CC BY
215
Проблемы здоровья и экологии
30
УДК 616.211-002+616.216.1-002]:616-001-06
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ РИНОСИНУСИТЫ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ (обзор литературы)
К. Л. Мигманова
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
В статье приведены данные о течении посттравматических синуситов, а также некоторые особенности диагностики и лечения данной патологии.
Ключевые слова: синуситы, остеомиелит, фронтоорбитальная фистула, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
POSTTRAUMATIC RHINOSINUSITIS AND ITS COMPLICATIONS:
MODERN VIEW ON THE PROBLEM (literature review)
K. L. Migmanova
Military Medical Academy named after S. M. Kirov, St. Petersburg
In the article there are data about the course of posttraumatic sinusitis, as well as some peculiar features of the diagnostics and therapy of this pathology.
Key words: sinusitis, osteomyelitis, fronto-orbital fistula, computed tomography, magnatic resonance tomography.
Риносинуситы, или воспалительные заболевания околоносовых пазух являются распространенной патологией. Этиология и патогенез их различны.
В отечественной и зарубежной литературе имеется множество классификаций риносину-ситов. Для постановки клинического диагноза наиболее приемлемой является классификация С. З. Пискунова, 1994, в которой риносинуситы подразделяются следующим образом (7):
1) по течению и форме поражения — острые и хронические;
2) по патогенезу — риногенные, одонтогенные, посттравматические;
3) по характеру возбудителя — вирусные, бактериальные, микотические, смешанные;
4) по распространенности процесса — изолированные синуситы — гайморит, этмои-дит, фронтит, сфеноидит; гемисинуситы — правосторонний, левосторонний; пансинуситы.
Среди посттравматических синуситов большинство авторов выделяют заболевания, возникшие в результате аэро- и баротравм, а также огнестрельных и механических повреждений [2, 4, 24].
Аэросинуситы встречаются у летчиков, парашютистов или других лиц, при полетах в самолете. Кроме перепадов атмосферного давления, фактором, влияющим на околоносовые пазухи, является пониженное парциальное давление кислорода в тканях при пребывании на высоте [1, 28].
Аэросинуситы могут быть спровоцированы перенесенной вирусной инфекцией. E. M. Singletary
[27] описывает случай гемосинуса лобной пазухи у больного с ОРВИ, возникший после 12часового авиаперелета. Диагноз был установлен по данным клинического обследования и компьютерной томографии. Симптоматика исчезла после применения местных сосудосуживающих средств, топических стероидов (ин-траназально в спрее), а также противовоспалительных и антигистаминных препаратов [28].
Как правило, травматические синуситы развиваются вследствие черепно-мозговых травм и сопровождаются повреждением различных отделов лицевого скелета, полости черепа, глазниц. Особенность данной патологии — скопление крови и наличие инородных тел в пазухе.
Переломы верхнечелюстных пазух нередко сочетаются с травмами скуловой кости, клеток решетчатого лабиринта, клиновидной кости [2, 6].
Повреждение скуловой и решетчатой кости сопровождается подкожной эмфиземой лица, а также разрывом передней решетчатой артерии и кровоизлиянием в орбиту.
Нередко при переломе основания черепа и клиновидной кости повреждается внутренняя сонная артерия, что приводит к значительному кровотечению. Внутричерепная гематома может сдавливать жизненноважные центры головного мозга.
По ходу линий повреждений костей средней зоны лица и черепа различают переломы, описанные Лефором I, II, III [2, 4, 9].
Лефор I — поперечный перелом верхней челюсти, когда линия повреждения проходит
Проблемы здоровья и экологии
31
по дну верхнечелюстной пазухи, твердому небу, а также затрагивает крыловидный отросток.
Лефор II — линия перелома захватывает решетчатую кость, нижнюю стенку глазницы, скуловую кость и крыловидный отросток.
Лефор III — «черепно-лицевое расхождение», самая тяжелая патология. Нарушены все связи верхней челюсти с мозговым черепом. Линия перелома проходит поперек корня носа, через лобную и решетчатую кости выходит на височную ямку, а также к основанию черепа.
Для всех переломов Лефора характерны отек лица, носовые кровотечения, нарушения прикуса, кровоизлияния в орбиту. Самым достоверным признаком данной патологии являя-ются гематомы и подвижность твердого неба. В тяжелых случаях лефоровские переломы приводят к удлинению или укорочению середины лица, слепоте, назальной ликворее.
Особое внимание следует уделять рациональной организации обследования этих больных. В обязательном порядке должны быть выполнены компьютерная томография костей черепа, а также магнитно-резонансная томография головного мозга. [5, 10, 18]. Говоря о неотложной хирургической помощи, авторы напоминают о решающем значении фактора времени, влияющего на жизнь больного. Объективным показателем состояния и качества неотложной хирургической помощи являются результаты лечения больных с травмами черепа. Анализ результатов лечения показывает значительное снижение летальности за последние 10-15 лет, что связано с современными методами диагностики — КТ, МРТ [3, 21], а также с квалификацией хирургов и возможностями хирургической помощи.
Наиболее часто черепно-мозговые травмы сочетаются с риносинуситами. Среди травматических синуситов нельзя обойти молчанием фронтиты.
Лобная пазуха имеет достаточно широкий спектр повреждений [4, 29]. Ранения лобной пазухи бывают проникающие и непроникающие в полость черепа, открытые и закрытые. Посттравматические гнойные фронтиты — частые серьезные осложнения черепно-мозговых травм. Всем пациентам с травматическими фронтитами необходимо проведение эндови-деоскопии полости носа и соустьев, компьютерной томографии околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях. Компьютерная томография показывает характер анатомических нарушений, состояние естественных соустий, оценивает распространенность патологического процесса и вовлечение в процесс костных стенок пазух [2, 4]. В любом случае травматического фронтита, даже при сохранной дренажной функции пазухи, показана
госпитализация с целью обследования и назначения антибактериальной терапии. Описаны случаи, когда инфицированная кровь проникала через мозговую стенку лобной пазухи в переднюю черепную ямку и являлась причиной как внутричерепного абсцесса, так и внутриглазничного [2, 6, 8].
Осложнениями посттравматических синуситов являются:
1) абсцесс перегородки носа;
2) остеомиелит;
3) фронтоорбитальная фистула;
4) орбитальный целлюлит;
5) эпидуральные абсцессы;
6) сепсис.
Самым частым осложнением черепномозговой травмы является абсцесс перегородки носа [20]. Данная патология возникает в результате травмы костей носа с образованием гематомы и последующим ее инфицированием. Клинически отмечается затруднение носового дыхания, головная боль, повышение температуры. При передней риноскопии видна гематома перегородки носа. Это заболевание требует адекватного хирургического лечения — вскрытия и дренирования гематомы, терапии антибиотиками. Нельзя не отметить возможность септицемии, изолированного сфеноиди-та, а также возникновения тяжелых функциональных и косметических дефектов [2, 13]. Довольно часто встречается посттравматическая перфорация перегородки носа. В данном случае важна дифференциальная диагностика с системными заболеваниями, такими как грану-лематоз Вегенера, а также с онкологической патологией [19, 20].
Остеомиелит лобной кости может протекать латентно на фоне антибактериальной терапии. В частности, по данным R. M. Mohr, L. R. Nelson, посттравматический фронтит с дефектом задней стенки осложнился субдуральной эмпиемой и множественными абсцессами мозга [21].
Американский нейрохирург B. T. Ragel представляет случай остеомиелита с благоприятным исходом, возникший после непроникающего огнестрельного ранения передней стенки лобной пазухи [24].
В другом случае остеомиелит лобной кости с фронтоорбитальной фистулой явился результатом лучевой терапии по поводу опухоли головного мозга. Фистула была инфицирована стафиллококком. Пациенту проводилась антибактериальная и десенсибилизирующая терапия. Выполнена операция — удаление секвестра с пластикой дефекта жировым лоскутом [17].
Для постановки диагноза остеомиелита лобной кости используются КТ околоносовых пазух, а также МРТ головного мозга [21, 22].
Проблемы здоровья и экологии
32
В последние годы эти исследования стали часто использоваться в дифференциальной диагностике заболеваний околоносовых пазух [3]. Преимуществами МРТ перед КТ являются не-инвазивность метода, отсутствие ионизирующего излучения, получение многопроекционного изображения. Согласно М. С. Плужнико-ву и соавторам, острый посттравматический воспалительный процесс в пазухе при МРТ характеризуется гиперинтенсивным однородным сигналом, в то время как при хроническом процессе появляется неоднородный сигнал различной интенсивности [3, 4].
Фронтоорбитальные фистула и холестеатома могут быть исходом хронического посттравматического остеомиелита лобной пазухи. Нераспознанная хроническая фистула может существовать много лет и быть постоянным источником рецидива болезни, а также провоцировать орбитальный целлюлит. Диагностика этой патологии сложна. Клиника характеризуется возвратной головной болью, гнойным фронтитом, экзофтальмом. Нередко встречается менингеальная симптоматика вследствие проникновения гнойной инфекции в переднюю черепную ямку. Необходимо проведение неврологического и офтальмологического обследования, компьютерной томографии околоносовых пазух и МРТ головного мозга. Лечение заключается в хирургическом вмешательстве эндоскопическим доступом, а также применением массивных доз антибиотиков [23, 26].
Орбитальные целлюлиты — воспалительные изменения клетчатки орбиты достаточно мало изучены и редко встречаются. Они могут быть следствием параназальных синуситов, в том числе фронтитов, иногда — назоорбитальных переломов. Описаны тяжелые орбитальные целлюлиты с субпериостальными абсцессами, сопровождающиеся оптическими невритами и атрофией зрительного нерва [8, 11]. Подобный случай описан A. W. Paterson, который наблюдал орбитальный целлюлит, возникший после сочетанного перелома носовой кости и внутренней глазничной стенки [22].
Посттравматические фронтиты могут быть также причиной эпидурального абсцесса.
Данная патология составляет от 5 до 25 % всех внутричерепных осложнений и характеризуется гематогенным распространением [12, 15]. Эпидуральный абсцесс часто возникает при челюстно-лицевой травме.
Клиническая картина характеризуется общемозговыми и менингеальным симптомами, а также изменениями состава ликвора. С начала заболевания отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, нарастающая головная боль. Со стороны сердечно-сосудистой системы превалирует брадикардия. На более
поздних сроках заболевания могут быть судороги, парезы и зрительные нарушения. Билатеральные абсцессы редки. Необходимо своевременное проведение диагностических мероприятий — КТ околоносовых пазух, а также МРТ головного мозга. Подобные пациенты требуют нейрохирургического вмешательства. L. Russtegger считает необходимым использование алмазного бора для вскрытия твердой мозговой оболочки [25]. Польские отоларингологи описывают несколько случаев эпидуральной эмпиемы, спровоцированных посттравматическим фронтитом, которые также были оперированы эндоскопически с применением алмазного бора. Авторы отмечают преимущества эндоскопического метода операции перед наружным доступом: удобный подход к патологическому очагу, отсутствие косметических дефектов, снижение смертности [12, 25].
В зарубежной литературе описан уникальный случай хронической субдуральной гематомы посттравматического генеза с благоприятным исходом. У 50-летней японки, перенесшей закрытую черепно-мозговую травму восемь лет назад, на фоне ОРВИ возникло септическое состояние с менингеальными симптомами. По данным компьютерной томографии и МРТ головного мозга была диагностирована субдуральная гематома. Больной выполнено нейрохирургическое вмешательство с последующей антибактериальной терапией [14].
При черепно-мозговой травме иногда в процесс вовлекается клиновидная пазуха, с попаданием в нее крови и возникновением гемосинуса [4, 8]. По данным H. Ballri, больных с посттравматическим сфеноидитом, осложнившимся фистулой кавернозного синуса, беспокоили головная боль, снижение остроты зрения, птоз и экзофтальм. Диагноз установлен после тщательного клинического и инструментального обследования, включая КТ и МРТ. Проведена операция — транссептальное вскрытие клиновидной пазухи.
Редко встречающееся осложнение посттравматического фронтита известно как синдром Putt’s Puffy [13]. Эта патология характеризуется субпериостальным абсцессом передней стенки лобной пазухи, кортикальным тромбозом, а также субдуральной эмпиемой и абсцессом лобной доли [16].
Неадекватно леченные посттравматические синуситы могут привести к такому опасному осложнению, как сепсис. В частности, по данным E. S. Сар1ап, у 76 из 175 пациентов при повреждениях лобных пазух в результате автокатастроф развилась бактериемия. Среди возбудителей — кишечная палочка, синегнойная палочка, энтеробактер, золотистый стафилло-кокк. Возникновению сепсиса также способст-
Проблемы здоровья и экологии
33
вуют тяжелые мультисистемные повреждения, длительная ИВЛ, использование стероидов. Своевременно поставленный диагноз и своевременное применение лечебных мероприятий, включающих в себя дренирование гнойного очага, системную антибактериальную и дегидратационную терапию, спасает жизнь больного [4, 6, 10].
Таким образом, посттравматические синуситы являются разнообразной патологией с достаточно тяжелыми осложнениями, такими как орбитальный целлюлит, фронтоорбитальная фистула, сепсис. Следует отметить трудности в диагностике — течение посттравматических синуситов может быть латентным; впоследствии, при определенных неблагоприятных условиях могут проявиться жизненноопасные осложнения. Самым важным условием лечения всех травматических синуситов является ранняя диагностика и экстренная помощь. Исходя из вышесказанного, всем пациентам с травмой челюстно-лицевой области необходимы детальное клиническое обследование и полноценное лечение, включающее, при необходимости, оперативное вмешательство с последующими реабилитационными мероприятиями.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бобошко, М. Ю. Слуховая труба / М. Ю. Бобошко, А. И. Ло-потко. — СПб, 2003. — 273 с.
2. Говорун, М. И. Травмы ЛОР-органов и пищевода мирного времени: учеб. пособие / М. И. Говорун, А. А. Горохов. — СПб, 2009. — 91 с.
3. Зубарева, А. А. Дифференциальная диагностика заболеваний околоносовых пазух с использованием магнитно-резонансной томографии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. А. Зубарева. — СПб., 2000. — 19 с.
4. Консервативные и хирургические методы в ринологии / Под ред. проф. М. С. Плужникова. — СПб.: Диалог, 2005. — 440 с.
5. Лопатин, А. С. Грибковые заболевания полости носа и околоносовых пазух: современное состояние проблемы: матер. конф., посвященной 5-летию Российскрго общества ринологов / А. С. Лопатин. — М., 1997. — С. 39-47.
6. Пальчун, В. Т. Оториноларингология / В. Т. Пальчун, А. И. Крюков. — Курск: КГМУ, Москва: Литера, 1997. — 517 с.
7. Пискунов, Г. З. Проблемы общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов, И. В. Ельков // Российская ринология. — 1994. — № 1. — С. 5-15.
8. Ballui, H. Unilateral exophthalmos and pulse synchronous mechanical noise via the orbits. Post-traumatic cavernous sinus fis-
tula / H. Ballui, T. Hoffmann, U. Hauser // HNO. — 2001. —
№ 49(9). — Р. 754-755.
9. Bel'chenko, V. A. Prognostication and treatment of fronto-spheno-ethmoiditis in patients with post-traumatic deformities of the upper and middle parts of the face / V. A. Bel'chenko, I. N. Kos-minkova // Vestn Otorinolaringol. — 2001. — № 1. — Р. 24-26.
10. Caplan, E. S. Identification and treatment of infections in multiply traumatized patients / E. S. Caplan, N. J. Hoyt // Am J Med. — 1985. — № 79(1A). — Р. 68-76.
11. Dhariwal, D. K. Post-traumatic orbital cellulitis / D. K. Dhariwal // Br. J. Oral Maxillofac Surg. — 2003. — № 41(1). — Р. 21-28.
12. Intracranial complications of sinusitis in patients of the otolaryngology / R. Ejdys [et al.] // Otolaryngol Pol. — 2008. — № 62(4). — Р. 415-421.
13. Infectious diseases of the sphenoid sinus / G. R. Holt [et al.] // Laryngoscope. — 1984. — № 94(3). — Р. 330-335.
14. Itoh, S. Infected chronic subdural hematoma due to an eth-moiditis; a case report / S. Itoh // Rinsho Hoshasen. — 1989. — № 34(2). — Р. 257-260.
15. Bilateral frontal epidural abscess / H. Kaptan [et al.] // Neu-rocirugia (Astur) — 2008. — № 19(1). — Р. 55-57.
16. Pott's puffy tumor / E. Karaman [et al.] // J. Craniofac Surg. — 2008. — № 19(6). — Р. 1694-1697.
17. Le Clech, G. Post-traumatic infections of the frontal sinus / G. Le Clech [et al.] // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). — 1990. — № 111(2). — Р. 103-105.
18. Lekas, M. D. Reconstruction of post-traumatic sinus osteomyelitis / M. D. Lekas, P. T. Welch // Laryngoscope. — 1984. — № 94(10). — Р. 1277-1280.
19. Mann, W. Chronic rhinosinusitis with septal perforation. Differential diagnostic considerations / W. Mann, P.Bumb, E. Mrker-Hermann // HNO. — 2008. — № 56(11). — Р. 1129-1134.
20. Matsuba, H. M. Nasal septal abscess: unusual causes, complications, treatment, and sequelae / H. M. Matsuba, S. E. Thawley // Ann Plast Surg. — 1986. — № 16(2). — Р. 161-166.
21. Mohr, R. M. Frontal sinus ablation for frontal osteomyelitis / R. M. Mohr, L. R. Nelson // Laryngoscope. — 1982. — № 92. — Р. 1006-1015.
22. Paterson, A. W. Naso-orbital fracture leading to orbital cellulitis, and visual loss as a complication of chronic sinusitis/ A. W. Paterson, N. A. Barnard, G. H. Irvine // Br J Oral Maxillofac Surg. — 1994. — № 32(2). — Р. 80-82.
23. Cholesteatomas of the fronto-orbital region / A. Pech [et al.] // Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. — 1984. — № 101(4). — Р. 261-266.
24. Ragel, B. T. Indirect gunshot wound to the head / B. T. Ragel, R. R. McCafferty // Acta Neurochir (Wien). — 2008. — № 150(12). — Р. 1311-1312.
25. Russegger, L. Subdural empyema / L. Russegger, H. Langmayr, K. Twerdy // Unfallchirurg. — 1989. — № 92(5). — Р. 216-219.
26. Simonsz, H. J. An orbital fistula complicating anaerobic frontal sinusitis and osteomyelitis // H. J. Simonsz, H. J. Peeters, G. M. Bleeker // Doc Ophthalmol. — 1982. — № 52(3-4). — Р. 409-414.
27. Singletary, E. M. Acute frontal sinus barotraumas / E. M. Singletary,
J. F. Reilly // Am J Emerg Med. — 1990. — № 8(4). — Р. 329-331.
28. Uzun, C. Paranasal sinus barotrauma in sports self-contained underwater breathing apparatus divers / C. Uzun // J. Laryngol Otol. — 2009. — № 123(1). — Р. 80-84.
29. Whited, R. E. Anterior table frontal sinus fractures / R. E. Whited // Laryngoscope. — 1979. — № 89(12). — Р. 1951-1955.
Поступила 15.12.2010
УДК 616-001-085:615.2
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ «МЕКСИДОЛ» И «ФОСФОКРЕАТИН» В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
В. И. Батюк
Гомельский государственный медицинский университет
В статье представлены результаты обследования и лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, проходивших лечение в УЗ «Гомельская областная клиническая больница скорой медицинской помощи». Доказана эффективность применения антиоксиданта «Мексидол» и макроэргического препарата «Фосфокреатин» в комплексе интенсивной терапии травматического шока различной степени тяжести.
Ключевые слова: сочетанная травма, травматический шок, комплексное лечение.
