CC BY
150DOI: 10.26442/2075-1753_2018.9.39-46
Практическое применение нестероидных противовоспалительных препаратов при головных болях: обзор клинических и научных данных
А.В.Сергееви
1ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; 2Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова. 119021, Россия, Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 1 ^sergeev. neuro@gmail.com
В неврологической практике нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются в терапии скелетно-мышечных вер-теброгенных болевых синдромов. В то же время отмечаются сложности в определении необходимости и точек эффективного применения НПВП при разных формах головных болей, особенно при мигрени. Современные экспериментальные данные показывают, что обезболивающий эффект НПВП связан не только с периферической аналгезией, но и с действием на уровне заднего рога спинного мозга, нейронов ядра тройничного нерва. Эти механизмы могут объяснять эффективность НПВП при мигрени. В обзоре обсуждается место НПВП при различных головных болях, преимущества по профилю эффективность/безопасность быстродействующих форм НПВП, стратифицированный подход к обезболиванию. Ключевые слова: головная боль, нестероидные противовоспалительные препараты, мигрень, головная боль напряжения, цервикогенная головная боль, лорноксикам, быстродействующие формы нестероидных противовоспалительных препаратов.
Для цитирования: Сергеев А.В. Практическое применение нестероидных противовоспалительных препаратов при головных болях: обзор клинических и научных данных. Consilium Medicum. 2018; 20 (9): 39-46. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.9.39-46
Review
Practical use of non-steroid anti-inflammatory drugs in cephalgia treatment: clinical and scientific evidence review
A.V.Sergeev^
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2A.Ya.Kozhevnikov Clinic for Nervous Diseases. 119021, Russian Federation, Moscow, ul. Rossolimo, d. 11, str. 1 ^sergeev. neuro@gmail.com
Abstract
Non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) are widely used in neurology in treatment of musculoskeletal vertebrogenic pain syndromes. At the same time defining necessity and targets for effective NSAID application in various headache forms, especially in migraine, is challenging. According to modern experimental data NSAID analgesic effect is provided not only by peripheral analgesia, but also by action in spinal cord posterior horn and in trigeminal nerve nuclei. These mechanisms may explain NSAID effectiveness in migraine treatment. The review discusses NSAID role in various headaches treatment, advantages in fast-acting NSAID effectiveness/safety profile, and stratified approach to analgesia.
Key words: cephalgia, non-steroid anti-inflammatory drugs, migraine, tension headache, cervicogenic headache, lornoxicam, fast-acting non-steroid anti-inflammatory drugs.
For citation: Sergeev A.V. Practical use of non-steroid anti-inflammatory drugs in cephalgia treatment: clinical and scientific evidence review. Consilium Medicum. 2018; 20 (9): 39-46. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.9.39-46
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одним из наиболее эффективных классов анальгетиков и входят в большинство рекомендаций по лечению различных болевых синдромов. Согласно данным сравнительных рандомизированных клинических исследований (РКИ) и системных обзоров НПВП достоверно более эффективны по сравнению с ацетоминофеном (парацетамолом), ацетилсалициловой кислотой (АСК) и метамизолом натрия [1]. В настоящее время эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют использовать мультимодальный ступенчатый подход использования анальгетиков, включая НПВП [2]. Однако при некоторых болевых расстройствах, например головных - ГБ (мигрень, ГБ напряжения - ГБН, цервикогенная ГБ - ЦГБ), лицевых болях, вертеброгенных болевых синдромах, более эффективным является стратифицированный подход к терапии в зависимости от интенсивности болевого синдрома, нарушений качества жизни, этиологии и сопутствующих состояний [3].
В неврологической практике НПВП широко используются в терапии скелетно-мышечных болевых синдромов
в шее и спине. При этом отмечаются сложности в определении необходимости и точек эффективного применения НПВП при различных формах ГБ. С одной стороны, это может быть связано с трудностями дифференциального диагноза мигрени. С другой - со сложностями выявления миофасциальных источников боли, краниомандибуляр-ной дисфункции и других скелетно-мышечных причин ГБ и лицевой боли.
Мигрень
Диагностика мигрени основана только на анализе анамнеза, клинических проявлений заболевания и неврологического осмотра. Современные диагностические критерии мигрени (Международная классификация головных болей 3-го пересмотра, 2018) многократно протестированы, обладают высокой чувствительностью и специфичностью в клинической практике (табл. 1) [4].
Дополнительные методы обследования могут назначаться при мигрени и ГБН только при подозрении на симптоматический (вторичный) характер ГБ с целью дифференциального диагноза. Для простоты работы с критериями
Таблица 1. Диагностические критерии мигрени (Международная классификация головных болей 3-го пересмотра, 2018)
А В С Е
По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В^ Продолжительность приступов 4-72 ч (без лечения или при неэффективном лечении) ГБ имеет как минимум 2 из следующих характеристик 1. Односторонняя локализация 2. Пульсирующий характер 3. Интенсивность боли от средней до значительной 4. ГБ ухудшается от обычной физической активности ГБ сопровождается как минимум двумя из следующих симптомов 1. Тошнота и/или рвота 2. Фотофобия или фонофобия (может быть выявлена по поведению ребенка) Не связана с другими причинами (нарушениями)
диагностики мигрени были выделены 2 группы клинических признаков (большие и малые); рис. 1.
Если ГБ отмечаются приступообразно длительностью от 4 до 72 ч и выявлены как минимум 2 из больших критериев и один из малых, нет изменений в неврологическом статусе с вероятностью 97%, это приступы мигрени [5].
Мигрень отличает высокая вариабельность клинических проявлений. ГБ от умеренной до чрезвычайно выраженной интенсивности. Сочетания фото-, фоно-, осмофобии, тошноты или рвоты, чувствительности к физическим нагрузках и различным триггерам (пищевые, сон, стресс, гормональные и т.д.), симптомы ауры могут проявляться в разнообразных индивидуальных вариациях.
Выделяют два основных типа мигрени - мигрень с аурой и мигрень без ауры. При этом первая не исключает приступы без ауры. У большинства пациентов с мигренью с аурой обычно отмечаются простые приступы без мигре-нозной ауры. Мигрень - это хроническое неврологическое заболевание, которое в зависимости от частоты приступов разделяется на эпизодические и хронические формы. Эпизодическая форма мигрени при частоте ГБ до 15 в месяц. Хронические мигрени (ХМ) - частота ГБ 15 и более в месяц на протяжении не менее 3 мес при 8 и более дней в месяц ГБ с признаками мигрени [4]. На фоне хронизации мигрени часть приступов теряют свои типичные мигре-нозные черты («фоновая» ГБ), становятся двусторонними, давящего, ноющего характера, могут быть с тошнотой, но без фоно- или фотофобии. Именно по этой причине в определении ХМ указано, что общая частота ГБ 15 и более в месяц, а мигренозных ГБ не менее 8. Например, пациент предъявляет жалобы на частые - 20 и более дней в месяц ГБ, часть (10-12) из которых можно классифицировать как мигрень без ауры, в остальные дни ГБ носит давящий, ноющий характер без отчетливых сопутствующих симптомов. Нет отклонений в неврологическом статусе и клинических признаков («красных флагов») симптоматических ГБ. Жалобы на ГБ в течение нескольких лет с учащением приступов в течение 4-5 мес (т.е. более 3 мес). Данная ситуация полностью соответствует диагнозу ХМ.
Чем раньше выставлен верный диагноз мигрени, подобраны эффективная терапия приступа и при необходимости профилактическое лечение, тем ниже вероятность трансформации в хроническую форму.
В зависимости от тяжести приступа мигрени для подбора эффективной схемы симптоматического лечения миг-ренозного приступа может быть вовлечен широкий спектр лекарственных средств (ЛС). Базовыми препаратами являются НПВП и триптаны - агонисты серотониновых 5-НТ(1В/Ш)-рецепторов. Выбор препарата основан на тяжести приступа, сопутствующей патологии и индивидуальной чувствительности к ЛС. На основании многолетнего клинического опыта и данных исследований были выработаны основные правила обезболивания мигренозного приступа [6-8]:
• Принимать анальгетики как можно раньше от начала приступа. Чем позже принят препарат и чем более выражена тошнота, тем достоверно ниже эффективность первого. Это связано с феноменом «мигренозного гастроста-за» - снижением всасываемости ЛС во время приступа.
Рис. 1. Критерии диагностики мигрени.
ГБ
■ 4 -72 ч
Как минимум 2 из критериев Как минимум один
из критериев
1) односторонняя
локализация 1) тошнота и/или рвота
2) пульсирующий характер 2) фото- или фонофобия
3) интенсивность боли от
средней до значительной
4) ГБ ухудшается от
обычной физической
активности
• Использовать адекватные терапевтические дозировки ЛС. Применение НПВП и триптанов в высоких терапевтических дозировках более эффективно в сравнении с многократным применением малых доз.
• Обучать пациента (возможность раннего использования в начале приступа, применение индивидуально подобранных эффективных дозировок анальгетиков).
• При сочетании ГБ с тошнотой или рвотой показано комбинированное использование НПВП/триптанов с анти-эметиками или другой способ применения обезболивающих препаратов (интраназальный спрей, парентеральные формы, быстродействующие пероральные формы).
• Осуществлять профилактику развития лекарственно-индуцированной ГБ (ЛИГБ). Своевременное использование профилактической терапии при мигрени и ограничение приема анальгетиков (не более 8-10 дней в месяц).
Важным является применение стратифицированного
подхода для терапии мигренозных приступов. Даже для одного пациента сложно подобрать один препарат, который будет эффективен и целесообразен для всех приступов. Выбор анальгетика основывается на тяжести конкретного приступа, включая анализ интенсивности ГБ и сопутствующих симптомов в данном приступе. Подтверждение клиническим наблюдениям было получено в ходе РКИ и анализа эффективности трех различных стратегий лечения мигренозного приступа [3]. В 1-й группе использовался ступенчатый подход, для купирования приступов все пациенты принимали АСК (800-1000 мг) и метокло-прамид (10 мг), и только при неэффективности этой комбинации использовали триптаны (золмитриптан 2,5 мг). Пациенты 2-й группы при первых трех приступах также принимали комбинацию АСК (800-1000 мг) и метокло-прамида (10 мг), но при неэффективности ее в 2 из 3 случаев, следующие приступы купировались только трипта-нами. Стратификационный подход использовался в 3-й группе испытуемых, для приступов легкой и средней тяжести были показаны АСК (800-1000 мг) и метоклопра-мид (10 мг), а для тяжелых сразу использовались триптаны. Доказано, что именно при подборе препаратов в зависимости от тяжести приступов отмечались наибольшие эффективность терапии, процент успешно купированных приступов и наименьшее число нежелательных лекарственных реакций.
Таблица 2. Диагностические критерии ГБН
А В С Е
По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой менее 1 дня в месяц (нечастая), 1 и более, но менее 15 дней в месяц (частая), 15 дней и более в месяц на протяжении в среднем свыше 3 мес (хроническая) и отвечающих критериям B-D Продолжительность ГБ от 30 мин до 7 дней ГБ имеет как минимум 2 из следующих характеристик 1. Двусторонняя локализация 2. Сжимающий/давящий (непульсирующий) характер 3. Интенсивность боли от легкой до умеренной 4. ГБ не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьбы, подъема по лестнице) Оба симптома из перечисленных 1. Отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита) или легкая тошнота (только при ХГБН) 2. Только один из двух симптомов: фотофобия или фонофобия! Не связана с другими причинами (нарушениями)
Для лечения приступов мигрени легкой и умеренной тяжести без сопутствующих рвоты или выраженной тошноты препаратами первого выбора являются НПВП (например, лорноксикам, ибупрофен, напроксен), в первую очередь быстродействующие формы препаратов (например, Ксефокам рапид 8-16 мг). Доказано, что при приступах легкой и средней интенсивности быстродействующие формы НПВП высокоэффективны и обладают низкой частотой нежелательных лекарственных реакций при эпизодическом применении. В случаях сопровождения ГБ выраженной тошнотой необходимо сочетанное использование НПВП и антиэметиков (метоклопрамид 10-20 мг, домпе-ридон 20-30 мг).
Препаратами выбора для умеренных и тяжелых приступов мигрени являются пероральные формы триптанов (например, суматриптан 50-100 мг) или комбинация трип-тана и НПВП (например, суматриптан 50-100 мг + лорноксикам, Ксефокам рапид 8-16 мг). При тяжелых приступах, особенно при выраженных сопутствующих симптомах (тошнота/рвота) возможно сочетанное использование парентеральных форм НПВП (например, лорноксикам, кето-ролак) и антиэметиков (метоклопрамид, прохлорперазин) и триптанов (подкожная форма суматриптана не зарегистрирована в Российской Федерации).
При низкой эффективности триптанов и НПВП, высокой интенсивности ГБ в сочетании с сопутствующими симптомами показано парентеральное внутривенное капельное введение магнезии (MgSO4 25% 5,0-10 мл + 200 мл физраствора), антиэметиков (метоклопрамид, хлорпрома-зин) и дексаметазона в дозировке 8-20 мг однократно [9]. Использование дексаметазона при тяжелых мигренозных атаках объясняется не только обезболивающим эффектом, а также предотвращением рецидива приступа и показано при затяжных приступах (более 2 сут) или мигренозном статусе (более 3 сут) [10].
Головная боль напряжения
Наиболее распространенной формой ГБ является ГБН. Около 1,5 млрд человек периодически страдают от ГБН [11], диагностические критерии которой представлены в табл. 2 [4].
Эпизодические формы ГБН не являются большой медицинской или социальной проблемой. Основной вопросы при нечастых эпизодических ГБН: насколько выражен и длителен дискомфорт, использовать НПВП/простые анальгетики или нет, а также нормализация образа жизни (сон, регулярное питание, достаточное потребление жидкости, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка) с целью профилактики хронизации ГБ.
Совершенно другая по значимости проблема частой и хронической ГБН - ХГБН (ГБН более 15 дней в месяц на протяжении не менее 3 мес). Выраженное нарушение повседневной активности и качества жизни у пациентов с ХГБН, сочетание с коморбидными расстройствами (депрессия, нарушения сна, тревожные и соматизированное расстройства), трудности в подборе эффективной терапии выводят ХГБН в отдельную сложную социально-медицинскую проблему [12, 13].
Важно отметить, что ХГБН, также, как и ХМ, может сочетаться с избыточным приемом анальгетиков и развитием ЛИГБ. Выявление ЛИГБ, определение степени злоупотребления анальгетиками - важный шаг на пути к подбору эффективной терапии любой хронической ГБ [14].
Для лечения ГБН наиболее важным является использование основных нелекарственных методов: гигиена сна, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка, соблюдение режима питания и исключение провокаторов, методы релаксации, mindfulness и когнитивно-поведенческая терапия.
В большинстве случаев короткие эпизоды ГБН не требуют какой-либо медикаментозной терапии и проходят самостоятельно на фоне отдыха, нормализации сна.
Выбор между использовать НПВП или нет при ГБН, зависит от влияния болевого синдрома на качество жизни пациента. При длительных частых эпизодах ГБН предпочтительнее купировать болевой синдром с целью снижения рисков хронизации ГБ и нормализации качества жизни.
Препаратами выбора при эпизодах ГБН являются простые анальгетики (ацетаминофен, АСК), а также НПВП (ибупрофен, лорноксикам - Ксефокам, кетопрофен) [13-15]. Данные контролируемых исследований показали достоверно более высокую эффективность НПВП при ГБН.
Значительное улучшение обезболивания при ГБ связано с созданием быстродействующих форм НПВП (например, лорноксикам - Ксефокам рапид 8-16 мг).
Боль в шее при мигрени и ГБН. Цервикогенная головная боль
ГБН и мигрень являются двумя наиболее распространенными формами первичных ГБ. При данных формах ГБ часто отмечаются боль и мышечный дискомфорт в шее (до 70%) [16]. При этом боль в шейном отделе может быть умеренной и выраженной интенсивности, что переводит внимание как пациента, так и доктора от первичной ГБ на шейную боль, к ошибкам диагностики и профилактической терапии. Несравненно реже (около 1-3% ГБ) первичным источником ГБ действительно является патология структур в шейном отделе, ЦГБ [17]. Тщательный сбор анамнеза, ассоциация боли в шее с типичными мигреноз-ными чертами или двухсторонний характер (при ГБН), провокация типичного для данного пациента болевого паттерна при пальпации и мануальном тестировании, ограничение активных и пассивных движений в шейном отделе при выполнении пробы со сгибанием и поворотом головы помогают дифференцировать мигрень, ГБН и ЦГБ [17, 18].
При ЦГБ отмечается строго односторонняя ГБ различной интенсивности, которая усиливается при движении в шейном отделе и иррадиирует от шеи и затылочной зоны в область лба. Обычно ЦГБ не меняет сторону локализации от средней до выраженной интенсивности, различной продолжительности. Для верификации диагноза рекомендовано проведение лечебно-диагностической блокады предполагаемого источника боли. Критерии диагностики ЦГБ представлены в табл. 3 [4].
Таблица 3. Диагностические критерии ЦГБ
А В С D
Любая ГБ, отвечающая критерию С Наличие клинических, лабораторных и/или нейровизуализацион-ных данных о патологии шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которая может вызывать ГБ Наличие причинной связи подтверждается по крайней мере двумя из следующих факторов 1. ГБ развиваются во временной связи с дебютом патологии или повреждения шейного отдела 2. ГБ значительно улучшается или разрешается параллельно с улучшением или резолюцией патологии либо повреждения шейного отдела 3. Движения в шейном отделе ограниченны или значительно ухудшают ГБ 4. ГБ проходят после диагностической блокады структур шейного отдела позвоночника или нервов, их иннервирующих Не соответствует в большей степени критериям других форм ГБ
Таблица 4. Лечение ЦГБ
Фармакотерапия Немедикаментозные методы Инвазивные методы
НПВП (лорноксикам, например Ксефокам рапид, диклофенак, напроксен, целекоксиб) Мануальная терапия, включая постизометрическую релаксацию Блокады с местными анестетиками
Миорелаксанты (тизанидин, баклофен, толпе-ризон) Программа лечебной гимнастики Радиочастотная аблация/денервация
Антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин, миртазапин) Когнитивная/поведенческая психотерапия Хирургическое лечение
Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, топирамат, вальпроевая кислота) Биологическая обратная связь
В отличие от терапии мигрени и ГБН эффективная терапия ЦГБ обязательно включает в себя совместное использование методов локального обезболивания (лечебно-диагностические блокады), мануальной терапии, лечебной гимнастики и фармакотерапии (табл. 4).
Лечебные блокады с местными анестетиками и при необходимости с ГКС достоверно снижают интенсивность боли и увеличивают эффективность нелекарственной терапии.
В настоящее время одобрены следующие виды лечебно-диагностических блокад при ЦГБ в зависимости от предполагаемого источника боли [19-21]:
• блокада латеральных атланто-аксиальных суставов;
• дугоотростчатых суставов С2-3;
• дугоотростчатых суставов С3-4, медиальных ветвей С3 и С4.
Рекомендовано выполнение данных манипуляций под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Современная навигация позволяет повысить эффективность и безопасность манипуляций. Следует отменить, что при ЦГБ неэффективно использование блокад большого и малого затылочных нервов [17]. Даная манипуляция может использоваться в составе комплексной терапии ХМ, обострения кластерной ГБ и при нейропатии большого затылочного нерва.
Радиочастотная аблация/денервация используется при устойчивых к терапии ЦГБ, неполной или временной эффективности блокад с анестетиками [17].
В лечении ЦГБ используются препараты различных групп (НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты, антикон-вульсанты), часть из которых также успешно применяется при мигрени, ГБН, а также нейропатической боли. Однако ни одна из данных групп ЛС не одобрена Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (FDA) или Европейским агентством лекарственных средств (EMA) для терапии ЦГБ. Рекомендации по лечению ЦГБ основываются на результатах отдельных клинических исследований и мнениях экспертов.
Основными препаратами для купирования боли при ЦГБ являются НПВП, применение которых возможно как при острой ЦГБ, так и в составе комплексной терапии при хронической ЦГБ. При острой ЦГБ целесообразно назначение парентеральных форм НПВП или быстродей-
ствующих форм с выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом, учитывая сопутствующую соматическую патологию.
НПВП при ГБ
НПВП наиболее широко используемые ЛС для снижения боли при различных формах ГБ, особенно при мигрени, ГБН и ЦГБ. Практически все пациенты с мигренью хотя бы раз в жизни применяли НПВП для облегчения ГБ во время приступа [22].
Следует также отметить, что НПВП неэффективны для купирования приступов тригеминальных вегетативных це-фалгий (кластерная ГБ, пароксизмальная гемикрания), за исключением курсового применения индометацина при па-роксизмальной гемикрании (индометациновый тест) [23].
Ингибирование синтеза простагландинов (ПГ), провос-палительных цитокинов благодаря блокированию цикло-оксигеназы (ЦОГ)-1 и ЦОГ-2 - классический механизм противовоспалительного и анальгетического действия НПВП. За счет данного механизма понятен эффект НПВП при ЦГБ, миофасциальном болевом синдроме или эпизодической форме ГБН. В то же время имеются только непрямые доказательства вовлечения ПГ в механизм развития приступа мигрени. Однако на практике и по данным большого количества сравнительных РКИ НПВП достоверно эффективны при раннем приеме для приступов легкой и средней тяжести [24]. Сопоставление современных данных по патофизиологии мигрени и фармакодинамике НПВП объясняет их эффективность.
НПВП обладают противовоспалительными, обезболивающими и жаропонижающими свойствами. Основной их эффект связан с блокированием фермента ЦОГ, который играет ведущую роль в синтезе ПГ из арахидоновой кислоты. НПВП практически не действуют или обладают низким эффектом на липоксигеназу и тем самым не меняют синтез лейкотриенов (ЛТ) [25].
В настоящее время у человека выявлено две изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 - присутствует практически во всех тканях организма и играет важную роль в механизмах гомеостаза и ЦОГ-2, или индуцибельная ЦОГ, которая начинает функционировать только при определенных состояниях, например воспалении [26]. Следует отметить, что изофор-ма ЦОГ-3 обнаружена только в тканях эксперименталь-
о фф§ ^
|||||||||||||||||||||||||
im
боль в ноль
БЫСТРЫЙ*1«8 И МОЩНЫЙ3 НПВП ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
• Благоприятный профиль безопасности4,5
• Действует на ключевые механизмы развития воспаления и боли167
• Удобство применения - перорально, в/м, в/в, а также таблетки Ксефокам рапид1
*Лорноксикам для в/м введения и лорноксикам с быстрым высвобождением (рапид) характеризуется сравнимым временем достижения tmax. Медиана времени до начала обезболивающего действия при терапии лорноксикамом с быстрым высвобождением составляет 30 минут.
1. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Ксефокам 2. Radhofe r-We lté S, et al. Clin Dmg Investie 2008;28:345-51 3. Nertiolt SE, et al. J Clin Pharmacol 1995;35:606-14.4. Parada L et al. .Pain Manag. 2016 0ct;6(5):445-54.5. Meiler PL, et al. Clin Drug Investis 2008;28:757-66 6. Victor Gorsky et all Pancreas-Volume 44, Numbers, July 2015 824-830.7. Агапов Manage pain март 2016 № 2:18-22.8. Yakhno N, GuekhtA, Skoromsts A, etal. Clin Drug Investig 2006;26:267-77.
Сокращенная информация по примвнвниюЛорговов название препарата: Ксефокам/Ксефокам Рапид. МНН: Лорноксикам. Лекарственная форма: лиофилизат для приготовления р-ра для в/в и в/м введения; таблетки, покрытые s пленочной оболочкой. Показания к применению: Показания к применению: Кратковременное лечение лвпшго или умеренного острого болевого сиодрома.(все формы выпуска) Симптоматическая терапия боли и воспаления n на фоне ocreoapipma и ревматоидного артрита (все формы выпуска, кроме таб. Ксефокам рапид). Противопоказания: гиперчувствигельность к лорноксикаму или одному из компонентов препарата; сочетание бронхиальной 5 астмы, рецидивирующего полипоза носа или околоносовых пазух, ринит, ангионевротаческий отек, крапивница и непереносимость АСК и других НПВС; тромбоцитолеиия; желудочно-кишечные кровотечения или перфорация К. язвы i анамнезе, связанные с приемом НПВП; активная пептнчаская язва или рецидивирующая лелтнческая язва в анамнезе; воспалитоъные заболевания кишечника в фазе обострения, геморрагический диатез или нарушения свертываемости крови, а также лостолерационный период, сопряженный с риском кровотечения; период посла проведения аортокоронарного шунтирования, ароаивно-язвенные и воспалительные изменения ЖКГ в стадии обострения, активное ЖКГ кровотечение, цереброваскупяриое или иное кровотечение; декомпенсированная сердечная недостаточность; печеночная недостаточность или активное заболевание печени; выраженная почечная недостаточность, прогрессирующие заболевания почек, подтвержденная гиперкаливмия; беременность, период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет. Способ применения и дозы: 8-16 мг/суг в 2-3 приема. Длительность g терапии определяет врач. Ксефокам рапид: в первый двнь лечения может быть назначено 16 мг в начальной дозе и 8 мг через 12 час. Побочное действие: Часто— тошнота, боль в животе, диспепсия, расстройство пищеварения, | диарея, рвота, кратковременные головные боли слабой интенсивности, головокружение; нечасто—запор, метеоризм, отрыжка, сухость во рту, гастрит, язва желудка, боли в эпигастральной области, язва двенадцатиперстной g кишки, изъязвление в полости рта; анорвксия, изменения веса, нарушение сна, депрессия, коньюктивит, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, тахикардия, отеки, сердечная недостаточность, повышение показателей тестов g функции печени, сыпь, зуд, потливость, артралгаи, недомогание; Полный перечень побочных аффектов содержится в инструкции по применению. Особые указания: У пациентов с головокружением и/Или сонливостью во время § лечения лорноксикамом, следует воздерживаться от вождения автомобиля и управления техникой. Нв следует применять препарат одновременно с другими НПВП. При появлении признаков поражения печени следует прекра- S титъ прием препарата и обратиться к вргну. Может изменять свойства тромбоцитов, но не заменяет ацетилсалициловую кислоту. Полная информация по применению содержится в инструкции по медицинскому применению, ñ
ООО «Такеда Фармасьютикалс»: ул. Усачева, 2, стр.1,119048, Москва, Россия, тел.: (495) 933 5511, факс: (495) 5021625, www.xefocam.ru,www.takeda.com.ru. Дата выпуска рекламы: февраль 2018 Информация для специалистов здравоохранения
7akeda
ных животных, и наличие этой формы в организме человека требует исследований, также как и уточнение возможных механизмов влияния парацетамола и НПВП.
На основании современных данных можно выделить несколько уровней анальгетического действия НПВП.
Периферическое воздействие
При повреждении или воспалении выделение ПГ приводит к сенситизации периферических ноцицепторов. Таким образом, НПВП кроме собственно периферического противовоспалительного эффекта ведут к умеренной периферической аналгезии за счет снижения болевого порога преимущественно полимодальных ноцицепторов тонких волокон [24].
Центральный уровень. Доказана способность НПВП умеренно действовать на уровне нейронов заднего рога спинного мозга, ганглия и ядра тройничного нерва, а также оказывать модулирующее влияние на обмен серотони-на и катехоламинов [24, 27].
НПВП и патофизиология мигрени
Активация тригемино-васкулярной системы (ТВС) является основой развития мигренозного приступа. До настоящего времени точно не установлено, каким образом разнообразные триггеры мигрени могут запускать активацию ТВС. Однако доказано, что при активации ТВС при мигрени происходит выделение из окончаний тонких С-волокон ва-зоактивных нейропептидов, среди которых ведущее значение принадлежит кальцитонин ген-родственному пептиду (КГРП). Выделение КГРП, субстанции Р, нейрокинина А приводит к развитию асептического нейрогенного воспаления твердой мозговой оболочки и ее сосудов с последующей вазодилатацией, экстравазацией белков плазмы, дегрануля-цией тучных клеток и выделением гистамина. Выделение КГРП терминалями С-волокон ведет к вазодилатации и пе-риваскулярному воспалению сосудов твердой мозговой оболочки с последующей активацией А5-волокон за счет воздействия на RAMP1 и CLR - рецепторы с развитием периферической сенситизации [28]. Данные процессы могут быть основой таких классически мигренозных проявлений, как пульсирующий характер боли и усиление болевого синдрома при физической нагрузке, движении головой.
Экспериментальные данные подтверждают роль ЦОГ в периферической активации ТВС. Обе изоформы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 представлены в тканях твердой мозговой оболочки и ее сосудах. ЦОГ-2 также выявлена в макрофагах дураль-ной оболочки и терминалях С-волокон, содержащих КГРП. В исследованиях на фоне действия НПВП были показаны снижение чувствительности дуральных ноцицепторов, а также регресс периферической тригеминальной сенситиза-ции [29-33]. Полученные данные подтверждают возможную эффективность НПВП при мигрени за счет воздействия на периферические тригеминальные ноцицепторы.
Также имеются исследования возможного действия НПВП на нейроны ядра тройничного нерва. Персисти-рующая активация нейронов ядра тройничного нерва является основным патофизиологическим механизмом центральной сенситизации при мигрени, что клинически выражается в развитии кожной аллодинии в области головы и лица. Тесная анатомо-функциональная связь между нейронами ядра тройничного нерва и нейронами ядер задних рогов верхних шейных сегментов (С1-С3) объясняет, почему во время приступа мигрени отмечаются дискомфорт и боль в затылочной зоне и шее. Оба типа ЦОГ выявлены в нейронах задних рогов спинного мозга и ядре тройничного нерва. Изучение действия НПВП в экспериментальных моделях показало снижение активации нейронов ядра тройничного нерва и уменьшение активации с-fos на данном уровне, в том числе после провокации N0 [34-37]. Интересные данные были получены G.Yang и со-
авт. Установлено, что интратекальное применение НПВП приводило к снижению кожной аллодинии, спровоцированной раздражением ганглия тройничного нерва [38].
В настоящее время есть убедительные доказательства активации во время приступа мигрени определенных зон головного мозга, дорзального ядра шва, большого ядра шва, locus coeruleus и околопроводного серого вещества, некоторых зон гипоталамуса. Все данные структуры участвуют в системе ноцицептивного контроля. ЦОГ-1 была выявлена в структурах околопроводного серого вещества, ЦОГ-2 в области locus coeruleus и дорзального ядра шва, а также околопроводного серого вещества [39-43]. Полученные данные могут объяснять возможный центральный механизм действия НПВП при мигрени и их эффективность не только на боль, но и сопутствующие проявления приступа (фотофобия, фонофобия, тошнота, несистемное головокружение).
В некоторых экспериментальных работах показана роль корковой распространяющейся депрессии в активации ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в тканях дуральных сосудов и оболочки [44-46].
Таким образом, эффективность НПВП при мигрени может быть связана с многоуровневым влиянием на активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и развитием анальгетического эффекта за счет действия как на периферическом, так и центральном уровнях.
Быстродействующие формы НПВП
Одним из представителей НПВП с высоким уровнем обезболивающего и противовоспалительного действия является лорноксикам (Ксефокам). Лорноксикам - неселективный ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с равноценным действием на обе изоформы. Препарат обладает достоверным более выраженным эффектом на синтез ПГ по сравнению с другими представителями группы оксика-мов. Мощное анальгетическое и противовоспалительное действие лорноксикама складывается из блокирования генерации болевых импульсов как на периферическом, так и центральном уровнях с активацией эндогенной но-цицептивной системы [47, 48]. В большинстве стран мира, включая Европу и РФ, лорноксикам зарегистрирован и показан к использованию при различных острых болевых синдромах, включая послеоперационную боль.
Установлено, что использование лорноксикама в дозировке 16 мг/сут достоверно безопаснее (ниже уровень гастро-токсичности) по сравнению с напроксеном (1000 мг) и ин-дометацином (100 мг) [47]. Кроме того, при режиме дозирования 8 мг/сут курсом 14 дней лорноксикам достоверно не повышает уровень пепсиногена-1 и не меняет статус слизистой оболочки желудка и кишечника. Исследования с участием здоровых добровольцев и пациентов с реналь-ной патологией убедительно показали отсутствие нефро-токсического эффекта при использовании лорноксикама в дозе 16 мг/сут в течение 3 нед [47, 48]. Лорноксикам эффективно и безопасно применяется в терапии большинства нейрогенных и ортопедических болевых синдромов: вертеброгенных скелетно-мышечных, миофасциальной боли, в том числе в лице и шее, тендинитов, ГБ, включая мигрень, ГБН и ЦГБ. Лорноксикам представлен в различных лекарственных формах - от таблеток до лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного использования. В практике чрезвычайно важными являются скорость наступления обезболивающего действия и простота использования ЛС. Как уже рассматривалось выше, значительное улучшение действия любых анальгетиков связано с созданием быстродействующих форм. Лорноксикам представлен быстродействующей формой (за счет высокой скорости всасывания) Ксефокам рапид в дозировке 8 мг. Ксефокам рапид быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальные концентрации (Cmax) в плазме достигаются
Рис. 2. Применение препарата Ксефокам при острых невроген-ных болевых синдромах.
ЦГБ
Парентеральная форма per os/форма рапид
Мигрень Форма рапид
ГБН
Форма рапид
Дисфункция ВНЧС Миофасциальная лицевая боль per os/форма рапид
Миофасциальный синдром per os/форма рапид
Вертеброгенные
синдромы
Парентеральная
форма
per os/форма
рапид
Тяжелые приступы мигрени/мигренозный статус Парентеральная форма
Примечание. ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав.
через уже 30 мин после приема внутрь. Cmax препарата Ксефокам рапид выше, чем Cmax препарата Ксефокам таблетки и полностью эквивалентна Cmax для лекарственных форм лорноксикама, предназначенных для парентерального введения. При этом абсолютная биодоступность Ксефокам рапид таблеток, покрытых пленочной оболочкой, составляет 90-100% [49]. Таким образом, форма Ксефокам рапид в дозировке 8-16 мг/сут может быть высокоэффективна не только при различных скелетно-мышечных болевых синдромах, но и при ГБН и мигрени.
Рекомендации к использованию различных форм лорноксикама (Ксефокам) представлены на рис. 2.
Резюмируя имеющиеся данные научных и клинических исследований, можно утверждать, что НПВП являются препаратами выбора в терапии различных форм ГБ. Нет убедительных сравнительных данных по преимуществу одного НПВП перед другим, но достоверно показана более высокая эффективность быстродействующих форм. Именно формы с быстрой абсорбцией в желудочно-кишечный тракт (один из вариантов Ксефокам рапид) с лучшим профилем эффективность/безопасность могут быть рекомендованы к выбору при мигрени (при приступах легкой и средней тяжести), ЦГБ и эпизодах ГБН. При низкой эффективности стандартной монотерапии (триптан или НПВП) важно использование комбинированных вариантов: триптан (например, суматриптан 50-100 мг) + НПВП (например, Ксефокам рапид 8-16 мг) и при выраженной тошноте/рвоте + антиэметик (домперидон 20-30 мг или метоклопрамид 10-20 мг). Применение стратификационного индивидуально-ориентированного подхода, основанного на выборе терапии в зависимости от этиологии, интенсивности болевого синдрома, нарушения повседневной активности и сопутствующих патологий является ключом к эффективной и безопасной терапии.
Литература/References
1. Atchison JW, Herndon CM, Rusie E. NSAIDs for musculoskeletal pain management: current perspectives and novel strategies to improve safety. J Manag Care Spec Pharm 2013; 19 (9 Suppl. A): 1-19.
2. WHO Normative Guidelines on Pain Management. 2007. http: //www.who.int/medicines/are-as/quality_safety/delphi_study_pain_guidelines
3. Lipton RB, Stewart WF, Stone AM et al. Stratified care vs step care strategies for migraine: the Disability in Strategies of Care (DISC) Study: A randomized trial. JAMA 2000; 284: 2599.
4. The 3rd edition of the International Classification of Headache Disorders (ICHD-3). Cephalalgia 2018; 38 (1) 1-211.
5. Tepper SJ, Dahlof CG, Dowson A et al. Prevalence and diagnosis of migraine in patients consulting their physician with a complaint of headache: data from the Landmark Study. Headache 2004; 44 (9): 856-64.
6. Acute migraine treatment in emergency settings. Comparative Effectiveness Review Summary Guides for Clinicians. Agency for Healthcare Research and Quality. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK164542/ (Accessed on November 25, 2013)/
7. Evers S, Afra J, Frese A et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine--revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2009; 16 (9): 968-81.
8. Осипова B.B., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р. и др. Диагностика и лечение мигрени: рекомендации российских экспертов. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Спецвыпуски. 2017; 117 (1): 28-42. / Osipova V.V., Filatova E.G., Artemenko A.R. i dr. Diagnostika i lechenie migreni: rekomendacii rossijskih ekspertov. Zhurn. nevro-logii i psihiatrii im. S.S.Korsakova. Specvypuski. 2017; 117 (1): 28-42. [in Russian]
9. Сергеев А.В. Доказательная терапия приступа мигрени. Consilium Medicum. Неврология и Ревматология (Прил.). 2015; 1: 34-7. / Sergeev A.V. Evidence-based treatment of a migraine attack. Consilium Medicum. Neurology and Rheumatology (Suppl.). 2015; 1: 34-7. [in Russian]
10. Colman I, Friedman BW, Brown MD et al. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence. BMJ 2008; 336: 359.
11. Lim SS, Vos T, Flaxman AD et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2163-96.
12. Jensen R, Stovner LJ. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol 2008; 7: 354.
13. Осипова B.B. Головная боль напряжения. Практическое руководство. М., 2009. / Osipova V.V. Golovnaya bol napryazheniya. Prakticheskoe rukovodstvo. M., 2009. [in Russian]
14. Сергеев А.В. Лечение головной боли напряжения: от старых мифов к современной концепции. РМЖ. 2015; 12: 668-74. / Sergeev A.V. Lechenie golovnoj boli napryazheniya: ot staryh mifov k sovremennoj koncepcii. RMZh. 2015; 12: 668-74. [in Russian]
15. Bendtsen L, Evers S, Linde M et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010; 17: 1318.
16. Lampl C, Rudolph M, Deligianni CI, Mitsikostas DD. Neck pain in episodic migraine: premonitory symptom or part of the attack? J Headache Pain 2015; 16: 80.
17. Bogduk N, Govind J. Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment. Lancet Neurol 2009; 8: 959.
18. Табеева Т.Г. Сергеев А.В. Цервикогенная головная боль: патофизиология, клиника, подходы к терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010; 2 (2): 19-26. / Tabeeva T.G. Sergeev A.V. Cervikogennaya golovnaya bol: patofiziologiya, klinika, podhody k terapii. Nevrologiya, nejropsihiatriya, psihosomatika. 2010; 2 (2): 19-26. [in Russian]
19. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N. Third occipital nerve headache: a prevalence study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 1187.
20. Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Occipital headaches stemming from the lateral atlanto-axial (C1 -2) joint. Cephalalgia 2002; 22: 15.
21. Barnsley L, Lord S, Bogduk N. Comparative local anaesthetic blocks in the diagnosis of cervical zygapophysial joint pain. Pain 1993; 55: 99.
22. Lipton RB, Scher AI, Steiner TJ et al. Patterns of health care utilization for migraine in England and in the United States. Neurology 2003; 60: 441-8.
23. Baraldi C, Pellesi L, Guerzoni S et al. Therapeutical approaches to paroxysmal hemicra-nia, hemicrania continua and short lasting unilateral neuralgiform headache attacks: a critical appraisal. J Headache Pain 2017; 18 (1): 71.
24. Pardutz A, Schoenen J. NSAIDs in the Acute Treatment of Migraine: A Review of Clinical and Experimental Data. Pharmaceuticals (Basel) 2010; 3 (6): 1966-87.
25. Brooks PM, Day RO. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs differences and similarities. N Engl J Med 1991; 324 (24): 1716-25.
26. Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Insel PA Analgesic-antipyretics and antiinflammato-ry agents and drug employed in the treatment of gout. In Goodman and Gilman's: The Pharmacological Basis for Therapeutics, 9th ed.; McGraw-Hill: New York, NY, USA, 1996; p. 617-57.
27. McCormack K. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and spinal nociceptive processing. Pain 1994; 59: 9-43.
28. Melo-Carrillo A, Strassman AM, Nir R et al. Stratton and Rami Burstein. Fremanezu-mab - A Humanized Monoclonal Anti-CGRP Antibody - Inhibits Thinly Myelinated (A6) But Not Unmyelinated (C) Meningeal Nociceptors. J Neurosci 2017; 37 (44): 10587-96.
29. Ebersberger A, Averbeck B, Messlinger K, Reeh PW. Release of substance P, calcitonin gene-related peptide and prostaglandin E2 from rat dura mater encephali following electrical and chemical stimulation in vitro. Neurosci 1999; 89: 901-7.
30. Zhang XC, Kainz V, Jakubowski M et al. Localization of COX-1 and COX-2 in the intracranial dura mater of the rat. Neurosci Lett 2009; 452: 33-6.
31. Ellrich, J, Schepelmann K, Pawlak M, Messlinger K. Acetylsalicylic acid inhibits meningeal nociception in rat. Pain 1999; 81: 7-14.
32. Levy D, Zhang XC, Jakubowski M, Burstein R. Sensitization of meningeal nociceptors: Inhibition by naproxen. Eur J Neurosci 2008; 27: 917-22.
33. Buzzi MG, Sakas DE, Moskowitz MA. Indomethacin and acetylsalicylic-acid block neurogenic plasma-protein extravasation in rat dura mater. Eur J Pharmacol 1989; 165: 251-8.
34. Kaube H, Hoskin KL, Goadsby PJ. Intravenous acetylsalicylic-acid inhibits central trigeminal neurons in the dorsal horn of the upper cervical spinal-cord in the cat. Headache 1993; 33: 541-4.
35. Tassorelli C, Greco R, Armentero MT et al. A role for brain cyclooxygenase-2 and prostaglandin^ in migraine: Effects of nitroglycerin. Int Rev Neurobiol 2007; 82: 373-82.
36. Pardutz A, Szatmari E, Vecsei L, Schoenen J. Nitroglycerin-induced nNOS increase in rat trigeminal nucleus caudalis is inhibited by systemic administration of lysine acetylsalicyla-te but not of sumatriptan. Cephalalgia 2004; 24: 439-45.
37. Varga H, Pardutz A, Vamos E et al. Cox-2 inhibitor attenuates NO-induced nNOS in rat caudal trigeminal nucleus. Headache 2007; 47: 1319-25.
38. Yang GY, Lee MK, Bae YC, Ahn DK. Intracisternal administration of COX inhibitors attenuates mechanical allodynia following compression of the trigeminal ganglion in rats. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2009; 33: 589-95.
39. Breder CD, Smith WL, Raz A et al. Distribution and characterization of cyclooxygenase im-munoreactivity in the ovine brain. J Comp Neurol 1992; 322: 409-38.
40. Breder CD, Dewitt D, Kraig RP. Characterization of inducible cyclooxygenase in rat brain. J Comp Neurol 1995; 355: 296-315.
41. Shin MC, Jang MH, Chang HK et al. Modulation of cyclooxygenase-2 on glycine- and glu-tamate-induced ion currents in rat periaqueductal gray neurons. Brain Res Bull 2003; 59: 251-6.
42. Vaughan CW. Enhancement of opioid inhibition of GABAergic synaptic transmission by cyclo-oxygenase inhibitors in rat periaqueductal grey neurones. Br J Pharmacol 1998; 123:1479-81.
43. Leith JL, Wilson AW, Donaldson LF, Lumb BM. Cyclooxygenase-1-derived prostaglandins in the periaqueductal gray differentially control C- vs. A-fiber-evoked spinal nociception. J Neurosci 2007; 27: 11296-305.
44. Koistinaho J, Chan PH. Spreading depression-induced cyclooxygenase-2 expression in the cortex. Neurochem Res 2000; 25: 645-51.
45. Miettinen S, Fusco FR, Yrjanheikki J et al. Spreading depression and focal brain ischemia induce cyclooxygenase-2 in cortical neurons through N-methyl-D-aspartic acid-receptors and phospholipase A2. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94: 6500-5.
46. Yokota C, Inoue H, Kuge Y et al. Cyclooxygenase-2 expression associated with spreading depression in a primate model. J Cereb Blood Flow Metab 2003; 23: 395-8.
47. Balfour JA, Fitton A, Barradell LB. Lornoxicam. A review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of painful and inflammatory conditions. Drugs 1996; 51:639-57.
48. Hillstrom C, Jakobsson JG. Lornoxicam: pharmacology and usefulness to treat acute postoperative and musculoskeletal pain a narrative review. Expert Opin Pharmacother 2013; 14 (12): 1679-94.
49. Ксефокам Рапид - официальная инструкция по применению. http: //grls.rosminzd-rav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=fa943cbf-5cd8-4e53-8923-2ef77ae5f4b4&t= / Ksefokam Rapid - oficialnaya instrukciya po primeneniyu. http: //grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=fa943cbf-5cd8-4e53-8923-2ef77ae5f4b4&t= [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Алексей Владимирович Сергеев - канд. мед. наук, ассистент каф. нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: sergeev.neuro@gmail.com
mum ГГГГГш 7 гтр
QQ. КОНГРЕСС РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА РЕНТГЕНОЛОГОВ И РАДИОЛОГОВ
www.congress-ph.ru www.russian-radiology.ru
О-О
Даты проведения: 8-10 ноября 2018 Место проведения: Конгресс-центр здания Правительства Москвы (ул. Новый Арбат 36/9, ст.м. «Краснопресненская», «Баррикадная») С Лучевая диагностика и терапия в онкологии
Президент Конгресса
проф. Николай Васильевич Нуднов Президент POPP
проф. Валентин Евгеньевич Синицын
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОНГРЕССА:
Б ПРОГРАММЕ КОНГРЕССА:
• Заседание профильной комиссии по лучевой диагностике Министерства здравоохранения Российской Федерации < Заседания рабочих групп: Клинические рекомендации в лучевой диагностике • Школы и мастер-классы от представителей медицинской промышленности
■ Конкурс молодых радиологов • Сессии для рентгенлаборантов • Студенческая Олимпиада по лучевой диагностике ' Выставка с участием ведущих производителей и поставщиков оборудования,
контрастных средств
ПРИ УЧАСТИИ:
Медицинская визуализация:
- онкология
- заболевания ЖКТ и брюшной полости
- маммология, женское здоровье
- неврология и нейрохирургия
- фтизиатрия и пульмонология
- сердечно-сосудистые заболевания
- неотложная диагностика
- педиатрия
- системные заболевания
Медицинская физика Лучевая терапия Ультразвуковая диагностика Интервенционная радиология Радиобиология, радиохимия Информационные технологии, телемедицина Радиационная гигиена и лучевая безопасность
- Министерство здравоохранения Российской Федерации
- Российское общество рентгенологов
и радиологов
European Society of Radioilogy American College of Radiology Ассоциация медицинских физиков России Радиационно-онкологическое сообщество Общество ядерной медицины Национальное общество нейрорадиологов Общество интервенционных онкорадиологов Общество торакальных радиологов Общество специалистов
