev V. S. Massive embolism of pulmonary arteries / V. S. Savelyev, E. G. Yablokov, A. I. Kiriyenko. — M.: Medicine, 1990. — 336 P.

6. Savelyev V. S. Peritonitis / V. S. Savelyev, B. R. Gelfand, M. I. Filimonov. — M.: Letter, 2006. — 206 P.

7. Smirenin S. V. Role of infectious factor in development of postoperative tromboembolic episodes at diffuse peritonitis: dis. ... cand. of medical science / S. V. Smirenin. — M, 2005.

— 157 P.

8. Application of a cryoplazma-anti-ferment complex in treatment of patients with widespread peritonitis / E. A. Tseymakh, V. A. Bombizo, A. M. Yatsyn [etc.] // Surgery annals. — 2002.

— № 1. — P. 56-58.

9. Ashkenazi S. Role of bacterial cytotoxins in uremic syndrome and thrombocytopenic purpura / S. Ashkenazi // Annal. Revion of medicine. — 1993. — N 44. — P. 11-18.

10. Naumovski L. Treatment thrombotic thrombocytopenic purpura with cryosupernatant / L. Naumovski, H. E. Pellsbury // American journal of Hematology. — 1991. — N 38. — P. 250-251.