CC BY
43
Вестник АГИУВ № 1, 2014
АГ/УВ
УДК 616.37-002-08
А. С. Куанышбеков, Ж. М. Тулеуов, М. А. Садыбеков
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК
г. Алматы
ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
АННОТАЦИЯ
Способ лечения больных острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом включает высокопоточную гемодиафильтрацию крови в режиме предилюции. 8 результате происходит максимальное выведение эндотоксинов из организма, уменьшение числа летальных исходов, предупреждение развития тяжелых осложнений, сокращение сроков госпитализации вследствие более быстрого улучшения состояния и раннего купирования симптомов заболевания.
Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, панкреонекроз, высокопоточная гемодиафильт-рация крови.
В хирургической паикреатологии накоплен значительный опыт применения различных эфферентных методов лечения острого деструктивного панкреатита и панкреонекроза. К ним относятся: гемосорбпия, лимфодренаж и лимфосорбция, гемодиализ, плазмаферез, фильтрация крови, ксеносплено- и гепатопер-фузия, иммунно-сорбция, экстракорпоральная оксигенация крови, квантовая гемотерапия, электрохимическое окисление [1]. Однако, несмотря на большое разнообразие способов лечения и средств интенсивной терапии, уровень летальности среди оперированных больных деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом остается высоким - 50-85 %, а при молниеносной форме - 98-100% [2,3]. Таким образом, весьма актуальной является разработка новых, более эффективных способов лечения данной патологии.
Наиболее близким к изучаемому нами является способ лечения больных острым деструктивным панкреатитом, включающий низкопоточную улырагемоф ил ы рацию, т.е. очищение крови путем диффузного и конвекционного транспорта веществ, растворенных в плазме крови, через полупроницаемую мембрану за счет создания трансмембранного давления [4].
Однако данный способ малоэффективен при детоксикационных мероприятиях вследствие того, что при этом выводятся эндотоксины только с молекулярным весом до 500 дальтон. Доказано, что при остром деструктивном панкреатите и панкреонекрозе активизированные панкреатические и лизосомальные ферменты, факторы калликреин-кининовой системы, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы и другие вазоактивные и токсические продукты из сосудистого русла поджелудочной железы (ПЖ) поступают в организм в большом количестве. Они имеют большой молекулярный вес - от 20000 дальтон и выше. Именно эти вещества вызывают тяжелую эндогенную интоксикацию и расстройства гемодинамики, определяя тяжесть течения и прогноз заболевания [5,6]. При этом отмечается неэффективный перенос эндотоксинов из-за малой ультрафильтрации через низкопроницаемую мембрану (не более 3 л).
Отличительной особенностью эффективного способа лечения больных острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом является проведение высокопоточной гемодиа-фильтрации крови в режиме предилюции в течение 3-4 ч со скоростью кровотока 350-
450 мл/мин., когда в иредилюционный контур подают замещающую жидкость со скоростью 150-200 мл/мин. При этом объем замещающей жидкости и ультрафильтрата составляет не менее 30-40 л. Гемодиафильтрацию крови в режиме предилюции осуществляли ежедневно до нормализации лабораторных показателей крови. В результате применения данного способа изменяется патогенез токсемии:
1. Большой размер пор (20-30 ангстрем или более) высокопроницаемых мембран способствует беспрепятственному удалению всего пула средних молекул - эндотоксинов (500-50000 дальтон) при панкреонекрозе.
2. Режим предилюции при гемодиафильтра-ции крови обеспечивает прохождение большого объема замещающей жидкости через высо-копроницаемую мембрану без сопротивления.
3. Большой объем замещающей жидкости (более 30-40 л за сеанс), проходящий через высокопроницаемую мембрану, обеспечивает высокий уровень конвективною удаления эндотоксинов из организма.
Осуществление способа предусматривает:
• проведение высокопоточной гемодиа-фильграции крови в режиме предилюции с объемом замещающей жидкости не менее 30-40 л на аппарате "Диалог + B-BRAUN (ГДФ)". Гемодиафилырация происходит в течение 3-4 ч со скоростью кровотока 350-450 мл/мин. При этом в контур до высокопоточного диализатора подается замещающая жидкость со скоростью 150-200 мл/мин., что обеспечивает высокий конвективный перенос эндотоксинов через мембрану. Процедуры проводят ежедневно до нормализации клинического состояния и лабораторных показателей крови. Эффективность предлагаемого способа подтверждается клиническим примером.
Больная Н.М., 56 лет. Поступила в хирургическое отделение 16.08.2013 г. с диагнозом «острый деструктивный панкреатит» через сутки от начала заболевания: после обильного застолья с принятием жирной пищи, алкоголя. Жалобы на тошноту, повторную рвоту, сильные боли в верхней половине живота постоянного харакгера, опоясывающие с иррадиацией в спину. Сознание ясное, кожные покровы бледные. Со стороны внутренних органов: в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритмичные, симптом покола-чивания с обеих сторон отрицательный. Пульс
98 уд. в 1 мин. АД 105/50 мм рт. ст. Температура тела 38,2 °С. Язык суховат, обложен. Живот вздут. Резкая болезненность в эпигастрии. Симптом Щеткина - отрицательный. Больная обследована: при поступлении OAK: Эр -4,4x1012/л, Нв - 98 г/л, ЦП - 0,8; лейкоциты -10,6x109/л, Э - 3%, М - 1 %, П - 4%, С - 70 %, JI - 19 %, СОЭ - 34 мм/ч, токсическая зернистость ++.
Биохимический анализ крови: ACT - 0,07, AJIT - 0,14, билирубин - 10,2 мкмоль/л, мочевина - 6,4 ммоль/л, белок - 70,0 г/л, глюкоза -6,78 ммоль/л.
Диастаза мочи - 1012 ед. при норме 16-64 ед. Коагулограмма: протромбиновый индекс 98 %, фибриноген Б пол, время рекальцифика-ции 120 с, фибринолитическая активность -более 3 ч. ОАМ без особенностей.
Назначенное лечение: голод, инфузионная терапия в объеме 2 л, включающая физиологический раствор 1600 мл, глюкоза 5 % - 200,0, новокаин 0,25 % - 100,0, препараты: платифил-лин 0,2 % - 2,0, димедрол 1 % - 1,0, КС1 7,5 % - 30,0, преднизолон - 30 мг внутривенно ка-пельно. адекватное обезболивание (промедол 2 % - 1,0 в/'м 3 раза). Витамины В1 3,0 в/в, В6 3,0 в/в. Местная гипотермия - холод на эпига-стральную область. Проводился постоянный контроль АД, ЧСС, ЧД, диуреза, t тела. Осмотрена хирургом. Рекомендовано лечение по предлагаемому способу.
Высокопоточная гемодиафильтрация крови проводилась в режиме предилюции с объемом замещающей жидкости 35 л на аппарате "Диалог +B-BRAUN" (ГДФ).
Гемодиафильтрацию осуществляли в течение 4 ч со скоростью кровотока 400 мл/мин. Замещающую жидкость подавали со скоростью 150-200 мл/мин. перед высокопоточным диализатором. В процессе лечения после первой процедуры состояние больной значительно улучшилось, вздутие живота и боли в эпигастрии сохранялись, однако стали менее интенсивными: t-36,6 °С, пульс 84 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, вздут. Перистальтические шумы вялые. Диурез достаточный. АД 120/70 мм. рт. ст. Диастаза мочи - 232 ед.
На 2-е сутки проведена вторая процедура гемодиафильтрации в режиме предилюции, после окончания которой: живот не вздут, легкая болезненность в эпигастральной области. Пе-ритониальных знаков нет. Перистальтика ки-
А Вестник АГИУВ № 1, 2014
АГИУВ
шечника активная. Диастаза мочи 128 ед. Продолжена консервативная терапия. Па 3-й сутки боли в животе купировались. Кожные покровы обычной окраски. АД 130/85 мм рт. ст. Пульс 86 в 1 мин. Живот не вздут, перистальтика кишечника нормальная. Диурез адекватен, моча светлая. Диастаза мочи снизилась до нормы - 64 ед. На момент выписки из стационара на амбулаторное лечение общее состояние улучшилось, нормализовался пульс -78 уд. в мин. и АД - 130/80, исчезли явления интоксикации. Живот не вздут, мягкий, безболезненный.
При выписке через 12 дней: OAK: лейкоциты 9,2x109/л, эритроциты 4,3х1012/л, Нв 156 г/л. Биохимия крови: глюкоза 6,38 ммоль/л, билирубин 11 мкмоль/л, общий белок 65 г/л, мочевина 2,8 ммоль/л. ОАМ: белок (-), лейкоциты 5 в п/з, эпителий един, в п/зр. Рекомендовано наблюдение участкового гастроэнтеролога.
В хирургическом отделении ЦКБ МЦ УДП РК было проведено лечение 28 больных с острым деструктивным панкреатитом и панк-реонекрозом. Из них мужчин было 18, женщин 10. Возраст больных 36-72 лег. Все пациенты были обследованы и пролечены в соответствии с общепринятыми стандартами оказания экстренной помощи при данной патологии.
Больные были разделены на 2 группы, идентичные по полу и возрасту. По тяжести состояния и характеру патологического процесса больные в исследуемых ipynnax значительно не различались. Основную группу составили 14 больных, которым лечение проводилось по предлагаемому способу с применением высокопоточной гемодиафильтрации крови в режиме предилюции. У 14 пациентов лечение проводили по способу-аналогу, они получали низ-копоточную улырагемофилырацию.
В обеих группах больных одновременно применялась традиционная консервативная терапия данного заболевания, которая заключалась в проведении адекватной инфузионной терапии с коррекцией водно-электролитного баланса, кислотно-щелочною равновесия, обезболивании, антибактериальной терапии. Эффективность способов лечения оценивали по из-
менению тяжести течения заболевания, клинической картине, исчезновению симптомов интоксикации, данным лабораторных анализов и срокам стационарного лечения.
Полученные результаты В основной группе у 11 из 14 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания в результате проведенной терапии состояние нормализовалось после 2-х процедур высокопоточной гемодиафильтрации крови в режиме предилюции. У 3-х больных с тяжелым течением нанкреонекроза потребовалось проведение 3-й процедуры. Больные основной группы в среднем получали лечение в течение 6-8 дней. Нормализация клинических и лабораторных данных у них наступила на первые сутки после проведенного лечения.
В контрольной группе состояние 12 больных со среднетяжелым течением и тяжелым течением нормализовалось только на 8-10-й день лечения, а 2 больным проведено оперативное лечение и состояние их стабилизировалось только на 24-е сутки.
Нормализация клинических и лабораторных данных в группе сравнения наступила не раньше чем через 8 суток госпитализации. Длительность пребывания больных основной группы в стационаре составила не более 8 койко-дней, контрольной группы - 15 дней. Тяжелые осложнения зарегистрированы в контрольной группе в 2-х случаях, летальности ни в одной группе не было.
Таким образом, предложенный способ лечения больных с острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом позволяет эффективно бороться с эндотоксемией, за короткое время приводит к нормализации клинико-лабо-раторных показателей, предупреждая развитие тяжелых осложнений.
Применение предлагаемого способа позволяет высокоэффективно выводить эндотоксины, уменьшает число летальных исходов, повышает эффективность дезинтоксикационных мероприятий, предупреждает развитие тяжелых осложнений, сокращает сроки госпитализации вследствие более быстрого улучшения состояния и раннего купирования симптомов заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1 Боженков Ю.Г., Щербюк А.Н., Шалин С.А. Практическая панкреатология. - М.: Медицинская книга, 2003. - 211 с.
2 Ивашкин В. Т., Минасян Г. А. Лечение хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепагол., колопрокгол. - 1996. - № 4. - С. 10-17.
3 Малиновский Н. Н., Агафонов Н. П., Решетников Е. А. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. - 2000. - № 1. - С. 4-7.
4 Радионов И. А., Краснов К. А., Тарабрин В. И. Обоснование патогенетического лечения и пути снижения осложнений при хирургическом лечении первичного хронического панкреатита // Медицинский альманах. - 2008. - № 15. - С. 97-100.
5 Friess Н. Варианты лечения хронического панкреатита: хирургия - современный стандарт лечения // Вестник клуба панкреатологов. - 2012. - № 15. - С. 16-22.
6 Родников С. Е., Луцевич О. Э., Толстых М. П. и др. Способ низкопоточной ультрагемофиль-грации при лечении больных панкреонекрозом: Патент на изобретение. RUS 2363498-16.01.2008.
ТУЙ1Н
Жт десгруктивп панкреатитпен жэне панкреонекрозбен ауыратын наук,астарды емдеу тэсшше предилюция режимшдеп канныц аса кдтты агысы гемодиафильтрациясы жатады. Нэтижес1нде агзадан коп мелшерде эндотоксиндердщ шьнарылуы, ел1м-жтм жагдайларыныц азаюы, ауыр аск,ынулар дамуыныц алдын алу, наукастыц жай-куй1шц жы.тдамырак, жак,саруы жзне ауру сим-пгомдар 1)Ш ерте ток,тату эсершен емдеуге жаткызу мерз1мшщ кыск,аруы байк,алады.
ТуЙ1нд1 свздер: жпт деструктивт1 панкреатит, панкреонекроз, к,анныц аса катты агысы гемо-д иафильтра цияс ы.
SUMMARY
The method of treatment of patients with acute destructive pancreatitis and pancreatic necrosis involves high flux hemodiafiltration of blood under predilution mode. As a result, endotoxins are fully removed from the body, the number of deaths is reduced, serious complications are avoided, and hospitalization term is reduced due to quicker improvement and early reversal of symptoms.
Key words: acute destructive pancreatitis, pancreatic necrosis, high flux hemodiafiltration of blood.
