CC BY
83
Сизоненко Н.А., Суров Д.А., Соловьев И.А., и др.
ПРИМЕНЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ FAST TRACK В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЁННЫМ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
ПРИМЕНЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ FAST TRACK В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЁННЫМ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Сизоненко Н.А.1, Суров Д.А.1, Соловьев И.А.1, Демко А.Е.2, Бабков О.В.2, УДК: 616.351-006.6-007.272-089
Мартынова Г.В.2, Сергеева А.М.2
1 Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова, Санкт-Петербург
2 Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург
Резюме
В исследовании принимали участие 89 пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, включенных в основную и контрольную группы (45 и 44 человека, соответственно).
В лечении больных основной группы в предоперационном периоде применялись: информирование пациента и его психологическая подготовка, профилактика послеоперационной боли, тошноты и рвоты, тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Интраоперационные мероприятия включали местную анестезию кожи по линии лапаротомного доступа, декомпрессию толстой и тонкой (по показаниям) кишок, лаваж тонкой кишки, временную установку полиуретанового зонда для раннего энтерального питания, эмбриологически ориентированную оперативную хирургию и D3 лимфодиссекцию, катетеризацию влагалищ прямых мышц живота для выполнения футлярной блокады передних ветвей спинномозговых нервов, установку контрольного дренажа в малый таз. В послеоперационном периоде осуществляли раннюю мобилизацию, удаление мочевого катетера и дренажа после перевода пациента из отделения реанимации.
В качестве критериев сравнительной оценки изучали: интенсивность болевого синдрома, нуждаемость в анальгетиках, сроки купирование явлений энтеральной недостаточности, частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов, длительность послеоперационного периода, качество жизни пациентов после выписки из стационара.
Установлено, что предлагаемая оригинальная программа быстрой реабилитации данной категории больных является безопасным и эффективным путем улучшения непосредственных результатов хирургического лечения.
Ключевые слова: колоректальный рак, острая обтурационная толстокишечная непроходимость, ускоренное выздоровление после операции, fast track, enhanced recovery after surgery.
THE APPLICATION OF THE CONCEPT OF FAST TRACK IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER COMPLICATED BY ACUTE OBSTRUCTION
Sizonenko NA, Surov D.A., Soloviev IA, Demko A.E., Babkov C.V., Martynovа G.V., Sergeevа A.M.
The study involved 89 patients with acute colon obstruction of tumor genesis, included in the main and control groups (45 and 44 people, respectively).
Treatment of patients in the main group in the pre-operative period included: patient information and psychological training, prevention of postoperative pain, nausea and vomiting, thromboembolic and infectious complications. Intraoperative activities included: local anaesthesia of the skin along the line of laparotomy access, decompression of the colon and small (under indications) intestine, the small intestine lavage, temporary installation of a polyurethane catheter for early enteral feeding, embryology oriented surgery and D3-lymphadenectomy, rectus sheath catheterization to carry out rectus sheath block, drainage in the lesser pelvis. During the postoperative period, early mobilization, early removal of the urinary catheter and drainage were performed after the patient was transferred from the intensive care unit.
As the criteria for comparative assessment, the following matters were studied: the pain syndrome level using the numerical rating scale, needs in analgesics, terms of enteral insufficiency events relief terms, the occurrence of postoperative complications and fatal cases, duration of the post-operative period, quality of life of patients after discharge from hospital.
It is established that the proposed original program of rapid rehabilitation of this category of patients is a safe and effective way to improve the immediate results of surgical treatment.
Keywords: colorectal cancer, acute colorectal obstruction, fast track, enhanced recovery after surgery.
Введение
Рак толстой кишки является одной из наиболее распространённых злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, устойчиво занимающей в структуре онкологической заболеваемости в мире и России ведущие позиции [4]. Особенностью данной патологии является высокая частота развития жизнеугрожающих осложнений, наиболее частым (до 70%) из которых является острая обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН). Это осложнение развивается у 20-40% больных, подавляющее большинство из которых относится к группе пожилого и старческого возраста (50-80%) и, как правило, имеет неблагоприятный преморбидный фон [2; 10]. Кроме того, важной клинической особенностью при остром нарушении проходимости толстой кишки является отсутствие у больных отдаленных метастазов, что существенным образом повышает требования, предъявляемые к организации и объему хирургической
помощи. Несмотря на то, что в течение многих десятилетий проблема лечения больных ОТКН опухолевого генеза активно изучалась различными отечественными хирургическими школами, результаты лечения данной патологии далеки от совершенства. По-прежнему сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений (35-50%), а также значительная послеоперационная летальность, которая может достигать 50% [1; 5; 7; 8; 9].
Отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных осложненным КРР дают еще меньше оснований для оптимизма.
На наш взгляд, следует выделить три основных составляющих проблемы. Во-первых, объективная тяжесть состояния больных (возраст, преморбидный фон) и жиз-неугрожающего осложнения, развившегося вследствие онкологического процесса, неизбежно обусловливающего значимые нарушения базисного метаболизма и иммунодефицит, которые во многом определяют неудовлет-
ворительные непосредственные результаты. Во-вторых, необходимость одновременного решения в ходе экстренного оперативного вмешательства двух, на первый взгляд, несовместимых задач: ликвидация тяжелого осложнения и обеспечение онкологического радикализма, который, как известно, является значимым и независимым предиктором выживаемости. В-третьих, фактически полное отсутствие, судя по данным литературы, эффективных и целенаправленных попыток интегрирования современных достижений плановой колоректальной хирургии в систему оказания хирургической помощи больным декомпенсированной ОТКН опухолевого генеза.
Одним из потенциальных направлений улучшения непосредственных результатов лечения данной категории пациентов, на наш взгляд, является концепция ускоренного восстановления после операции (enhanced recovery after surgery - ERAS), предложенная более 20 лет назад датским анестезиологом и реаниматологом Г. Кехлетом [12]. Убедительно показав свою безусловную клиническую и экономическую эффективность в плановой хирургии, эта программа, по понятным причинам, не нашла в настоящее время применения в хирургии осложненного колоректального рака (КРР). В единичных работах зарубежных исследователей изложены предварительные результаты первичной клинической апробации данной концепции в рамках хирургического лечения больных острой ОТКН опухолевого генеза [13; 14; 15; 18].
В то же время, применение программы ускоренного выздоровления (ПУВ), обладая очевидными преимуществами, способна открыть широкие перспективы для существенного улучшения непосредственных результатов оперативных вмешательств у данных пациентов.
Целью настоящего исследования был сравнительный анализ результатов применения ПУВ в хирургическом лечении больных КРР, осложненным острым декомпенсированным нарушением толстокишечной проходимости.
Материалы и методы
В проспективном рандомизированном контролируемом параллельном клиническом исследовании, предварительно одобренным независимым этическим комитетом, в настоящее время приняли участие 89 пациентов с острой ОТКН опухолевого генеза, госпитализированных по неотложным показаниям в клинику кафедры военно-морской хирургии ВМедА имени С.М. Кирова и в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе. Рандомизация осуществлялась при помощи таблиц случайных чисел. В исследование включались только пациенты с декомпенсированной толстокишечной непроходимостью. Критерии исключения: распространенный перитонит, множественная органная дисфункция и сочетанные осложнения злокачественного новообразования (кровотечение, перфорация, абсцесс). Кроме того, при интраоперационном выявлении неопухолевых причин непроходимости или локализации
опухоли в прямой кишке больные также были исключены из проводимого исследования.
Все пациенты (п = 89) были разделены на две группы: основную, в которой была применена ПУВ (п = 45), и контрольную, больные которой получали традиционное хирургическое лечение (п = 44). Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, степени операционно-анестезиологического риска, уровню физиологических и операционных параметров (CR-POSSUM), локализации опухоли и виду оперативного вмешательства (Табл. 1). Всем больным, включенным в исследование, выполнялись резекции различных отделов ободочной кишки с тотальной мезоколонэктомией: правосторонние геми-колэктомии или левосторонние обструктивные резекции (типа Гартмана).
В лечении больных основной группы использовались следующие компоненты ПУВ: в предоперационном периоде - детальное информирование пациента о его состоянии, планируемом оперативном вмешательстве и об особенностях послеоперационного периода, обучение его мероприятиям ранней послеоперационной реабилитации, разметка кожи передней брюшной стенки (предполагаемая и альтернативная) под возможную ко-лостому, профилактика послеоперационной тошноты,
Табл. 1. Характеристика исследуемых групп пациентов
Показатель Основная группа (n = 45) Контрольная группа (n = 44) р
Возраст (Ме) 70 (63,75; 80,25) 70,5 (61; 78,75) 0,515
Пол: мужчины,% женщины, % 19 (42,2) 26 (57,8) 20 (45,5) 24 (54,5) 0,94 0,973
Локализация опухоли в толстой кишке:
слепая, % 7 (15,5) 6 (13,6) 0,923
восходящая, % 4 (8,9) 3 (6,8) 0,84
печеночный изгиб, % 1 (2,2) 2 (4,6) 0,55
поперечная ободочная, % 4 (8,9) 3 (6,8) 0,84
селезеночный изгиб, % 5 (11,1) 4 (9,1) 0,887
нисходящая, % 4 (8,9) 5 (11,4) 0,832
сигмовидная, % 12 (26,7) 10 (22,7) 0,91
ректосигмоидный отдел, % 8 (17,8) 11 (25) 0,778
Виды оперативных вмешательств:
правосторонняя гемиколэктомия, % 12 (26,7) 13 (29,5) 0,927
левосторонняя обструктивная резекция (типа Гартмана), % 33 (73,3) 31 (70,5) 0,987
Продолжительность догоспитального периода, сутки (Ме) 3 (2; 5) 4 (3; 5,75) 0,813
Длительность операции, мин (Ме) 175 (140; 222,5) 200 (151,25; 240) 0,822
Длительность общей анестезии, мин (Ме) 222,5 (183,75; 280) 260 (205; 290) 0,71
CR-POSSUM: риск осложнений, % (Ме) риск летальности, % (Ме) 52,5 (29,5; 71,75) 19,5 (10; 33,75) 45 (37; 64,5) 21,5 (14,5; 34,5) 0,229 0,62
Сизоненко Н.А., Суров Д.А., Соловьев И.А., и др.
ПРИМЕНЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ FAST TRACK В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЁННЫМ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
рвоты, а также инсулинорезистентности, тромбоэмбо-лических и инфекционных осложнений. Интраопера-ционные мероприятия включали местную анестезию кожи по линии лапаротомного доступа, выполнение декомпрессии толстой и тонкой (по показаниям) кишок, лаваж тонкой кишки полиэлектролитными смесями с антигипоксантом, рациональную эмбриологически обоснованную и препарат-ориентированную оперативную технику, отказ от пролонгированной назогастроинте-стинальной интубации и установку полиуретанового зонда за связку Трейца для ранней энтеральной поддержки, постановку одного контрольного дренажа в малый таз и катетеризацию влагалищ прямых мышц живота с целью пролонгированного послеоперационного обезболивания. В послеоперационном периоде осуществляли мероприятия ранней реабилитации в пределах постели сразу после экстубации в отделении интенсивной терапии, раннюю вертикализацию и удаление мочевого катетера, а также дренажа из малого таза после перевода пациента в хирургическое отделение. Кроме того, исключали применение опиоидных анальгетиков и минимизировали объем целенаправленной инфузионной терапии, которую прекращали после начала раннего энтерального питания. Подробно программа ускоренного выздоровления больных основной группы представлена в таблице 2.
В качестве критериев сравнительной оценки результатов апробации ПУВ анализировались следующие показатели:
- интенсивность болевого синдрома (цифровая рейтинговая);
- сроки ликвидации явлений энтеральной недостаточности (появление шумов кишечной перистальтики, отхождения газов и стула, миоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта);
- сроки «готовности» пациента к выписке после операции (опросник QoR-40) [16];
- длительность послеоперационного периода;
- частота и тяжесть послеоперационных осложнений (по классификации Clavien-Dindo) [11];
- послеоперационная летальность;
- качество жизни больных после операции (опросники MOS SF-36, шкала Бартела).
Миоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта регистрировалась с помощью гастроэнте-ромонитора компьютерного носимого одновременного мониторирования кислотности верхних отделов ЖКТ и регистрации ЭГГ ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ».
Кроме того, оценивали процент реализации мероприятий, включенный в перечень соответствующих клинических рекомендаций (Москва, 2016 г.) в предложенной и адаптированной к хирургическому лечению осложнений КРР программе [3].
Все данные были подготовлены и составлены с использованием компьютерной программы Excel Microsoft Office 2010. Статистический анализ выполнялся в программе Statistica 10.0. Данные анализированы с помощью описательной и аналитической статистики. Для проверки характера распределения данных использовался тест Колмогорова-Смирнова. Парный t-критерий был использован для сравнения данных между этими двумя группами, когда они показали нормальное распределение.
Табл. 2. Компоненты ПУВ в хирургическом лечении больных острой ОТКН опухолевого генеза
Предоперационный период
Интраоперационный период
Послеоперационный период
• детальное информирование пациента (ближайших родственников), психологическая подготовка - «памятка пациенту»
• разметка кожи передней брюшной стенки (предполагаемая и альтернативная) под возможную колостому
• механическая подготовка субстенотического отдела толстой кишки (в рамках консервативного лечения)
• профилактика послеоперационной инсулинорезистентности - 20% раствор глюкозы 5 мг/кг/мин (внутривенно)
• профилактика послеоперационной тошноты и рвоты - домперидон 10 мг или его аналоги (сублингвально)
• профилактика тромбоэмболических осложнений (компрессионный трикотаж)
• профилактика инфекционных осложнений - ци-профлоксацин 200 мл + метрогил 100 мл (внутривенно за 40 мин до начала операции)
• профилактика болевого синдрома - кеторол 20 мг (внутримышечно за 30 мин до начала операции)
• местная инфильтрационная анестезия по линии кожного разреза (лидокаин 0,5%)
• декомпрессия толстой кишки
• одномоментная декомпрессия и лаваж тонкой кишки (при наличии показаний)
• энтеральная терапия (полиэлектролитные смеси, антигипоксанты - Цитофлавин 20мл)
• эмбриологически обоснованная и препарат-ориентированная оперативная хирургия
• отказ от длительный назога-строинтестинальной интубации
• постановка полиуретанового зонда за связку Трейца для раннего энтерального питания
• дренирование малого таза
• катетеризация влагалищ прямых мышц живота для послеоперационного обезболивания
• ранняя активизация (комплекс реабилитационных мероприятий в пределах постели сразу после экстубации в ОРИТ)
• ранняя вертикализация (первые сутки послеоперационного периода)
• удаление мочевого катетера после перевода в клинику
• удаление дренажа из брюшной полости в первые сутки после операции;
• ранняя энтеральная нутриционная поддержка (500-1000 мл полиэлектролитной смеси + цитофлавин 20 мл)
• сокращение объема и длительности инфузионной терапии по мере нарастания энтеральной поддержки
• применение прокинетиков (Мотилиум 10 мг, Ганатон 50 мг)
• раннее пероральное питание (сипинг изокалорийных питательных смесей до 500 мл в первые сутки)
• антибиотикопрофилактика в течение 48 часов послеоперационного периода
• послеоперационное обезболивание (сегментарная анестезия, НПВС, отказ от опиоидных анальгетиков)
• непрямые антикоагулянты (НМГ) с 1 суток послеоперационного периода
и-критерий Манна-Уитни был использован, когда данные не имели нормального распределения. Для категориальных данных использовались х2 - Пирсона или точный критерий Фишера. Р-значение менее 0,05 считалось статистически значимым. Большинство результатов представлено в виде медианы показателя с указанием 25-го и 75-го перцентилей.
Результаты
Послеоперационный болевой синдром у пациентов основной группы не превышал 5-6 баллов в первые сутки с постепенным регрессом до 0,5-1 балла к 4-5 суткам. Необходимости в применении наркотических анальгетиков не было. У пациентов основной группы наблюдался более короткий период восстановления функций желудочно-кишечного тракта: отсутствие тошноты и рвоты, энтеральное питание было начато, в среднем, спустя 36-48 часов после операции, при этом появление шумов кишечной перистальтики отмечалось в течение первых суток, а отхождение газов - в течение 24-36 часов, стула - на 2-3 сутки после операции. Раннее восстановление моторной и эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта, своевременное устранение энтераль-ной недостаточности, а также надежное купирование болевого синдрома закономерно нашли отражение в результатах объективной оценки «готовности» 34 пациентов (75,6%) группы ускоренного восстановления к выписке на долечивание (амбулаторное лечение, дневной стационар) к 5 суткам послеоперационного периода (при отсутствии ранних послеоперационных осложнений). В среднем, продолжительность послеоперационного периода в основной группе составила 8,67±1,7 суток. Были отмечены 8 случаев послеоперационных осложнений: 6 - 1-Ша степени и 2 - ШЬ^ степени по классификации Clavien-Dindo. Летальность в основной группе больных составила 14% (п = 6). Восстановление до исходного уровня показателей качества жизни, а также физического и психологического компонентов здоровья на 30 сутки после выписки из стационара были зарегистрированы у 29 пациентов (64,4%) основной группы.
В то же время в контрольной группе у 26 больных (59,1%) болевой синдром в раннем послеоперационном периоде достигал 7-8 баллов, что потребовало применения опиоидных анальгетиков у 11 пациентов (25%). Следует отметить, что у большинства больных (п = 36, 81,8%) болевой синдром сохранялся на уровне 4-5 баллов до 4 суток послеоперационного периода. Обращало на себя внимание замедленное восстановление двигательной активности желудочно-кишечного тракта, что проявлялось сохранявшейся у 23 больных (52,3%) в течение 36-72 часов после операции тошнотой и рвотой. При этом появление шумов кишечной перистальтики отмечено, в среднем, только к исходу 2 суток, начало от-хождения газов - 2-3 и стула - 3-4 сутки, соответственно. Объективная «готовность» к выписке, на основании анкетирования, была зарегистрирована на 9 сутки по-
слеоперационного периода, средняя продолжительность которого в контрольной группе составила 14±2,3 суток. Зарегистрированы 13 случаев ранних послеоперационных осложнений: 8 - 1-Ша степени и 5 - ШЬ^ степени по классификации Qavien-Dmdo. Необходимо отметить, что для коррекции послеоперационных осложнений у 4 пациентов (9%) потребовалось выполнение повторных оперативных вмешательств. Послеоперационная летальность в контрольной группе пациентов составила 25% (п = 11). Показатели качества жизни оказались снижены, преимущественно за счет замедленного восстановления способности к самообслуживанию, боли, эмоционального и социального функционирования.
Обсуждение
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности применения ПУВ в хирургическом лечении больных острой ОТКН опухолевого генеза. Необходимо отметить, что разработанный и апробированный в решении ургентных задач протокол, по сути, является результатом адаптации клинических рекомендации, принятых в 2016 г. на XIX съезде Общества эндоскопических хирургов России. Очевидно, что ряд положений, которые не могут быть применены в неотложной ситуации, были исключены из предложенной мультимодальной программы. В то же время, значительную позитивную роль в существенном улучшении непосредственных результатов хирургического лечения больных осложненным КРР сыграли такие компоненты, как отказ от пролонгированной назогастроинтестинальной интубации, интраоперационная декомпрессия толстой и тонкой (по показаниям) кишок, ранняя энтеральная терапия и нутритивная поддержка, минимизация количества дренажей, раннее удаление зондов и катетеров, а также широкое использование регионарной анальгезии.
Особое значение для успешной реализации ПУВ в неотложной ситуации, на наш взгляд, имеет интраопе-рационный этап, а именно - эмбриологически ориентированный характер оперативной хирургии. Именно этот, исключительно важный компонент играет, по сути, системообразующую роль для всей послеоперационной составляющей предложенной мультимодальной системы быстрой реабилитации. Предварительное центральное лигирование магистральных сосудов, наряду с принципиальным отказом от «трансмезоколярных» резекций в пользу мобилизации удаляемого органокомплекса в границах фасций слияния позволяет не только минимизировать кровопотерю и обеспечить высокую безопасность вмешательства, но и получить качественный препарат, в полной мере отвечающий современным требованиям онкологического радикализма в рамках так называемой «препарат-ориентированной хирургии». Снижение трав-матичности широкомасштабного открытого оперативного вмешательства в определенной, а на наш взгляд, значительной степени нивелирует его безусловные недостатки в сравнении с лапароскопической технологией, которая, как
Сизоненко Н.А., Суров Д.А., Соловьев И.А., и др.
ПРИМЕНЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ FAST TRACK В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЁННЫМ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
известно, является ключевым элементом в реализации принципа минимизации оперативного доступа в рамках концепции fast track в колоректальной хирургии. Несмотря на кажущуюся противоречивость вышеизложенного положения, именно оно создает предпосылки для достаточно смелых, с точки зрения общепринятых тенденций в неотложной хирургии, тактических решений (раннее удаление дренажей, катетеров, зондов и т.д.). Необходимо отметить, что идеология применения современных принципов онкологического радикализма в экстренной хирургии осложненного КРР в настоящее время обсуждается в зарубежной литературе и рассматривается в качестве наиболее перспективного направления развития современной оперативной хирургии [17].
В целом, 63% компонентов ПУВ, рекомендованных Российским Обществом Хирургов к применению в плановой хирургии ободочной кишки, было использовано в адаптированной мультимодальной программе ускоренной реабилитации после неотложных операций у больных острой ОТКН опухолевого генеза.
Отдельного обсуждения заслуживают принципы, которые лежат в основе современной тактики хирургического лечения данной категории пациентов. Основополагающим обстоятельством, определившим успех применения адаптированной концепции ERAS в неотложной хирургии осложненного КРР, на наш взгляд, является идентичность ее патогенетического содержания и принципов современной тактики хирургического лечения острой ОТКН опухолевого генеза.
Что же определяет перспективы успешной реализации ПУВ в неотложной хирургии и улучшения ее результатов? Отказавшись от предметного анализа, построенного на принципах описания эффектов отдельных компонентов ERAS, можно констатировать, что комплексное применение в экстренной хирургии периоперационных мультимодальных методик создает необходимые условия для эффективного решения ключевой задачи неотложной хирургии - устранения жизнеугрожающего осложнения. В этой связи, одним из базисных условий является своевременное ослабление гиперкатаболического метаболического ответа на экстренное оперативное вмешательство, лежащее в рамках концепции быстрой метаболической оптимизации (metabolic optimized fast track concept - MOFA), целью которого является, в первую очередь, обеспечение необходимых условий для эффективной многокомпонентной интенсивной терапии множественной органной дисфункции, неизбежно, в той или иной степени, обусловливающей послеоперационные осложнения и летальность [6]. Множественная органная дисфункция у больных ОТКН, как правило, развивается на фоне декомпенсации выраженной сопутствующей патологии. При этом, триггерным механизмом, по нашему мнению, основанном на патофизиологическом анализе концепции ERAS, является энтеральная недостаточность, с ее закономерными проявлениями в виде дисметаболических,
в том числе трофологических, белково-энергетических, водно-электролитных, кислотно-основных и, как правило, иммунных нарушений. Длительность существования и выраженность этих патологических последствий декомпенсированного нарушения толстокишечной проходимости определяют в ектор и динамику развития множественной органной дисфункции у данной категории больных. Именно эти патологические синдромы являются целью прямого или опосредованного, но, как показали предварительные результаты проводимого рандомизированного исследования, высокоэффективного воздействия различных компонентов ПУВ у больных осложненным колоректальным раком.
Своевременное устранение и профилактика ключевых патогенетических факторов закономерно сказалось на непосредственных результатах хирургического лечения больных. В первую очередь применение мультимодальной системы быстрой реабилитации позволило существенно уменьшить частоту послеоперационных осложнений, главным образом IIIb-V степени по классификации Clavien-Dindo. Закономерным следствием снижения частоты «тяжелых» осложнений стали, с одной стороны, уменьшение послеоперационной летальности, а с другой - сокращение длительности послеоперационного периода. При этом следует подчеркнуть очевидную, но, тем не менее важную, на наш взгляд, зависимость продолжительности послеоперационного периода от наличия осложнений и их тяжести. В случае неосложненнного послеоперационного периода его продолжительность в группе ускоренного выздоровления составила 8 суток; при наличии осложнений I-IIIa степени - 17 суток, а при осложнениях IIIb-V степени - до 40 суток, соответственно. Таким образом, анализ предварительных результатов проводимого исследования позволяет сделать ряд заключений.
Во-первых, применение идеологии ERAS в неотложной хирургии осложненного колоректального рака является возможной, безопасной и эффективной технологией, обеспечивающее существенное улучшение её непосредственных результатов.
Во-вторых, основным клиническим эффектом реализации принципов ПУВ является снижение частоты послеоперационных, в первую очередь «тяжелых» осложнений (IIIb-V степени по Clavien-Dindo) и, как следствие, летальности.
В-третьих, ПУВ позволяет сократить длительность послеоперационного периода до 8 суток в случае его не-осложненного течения.
В-четвертых, необходимо отметить, что в целом непосредственные результаты хирургического лечения больных острой ОТКН опухолевого генеза в случаях применения разработанной программы быстрой реабилитации сопоставимы с аналогичными показателями планового оперативного лечения пациентов с раком толстой кишки. Последнее обстоятельство, учитывая характер основного заболевания, тяжесть осложнений и
крайне неблагоприятный преморбидный фон у больных ОТКН, заслуживает особого внимания.
На наш взгляд, можно с уверенностью констатировать, что внедрение ПУВ в практику неотложной хирургии является современной и наиболее перспективной стратегией улучшения результатов лечения больных острой ОТКН опухолевого генеза.
Литература
1. Алиев, С.А. Колоректальный рак: заболеваемость, смертность, инвалидность, некоторые факторы риска / С.А.Алиев, Э.С.Алиев // Вестник хирургии им.
И.И. Грекова. - 2007. Т. 165, № 4. - С. 118-122.
2. Дибиров, М.Д. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / М.Д. Дибиров, Е.А.Малышев, А.Б. Джад-жиев // Клиническая геронтология. - 2008. - Т. 14, № 4. - С. 11-16.
3. Затевахин, И.И. Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке / И.И. Затевахин, И.Н. Пасечник, С.И. Ачкасов, Р.Р. Губайдуллин, К.В. Лядов, Д.Н. Проценко, Ю.А. Шелыгин, М.Ш. Цициашвили // Доктор.Ру. - 2016. - Т. 12-1, № 129. - С. 8-21.
4. Карпин, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2016 (заболеваемость и смертность) / А.Д. Карпин, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2018. - 250 с.
5. Ковалев, А.И. - Стратегия и тактика неотложной абдоминальной хирургии / А.И. Ковалев. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. - 360 с.: илл.
6. Луфт, В.М. Концепция «Быстрая Метаболическая Оптимизация» при предоперационной подготовке пациентов в абдоминальной хирургии / В.М.Луфт, А.В.Дмитриев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2017. - № 10.
- С. 65-71.
7. Тотиков, З.В. Лечение больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью (с комментарием) / З.В.Тотиков, В.З.Тотиков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2017. - № 3. - С. 17-23.
8. Шелыгин, Ю. А. - Колопроктология. Клинические рекомендации / Ю.А.Ше-лыгин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 491-518.
9. Щаева, С.Н. Тактические аспекты хирургического лечения осложненного колоректального рака (обзор литературы) // Онкологическая колопроктология.
- 2017. - Т. 7, № 1. - С. 57-68.
10. Яицкий, Н.А. Опухоли толстой кишки / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, С.В. Васильев. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 372 с.
11. Dindo, D. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien // Ann Surg. - 2004. Vol. 240, № 2. - P. 205-213.
12. Kehlet, H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // Br J Anaesth. - 1997. Vol. 78, № 5. - P. 606-617.
13. Lohsiriwat, V. Enhanced recovery after surgery vs conventional care in emergency colorectal surgery // World J Gastroenterol. - 2014. - Vol. 20, № 38.
- P.13950-13955.
14. Roulin, D. Enhanced recovery pathway for urgent colectomy / D. Roulin, C. Blanc, M. Muradbegovic, D. Hahnloser, N. Demartines, M. Hübner // World J Surg. - 2014.
- Vol. 38, № 8. P. 2153-2159.
15. Shida, D. Modified enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols for patients with obstructive colorectal cancer / D. Shida, K. Tagawa, K. Inada, K. Nasu, Y. Seya-ma, T. Maeshiro, S. Miyamoto, S. Inoue, N. Umekita // BMC Surg. - 2017. - Vol. 17, № 1. - P. 18.
16. Shida, D. The postoperative patient-reported quality of recovery in colorectal cancer patients under enhanced recovery after surgery using QoR-40 / D.Shida, K.Wakamatsu, Y. Tanaka, A. Yoshimura, M. Kawaguchi, S. Miyamoto, K. Tagawa // BMC Cancer. - 2015. № 15. - P. 799.
17. Teixeira, F. Can we respect the principles of oncologic resection in an emergency surgery to treat colon cancer? / F.Teixeira, E.H. Akaishi, A.Z. Ushinohama, T.C. Dutra, S.D. Netto, E.M. Utiyama, C.O. Bernini, S. Rasslan // World J Emerg Surg. - 2015.
- № 10. - P. 5.
18. Wisely, J.C. Effects of an enhanced recovery after surgery programme on emergency surgical patients / J.C.Wisely, K.L.Barclay // ANZ J Surg. - 2016. - Vol. 86, № 11.
- P. 883-888.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: n_sizonenko@mail.ru
