CC BY
814
ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ
УДК 336.61
повышение доступности и качества услуг здравоохранения в зарубежных странах
л.в. журавлева,
кандидат экономических наук, доцент, ведущий научный сотрудник E-mail: LVZhuravleva@rambler.ru
О.В. кораблева,
кандидат экономических наук, доцент, ведущий научный сотрудник E-mail: o.v.korableva@gmail.com
м.а. буранкова,
младший научный сотрудник E-mail: burankova2012@yandex.ru Центр финансов социальной сферы Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов Российской Федерации
Статья посвящена актуальной теме, обусловленной необходимостью проведения исследований, направленных на поиск комплексных мер по повышению доступности и качества услуг здравоохранения. Среди вопросов, которые требуют детального изучения, можно выделить следующие: проблемы государственного регулирования, финансирование здравоохранения, структура и качество предоставляемых (оказываемых) услуг учреждениями здравоохранения, сегментация пациентов и оценка их потребности в медицинских услугах.
Многие страны стремятся улучшить предоставление услуг здравоохранения для населения посредством широкого диапазона проводимых в этой сфере реформ, а также мероприятий, направленных на улучшение интегрированности и координирован-ности предоставления услуг. В основном в процессе реформирования акцент делается на распределении средств в наиболее рентабельные области, поддержанные человеческими ресурсами, профессиональной структурой занятости и технологиями. Кроме того, осуществляется замещение стационарного
лечения другими видами помощи, решение проблем обеспечения медицинской помощью отдаленных поселений и создание большей доступности медицинского обслуживания для населения.
Проводится углубленное исследование опыта зарубежных стран в части вопросов предоставляемого медицинского обслуживания, анализ стандарта качества и критериев эффективности системы здравоохранения. Рассмотрен опыт реформирования предоставления услуг здравоохранения населению в Великобритании, Гзрмании, Эстонии, Латвии, Казахстане и Беларуси. При этом стандарты оценки качества медицинского обслуживания, используемые в каждой стране, различны с учетом множества критериев.
Исследуемое направление опыта зарубежных стран позволяет выделить наиболее лучшие практики для российской системы здравоохранения. Использование зарубежного опыта делает возможным повышение доли медицинских услуг в валовом национальном продукте, создание новых рабочих мест, улучшение здоровья нации. Это особенно важно в
связи с высокими темпами старения населения и появлением новых заболеваний.
Ключевые слова: здравоохранение, реформирование, механизм, зарубежный опыт, услуги здравоохранения, стандарт качества
Качественное медицинское обслуживание и справедливость, согласно Всемирной организации здравоохранения* (ВОЗ), являются главными критериями эффективности системы здравоохранения. Лозунг «Здоровье для всех», выдвинутый ВОЗ еще в начале 2000-х гг., определил для большинства стран цель их дальнейшего развития - улучшение состояния здоровья населения страны, которое возможно в конкретных условиях. При этом стандарты оценки качества медицинского обслуживания, используемые в каждой стране, различны с учетом множества критериев [5].
В настоящее время существует множество различных институтов, механизмов и их комбинаций, применяемых в странах мирового сообщества. При всем разнообразии можно выделить 3 принципиально отличающиеся системы здравоохранения:
1) преимущественно государственная;
2) преимущественно страховая;
3) преимущественно частная [18].
Авторами рассматриваются страны с государственной и страховой моделями финансирования, с разными уровнями социально-экономического развития и развития систем здравоохранения. Во всех из них государственные расходы составляют более 50% от общих расходов на здравоохранение (табл. 1).
Главной целью любой модели системы здравоохранения является обеспечение доступности и качества медицинской помощи населению, которая в свою очередь зависит от уровня расходов на здравоохранение в валовом внутреннем продукте страны (табл. 2).
Общие расходы на здравоохранение в анализируемых странах находятся примерно на уровне 5-6% от ВВП. Всемирной организацией здравоохранения определен рекомендуемый размер расходов на охрану здоровья на уровне 5% от ВВП, при этом критической границей считается величина расходов в объеме 3% от ВВП, ниже которой система здравоохранения становится нежизнеспособной [14].
* Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, англ. World Health Organization, WHO) - специальное учреждение Организации Объединенных Наций, состоящее из 194 государств-членов. URL: http://www.who.int/ru.
Существует множество показателей для мониторинга развития, но нет интегрального показателя оценки улучшения качества жизни и здоровья населения. Сегодня одним из наиболее эффективных путей является экономический анализ, предусматривающий сопоставление финансовых затрат на охрану и укрепление здоровья населения с уровнем социальных потерь общества от заболеваемости и смертности как индикатора потери здоровья населения [4]. Однако с позиции результативности принято рассматривать систему здравоохранения по следующим показателям:
1) продолжительность жизни;
2) смертность;
3) заболеваемость;
4) качество жизни.
В то же время результативность системы здравоохранения необязательно сопровождается ее высокой эффективностью. Страны с высокими показателями могут иметь высокие расходы, в других же при достаточном финансировании продолжительность жизни населения не соответствует оптимальному уровню. Данные о расходах на здравоохранение, продолжительности жизни и смертности в рассматриваемых странах представлены в табл. 3.
Как видно из анализа данных табл. 3, расходы на здравоохранение в рассматриваемых странах существенно отличаются, однако сложно выявить четкую взаимосвязь роста показателя продолжительности жизни от затрачиваемых на здравоохранение денежных средств. Во всех рассматриваемых странах независимо от уровня затрат в последние годы проводилось реформирование систем здравоохранения, направленное на повышение качества медицинских услуг. Следует отметить и то, что качество медицинских услуг является сложным показателем, зависящим не только от уровня финансирования, но и от множества других факторов. В разных странах совершенствование медицинского обслуживания населения происходит по разным направлениям.
В странах Европы в последние десятилетия предпринимались попытки разработки новых моделей обслуживания, направленного на обеспечение непрерывного лечения хронических больных в наиболее соответствующих условиях. Так, были созданы сети первичного ухода и стратегии сестринского ухода в Великобритании, программы ведения заболеваний в Германии. Старение населения в большей части Европы увеличивает бремя
Таблица 1
Соотношение государственных и частных расходов на здравоохранение в 2011 и 2012 гг., %
Страна Соотношение с общими расходами на здравоохранение
Общие государственные расходы на здравоохранение в 2002 г. Частные расходы на здравоохранение в 2002 г. Общие государственные расходы на здравоохранение в 2011 г. Частные расходы на здравоохранение в 2011 г.
Российская Федерация 59,0 41,0 59,7 40,3
Великобритания 79,6 20,4 82,7 17,3
Германия 79,0 21,0 75,9 24,1
Латвия 52,1 47,9 58,5 41,5
Эстония 77,6 22,4 78,9 21,1
Республика Беларусь 70,5 29,5 70,7 29,3
Казахстан 53,5 46,5 57,9 42,1
Источник: Глобальная обсерватория здравоохранения ВОЗ. URL: http://www.who.int/gho/countries.
Таблица 2
Общие расходы на здравоохранение в 2002, 2008, 2011 гг., % от ВВП
Страна 2002 2008 2011
Российская Федерация 6,0 5,1 6,2
Великобритания 7,6 8,7 9,3
Германия 10,7 10,4 11,1
Латвия 6,3 6,6 6,2
Эстония 4,8 5,9 6,0
Республика Беларусь 6,5 5,9 5,3
Казахстан 3,6 3,7 3,9
Источник: по данным Европейского регионального бюро ВОЗ. URL: http://www.ppr-info.ru/index. php?option=com_content&task=view&id=85&Itemid=18.
Таблица 3
Уровень расходов на здравоохранение в соотношении с показателем смертности и продолжительности жизни в 2002 и 2011 гг.
Страна Расходы на здравоохранение в % от ВВП Продолжительность жизни Общий коэффициент смертности, на 1 000 чел. населения
2011 2002 2011 2002 2011
Российская Федерация 6,20 64,9 69,8 16,32 13,5
Великобритания 9,30 78,0 80,1 10,25 9,02
Германия 11,10 77,6 80,8 10,2 10,42
Латвия 6,20 64,0 73,2 13,9 13,86
Эстония 6,00 71,0 76,0 13,51 11,35
Республика Беларусь 5,30 68,0 70,6 14,78 14,3
Казахстан 3,90 66,0 69,6 10,01 8,7
Источник: составлено авторами по материалам Европейской базы данных ЗДВ (HFA-DB) Европейского регионального бюро ВОЗ. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/shell_ru.html)
хронических заболеваний и оказывает влияние на предоставление медицинских услуг [7]. В этих условиях необходимо обеспечение наилучшей координации и интеграции услуг на различных уровнях и обеспечение преемственности помощи.
Во многих странах наблюдается сокращение коечного фонда, ограничение числа врачей, ведущих амбулаторных прием, уменьшение количества дорогостоящего оборудования. В Эстонии, например, был взят курс на сокращение числа больниц
и концентрацию стационарной помощи в крупных больничных центрах. С 1999 по 2001 г. 40 больниц и амбулаторных организаций в городской местности объединились в 6 медицинских сетей [20]. Данная реструктуризация проводилась в виде устранения очевидной неэффективности в системе.
Согласно Комплексному плану развития больниц Эстонии с 2003 по 2015 г. число больниц будет сокращено с 68 до 19 путем закрытия, слияния и перепрофилирования больниц в учреждения
реабилитации и длительного пребывания; число коек в больницах для кратковременного пребывания должно снизиться до 3,2 тыс., в основном за счет передачи многих лечебно-диагностических функций в первичное звено здравоохранения и повышения интенсивности стационарной помощи. При этом средняя длительность пребывания в таких больницах должна уменьшиться с 6,7 дня до 4,6, а занятость койки повысится с 67 до 83%. В Комплексном плане развития больниц Эстонии уточняется, что должны быть обеспечены достаточность объема помощи в больнице для использования современных медицинских технологий и обеспечения высокого качества медицинской помощи. Также приоритетной становится доступность стационарной помощи (в пределах одного часа езды на автомобиле - 70 км). Акцент сделан на формировании крупных больничных центров с очень жесткими требованиями к техническому оснащению и кадровой обеспеченности.
Большое внимание во многих странах уделяется также укреплению первичной помощи в целях улучшения рентабельности предоставляемых услуг [17]. Это направление реформирования осуществлялось с использованием различных методов:
1) передача части или всего финансирования госпитального бюджета сектору первичной помощи (как, например, сектору управления первичной помощи в Великобритании);
2) внедрение или усиление моделей первичной помощи на основании семейных врачей (или врачей общей практики) с широким набором услуг первичной помощи. Так, в Эстонии главным направлением развития системы здравоохранения был переход от традиционной поликлинической системы к модели общих врачебных практик. Основная часть поликлиник была преобразована в частные общеврачебные практики, а узкие специалисты, ранее являвшиеся сотрудниками поликлиник, открыли собственные практики либо стали штатными врачами больниц, совмещая оказание стационарной и амбулаторной помощи. Эти процессы существенно изменили всю систему оказания медицинской помощи в стране;
3) повышение эффективности первичной помощи за счет изменения и расширения задач данного звена с управлением через стимулы оплаты с внедрением новой информации, технологий связи и механизмов обеспечения качества. Чтобы способствовать добровольному обращению
к врачам первичной помощи за направлениями к узким специалистам, в Германии позволили больничным кассам выплачивать своим клиентам премии, если они поступают подобным образом;
4) мобилизация ресурсов и внедрение программ обучения (например, как для врачей общей практики в Эстонии).
Еще одним направлением по улучшению здоровья можно назвать увеличение профилактических мероприятий на уровне оказания первичной помощи. В некоторых странах проводится систематический скрининг по ряду заболеваний, оказывающих наибольшие влияние на снижение уровня здоровья населения, а также предоставление советов и повышение информированности населения относительно факторов риска, включая диету, алкоголь и курение [11]. Так, на первых этапах ре формирования в связи с высокой смертностью населения в Республике Казахстан основные усилия были направлены на стабилизацию основных медико-демографических показателей, а также на разработку и установление минимальных стандартов гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Кроме того, в Казахстане проводятся профилактические осмотры детей и взрослого населения, введено бесплатное и льготное лекарственное обеспечение.
В Республике Беларусь также развивается институт общеврачебной практики, активизирована работа по внедрению замещающих стационарное лечение технологий, комплекса профилактических мер, направленных на борьбу с факторами риска и формирование у населения навыков здорового образа жизни. В Латвии в целях экономии финансовых ресурсов и повышения эффективности предоставляемых услуг на добольничной стадии проводилось реформирование службы скорой медицинской помощи, в результате которого услуги неотложной медицинской помощи, оказываемые в 39 муниципалитетах (каждый со своей собственной уникальной структурой для оказания неотложной помощи), были объединены в Государственную службу экстренной медицинской помощи под руководством Министерства здравоохранения Латвии. В результате доступность и качество неотложной помощи в большей части страны были согласованы, а неэффективность при обслуживании населения была сокращена [10].
В сфере реструктуризации государственных больниц некоторые правительства провели их преобразование в полунезависимые общественные фирмы (Эстония и Великобритания) [12]. Эти но-
- 5 (290) - 2015 -
вые модели больничной собственности обладают полуавтономной структурой управления, в то же время оставаясь в государственной собственности и сохраняя некоторую долю общественной ответственности. Разработка и влияние этих новых организационных моделей в значительной степени определялись разделением функций покупателя и поставщика услуг, введением стратегических закупок, конкуренцией поставщика услуг и заключением отдельных контрактов.
Во многих странах увеличивается интерес к укреплению права выбора пациента для того, чтобы повысить соответствие ожиданиям граждан. Предпочтение отдается тем финансовым потокам, которые будут использоваться по желанию пациента, что будет стимулировать конкуренцию среди организаций здравоохранения (и вследствие этого эффективность). Так, в Великобритании в 2003 г. была принята программа расширения потребительского выбора, предусматривающая меры по облегчению выбора больницы для получения плановой стационарной помощи. В качестве главных мер были использованы сбор и публикация информации о сроках ожидания помощи и о результатах лечения конкретных заболеваний в отдельных больницах, а также введение обязанности врачей первичного звена оказывать содействие пациентам в выборе больницы.
Следует отметить, что при реализации этого курса в Великобритании возникли серьезные проблемы, главными из которых стали, в частности: слабая реакция потребителей на возможности выбора (предпочтение местной больницы оказалось достаточно устойчивым); недостаточно активное участие врачей в реализации нового курса; недостаточность информации для рационального потребительского выбора. Публикация информации о результатах лечения в отдельных больницах существенно повлияла на показатели качества их услуг. Как показали исследования, произошло это вовсе не потому, что больницы боялись потерять пациентов и снизить свою долю на рынке, а в силу усиления профессиональных связей сетевого типа: больницы получили возможность сравнивать свою деятельность, врачи стали больше обсуждать свою клиническую практику, повысилось значение репутации медицинских организаций и отдельных врачей [19]. Кроме расширенного выбора пациентов имеется широкий диапазон мероприятий, направленных на повышение участия пациента в процессе лечения в принятии решений относитель-
но развития и реформирования систем оказания медицинской помощи.
Еще одним важным направлением для реформирования стало решение вопросов, связанных с дефицитом медицинского персонала и его миграцией. Многие страны сталкиваются с проблемами географического распределения персонала, особенно с неравным распределением врачей между городскими и сельскими районами [17]. Рассматриваемыми странами разрабатывались финансовые и регулирующие меры для привлечения врачей в сельские области из городов для решения проблем географического дисбаланса внутри стран. Например, в Казахстане с 2011 г. на уровне первичной медико-санитарной помощи начато внедрение стимулирующего компонента к подушевому нормативу, который зависит от достижения конечных результатов. А повышение доступности медицинской помощи сельскому населению там производилось при помощи создания передвижных медицинских комплексов и внедрения телемедицины.
Следует отметить, что новые модели систем здравоохранения формируют и новые проблемы для персонала, особенно относительно изменений в профессиональной структуре занятости. Дефицит штата во многих странах является весьма значительным [15]. Европейские страны пытались исправить эту ситуацию посредством приглашения врачей и медицинских сестер из других стран. Так, например, до 15% врачей общей практики Великобритании обучались в другой стране. При этом в британской службе общественного здравоохранения можно выделить 3 направления: 1) общественного здоровья; 2) общей практики; 3) госпитальной практики.
В сфере общественного здоровья в Великобритании работа осуществляется в основном с помощью среднего медицинского персонала (акушерки, медицинские и патронажные сестры, социальные работники), который обеспечивает уход за больными, профилактические мероприятия, выполнение назначений врача. К службе общей практики относится амбулаторное обслуживание пациентов специалистами, в том числе стоматологами, офтальмологами и фармацевтами. Врачи общей практики получают оплату за каждого больного, которого они принимают, а также за работу в ночное и неурочное время, в отдаленных районах и сельской местности. Госпитальная служба работает по участковому принципу, здесь заняты врачи узкого профиля, которые ведут амбулаторный прием и осуществляют помощь стационарным больным.
- 5 (290) - 2015 -
При явных достоинствах британской модели здравоохранения имеются и серьезные проблемы, которые признаются населением и организаторами здравоохранения. Среди проблем выделяются недостаточное количество врачей и несоответствующее потребностям количество стационарных коек, из-за нехватки которых в Великобритании существуют длительные (многомесячные) очереди на плановую госпитализацию и консультацию специалистов. По этой же причине часть врачебных функций (некоторые виды неотложной помощи, лечение отдельных заболеваний) перекладывается на медицинских сестер. Акушерская помощь в Великобритании оказывается преимущественно медицинскими сестрами, причем именно это обстоятельство является одной из серьезных проблем здравоохранения Великобритании [13].
Проблема дисбаланса профессиональной структуры занятости решается обучением и переобучением персонала. В Великобритании приняты меры по подготовке новых врачей общей практики. В Эстонии также был предложен большой диапазон программ по переобучению бывших специалистов поликлиник в автономных врачей общей практики, с 1991 г. там проводилось переобучение врачей поликлиник с акцентом на повышение их квалификации, освоение прежними участковыми врачами функций узких специалистов амбулаторного звена [20]. Особое значение для ускорения переподготовки врачей имело решение о предоставлении дополнительных выплат за получение поликлиническими врачами диплома врача общей практики. В результате в 2003 г. в Эстонии было объявлено о том, что число подготовленных врачей общей практики достаточно для системы здравоохранения.
В Латвии в 1998 г. был создан Фонд поддержки первичной медицинской помощи, который совместно с международными организациями финансировал переподготовку врачей по специальности «врач общей практики». Согласно нововведениям каждый житель Латвии должен был зарегистрироваться у своего семейного врача, оплата работы которого производилась с учетом количества зарегистрированных у него пациентов [8].
Кроме того, в некоторых странах руководители здравоохранения внедряли различные экспериментальные схемы по замещению работы врача или сиделки профессиональными медсестрами и помощниками врача. Так, в Эстонии была повышена роль семейных сестер, создана возможность самостоятельного приема акушерок и осуществлены другие подобные начинания.
Еще одной проблемой в сфере доступности населению услуг здравоохранения, отмечаемой в последние годы, является увеличение сроков ожидания пациентами специализированной помощи. Так, в Великобритании постоянно говорится о том, что Национальная служба здравоохранения не справляется с количеством пациентов [16]. В списках ожидания на лечение в британских больницах по данным The Independent в 2013 г. числилось 2,88 млн чел. С 2012 г. количество больных, которые не получили в срок медицинскую помощь, увеличилось на 300 тыс. чел. Хотя за время реформирования 18 мес. ожидания только лишь одного этапа лечения пациента превратились в 18 мес. прохождения полного курса лечения и диагностики. Сейчас максимальный срок ожидания операции составляет около 9 мес., а приема - 17 недель.
В Эстонии также отмечается увеличение числа лиц, ожидающих в очереди как на амбулаторное и дневное лечение, так и на больничное. Среднее время ожидания амбулаторных услуг составляет 25 дней, среднее время ожидания дневного лечения -43 дней, среднее время ожидания больничного лечения - 50 дней. Как и многие другие постсоветские страны, Эстония не имеет достаточных финансовых ресурсов для обеспечения полной доступности специализированной помощи, из-за чего больные вынуждены ждать получения плановой медицинской помощи. Причем в Эстонии создана прозрачная система рационирования специализированной помощи - через листы ожидания. В стране законодательно установлены предельные сроки ожидания плановой помощи для всех медицинских организаций страны. Кроме того, каждая медицинская организация обязана ежеквартально (а крупные больницы - ежемесячно) представлять данные о текущих списках лиц, ожидающих очереди, и о сроках ожидания. Фонд обязательного медицинского страхования ведет мониторинг листов ожидания - сравнивает их по однотипным медицинским организациям, выявляет отклонения, выделяет пациентов, вынужденных ждать больше положенного. Этим занимаются также организации пациентов и прочие общественные организации. В отношении больниц, устойчиво нарушающих предельные сроки, возможно применение различных санкций, в том числе и финансовых.
Актуальными вопросами также являются границы общественной и частной медицины, мнения на этот счет постоянно меняются, создаются новые модели собственности. Разрешается использование
- 5 (290) - 2015 -
частных средств для построения общественных больниц (например, частные финансовые инициативы в Великобритании или развитие государственно-частного партнерства в Казахстане).
Качество является важнейшей составляющей медицинской помощи и основным требованием эффективного функционирования системы здравоохранения. В Великобритании особое внимание к оценке качества было привлечено в связи с начавшимися реформами здравоохранения в 1990-х гг. После опубликования «Белой книги охраны здоровья» и «Хартии больного» (тогда в стране начала складываться система медицинского аудита) повседневной обязанностью медицинских работников стала оценка качества медицинской помощи.
Для разработки на государственном уровне национальных рекомендаций по передовой практике в сфере охраны здоровья, профилактики и лечения заболеваний в Великобритании был создан Государственный институт здравоохранения и повышения качества клинической помощи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE). В сферу его деятельности входят разработка национальных стандартов качества, оценка новых медицинских технологий, в том числе лечебных препаратов, медицинской аппаратуры и диагностических тестов, которые используются Национальной службой здравоохранения, а также разработка рекомендаций для клинической практики, используемых для определения порядка оплаты работы врачей общей практики и распределения средств в рамках Национальной службы здравоохранения [9]. Для сбора и оценки данных в сфере здравоохранения, а также клинических и экономических данных, которые затем анализируются с точки зрения их качества и применимости к британским условиям, в Великобритании создана широкая сеть университетов и профессиональных организаций.
Для поддержания обратной связи с потребителями услуг Национальной службы здравоохранения и широкими общественными кругами NICE использует ряд способов. Так, например, в состав комитетов, принимающих решения, входят члены, не имеющие специальной профессиональной подготовки. Кроме того, все рекомендации, наряду с методами и процедурами, используемыми в ходе их разработки, проходят процедуру согласования с представителями общественности, а свидетельства пациентов являются главным компонентом процесса принятия решений в ходе заседаний комитетов. Кроме того, все продукты NICE вы-
пускаются в простом формате и распространяются среди пациентов напрямую или с помощью сети Интернет, составляются регулярные отчеты о деятельности, на основе которых публикуется руководство «Оценка ценности для общества» для комитетов, ответственных за принятие решений. В рамках NICE также работает Гражданский совет для обсуждения на периодической основе особо важных вопросов, касающихся охраны здоровья населения. Таким образом, в Великобритании созданы приемлемые условия для участия населения в решении жизненно важных вопросов охраны здоровья.
В Германии обеспечение гарантий качественного медицинского обслуживания также выделяется в качестве одной из приоритетных целей развития здравоохранения. Основные требования к качеству оказания медицинской помощи, которым должна соответствовать деятельность больниц (для того, чтобы попасть в больничный план и получить право на возмещение затрат), изложены в Социальном кодексе Германии. При этом требования к безопасности и качеству медицинской помощи ежегодно возрастают. Социальный кодекс провозглашает, что покупатели и поставщики медицинских услуг должны заключать контракты, касающиеся обязательного качества обслуживания. Поставщики медицинских услуг обязаны вести документацию, касающуюся системы контроля качества, проводить сравнительный анализ стандартных показателей качества. Контроль качества деятельности на основе документации был впервые введен в начале 1970-х гг. в виде регистрационных записей по установленным в каждой федеральной земле правилам (например, регистрационные записи при ведении беременности или стандартных хирургических операциях). Позднее появились регистрационные записи, касающиеся высокотехнологичных вмешательств и применения медицинского оборудования. Для улучшения обмена информацией и сотрудничества в области обеспечения качества между различными профессиональными областями была создана Федеральная рабочая группа по контролю качества, функции которой в 2004 г. перешли к Общей федеральной комиссии (может применять для контроля качества различные механизмы, например контракты, инструкции и финансовые механизмы). С 2004 г. минимальные объемы услуг оплачиваются больничными кассами только при условии обеспечения качества медицинской помощи в предыдущем году [3]. Также в Германии на регулярной основе
- 5 (290) - 2015 -
практикуются социологические исследования, направленные на изучение общественного мнения в отношении доступности и качества медицинской помощи, проведение и оценка которого закреплены за Институтом изучения качества и научной обоснованности здравоохранения.
В Эстонии контроль качества медицинской помощи возложен на Эстонский Фонд медицинского страхования (ЭФМС). Главным инструментом контроля здесь является проведение клинических аудитов, которые заключаются в комплексной оценке результатов деятельности медицинских организаций. В качестве объекта оценки рассматривается не отдельный случай лечения, взятый на основе случайной выборки, а совокупность случаев. В ходе контроля определяются результаты конкретных медицинских вмешательств (например, уровень больничной летальности, частота осложнений, повторные госпитализации после хирургических операций), а затем дается заключение, в котором отражаются не только выявленные проблемы, но и рекомендации по их устранению.
Клинические аудиты проводятся в Эстонии специализированными врачебными ассоциациями на основе договоров с ЭФМС, в связи с чем объективность и компетентность оценки качества медицинской помощи определяются не квалификацией конкретного врача-эксперта, а коллективным органом, объединяющим врачей определенной специальности. Клинический аудит позволяет оценивать имеющиеся программы и вносить необходимые коррективы в их реализацию, что также способствует совершенствованию клинической практики. Еще одним инструментом повышения качества, используемым в Эстонии, является поддержка передовой клинической практики. Фонд медицинского страхования заключает договоры с врачебными ассоциациями на разработку клинических руководств по лечению определенных заболеваний. Сам фонд участвует в экономической оценке предлагаемых медицинских технологий и их утверждении, а также проводит текущий анализ их использования [20].
В Латвии, Казахстане и Беларуси системы оценки качества медицинских услуг пока что развиты недостаточно. В Латвии оценкой качества и результативности предоставления медицинских услуг занимается Инспекция здравоохранения (ИЗЛ), осуществляющая общий государственный надзор в сфере здравоохранения в целях снижения рисков для здоровья общества и индивидов. Для
улучшения своей деятельности ИЗЛ на регулярной основе осуществляет аудиты системы управления качеством, обеспечивает рассмотрение поступающих жалоб от граждан.
В Республике Казахстан в целях осуществления контроля предоставляемых медицинских услуг создан Комитет по контролю в сфере оказания медицинских услуг. Основной упор в своей деятельности данный комитет делает на контроль качества и оказания гарантированного объема медицинской помощи, оценку деятельности родовспомогательных и детских медицинских организаций, качества оказания медицинской помощи лицам с социально значимыми заболеваниями. Кроме того, в Казахстане ведется работа над созданием и внедрением протоколов диагностики и лечения, которые здесь в отличие от большинства стран пока имеют рекомендательный характер [2].
В Республике Беларусь в настоящее время не существует общепринятой и всеобъемлющей системы экспертизы качества медицинской помощи. Оценке подлежат составляющие его элементы, предложенные ВОЗ: адекватность (соответствие потребностям потребителей и исполнителей); научно-технический уровень (соответствие современным медицинским технологиям); эффективность (достижение запланированного результата); экономичность (соответствие результата затратам). При этом учитываются 4 компонента: квалификация врача, оптимальность использования ресурсов, риск для пациента, удовлетворенность пациента взаимодействием с медицинской подсистемой. Для контроля качества оказания медицинской помощи создан лечебно-контрольный совет, на котором рассматриваются вопросы скорой медицинской помощи, оказания медицинской помощи пациентам с основными социально значимыми заболеваниями, вопросы экспертизы временной нетрудоспособности в организациях здравоохранения республики, вопросы оказания медицинской помощи матерям и детям.
Анализ международной практики свидетельствует о том, что в современном обществе необходимо уважение права любого гражданина на получение качественного медицинского обслуживания. При этом в каждой стране по-своему определяют и обеспечивают это качество, а свобода выбора часто предопределяется экономическими и политическими возможностями конкретного государства. Кроме того, при оценке данного показателя важна политическая весомость, которая выражается, с
одной стороны, в отношении государства к своим гражданам, а с другой - граждан к своей стране. Гарантированные государством права граждан на сохранение и укрепление здоровья, на увеличение продолжительности жизни, на создание благоприятных условий для реализации биологических возможностей человека сегодня формулируются как обязательства государства, признанные на международном уровне [1].
Изменения, происходящие в разных сферах жизнедеятельности, новые вызовы здоровью и безопасности населения обусловливают необходимость уделять внимание проблемам здоровья, реформирования и совершенствования системы здравоохранения.
На основе проведенного анализа можно говорить о наиболее важных изменениях в системах управления здравоохранением в разных странах. Эффективное функционирование системы здравоохранения может быть определено следующими факторами:
• совершенствование организационной системы здравоохранения в целях формирования здорового образа жизни населения и оказания качественной медицинской помощи;
• развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения;
• наличие достаточного количества подготовленных квалифицированных медицинских кадров.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что при всем многообразии способов решения проблем здравоохранения в каждой отдельно взятой стране представляется возможным выделить некоторые общие направления в таких категориях, как доступность для населения услуг здравоохранения и обеспечение гарантий качественного медицинского обслуживания, которые актуальны и при реформировании здравоохранения России, а именно:
1) развитие новых форм оказания медицинской помощи;
2) практическая реализация перехода к здоровому образу жизни населения;
3) определение структур ответственных за работу, обеспечение и улучшение политики в области здравоохранения;
4) четкое распределение ответственности между национальными и региональными органами;
5) разработка новых информационных систем;
6) использование инструментов управления в области оценки и контроля эффективности;
7) использование различных структур и процессов
по облегчению межотраслевого взаимодействия.
Реформирование здравоохранения призвано быть целенаправленным, но при этом понятным всему обществу. Сохранение и укрепление здоровья населения, повышение доступности и качества медицинской помощи должны являться одними из главных приоритетов государственной политики Российской Федерации в направлении повышения качества жизни.
Список литературы
1. АлексеевВ.А., Вартанян Ф.Е., ШурандинаИ.С. Оценка систем здравоохранения с позиций Всемирной организации здравоохранения // Здравоохранение. 2009. № 11. С. 57-67.
2. Байсеркина Б.С. Казахстан: защита прав пациента через осуществление государственного контроля деятельности медицинских организаций // Ремедиум. 2008. № 10. С. 64-66.
3. Борисов К.Н., Алексеев В.А., Задворная О.Л. Реформы здравоохранения в Германии: плюсы и минусы // Международное здравоохранение: электронный научно-практический журнал. 2012. № 3. URL: http://rosmedportal.com/index.php?catid=25 :the-proj ect&id= 1687:2012-01-17-19-48-35 &option=com_ content&view=article.
4. Дуганов М.Г. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях. М.: ИЭПП, 2007. 112 с.
5. Дьяченко В.Г. Качество в современной медицине. Хабаровск: Изд-во ДГМИ, 2007. 490 с.
6. Дьяченко В.Г., Солохина Л.В., Дьяченко С.В. Управление качеством медицинской помощи: учебник. Хабаровск: Изд-во ДГМУ, 2012. 655 с.
7. Кудрин А., Гурвич Е. Старение населения и угроза бюджетного кризиса // Вопросы экономики. 2012. № 3. С. 52-79.
8. Лукьянчук Е. Эволюция здоровья, или реформа в сфере здравоохранения: зарубежный опыт // Аптека: cпециализированное медицинское интернет-издание. 2012. № 29. URL: http://www.apteka. ua/article/153600.
9. Маркес П. Государственные расходы на здравоохранение в Российской Федерации: проблемы и пути их решения. Вашингтон-Москва: Всемирный Банк, 2008. 32 с.
10. Мартынович А. Здравоохранение Прибалтики // Здоровье Украины. 2009. № 4. С. 10-11.
11. Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное
- 5 (290) - 2015 -
здоровье и здравоохранение: учебник / 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 288 с.
12. Мишина О.С. Внедрение новых организационно-правовых форм в России и за рубежом // Социальные аспекты здоровья населения: электронный научный журнал. 2011. N° 4. URL: http://vestnik. mednet.ru/content/view/333/30/lang,ru.
13. МуравьеваВ.Н., Максименко Л.Л. Системы организации и финансирования здравоохранения за рубежом: учеб. пособие. Ставрополь, СГМА, 2011. 67 с.
14. Организация системы здравоохранения в странах СНГ // Вестник Росздравнадзора. 2010. № 6. С. 34-39.
15. Синиер К. Требуются: 2,4 миллиона медсестер - и это только в Индии // Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2010. № 5. URL: http://www.who.int/bulletin/volumes/8 8/5/10-020510/ru.
16. Тэннер М. Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах // Анализ политики. 2008. № 613. С. 1-48.
17. ФигуерасЖ., МаккиМ., Лессоф С., Дуран А., Менабд Н. Системы здравоохранения, здоровье и благосостояние: оценка аргументов в пользу инвестирования в системы здравоохранения. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2008. 76 с.
18. Шарабчиев Ю.Т. Экономические модели и реформирование здравоохранения: опыт реорганизации различных систем управления здравоохранением // Медицинские новости. 2006. № 6. С.61-68.
19. Шейман И.М. Зарубежный опыт реализации рыночных моделей здравоохранения // Здравоохранение. 2009. № 4. С. 3-21.
20. Шейман И.М. Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России? // Здравоохранение. 2011. № 6. С. 92-102.
National interests: priorities and security Foreign experience
ISSN 2311-875X (Online) ISSN 2073-2872 (Print)
INCREASING THE AVAILABILITY AND QUALITY OF HEALTHCARE SERVICES IN FOREIGN COUNTRIES
Larisa V. ZHURAVLEVA, Ol'ga V. KORABLEVA, Mariya A. BURANKOVA
Abstract
The relevance of this article is determined by the necessity of carrying out research focused on searching for comprehensive measures to increase the availability and quality of public healthcare services. Among questions which demand detailed studying there are as follows: State regulation problems, healthcare funding, structure and services provided by healthcare institutions, segmentation of patients and estimation of their demand for medical services. Many countries tend to improve healthcare services for their population by means of a wide range of reforms in this field, and also the actions intended to the improvement of integrity and coordination of service provision. Basically, the process of reforming focusses on the allocation of funds in the most profitable areas supported by human resources, skilled employment structure and technologies. Moreover, hospital treatment is replaced by other kinds of medical care and of course, solutions to problems with medical care
in distant regions together with the high availability of medical service to the population. The article considers the fundamental research of foreign countries experience regarding questions of provided health services, the analysis of quality standard and efficiency criteria of the health system, in particular, the experience of the healthcare system reformation in the Great Britain, Germany, Estonia, Latvia, Kazakhstan and Belarus. At the same time, quality rating standards of the health services, used in each country differ, taking into account the set of criteria which are described in details in this article. The explored direction of foreign countries' experience enable to emphasizing the best practices for the Russian healthcare system. Using the foreign experience, facilitate increasing the share of medical services in gross domestic product, enables creating new working positions, and improving the nation's health. It is especially important due to the high rates of population ageing and emergence of new diseases.
Keywords: healthcare, reforming, mechanism, foreign experience, healthcare services, quality standard
References
1. Alekseev V.A., Vartanyan F.E., Shurandina I.S. Otsenka sistem zdravookhraneniya s pozitsii Vsemirnoi organizatsii zdravookhraneniya [Evaluating healthcare systems from the World Health Organization perspective]. Zdravookhranenie = Healthcare, 2009, no. 11, pp.57-67.
2. Baiserkina B.S. Kazakhstan: zashchita prav patsienta cherez osushchestvlenie gosudarstvennogo kontrolya deyatel'nosti meditsinskikh organizatsii [Kazakhstan: protecting the patient's rights through the implementation of State control of medical organizations]. Remedium, 2008, no. 10, pp. 64-66.
3. Borisov K.N., Alekseev V.A., Zadvornaya O.L. [Healthcare service reforms in Germany: pluses and minuses]. Mezhdunarodnoe zdravookhranenie = International healthcare service, 2012, vol. 3. Available at: http://rosmedportal.com/index.php?catid=25:the-project&id=1687:2012-01-17-19-48-35&option=com_ content&view=article. (In Russ.)
4. Duganov M.G. Otsenka effektivnosti raskhodov na zdravookhranenie na regional 'nom i munitsipal 'nom urovnyakh [Evaluating the efficiency of health expenditures at the regional and municipal levels]. Moscow, IEPP Publ., 2007, 112 p.
5. D'yachenko V.G. Kachestvo v sovremennoi meditsine [Quality in modern medicine]. Khabarovsk, Far Eastern State Medical Institute Publ., 2007, 490 p.
6. D'yachenko V.G., Solokhina L.V., D'yachenko S.V.
Upravlenie kachestvom meditsinskoi pomoshchi: uchebnik [Healthcare quality assurance: a textbook]. Khabarovsk, Far Eastern State Medical University Publ., 2012, 655 p.
7. Kudrin A., Gurvich E. Starenie naseleniya i ugroza byudzhetnogo krizisa [The aging population and the threat of a budget crisis]. Voprosy Economiki, 2012, no. 3, pp. 52-79.
8. Luk'yanchuk E. Evolyutsiya zdorov'ya, ili reforma v sfere zdravookhraneniya: zarubezhnyi opyt [Evolution of health, or healthcare reformation: the international experience]. Apteka: spetsializirovannoe meditsinskoe internet-zdanie = Pharmacy: specialized medical web-building, 2012, no. 29. Available at: http://www.apteka.ua/article/153600. (In Russ.)
9. Markes P. Gosudarstvennye raskhody na zdravookhranenie v Rossiiskoi Federatsii: problemy i puti ikh resheniya [Public healthcare spending in the Rus-
sian Federation: issues and their solution]. Washington-Moscow, World Bank Publ., 2008, 32 p.
10. Martynovich A. Zdravookhranenie Pribaltiki [Healthcare of Baltic]. Zdorov'e Ukrainy = Ukraine's health, 2009, no. 4, pp. 10-11.
11. Medik V.A. Yur'ev V.K. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie: uchebnik [Public health and healthcare: a textbook]. Moscow, GEOTAR Media Publ., 2012, 288 p.
12. Mishina O.S. Vnedrenie novykh organizatsion-no-pravovykh form v Rossii i za rubezhom [Introducing new organizational and legal forms in Russia and abroad]. Sotsial 'nye aspekty zdorov 'ya naseleniya = Social aspects of public health, 2011, no. 4. Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/333/30/lang,ru. (In Russ.)
13. Murav'eva V.N., Maksimenko L.L. Sistemy organizatsii i finansirovaniya zdravookhraneniya za rubezhom: uchebnoe posobie [Systems of organization and funding of healthcare abroad: a textbook]. Stavropol, SSMA Publ., 2011, 67 p.
14. Organizatsiya sistemy zdravookhraneniya v stranakh SNG [Arranging healthcare system in the CIS countries]. Vestnik Roszdravnadzora = Roszdravnadzor bulletin, 2010, no. 6, pp. 34-39.
15. Sinier K. Trebuyutsya: 2,4 milliona medsester -i eto tol'ko v Indii [Wanted: 2.4 million nurses, and that's just in India]. Bulletin of the World Health Organization, 2010, no. 5. Available at: http://www.who. int/bulletin/volumes/88/5/10-020510/ru.
16. Tenner M. Sravnitel'nyi analiz sistem zdra-vookhraneniya v raznykh stranakh [The Grass Is Not Always Greener: A Look at National Health Care Systems around the World]. Policy Analysis, 2008, no. 6137, pp. 1-48.
17. Figueras J., MacKee M., Lessof S., Duran A., Menabd N. Sistemy zdravookhraneniya, zdorov 'e i blagosostoyanie: otsenka argumentov v pol'zu investi-rovaniya v sistemy zdravookhraneniya [Health systems, health and wealth: assessing the case for investing in health systems]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2008, 76 p.
18. Sharabchiev Yu.T. Ekonomicheskie modeli i reformirovanie zdravookhraneniya: opyt reorganizatsii razlichnykh sistem upravleniya zdravookhraneniem [Economic models and healthcare reformation: the experience of reorganization of various systems of healthcare management]. Meditsinskie novosti = Medical news, 2006, no. 6, pp. 61-68.
19. Sheiman I.M. Zarubezhnyi opyt realizatsii rynochnykh modelei zdravookhraneniya [Foreign
- 5 (290) - 2015 -
experience of implementing healthcare market models]. Zdravookhranenie = Healthcare, 2009, no. 4, pp. 3-21.
20. Sheiman I.M. Opyt reformirovaniya zdra-vookhraneniya Estonii: chto interesno dlya Rossii? [Experience of healthcare reforming in Estonia: what is interesting for Russia?]. Zdravookhranenie = Healthcare, 2011, no. 6, pp. 92-102.
Larisa V. ZHURAVLEVA
Center of Social Sphere Finance, Financial Research Institute, Ministry of Finance of Russian Federation, Moscow, Russian Federation LVZhuravleva@rambler.ru
Ol'ga V. KORABLEVA
Center of Social Sphere Finance, Financial Research Institute, Ministry of Finance of Russian Federation, Moscow, Russian Federation o.v.korableva@gmail.com
Mariya A. BURANKOVA
Center of Social Sphere Finance, Financial Research Institute, Ministry of Finance of Russian Federation, Moscow, Russian Federation burankova2012@yandex.ru
