CC BY
16
Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2015. Том 5. № 6
ID: 2015-06-1276-A-5293 Оригинальная статья
Емельянова Н.В., Чехонацкая М.Л., Россоловский А.Н.
Применение диффузионно-взвешенного изображения почек для динамической оценки состояния почечной паренхимы после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Ключевые слова: дистанционная ударно-волновая литотрипсия
Общепризнано, что дистанционная литотрипсия (ДЛТ) является неинвазивным методом, который хорошо переносится пациентами и сопровождается низким процентом осложнений [1]. Однако результаты многочисленных исследований показали, что ударная волна, независимо от природы генератора, вызывает значительное число побочных эффектов. К типичным изменениям после процедуры ДЛТ следует относить: деструкцию почечной ткани в зоне клубочков, нарушения почечной микроциркуляции, отек и интерстициальные нарушения медуллярного слоя почки, разрыв капилляров, тромбоз венул, кровоизлияние и частичный некроз канальцев с исходом в нефросклероз, а в более отдаленном периоде артериальную гипертензию и снижение функции [2].
Очевидно, что внедрение в клиническую практику новых критериев оценки степени повреждения почечной паренхимы, сопоставимое по информативности с морфологическими исследованиями, могло бы послужить объективной основой для оптимизации сроков проведения повторных сессий дистанционной литотрипсии.
Одним из таких критериев может служить диффузионно - взвешенная магнитно-резонансная томография. В отечественной литературе практически отсутствуют сведения о применении диффузионно-взвешенной МРТ. Сигнал диффузионно - взвешенного изображения (ДВИ) складывается из движения молекул воды во внеклеточном, внутриклеточном и внутрисосудистом пространствах. Степень ограничения диффузии в биологических тканях коррелирует с целостностью клеточных мембран и клеточным составом тканей. Диффузия не зависит от времен релаксации и является независимым фактором, влияющим на контрастность изображения.
Для характеристики диффузионного движения протонов в сложной среде и для количественного анализа ДВИ введено понятие измеряемого коэффицента диффузии (ИКД или, в англоязычной литературе, ADC - арраге^ diffusion coefficient). На картах ИКД цвет каждого пиксела соответствует ИКД. Значение ИКД можно определить автоматически, обведя на карте область интереса.
При различных повреждающих воздействиях на клетку развивается каскад патологических реакций. Одним из параметров, по которым можно оценить степень повреждения ткани, является диффузия молекул воды во внеклеточном пространстве. Все диффузионные исследования проводят без введения контрастного вещества, что важно для тяжёлых больных [3-6].
В связи с этим целью нашего исследования явилась оценка степени травматичности малоинвазивной процедуры - ДЛТ с применением ДВИ и стандартных маркеров почечного повреждения.
Материал и методы
Обследовано 60 пациентов с нефролитиазом, оперированных в урологическом отделении ГБУЗ Тамбовская ОКБ. Все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 28 больных, которым потребовался 1 сеанс ДЛТ для достижения эффективной фрагментации конкремента за один период нахождения больного в стационаре. Плотность камней по данным компьютерной томографии у пациентов данной группы в среднем составила 800-1100 HU, количество импульсов за сеанс 2500, мощность генератора 12-15,5 кВ.
Вторая группа включала 32 больных МКБ с камнями средней и высокой плотности (800-1300 HU и более), которым выполнено 2 сеанса ДЛТ. Степень освобождения полостной системы от конкремента после первого сеанса в данной группе в среднем составила 52,9% и существенно зависела от плотности, размера, месторасположения и химического состава и конкремента, а также длительности анамнеза МКБ.
Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше 60 лет, острый пиелонефрит, обструкция мочевыводящих путей, почечная недостаточность в острой и терминальной стадиях, внепочечная локализация конкрементов, а также тяжелая сопутствующая патология, в том числе выраженная артериальная гипертензия, морбидное ожирение, сахарный диабет и онкологические заболевания.
Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее в себя клинические, лабораторные и инструментальные методы, соответствующие порядкам оказания специализированной помощи пациентам с МКБ. Дополнительно всем пациентам проводили магнитно-резонансную томографию почек с получением диффузионно-взвешенного изображения и определением ИКД на аппарате SIGNA HDxt 1,5Тл фирмы General Electric, ультразвуковое допплеровское сканирование на аппарате General Electric Medical Systems LOGIQ™5 Service Manual (США) и иммуноферментный анализ с определением уровня В2-микроглобулина мочи. Иммуноферментный анализ с определением уровня бета2-микроглобулина мочи проводили с использованием коммерческого набора производства ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия). Учет результатов реакции проводили на микропланшетном фотометре Multiscan Ascent производства Thermo Electron Corporation (Финляндия). Обработку данных и вычисление концентрации бета2 - микроглобулина проводили с использованием программы "Ascent Software™ ver.2.6" производства Thermo Labsystems (Финляндия). Результаты выражали в мкг/мл мочи.
Забор мочи осуществлялся в утренние часы. Полученный материал переносили в пробирки типа «Эппендорф» - в три пробирки по 1,5 мл. Образцы собранной мочи замораживали и хранили при -200 С до 3 месяцев. Повторные циклы оттаивания, и заморозки не допускались.
Все исследования выполняли на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е, 9-е, 12-е, 14-е сутки, через 1, 3 месяца после ДЛТ. Для количественного анализа диффузионно-взвешенного изображения мы использовали индекс коэффицента диффузии. Значение ИКД мы определяли автоматически, обведя на карте область интереса.
© Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2015
www.medconfer.com
Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150)
2015. Volume 5. Issue 6
Результаты
Показано, что при ДЛТ возникает повреждение почечной паренхимы различной степени выраженности, усугубляющееся при увеличении числа сеансов. К ранним маркерам острого почечного повреждения у пациентов с нефролитиазом следует относить значения ИКД.
Было получено граничное значение ИКД, свидетельствующее о наличии повреждения почечной паренхимы. ИКД ниже 85% свидетельствовал о наличии повреждения почечной паренхимы, этому соответствовало повышение Ri до 0,72±0,05 у 60% пациентов. При ИКД 85% было отмечено снижение уровня В2-микроглубулина мочи в среднем на 34% от уровня его максимальных значений. С понижением ИКД и увеличением Ri, а также уровня В2-микроглобулина мочи отмечается повышение степени почечного повреждения. Во 2-й группе выявляли увеличение сроков восстановления лучевых и лабораторных маркеров повреждения тубулоинтерстиция на 57% относительно 1-й группы.
У большинства пациентов 1-й группы ИКД был сниженным на 7-9-е сутки.
Подобные изменения у больных 1-й группы с минимально инвазивной оперативной процедурой свидетельствуют о нарушении процессов микроциркуляции в периоперационном периоде, превосходящие исходные изменения внутрипочечного кровотока. ИКД, используемый в качестве маркера почечного повреждения демонстрирует большую чувствительность по сравнению с такими стандартными методами оценки, как индекс резистентности (Ri). Восстановление Ri до исходных значений происходило к 5-7-м суткам.
ИКД у пациентов 2-й группы был сопоставим с ИКД пациентов 1-й группы, но его снижение было продолжительнее по срокам (10-12-е сутки).
Обсуждение
Таким образом, ДЛТ приводит к повреждению почечной паренхимы различной степени выраженности, возрастающей с увеличением количества сеансов дробления. Несмотря на относительную малоинвазивность описываемых в исследовании вмешательств, у больных
1-й и 2-й групп отмечались различной степени выраженности повреждение почечной паренхимы. ИКД, показатели дуплексного сканирования микроциркуляторного русла, уровень ß2-микроглобулина мочи отражают сущность патофизиологических изменений в результате альтерации почечной паренхимы и позволяют более четко представить механизмы нарушения почечной функции на фоне операционной травмы. Очевидно, что наличие информативных критериев повреждения почечной паренхимы в ходе хирургического лечения нефролитиаза могло бы служить ориентиром для оптимизации сроков проведения повторных процедур у больных нефролитиазом.
Заключение
Использование МРТ с определением ИКД и дуплексного сканирования почечного кровотока является высокоинформативным методом оценки нарушения микроциркуляции почечной паренхимы у больных после ДЛТ. Снижение ИКД на раннем послеоперационном этапе можно отнести к маркерам острого почечного повреждения у пациентов с нефролитиазом. Все диффузионные исследования проводят без введения контрастного вещества, что важно для тяжёлых больных. Появилась возможность изучить не только структурные и патологические изменения, но и оценить физико-химические и патофизиологические процессы в целом или его отдельных структур. Возможность визуализизации диффузии позволила осуществить дифференциацию тканей в соответствии с их клеточной структурой. Использование новейших медицинских технологий, одной из которых является ДВИ, внесет коррективы, как в методы диагностики, так и в подходы к лечению больных с нефролитиазом, создавая предпосылки для более углубленного понимания динамики развития патологических процессов в почечной паренхиме.
Литература
1. McAteer J.A., Evan A.P. The acute and long-term adverse effects of shock wave lithotripsy. Semin Nephrol 2008; 28: 200-213.
2. Гулямов С.М. Диагностика, профилактика и лечение повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии : дис. ... канд. мед. наук. Спб., 2004; 140 с.
3. Grenier N., Basseau F., Ries М., et. al. Functional MRI of the Kidney. Аbdоm Imaging 2003; 28: 164-175.
4. Wen J.G., Ringgaard S., Frokiar J., et. al.Contralateral compensatory kidney growth in rats with partial unilateral ureteral obstruction monitored Ьу magnetic resonance imaging. J Urol 1999; 62: 1084-1089.
5. Аляев Ю.Г., Мухин Н.А., Григорян В.А. и др. Магнитно-резонансная урография в комплексном обследовании нефрологических больных. Терапевтический архив 2002; (6): 73-76.
6. Шимановский Н.Л., Наполов Ю.К. Применение магнитно-резонансной визуализации с контрастным усилением для диагностики заболеваний мочевыделительной системы. Урология 2006; (6): 93-95.
www.medconfer.com
© Bulletin of Medical Internet Conferences, 2015
