CC BY
22
Медицинская помощь
ш
X
<
о.
X
о о
со <
о. ч
о
со ш
ш ц
со <
о.
<
о
60
Потребление лекарственных препаратов в экстренной урологической (андрологической) помощи больным приапизмом и острым кавернитом
С. К. Яровой1' 2, А. В. Прохоров
2
1 ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития России», г. Москва, Россия
2 Городская клиническая урологическая больница № 47 Департамента здравоохранения г. Москвы
Проанализировано потребление лекарственных препаратов в городской больнице в лечении больных приапизмом, в том числе осложненным кавернитом, с применением АВС, VEN и частотного анализов. Несмотря на то, что в целом средства расходуются рационально, выявлены и недостатки в лекарственном лечении. Предложены рекомендации по совершенствованию терапии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: потребление лекарственных препаратов, АВС анализ, VEN анализ, частотный анализ, приапизм, экстренная урологическая помощь.
CL
О
L0 -О Ш
I
ш
О
0
1 X
ш
0
1
а ш
Приапизм — длительная, болезненная эрекция, продолжающаяся более 6 часов, не сопровождающаяся сексуальным желанием и не исчезающая после эякуляции. Этиология приапизма у большинства пациентов неясна, однако в ряде случаев приапизм осложняет течение некоторых заболеваний нервной системы (сирингомиелия, рассеянный склероз), системы крови (врожденные гемолитические анемии, гемобластозы), злокачественные новообразования, хроническую почечную недостаточность, особенно ее поздние стадии, а также хронические интоксикации наркотическими средствами и алкоголем. По данным различных авторов, частота встречаемости приапизма составляет 0,11—0,4 % среди всех больных, поступающих в урологический стационар [1, 2].
В 1990-е годы отмечался рост заболеваемости приапизмом, главным образом, за счет бесконтрольного распространения фармакологических средств для лечения эректильной дисфункции. Особенно небезопасны самостоятельные интракавернозные инъекции ва-зоактивных препаратов [3].
Естественное течение заболевания приводит к тромбозу, а впоследствии к фиброзу кавернозных тел, что сопровождается стойкой утратой эректильной функции.
Основным и наиболее клинически значимым осложнением приапизма является острый кавернит — воспаление кавернозных тел полового члена. Наиболее часто инфицирование кавернозных тел происходит гематогенным путем или в ходе немедицинских попыток введения в кавернозные тела различных веществ с целью достижения эрекции. Заболевание сопровождается выраженной интоксикацией, в ряде случаев представляющей угрозу для жизни пациента.
Острый кавернит без предшествующего приапизма встречается редко. Обычно он осложняет химический ожог кавернозных тел при введении в них наркотических средств или возникает вследствие нарушения техники местной анестезии при операциях на половом члене. Этот вариант болезни отличается крайне агрессивным течением, низкой эффективностью лечебных мероприятий и очень неблагоприятным прогнозом.
Несмотря на очевидную социальную значимость, проблеме оказания экстренной урологической (андрологической) помощи больным приапизмом и каверни-том до последнего времени уделялось недостаточно внимания. В связи со сравнительно низкой частотой встречаемости указанных заболеваний практикующие врачи-урологи не всегда имеют достаточную подготовку для оказания адекватной медицинской помощи этой категории пациентов. Особую сложность представляет собой обоснованный выбор лекарственных средств.
Действующая нормативная документация, регламентирующая урологическую помощь, лишь поверхностно затрагивает вопросы лечения приапизма и кавернита. Отсутствуют общепринятые научным сообществом рекомендации по лечению этих заболеваний. Имеющиеся в мировой литературе сведения по данному вопросу ограничены и во многом противоречивы.
Вот почему оценка существующих подходов к лечению приапизма и кавернита является актуальной.
В условиях современной рыночной экономики одним из приоритетных вопросов организации здравоохранения является контроль за распределением финансовых ресурсов на оказание экстренной специализированной, в том числе и андрологической ме-
дицинской помощи. Поэтому, наряду с результатами клинических исследований, все большее значение приобретает клинико-экономический анализ, который становится весомым, а иногда и решающим аргументом в выборе медицинской технологии. Ранее проведенные в РФ и за рубежом клинико-экономические исследования напрямую не затрагивали проблем оказания экстренной специализированной андрологиче-ской помощи пациентам, страдающим приапизмом и острым кавернитом.
Цель исследования: оценить потребление лекарственных препаратов в лечении больных приапизмом в условиях сложившейся практики.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включались пациенты, страдающие приапизмом, вне зависимости от этиологии и длительности последнего, наличия и выраженности сопутствующих заболеваний, в том числе и осложненные острым кавернитом, находившиеся на стационарном лечении в ГКУБ № 47 г. Москвы за 6 месяцев 2011 года.
Для ретроспективной оценки расходования ресурсов были применены следующие методы клинико-экономического анализа: АВС анализ; VEN анализ; частотный анализ.
При проведении АВС анализа затрат на лекарственные средства (ЛС) определяется доля затрат на каждое закупленное лекарство, все потребленные ЛС ранжируются в порядке убывания затрат на них и делятся на три группы: «А» — наиболее затратные лекарства, на которые в сумме потребовалось 80 % затрат, «В» — менее затратные, потребовавшие в сумме 10 % затрат, и «С» — наименее затратные, на которые израсходованы оставшиеся 5 % [4].
VEN анализ позволяет оценить целесообразность расходования ресурсов путем разделения всех потребленных ЛС на три категории и выявить, затраты на лекарства какой категории преобладают [5].
Категория V (от англ. vital) — «жизненно важные», базовые препараты, без которых оказание медицинской помощи пациентам с данной нозологией в принципе невозможно. Это большинство антибактериальных средств, низкомолекулярные гепарины, анальгетики, в том числе и наркотические, препараты для премедикации и наркоза (приапизм и кавернит нередко служат показаниями к оперативному лечению), другие препараты, применяемые анестезиологами в периоперационном периоде.
Категория E (essential) — необходимые препараты, не являющиеся базовыми, но заметно улучшающие качество оказания медицинской помощи. В изучаемой клинической ситуации к категории E целесообразно отнести препараты для инфузионной терапии, а также блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,
применяемые для профилактики развития стрессовых язв у наиболее тяжелых пациентов.
Категория N (non-essential) — препараты второстепенные, имеющие недоказанную или низкую эффективность, а также ошибочно назначенные. Это все уроантисептики, витамины, нистатин, рибоксин, бло-каторы Н1-гистаминовых рецепторов и т. п.
Частотный анализ позволяет оценить, насколько часто применяются те или иные ЛС (какое число и какая доля больных их получает), и выявить использующиеся наиболее часто и, напротив, редко [4].
Результаты АВС, VEN и частотного анализов даны в табл. 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ
За 6 месяцев 2011 года в ГКУБ № 47 проведено лечение 3985 больных. Выявлено 30 пациентов, отвечающих критериям включения в исследование, что составило 0,75 % от общего количества пролеченных в клинике больных.
Из 30 больных все (100 %) поступили с приапиз-мом, у 1 (3,3 %) в момент госпитализации имелись признаки острого кавернита, у 6 (20 %) острый кавер-нит развился в стационаре в ходе лечения приапизма.
На фармакотерапию 30 больных приапизмом, в том числе и осложненного кавернитом, затрачено 118 981 руб. Средний расход составил 3966,03 руб./чел. (25,5 % от суммы оплаты московского стандарта 75050 — «Приапизм»).
При ABC и VEN анализе отмечено, что группу A (ЛС, в сумме потребовавшие 80 % затрат) составляют антибактериальные препараты резерва — имипенем (Тиенам), ванкомицин, цефепим (Максипим) и др., а также низкомолекулярный гепарин эноксапарин натрия (Клексан) (см. табл. 1). Все вышеуказанные ЛС относятся к базовым для лечения изучаемой патологии (V). Тем не менее, необходимо обратить внимание, что частота применения Клексана составляет всего 50 %, что крайне мало, если учитывать патогенез приапизма. При этом заболевании происходит тромбоз кавернозных тел, и применение прямых антикоагулянтов, к которым относится эноксапарин натрия, показано практически всем пациентам, если не для непосредственного купирования приапизма, то хотя бы с целью профилактики тромбоза наложенных анастомозов, дренирующих кавернозные тела.
Дорогостоящие антибактериальные препараты резерва получали только единичные больные, но наиболее эффективные, по нашим данным, ингибитороза-щищенные пенициллины, также вошедшие в группу AV, были назначены лишь 26,7 % пациентов.
Группа B (ЛС, в сумме потребовавшие 15 % затрат) также представлена в основном базовыми (V) препаратами — антибиотиками, средствами для обеспечения премедикации и анестезиологического по-
61
62
Таблица 1. Результаты АВС, VEN анализа и частотного анализа потребления лекарственных препаратов в лечении больных приапизмом
Доля в струк- Накопи-тельная доля, Категория при VEN анали- Частота применения в группе, на 100
Препарат туре затрат, %
% зе человек
Группа А
Тиенам фл. 23,2628 23,2628 V 6,7
Клексан шпр. 21,3513 44,6141 V 50,0
Амоксиклав амп. 15,8925 60,5066 V 26,7
Ванкомицин амп. 8,43597 68,9425 V 6,7
Офлоксацин фл. 5,22604 74,1686 V 3,3
Максипим 4,15478 78,3234 V 3,3
Цефобид 3,7922 82,12 V 10,0
Группа В
Амикацин 2,1395 84,2551 V 26,7
Кетонал амп. 1,95645 86,2115 V 33,3
Амоксиклав табл. 1,83147 88,043 V 23,3
Фентанил 1,33635 89,3793 V 6,7
Физиологический р-р 1,30441 90,6837 E 30,0
Маркаин 0,96654 91,6503 V 76,7
Р-р Рингера 0,85325 92,5035 E 13,3
Абактал фл. 0,84888 93,3524 V 6,7
Промедол амп. 0,70953 94,0619 V 90,0
Цефотаксим 0,65994 94,7219 V 23,3
Группа С
Цефазолин 0,64952 95,37 V 16,7
Ципро амп. 0,62607 95,9974 V 13,3
Трентал табл. 0,52244 96,5199 N 23,3
Реланиум амп. 0,41872 96,9386 V 90,0
Баралгин амп. 0,38956 97,3282 V 23,3
Глюкозы р-р 0,37115 97,6993 E 6,7
Ципро табл. 0,3656 98,0649 V 10,0
Метронидазол амп. 0,30433 98,3692 V 6,7
Нистатин 0,28568 98,6549 N 30,0
Нолицин 0,24491 98,8998 N 6,7
Абактал табл. 0,18759 99,0874 V 3,3
Рибоксин амп. 0,1633 99,2507 N 6,7
Гентамицин 0,12473 99,3755 N 3,3
Трентал амп. 0,11346 99,4889 E 30,0
Этамзилат амп. 0,09859 99,5875 V 20,0
Димедрол амп. 0,07186 99,6594 V 90,0
Анальгин амп. 0,04572 99,7051 V 10,0
Но-шпа амп. 0,03782 99,7429 N 3,3
Доксициклин 0,0353 99,7782 N 6,7
Феназепам табл. 0,03362 99,8118 E 23,3
Лидокаин амп. 0,02774 99,8396 V 50,0
Эуфиллин амп. 0,02589 99,8655 E 6,7
Вит В1 0,02101 99,8865 N 3,3
Вит В6 0,01849 99,905 N 3,3
Но-шпа табл. 0,01681 99,9218 N 3,3
Диклофенак амп. 0,01664 99,9384 E 3,3
Метронидазол табл. 0,01664 99,955 V 10,0
Офлоксацин табл. 0,01412 99,9692 V 3,3
Рибоксин табл. 0,01286 99,982 N 6,7
Этамзилат табл. 0,0121 99,9941 V 10,0
Вит С амп. 0,00572 99,9998 N 3,3
Всего 99,9998 — — —
собия. Группу BE составляют инфузионные растворы, которые, не являясь «жизненно необходимыми» для оказания медицинской помощи больным приапизмом, существенно повышают ее качество. Второстепенных ЛС (N) в группах A и B не отмечено (см. табл. 2).
Группа С (ЛС, в сумме потребовавшие 5 % затрат) весьма разнообразна. В ней представлены многие фармакологические группы — антибактериальные средства, инфузионные растворы, ненаркотические анальгетики, кровоостанавливающие и т. д. Наряду с действительно важными ЛС, отмечены единичные случаи использования препаратов, имеющих сомнительную эффективность при лечении приапизма (N) (рибоксин, эуфиллин — частота 6,7 %), а также явно ошибочные назначения (витамины B1, B6, C, Но-шпа — частота не более 3,3 %) (см. табл. 1). Однако на общем фоне препараты группы N большой роли не играют — на них затрачено менее 2 % от общей суммы (табл. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Оценивая сводные данные, можно отметить, что в целом расход финансовых средств на лекарственные препараты при оказании экстренной андрологической помощи больным приапизмом сравнительно невысок и в среднем составляет 3966,03 руб./чел., или 25,5 % от суммы оплаты московского стандарта 75050. При этом финансовые средства расходуются рационально. Основная сумма затрачивается на антибиотики, прямые антикоагулянты, в меньшей степени на медикаменты для анестезиологического пособия и ин-фузионные растворы. Второстепенные препараты назначаются лишь единичным пациентам, и их вклад в структуру затрат незначителен.
Однако проведенный анализ позволил выявить и некоторые серьезные недостатки. Уже отмечалась неожиданно низкая частота применения низкомолекулярного гепарина Клексана. Это позволяет предположить, что часть пациентов, имеющих абсолютные показания к введению прямых антикоагулянтов, их не получала.
Обращает на себя внимание неадекватно широкий перечень применявшихся лекарств, состоящий
Таблица 2. Объединенные результаты АВС и VEN анализа потребления лекарственных препаратов в лечении больных приапизмом
Категория при VEN анализе Группа в структуре затрат
A B C
Руб. % Руб. % Руб. %
V 97 702,00 82,12 13 205,00 11,11 3068,10 2,58
E 0 0 2567,20 2,15 667,20 0,19
N 0 0 0 0 1771,70 1,86
Всего 97 702,00 82,12 15 772,20 13,26 5507,00 4,63
из 50 наименований (табл. 1). При этом половина из них — антибактериальные средства. Если учесть, что возбудители инфекционно-воспалительных осложнений приапизма хорошо известны — это грампо-ложительные кокки с низким и умеренным уровнем резистентности, то полученные результаты позволяют предположить недостаточную подготовленность лечащих врачей, которые назначали ЛС согласно собственным, подчас искаженным представлениям об этих заболеваниях. Косвенно эту же мысль подтверждает преобладание в списке антибиотиков с высокой антиграмотрицательной активностью, в том числе и антисинегнойного ряда. Отметим, что характерная для крупных урологических стационаров грамотрицательная флора кавернит вызывает редко. Грамотрицательный кавернит почти всегда является осложнением повторных оперативных вмешательств на половом члене.
Антибактериальные средства, ориентированные против грамположительной флоры, также в списке присутствуют, однако частота их назначения сравнительно невелика (26,7 % у ингибиторозащищенных аминопенициллинов, 6,7 % у ванкомицина и т. д.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на формально рациональный расход финансовых средств на лекарственные препараты при оказании экстренной урологической помощи больным приапизмом, в том числе и осложненным острым кавернитом, система лекарственного обеспечения и фармакологического контроля экстренной андроло-гической службы нуждается в дальнейшем совершенствовании. Вполне очевидна необходимость разработки рекомендаций по ведению этой категории пациентов в зависимости от этиологии заболевания и сроков их поступления. С точки зрения фармакоэкономики
особое внимание целесообразно обратить на упорядочение антибактериальной терапии и профилактику острого кавернита, так как основные затраты связаны с приобретением противомикробных средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абоян И. А., Левин Э. Г., Серебренников С. М. Опыт лечения приапизма. Андрология и генитальная хирургия, 2000; 1: 68—69.
2. Долженков С. Д., Серегин С. П., Пахомов В. В., Новиков А. В. Эффективность шунтирующих операций при остром ишемиче-ском приапизме. Андрология и генитальная хирургия, 2000; 1: 64—66.
3. Новиков И. О., Александров В. П., НовиковА. И., Фесенко В. Н. Модификация спонгиокавернозного шунта по Al-Chorab при приапизме. Андрология и генитальная хирургия, 2000; 1: 59—61.
4. Клинико-экономический анализ. Под ред. П. А. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2004: 404 с.
5. Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Сура М. В., Лукьян-цева Д. В., Деркач Е. В., Тюрина И. В., Бальчевский В. В., Новолодский В. М. Проведение клинико-экономического анализа потребления лекарственных средств при дополнительном лекарственном обеспечении в системе ОМС. Методические рекомендации (проект). Пробл. станд. здравоохр. 2006; 10: 28—46.
Сведения об авторах:
Яровой Сергей Константинович
старший научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ», врач — клинический фармаколог, Городская клиническая урологическая больница № 47 Департамента здравоохранения г. Москвы, д-р мед. наук
Прохоров Алексей Валерьевич
врач-уролог, Городская клиническая урологическая больница № 47 Департамента здравоохранения г. Москвы
Адрес для переписки:
105425, Москва, 3-я Парковая, д. 51 Телефон: +7 (495) 163-53-81 E-mail: gkub 47@mosgorzdrav.ru
63
POLICY AND MANAGEMENT IN HEALTHCARE
Medical Care
The Use of Drugs in the Urgent Urological (Andrological) Care for Patients with Priapism and Acute Cavernitis
S. K. Yarovoy, A. V. Prokhorov
Drug expenditure for treatment of patients with priapism, including cavernitis, was assessed with the help of ABC, VEN and frequency analyses. Despite rational expenditure of the funds in whole, some imperfections in the drug therapy were found. We suggested recommendations for the therapy improvement.
KEYWORDS: use of drugs, ABC analysis, VEN analysis, frequency analysis, priapism, urgent urology care.
