CC BY
36
КОЛОНКА ЮРИСТА
Правовые проблемы в деятельности врача: актуальность и интерес
Д.М. Мустафина-Бредихина
Нормативная база
■ Гражданский кодекс РФ.
■ Уголовный кодекс РФ.
■ Кодекс РФ об административных правонарушениях.
■ Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».
■ Федеральный закон от 21.11.2011 № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
■ Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».
■ Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
В рамках работы VIII Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» в Москве с 23 по 25 ноября 2015 г. состоялась большая секция по правовым вопросам «Юридические и медико-экономические аспекты оказания неонатальной помощи», которая вызвала большой интерес у практикующих врачей-неонатологов, педиатров, анесте-зиологовреаниматологов. Принимавшие участие юристы ответили на самые актуальные вопросы правового регулирования организации и оказания медицинской помощи в Российской Федерации.
Первым докладчиком секции стал сопредседатель комитета по независимой экспертизе качества и дефектов медицинской помощи Национальной медицинской палаты, директор Дирекции по защите прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи ООО «РГС-Медицина», доктор медицинских наук, врач-анестезиолог-реаниматолог с 20-летним стажем, профессор Алексей Анатольевич Старченко. Его доклад был посвящен дефектам оказания медицинской помощи, понятие которого до настоящего времени законодательно не закреплено. В связи с этим основной закон, к которому приходится обращаться при определении дефекта медицинской помощи, - Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потреби-
телей». Юрисдикция данного закона распространяется на платные медицинские услуги, на услуги, оказанные по программе добровольного медицинского страхования, на услуги, оказанные в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). К дефектам медицинской помощи относятся: несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством о здравоохранении об обязательном медицинском страховании; несоответствие требованиям или условиям договора; нарушение стандартов и порядков оказания медицинской помощи; нарушение обычаев делового оборота в сфере здравоохранения (в том числе клинические рекомендации и протоколы лечения); нарушения требований безопасности медицинской услуги; несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых она оказывается, нарушение прав пациентов; неоптимальный выбор технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения); нарушение правил оформления медицинской документации. Каждый из этих пунктов требует внимательного изучения.
Особое внимание А.А. Старченко уделил понятию «нарушение требований безопасности медицинской услуги». В настоящее время функция контроля безопасности медицинских услуг возложена на Росздравнадзор, однако существует также ст. 238 Уголовного кодекса РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Сегодня эта статья набирает ход в отношении медицинских работников, при этом сам факт оказания медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности, является преступлением, даже если не было ущерба жизни и здоровью пациента.
Для того чтобы избежать этого дефекта, надо четко представлять себе критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности. В настоящее время в федеральном законодательстве нет определения безопасности медицинской помощи и в этом случае можно ссылаться на ст. 309 Гражданского кодекса РФ, которая гласит, что при отсутствии определения, подкрепленного нормативным актом или законом, действует обычай делового оборота или обычно предъявляемые требования.
А.А. Старченко предложил ориентироваться на некоторые разработанные экспертами Национальной медицинской палаты положения. В первую очередь - это отсутствие необоснованного риска при допущении обоснованного риска медицинского вмешательства, соответствующего номенклатуре медицинских услуг, выполняемого с диагностической или лечебной целью по показаниям в соответствии с имеющимся заболеванием, с учетом противопоказаний к вмешательству, в специально предусмотренном, нормируемом и приспособленном помещении специалистом, имеющим допуск к выполнению вмешательства на основании имеющихся у него документов об образовании и сертификата специалиста.
Очень многое в оценке качества медицинской помощи зависит от оформления медицинской документации. Именно из медицинской документации сам пациент, другие врачи, которые оказывают медицинскую помощь по преемственности, или судебно-медицинские эксперты, патологоанатомы, следователи, прокуроры и суд судят о качестве медицинской помощи. В связи с этим дефект медицинской помощи включает и нарушение правил оформления медицинской документации. Если медицинская документация будет оформлена из рук вон плохо, медицинский работник никому ничего не сможет доказать. «Поэтому правильное оформление медицинской документации - это на сегодняшний день один из основных столпов надлежащего качества медицинской помощи», - отметил Алексей Старченко.
Далее очень интересный доклад был представлен руководителем неонатальной службы ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, экспертом, внесенным в реестр ФОМС по специальностям «неонатология» и «анестезиология-реаниматология», кандидатом медицинских наук Мариной Георгиевной Рябковой. Эксперт коснулась самых сложных мест в экспертной оценке ведения медицинской документации и выявлении частых ошибок, приводящих к снижению качества медицинской помощи.
Так, М.Г. Рябкова указала на следующие частые ошибки в работе врачей-специалистов:
1. Назначение и выписывание лекарственных препаратов в нарушение приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».
2. Нарушение проведения патологоанатомического вскрытия (эксперт напомнила ст. 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором указаны 7 обязательных оснований для проведения обязательного патологоанатомического вскрытия, среди которых особо отмечены следующие: а) невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; б) смерть детей во возрасте до 28 дней включительно; в) смерть от инфекционного заболевания или подозрения на него; г) рождение мертвого ребенка.
3. Неправильная формулировка диагноза в медицинской документации.
В частности по формулировке диагнозов М.Г. Рябкова напомнила, что они бывают клиническими, предварительными, этапными, заключительными, патологоанатомическими и судебно-медицинскими. Клинический диагноз должен быть рубрифицирован следующим образом: а) основное заболевание; б) осложнения основного заболевания, включая смертельное осложнение при наступлении летального исхода; в) сопутствующие заболевания. Реанимационные мероприятия (в виде перечня с указанием даты) должны указываться отдельным абзацем после рубрики «Осложнения основного заболевания».
М.Г. Рябкова указала, что эксперты используют понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов только для сличения рубрик «Основное заболевание». Нерубрифицированные или клинические диагнозы со знаком вопроса (очень часто встречающиеся на практике) рассматриваются как расхождение диагнозов по 2-й категории.
Эксперт также посетовала, что очень многие специалисты до сих пор не разобрались с формулировкой диагнозов по МКБ-10, хотя в ближайшем будущем планируется введение новой МКБ-11. Кроме того, изменились сроки обоснования клинического диагноза: в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных - 24 ч, а в клинических подразделениях - 72 ч. Обязательно также соблюдение срока первого осмотра заведующим. Стоит также подчеркнуть, что назначение лекарственного препарата, отсутствующего в утвержденном в Минюсте России стандарте, возможно только после решения врачебной комиссии. Все утвержденные в Минюсте России стандарты есть на сайте и Минздрава России, и Минюста России.
В заключение М.Г. Рябкова напомнила слушателям, что окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу должно приниматься только коллегиально, т.е. врачебной комиссией медицинской организации.
Оба докладчика отметили особую роль клинических рекомендаций, разрабатываемых профессиональными общественными организациями. Однако является ли их исполнение врачами-специалистами обязательным? Ведь зачастую по одной и той же тематике несколько разных общественных организаций разрабатывают свои документы, подчас отражающие совершенно разный подход к оценке того или иного состояния или заболевания. М.Г. Рябкова отметила, что в настоящее время утверждено более 1200 клинических рекомендаций по более чем 4000 нозологических форм по МКБ-10 и рекомендовала отдавать предпочтение тем клиническим рекомендациям, которые официально утверждены главным специалистом Минздрава России, а также размещены в Федеральной электронной медицинской библиотеке (www.femb.ru). Кроме того, на обязательность использования клинических рекомендаций в работе указывает также пункт приказа 21 ФОМС от 01.12.2010 (с изменениями от 21.07.2015) № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Д.М. Мустафина-Бредихина ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА: АКТУАЛЬНОСТЬ И ИНТЕРЕС
по обязательному медицинскому страхованию». Данный пункт говорит о том, что «экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике». Также в пользу обязательности говорит и то, что в перечне дефектов оказания медицинской помощи указано невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в соответствии в том числе с клиническими рекомендациями (протоколам и лечения).
В заключение юристом МОО «Ассоциация неонатологов» Д.М. Мустафиной-Бредихиной был представлен разбор наиболее типичных ситуаций, встречаемых в повседневной работе врача-неонатолога и анестезиолога-реаниматолога. Так, была разобрана ситуация, где новорожденной девочке для спасения жизни требовалось срочное переливание крови, а родители оказались последователями религиозного течения Свидетели Иеговы, которое запрещает проведение гемотрансфузий. В этом случае врачам необходимо немедленно обратиться в суд по территориальной подведомственности медицинской организации с иском о временном ограничении в родительских правах законных представителей на период, необходимый для спасения жизни несовершеннолетнего пациента. Пока такой вариант действий не является распространенной практикой, однако законодательство разрешает медицинской организации защищать права своих маленьких пациентов (п. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Для упрощения этой процедуры необходимо разработать форму иска, распространив ее во всех детских отделениях учреждения, и наладить контакт с председателем суда по территориальной подведомственности. Однако зачастую бывает достаточно рассказать упрямым родителям о том, что медицинская организация для спасения жизни пациента имеет возможность немедленно обратиться в суд с иском об ограничении их прав, чтобы они поменяли свое мнение и согласились на необходимые манипуляции и вмешательства.
Большой интерес вызвала ситуация, когда у ребенка, находящегося на лечении в ОРИТН, резко ухудшается состояние и требуется экстренное хирургическое вмешательство. Врач предупреждает законных представителей ребенка по телефону, но приехать для заполнения всех необходимых бумаг (информированного добровольного согласия) они не успевают. Что в этом случае необходимо сделать лечащему врачу?
Действия врача подпадают под п. 9 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», когда есть возможность осуществлять медицинское вмешательство без информированного согласия законного представителя.
Пункт 10 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предлагает следующий алгоритм действий:
1) принятие решение консилиумом врачей (а в случае если собрать консилиум невозможно - непосредственно лечащим (дежурным) врачом;
2) внесение такого решения в медицинскую документацию пациента;
3) уведомление должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации),
4) уведомление одного из родителей или иного законного представителя лица.
Особое внимание следует обратить на запись в медицинской документации пациента, которая послужит защитой для врача от претензий законных представителей, которые, появившись через некоторое время, начнут заявлять, что не дали бы согласие на проведенное медицинское вмешательство. Указанная запись может быть примерно следующего содержания: «В соответствии с п. 10 ст. 20 Основ, в связи с невозможностью получения информированного добровольного согласия у законного представителя (ФИО) по причине (указать кратко причину), для устранения угрозы жизни пациента решение о проведении медицинского вмешательства принято на заседании консилиума (дата, номер решения) (или лечащим (дежурным) врачом (ФИО, дата)»). Данную запись желательно заверить как подписью руководителя отделения, так и законного представителя, что сразу снимет все вопросы относительно обоснованности проведенного медицинского вмешательства...
В ходе дискуссии многие врачи-специалисты подтвердили, что такая ситуация случается в их практике очень часто, и заметили, что устное согласие родителей по телефону совершенно не гарантирует, что через несколько часов они не приедут и не скажут, что изменили свое мнение; именно поэтому так важно правильно оформить медицинскую документацию, чтобы избежать дальнейших разбирательств и претензий как со стороны руководства, так и со стороны законных представителей.
Также интересной для слушателей оказалась ситуация, когда мать новорожденного, находящегося в тяжелом состоянии, хулиганит в учреждении. Грубит, ругается нецензурной бранью, оскорбляет медицинский персонал учреждения. Как успокоить такую разбушевавшуюся пациентку?
Юрист «Ассоциации неонатологов» рассказала, что если мать пришла навестить своего ребенка, то, возможно, будет достаточно вызвать охрану и напомнить матери, что правила поведения в медицинском учреждении одинаковы для всех.
Однако чаще случаются ситуации, когда мать находится в послеродовом отделении или в стационаре с ребенком. В этом случае принцип действий достаточно простой: необходимо вызвать наряд полиции, позвонив 102. Врачи обязаны оградить от такой матери не только пациентов, но и себя. У вас, и так выполняющих очень сложную, требующую огромных моральных усилий работу, тоже есть право на
безопасные условия труда. Поэтому не стоит бояться этого шага. Как правило, в 95% (известно на практике) появление людей в погонах отрезвляет буйную маму.
Законодательно можно сослаться на ст. 20.1. Кодекс об административных правонарушениях РФ «Мелкое хулиганство», т.е. нарушение общественного порядка, выражающее явное неуважение к обществу, сопровождаемое нецензурной бранью в общественных местах, оскорбительным приставанием к гражданам, а равно уничтожением или повреждением чужого имущества. Санкция за это правонарушение -
штраф от 500 до 1000 рублей либо административный арест до 15 сут.
В заключение хотелось бы отметить, что секция по правовым вопросам, несмотря на позднее время, получилась насыщенной и вызвала большой интерес среди практикующих врачей-специалистов (вместо запланированного по регламенту 1 ч, секция продлилась более 2 ч). Организаторы конгресса планируют в следующем году расширить круг обсуждаемых вопросов и продолжить освещение самых актуальных правовых проблем российского здравоохранения.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Мустафина-Бредихина Диана Мядхатовна - юрист Межрегиональной общественной организации содействия развитию нео-натологии «Ассоциация неонатологов», Москва Е-таН: jurist@neonatoLogy.pro
