CC BY
40
Применение чрескожной временной окклюзии коронарного синуса у пациента с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST при отсутствии гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий (клиническое наблюдение)
Б.Е. Шахов1, Е.Б. Шахов1*, Д.В. Петров2, Д.В. Волков2, А.С. Новиков2, А.В. Никольский2, К.А. Косоногов2
1ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия" Минздрава России, Нижний Новгород 2ГБУЗ НО "Городская клиническая больница № 5", Нижний Новгород
Поиск новых способов восстановления адекватного антеградного кровотока по коронарным артериям у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ(ОКСспБТ) без гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарного русла является малоизученной проблемой. Приведено клиническое наблюдение больного с ОКСспБТ без гемодинамически значимого поражения коронарных артерий и замедлением антеградного кровотока по бассейну передней нисходящей артерии (ПНА). Пациенту была проведена чрескожная временная окклюзия коронарного синуса в течение 10 мин в режиме "инфляции-дефляции" баллонного катетера. Процедура оказала непосредственное положительное воздействие на коронарную гемодинамику в виде купирования дистального коронаро-спазма, улучшения миокардиальной перфузии и восстановления адекватного антеградного кровотока по бассейну ПНА.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, подъем сегмента БТ, нативные коронарные артерии, временная окклюзия коронарного синуса, периферический ангиоспазм.
Цель: продемонстрировать клиническое наблюдение успешного применения чрескожной временной окклюзии коронарного синуса у пациента с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ (ОКСспБТ) при отсутствии гемодинамиче-ски значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Обоснование. Поиск новых способов восстановления антеградного кровотока по коронарным артериям, купирования коро-нароспазма и улучшения миокардиальной перфузии у пациентов с ОКСспБТ без гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарного русла является малоизученной проблемой настоящего времени.
* Адрес для переписки: Шахов Евгений Борисович
Нижегородская государственная медицинская академия" МЗ РФ
603000, Нижний Новгород, ул. Белинского, д.64, кв. 41
Тел.: 8-910-79-550-79
E-mail: es-ngma@yandex.ru
Статья получена 26 апреля 2015 г
Принята к публикации 3 июля 2015 г
Методы. У пациента с ОКСспБТ без гемодинамически значимого поражения коронарных артерий проводилась чрескожная временная окклюзия коронарного синуса в течение 10 мин в режиме кратковременной "инфляции-дефляции" баллонного катетера. До и после процедуры производился расчет скорости антеградного кровотока по коронарному бассейну, оценивалась мио-кардиальная перфузия с помощью методик ТРО и ОиВЕ.
Результаты. У обследуемого нами больного с развитием клинической картины ОКСспБТ при проведении коронарографии наблюдались признаки замедления анте-градного кровотока, коронароспазма и снижения миокардиальной перфузии, преимущественно в бассейне передней нисходящей артерии (ПНА) (ТРОПнА = 80 кадров; с1пна = 2,0 ± 0,1 мм; ОиВЕпнА = 11,2). Используемая временная окклюзия коронарного синуса оказала непосредственное положительное воздействие на коронарную гемодинамику, преимущественно в бассейне ПНА (ТРОПНА = 55 кадров; СПНА = 2,7 ± 0,2
мм; ОыВЕПНД = 26,8). При окклюзии главной кардиальной вены возрастающее давление в венулах способствует расширению арте-риол и, следовательно, улучшает перфузию миокарда в зоне ишемии.
Заключение. Временная обтурация просвета главной кардиальной вены оказывает непосредственное воздействие на восстановление антеградного коронарного кровотока в бассейне ПНД, купирование явлений ангиоспазма и улучшение миокардиальной перфузии.
Список сокращений
ОКСспБГ - острый коронарный синдром с подъемом сегмента
ЭКГ - электрокардиография ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
ПНД - передняя нисходящая артерия
ОД - огибающая артерия
ПКД - правая коронарная артерия
Введение
В настоящее время в 30% случаев ранняя инвазивная стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ (ОКСспБТ) ограничивается проведением только диагностической коро-нарографии (1, 2). Основанием для отказа от эндоваскулярной коррекции нередко является как выраженное многососудистое поражение венечных артерий, заставляющее интервенционного кардиолога отдать предпочтение "открытой" коронарной хирургии, так и отсутствие гемодинамически значимого (стенозов >50%) атеросклеротического поражения артериального русла сердца. Последняя причина, выявляемая у 10% пациентов с ОКСспБТ, часто сопряжена с восстановлением нормальной проходимости венечных артерий, но возникновением явлений замедления антеградного кровотока по коронарному артериальному руслу, дистального коронароспазма и снижения периферической миокардиальной перфузии (3).
Поиск новых способов и технологий восстановления адекватного антеградного кровотока по коронарным артериям, купирования дистального коронароспазма и улучшения периферической миокардиальной перфузии у пациентов с ОКСспБТ без гемо-динамически значимого атеросклеротиче-ского поражения венечного артериального русла является малоизученной проблемой
и приоритетной медицинской задачей настоящего времени.
Приводим клиническое наблюдение успешного применения новой технологии чрес-кожной временной окклюзии коронарного синуса у пациента с ОКСспБТ при отсутствии гемодинамически значимого атеросклеро-тического поражения коронарных артерий.
Клиническое наблюдение
Больной С., 34 года, без коронарного анамнеза, поступил в приемное кардиологическое отделение ГБУЗ НО "Городская клиническая больница № 5" Нижнего Новгорода с жалобами на интенсивные загрудинные боли сжимающего характера, длительностью более 60 мин, возникшие после тяжелой физической нагрузки (табл. 1). Болевой синдром не купировался нестероидными противовоспалительными средствами и сопровождался повышением артериального давления до 210/100 мм рт.ст.
На этапе первичного медицинского контакта у пациента были выявлены клиническая и электрокардиографическая (ЭКГ) картина ОКСспБТ, ишемические изменения в передней группе грудных отведений (рис. 1). Начато базовое терапевтическое лечение с применением наркотических анальгетиков и антиагрегантов, включая нагрузочную дозу тикагрелора (180 мг).
Пациент в экстренном порядке доставлен в сосудистый центр: время "первичный медицинский контакт - сосудистый центр" - 20 мин. На момент осмотра в приемном кардиологическом отделении - стабилизация клинической картины в виде купирования болевого синдрома, снижения артериального давления. Отмечены признаки прогрессивного улучшения ЭКГ-картины (рис. 2).
Таблица 1. Характеристика больного С., 34 года
Анамнестические признаки Да / нет
Факторы риска развития ишемической
болезни сердца:
курение Да
артериальная гипертензия Да
наследственная предрасположенность Нет
гиперлипидемия Нет
сахарный диабет Нет
перенесенные ранее инфаркты миокарда Нет
предшествующая коронарная хирургия Нет
Медикаментозный прием:
антиангинальные средства Да
нитраты Нет
бета-блокаторы Нет
антагонисты кальция Нет
аспирин Нет
гиполипидемические средства Нет
Таблица 2. Сравнительная оценка основных показателей кардиогемодинамики у больного с OKCcnST на доопера-
ционном этапе
Показатели кардиогемодинамики Первичный медицинский контакт Сосудистый центр Динамика улучшения, %
ЭКГ-картина в грудных отведениях V1-Vз:
элевация сегмента ST, мВ 0,28 0,08 71,5
амплитуда зубца T, мВ 0,84 0,31 63,1
Частота сердечных сокращений в минуту 92 70 24,0
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. 210 140 33,4
Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст. 100 80 20,0
Отмечены ЭКГ-признаки снижения элевации сегмента ST с уменьшением амплитуды зубца Т в отведениях V^V3 (табл. 2).
Несмотря на положительную динамику клинической и ЭКГ-картины, пациент направлен в рент-геноопреационную, оборудованную ангиографи-ческим комплексом "Innova 3100-IQ" (GE Medical Systems, France), для проведения экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Время от первичного медицинского контакта до начала ЧКВ составило 52 мин.
При проведении селективной коронарогра-фии: правый тип коронарного кровоснабжения миокарда. Передняя нисходящая артерия (ПНА) и ее ветви: гемодинамически значимых сужений нет, дистальные сегменты артерий узкие, резкое замедление контрастирования дистальных отделов ПНА (рис. 3).
Огибающая артерия (ОА) и ветви тупого края: без гемодинамически значимых сужений, дистальные сегменты артерий узкие. Правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви: гемодинамиче-
ски значимых сужений нет, признаки умеренного атероматоза в среднем сегменте ПКД с формированием участка сужения 20%.
Произведены расчет скорости антеградного кровотока по бассейнам ПНД, ОД, ПКД и оценка периферической миокардиальной перфузии с помощью методик ТРО и ОиВЕ соответственно (4-6). Особенности коронарного кровотока и уровень миокардиальной перфузии анализировались минимум в трех ангиографических проекциях, зафиксированных со скоростью 30 кадров в секунду после интракоронарного введения раствора нитроглицерина. При помощи программы денсито-метрического анализа степени сужения коронарного русла сердца произведен расчет диаметров дистальных отделов ветвей левой и правой коронарных артерий (табл. 3). Диагностировано выраженное замедление антеградного кровотока по венечным артериям сердца, выявлены признаки дистального коронароспазма в ветвях левой коронарной артерии и снижения периферической мио-кардиальной перфузии (см. рис. 3).
Рис. 3. Днгиографические признаки замедления контрастирования ПНД. а - "толчкообразное" замедленное контрастирование ПНД; б - узкие, спазмированные дистальные отделы ПНД с явлениями снижения периферической миокардиальной перфузии.
Таблица 3. Расчет скорости антеградного коронарного кровотока и оценка периферической миокардиальной перфузии у пациента с ОКСспЭГ
TFS Средний диаметр в дистальном сегменте, мм QuBE, баллы
Анализируемая артерия: число кадров
ПНА 80 2,0 ± 0,1 11,2
первая ветвь тупого края 66 1,7 ± 0,2 12,3
заднебоковая ветвь от ПКА 42 3,1 ± 0,1 15,3
Таблица 4. Особенности выполнения процедуры чрескожной временной окклюзии коронарного синуса и критерии
ее адекватности
Чрескожная временная окклюзия коронарного синуса Показатель
Максимальная продолжительность процедуры, с 600
Количество сеансов инфляций баллона 20
Среднее время инфляции баллона, с 19 0 ± 5,5
Количество сеансов дефляций баллона 20
Среднее время дефляции, с 13 2 ± 4,3
Среднее время достижения "плато" давления заклинивания в синусе, с 14 5 ± 4,8
Среднее исходное давление в коронарном синусе, мм рт.ст. 4, 6 ± 1,7
Среднее давление заклинивания в коронарном синусе, мм рт.ст. 31 8 ± 6,8
С целью купирования явления выраженного замедления антеградного кровотока по венечным артериям сердца, дистального коронаро-спазма в ветвях левой коронарной артерии, а также увеличения периферической миокардиальной перфузии пациенту с ОКСспБТ" было решено выполнить процедуру чрескожной временной окклюзии коронарного синуса. Внутривенно было введено 10 000 ЕД гепарина для достижения активированного времени свертывания крови от 250 до 300 с.
Для доступа к коронарной венозной системе сердца осуществлялась пункция подключичной вены справа с последующей установкой в устье коронарного синуса доставляющей системы. По доставляющей системе в проксимальный отдел главной кардиальной вены проводился стандартный двухпросветный баллонный катетер типа Swan-Ganz 7 F. Выполнялось тщательное позиционирование баллонного катетера вблизи устья коронарного венозного синуса перед зоной впадения малой кардиальной вены. Такая позиция катетера обеспечивала возможность полного прекращения оттока крови по главной кардиальной вене в полость правого предсердия во время максимальной дилатации концевого баллона. После создания временной окклюзии коронарного синуса свободный внутренний просвет баллонного катетера подключался к датчику инвазивного давления в составе диагностического комплекса GE Healthcare Mac-Lab/ SpecialsLab 6.8 (GE Medical Systems, USA). Время, затраченное на катетеризацию коронарной венозной системы и позиционирование баллонного катетера, составило 12 мин.
Чрескожная временная окклюзия коронарного синуса проводилась в течение 10 мин в ре-
жиме кратковременной "инфляции-дефляции" баллонного катетера по авторской методике T.P. Van de Hoef, F. Nolte, R. Delewi и соавт. с обязательным выполнением контрольной ангиографии через 3 мин после завершения процедуры (7). Отсутствие сброса крови в правое предсердие из коронарного синуса подтверждалось ангиогра-фически при выполнении контрастной флебографии. Измерение инвазивного давления в коронарном синусе играло важную роль в определении адекватности временной окклюзии (табл. 4).
В процессе проведения временной окклюзии коронарного синуса гемодинамика пациента была стабильной, болевой синдром отсутствовал. Через 3 мин после завершения процедуры окклюзии коронарного синуса была проведена оценка основных показателей кардиогемоди-намики. Были выявлены признаки улучшения ЭКГ-картины (рис. 4).
Выявлено снижение элевации сегмента ST и уменьшение амплитуды зубца Т в отведениях V,-V3 (табл. 5).
Выполнена контрольная ангиография. Отмечено значительное увеличение скорости антеградного кровотока по бассейнам ПНА, ОА, ПКА с явлениями купирования дистального корона-роспазма в ветвях левой коронарной артерии -диагностировано расширение дистальных отделов ветвей левой коронарной артерии, улучшение периферической миокардиальной перфузии (рис. 5).
Признаки улучшения периферической миокардиальной перфузии выявлялись отчетливо (табл. 6).
Учитывая улучшение ангиографической, электрокардиографической и клинической картины, операция была завершена. Скорректиро-
Рис. 4. Улучшение ЭКГ-картины после проведения чрескожной временной окклюзии коронарного синуса (значительное снижение элевации сегмента БТ и уменьшение зубца Т в отведениях V1-Vз).
Рис. 5. Ангиографические признаки улучшения контрастирования ПНА. а - увеличение скорости пассажа контрастированной крови по ПНА; б - расширение дистальных отделов ПНА, улучшение миокардиальной перфузии.
Таблица 5. Сравнительная оценка основных показателей кардиогемодинамики у больного с OKCcnST на после-
операционном этапе
Показатели кардиогемодинамики Перед процедурой После процедуры Динамика улучшения, %
ЭКГ-картина в грудных отведениях V1-Vз:
элевация сегмента ST, мВ 0,08 0,04 50,0
амплитуда зубца T, мВ 0,31 0,20 35,5
Частота сердечных сокращений в минуту 70 66 5,7
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. 140 130 7,1
Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст. 80 75 6,3
Таблица 6. Расчет скорости антеградного коронарного кровотока и оценка периферической миокардиальной перфузии у пациента с ОКСспЭГ
TFS Средний диаметр в дистальном сегменте, мм QuBE, баллы
Анализируемая артерия: число кадров
ПНА 55 2,7 ± 0,2 26,8
первая ветвь тупого края 46 2,2 ± 0,2 23,4
заднебоковая ветвь от ПКА 37 3,3 ± 0,1 17,6
вана дезагрегантная терапия, назначен прием антагонистов кальция.
Обсуждение
Настоящее клиническое наблюдение демонстрирует оригинальный подход к решению проблемы восстановления адекватного антеградного кровотока по коронарным артериям, купирования дистального коро-нароспазма и улучшения периферической миокардиальной перфузии у пациентов с ОКСспБГ без гемодинамически значимого атеросклеротического поражения венечного артериального русла. Чрескожная временная окклюзия главной кардиальной вены при индуцированной ишемии миокарда, как экспериментальное направление, возникла в середине XX столетия, являясь продолжением концепции ретроградной перфузии коронарного синуса, предложенной S. Meerbaum и соавт. (8, 9). Однако своему внедрению в широкую клиническую практику в XXI веке методика обязана T.P. Van de Hoef, F. Nolte, R. Delewi и соавт., продемонстрировавшим эффективность процедуры временной окклюзии главной кардиальной вены в коррекции периферической миокардиальной перфузии у пациентов с ОКСспБГ (7, 9). Демонстрируемые учеными особенности изменения кардиогемодинамики у больных с острым коронарным синдромом после проведения временной окклюзии венозного русла сердца послужили основой для возможности применения методики у наблюдаемого нами пациента с острой ишемией миокарда и гемодинамически незначимым
поражением венечного артериального русла сердца.
Так, у обследуемого нами больного с внезапным развитием и быстрой редукцией клинической картины ОКСспБТ" в отведениях V^V3 при проведении коронарографии наблюдалось гемодинамически незначимое поражение коронарных артерий. У пациента выявлялись признаки замедления анте-градного кровотока, дистального коронаро-спазма и снижения периферической мио-кардиальной перфузии, преимущественно в бассейне ПНА (TFCnHA = 80 кадров; dnHA = 2,0 ± 0,1 мм; QuBEnHA = 11,2). По мнению P. Ong, A. Athanasiadis, S. Hill и соавт. (3), подобная ангиографическая картина может быть объяснена спонтанным лизисом тромбов в эпикардиальных сегментах ПНА. По мнению ученых, лизис тромботических масс приводит к возникновению микроциркуля-торной эмболии, сопровождающейся периферическим коронароспазмом, который вызывает миокардиальную микроциркуля-торную дисфункцию. Необходимо отметить, что возникновение ОКСспБТ" на этапе первичного медицинского контакта у наблюдаемого нами больного также может быть объяснена ангиоспазмом, инициировавшим тромбоз ПНА после тяжелой физической нагрузки.
Процедура чрескожной временной окклюзии коронарного синуса выполнялась нами по методике T.P. Van de Hoef, F. Nolte, R. Delewi и соавт. и оказала непосредственное положительное воздействие на коронарную гемодинамику, преимущественно
Перед процедурой
После процедуры
Рис. 6. Ускорение антеградного кровотока по бассейну ПНА (анализ по TFC).
в бассейне ПНА (TFCnHA = 55 кадров; си = 2,7 ± 0,2 мм; QuBEnHA = 26,8) (7). При окклюзии главной кардиальной вены затрудняется отток венозной крови из венул в систему коронарного венозного синуса. Возрастающее давление в венулах способствует расширению артериол и, следовательно, улучшает периферическую перфузию миокарда в зоне ишемии. Периодически возникающее повышение давления в арте-риоловенулярной системе сердца оказывает влияние на барорецепторы эндотелия сосудов, что опосредованно стимулирует выброс VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), способствует активации неоангиоге-неза и ангиорелаксации. Временное повышение венозного давления способствует расширению артериоловенулярной микро-циркуляторной системы сердца, что в свою очередь облегчает вымывание медиаторов, поддерживающих процессы воспаления, перекисного окисления и апоптоза кардио-миоцитов (10). В результате ускоряется и антеградный кровоток по магистральным сосудам сердца (рис. 6).
Заключение
Чрескожная временная окклюзия коронарного синуса может применяться при гемодинамически незначимом атероскле-ротическом поражении коронарного русла и ЭКГ-картине ОКСспБТ" в отведениях V1-V3.
Временная обтурация просвета главной кардиальной вены оказывает непосредственное воздействие на восстановление антеградного коронарного кровотока в бассейне ПНА, купирование явлений ангио-спазма и улучшение периферической мио-кардиальной перфузии, а также опосредованно влияет на улучшение ЭКГ-картины после спонтанного тромболизиса.
Список литературы
1. Моисеенков Г.В., Гайфулин Р.А., Барбараш О.Л. и др. "Чистые" коронарные артерии у больных острым коронарным синдромом. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2008, 14, 17.
2. 2014 ESC/EACT Guidelines on myocardial revascularization/The Task Force on Myocardial Revascalarization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Eur. Heart J. 2014, 35 (37), 2541-619.
3. Ong P., Athanasiadis A., Hill S. Vogelsberg H. et al. Coronary Artery Spasm as a Frequent Cause of Acute Coronary Syndrome: The CASPAR (Coronary Artery Spasm in Patients With Acute Coronary Syndrome) Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2008, 52 (7), 528-530.
4. Gibson C.M., Cannon C.P., Daley W.L., et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation. 1995, 93 (5), 879-88.
5. Porto I., Hamilton-Craig C., Brancati M., Burzotta F. et al. Angiographic assessment of microvascular perfusion--myocardial blush in clinical practice. Am. Heart J. 2010, 160 (6), 1015-1022.
6. Vogelzang M., Vlaar P.J., Svilaas T. et al. Computer-assisted myocardial blush quantification after percutaneous coronary angioplasty for acute myocardial infarction: a substudy from the TAPAS trial. Eur. Heart J. 2009, 30, 594-599.
7. Van de Hoef T.P., Nolte F., Delewi R. et al. Intracoronary Hemodynamic Effects of Pressure-Controlled Intermittent Coronary Sinus Occlusion (PICSO): Results from the First-In-Man Prepare PICSO Study. J. Intervent. Cardiol. 2012, 25 (6), 549-556.
8. Komamura K., Mishima M., Kodama K. Preliminary clinical experience with intermittent coronary sinus occlusion in combination with thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Jpn. Circ. J. 1989, 53, 1152-1163.
9. Mohl W., Gangl C., Jusic A. et al. PICSO: from myocardial salvage to tissue regeneration. Cardiovasc. Revasc. Med. 2015, 16, 36-46.
10. Калинская А.И., Уразовская И.Л., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Спонтанный тромболизис у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Креативная кардиология. 2012, 1, 19-25.
