CC BY
208
ПРОБЛЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ, ПОЛУЧАЮЩИХ НИМЕСУЛИД
Ю. В. Муравьев
__________ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Нимесулид(международное непатентованное название) относящийся к нестероидным противовоспалительным препаратам(НПВП), широко представлен на российском фармацевтическом рынке, главным образом как апонил ( Медокеми Лтд,Кипр),найз (Д-р Редци’с Лабораторис Лтд), нимулид (Биотек Лтд,Индия),нимесил (Менарини групп,Италия). Практические врачи в настоящее время располагают информицией о распространенности неблагоприятных реакций на НПВП, в том числе и о вызываемом этими препаратами частом повышении артериального давления (АД)[ 1].
В связи с этим возникает естественный вопрос и о влиянии нимесулида на АД,поскольку ни в Регистре лекарственных средств России [2], ни в инструкциях (информациях для специалистов и потребителя) по медицинскому применению апо-нила, нимесила,нимулида и найза - нет никакой информации об этом неблагоприятном действии препарата и его взаимодействии с гипотензивными препаратами,
Согласно данным проспективных исследований,вклад артериальной гипертонии(АГ) в смертность людей среднего возраста от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 40%, в смертность от инсульта 70-80%. В России 42 млн человек имеют повышенное АД,среди которых о наличии АГ знают лишь 37% мужчин и 59% женщин [3].
Представляется интресным сообщить о двух,практически одновременно наблюдавшихся нами случаях повышения АД у больных ревматоидным артритом(РА) в период применения ими апонила(нимесулида) в одном из отделений клиники Института ревматологии РАМН.
Случай 1. Больной 68 лет, страдающий РА и АГ и регулярно принимающий ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, имел стабильные показатели АД в пределах 150/85 мм рт.ст. В связи с болями в суставах ему был назначен апонил 200 мг/сут ,на 4-й день лечения наблюдалось сопровождавшееся головными болями повышение АД до 180/90 мм рт.ст,а на 5-й - до 210/110 мм рт.ст.,что потребовало удвоения дозы гипотензивных препаратов.Доза апонила была сниже-
Адрес: 115522, Москва, Каширское ш., д.34 А. ГУ Институт ревматологии РАМН Тел. 114-44-64.
на до 100 мг/сут, однако показатели АД вернулись к исходным только после отмены этого препарата.
Случай 2.Больная 44 лет,страдающая РА без АГ в анамнезе, поступила с показателями АД 130/80 мм рт.ст. в клинику Института ревматологии РАМН , где ей для лечения основного заболевания назначили апонил 200 мг/сут.На 3-й день зарегистрировано повышение АД- 160/90 мм рт.ст., на 5-й АД -190/110 мм рт.ст. .сопровождавшееся ощущением тяжести в области сердца, что потребовало отмены апонила и назначения гипотензивной тера-пии(энап 20 мг +атенолол 50 мг+триампур). АД нормализовалось.
Оба приведенных случая демонстрируют вероятную степень достоверности причинно-следственной связи АГ с принимаемым препаратом, причем в первом - повышение АД произошло на фоне гипотензивной, терапии, что позволяет говорить об отрицательном взаимодейстии нимесулида и гипотензивных препаратов,а во втором случае повышение АД отмечалось при его исходно нормальных значениях .У обоих больных пришлось отменить нимесулид и назначить гипотензивные препараты или увеличить их дозу.
Все это позволяет рассматривать возникшие неблагоприятные реакции как выраженные.
Нимесулид .разработанный еще в 1985 г, - один из первых НПВП,оказыващих преимущественное действие на активность изофермента циклооксиге-назы ЦОГ-2. До последнего времени общепринятым считалось, что один из основных механизмов действия НПВП связан с подавлением активности ЦОГ-2, которая регулирует синтез простагланди-нов, участвующих в развитии воспаления, в то время как возникновение неблагопритяных реакций определяется снижением активности другого изофермента - ЦОГ-1, которая регулирует образование простагландинов, обладающих физиологической активностью.Исходя из этого предполага-лось.что ЦОГ-2 ингибиторы будут вызывать значительно меньше побочных реакций как со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),так и со стороны почек.
Известно,что традиционные(неселективные) НПВП вызывают почечную вазоконстрикцию, поскольку простагландины играют важную роль в регуляции почечной гемодинамики . Однако селек-
тнвное подавление ЦОГ-2 также вызывает повышение АД,поскольку ДОГ-2 конститутивно (постоянно) образуется в почечной ткани и поэтому может вовлекаться в интимные механизмы почечного гомеостаза [4,5]. Следовательно, селективные ЦОГ-2 препараты могут оказывать на почки такое же отрицателное влияние, как и традиционные [6].
Ранее аспиранткой лаборатории по изучению безопасности антиревматических препаратов Института ревматологии РАМН было проведен суточное мониторирование АД (СМАД) у 23 больных(17 - без АГ и 9 - с АГ), принимающих нимесулид в суточной дозе 200 мг/сут в течение 7-ми дней после 3-х дневного периода отмены применявшихся до этого исследования НГТВП , и установлено[7],что : при исходно нормальных показателях АД(и без АГ в анамнезе)
• систолическое артериальное давле-
ние(САД) повысилось в среднем на 11 мм рт.ст. (р=0,008) - у 23,5% больных;
• диастолическое артериальное давление (ДАД) повысилось в среднем на 11 мм рт. ст.
(р=0,006) - у 17,6% больных;
при сопутствующей артериальной гипертензии
• САД повысилось на 20 мм рт.ст. -у 22.2% больных;
• ДАД повысилось на 13 мм рт.ст. - у 33,3% больных(р=0,03)
Для уменьшения болевого синдрома больные наиболее распространенными ревматическими заболеваниями ,такими как РА и остеоартроз .вынуждены годами принимать НГТВП. Доказано,что повышение ДАД на 5-6 мм рт.ст. в течение нескольких лет приводит к увеличению риска развития инсульта на 67% и инфаркта на 15% [8], а понижение на 5 мм рт.ст. уменьшает риск развития инсульта на 25% [9].
Мы проводим исследования в этом направлении в соотвествии с подготовленым Правительством Российской Федерации 17 июля 2001 г Пос-
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств(формулярная система).Выпуск V, М.: "ЭХО",2004,387
2. Энциклопедия лекарств. 12-й вып. Гл.ред.Г.Л.Вышковский. М.РЛС-2005,632-633
3. Мамедов М.Н.,Оганов Р.Г.Артериальная гипертония в клинической практике врача:современная стратегия диагностики илечения.Качество жизни.Медицина,2005,3,10-16.
4. Heerdink E.R.,Leufkens H.G.,Gerings R.M.C. et al.NSAJDs associated with increased risk of congestive heart failure in elderly patients taking diuret-ics.Arch.Intern.Med.,1998,159,1108-1112.
5. Whelton A.Renal and related cardiovascular effects of conventional and COX-2 specific NSAIDs and non-NSAID analgesics.Am.J.Ther.,2000,7,63-74.
тановлением № 540 о Федеральной целевой программе "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации", задачами которой являются:комплексное решение проблем профилактики,диагностики,лечения АГ и реабилитации больных с ее осложнениями;снижение уровня заболеваемости населения АГ, инвалидности и смертности от ее осложнений(инсульт,инфаркт миокарда).
Наше сообщение продиктовано еще и тем,что в перечисленных выше инструкциях нет никакой информации о влиянии нимесулида на АД ,а согласно статье 41 Федерального закона Российской федерации "О лекарственных средствах", обязанность субъектов обращения лекарственных средств - сообщать о случаях побочных действий и об особенностях взаимодействия одних лекарственных средств с другими:
1. "Субъекты обращения лекарственных
средств обязаны сообщать...о всех случаях побоч-
ных действий лекарственных средств и об особенностях взаимодействия лекарственных средств с другими лекарственными средствам и, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах,содержащимся в инструкциях по их применению".
2. "За несообщение и сокрытие сведений, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи,лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятельности,несут дисциплинарную,административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации”[10].
Таким образом, нимесулид, как и другие НПВП, может вызывать повышение АД в период его применения^ чем следует знать практическим вра-чам,а фармацевтическим фирмам, производителям этого препарата, следует внести соответствующие изменения в инструкции (информации) для специалистов и пользователей.
6. Brater D.C.,Harris C.,Redfem J.S.,Getz B.J.Renal
effects of COX-2-selective
inhibitors. Am. J. Nephrol .,2001,21,1-15.
7. Цапина Т.Н. Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на артериальное давление у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом. Дисс.кмн,М.,2002,145 с.
8. Johnson A.G.NSAIDs and blood pressure.Clinical importance for older patients. Drugs Aging,1998,12,17-27
9. Pope J.E.,Anderson J.J.,Felson D.T. A meta-analysis of the effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure .Arch. Intern. Med., 1993,153,477-484
10. Федеральный закон Российской Федерации "О лекарственных средствах" №86-ФЗ от 22.06.98 г.
Поступила 11.01.06
